Язва роговицы является тяжелой патологией в офтальмонологии, трудно поддающееся лечению и всегда заканчивающееся нарушением зрения, вплоть до слепоты при центрально расположенных язвенных дефектах. Заболевание представляет собой дефект эпителиального слоя роговицы глаза с сопутствующим воспалением и быстрым развитием некроза стромы. При запоздалом и неадекватном лечении возникает увеит (воспаление радужки, цилиарного тела и сосудистой оболочки), перфорация роговицы с выпадением радужки, гипопион (накопление гноя в передней камере), панофтальмит и разрушение глаза. Нередко поражается сетчатка и стекловидное тело.
Причинами появления язв роговицы являются трофические расстройства и инфекционный фактор. Тяжесть симптомов зависит от глубины поражения. У больных отмечается нарастающее покраснение глаза, боль, ощущение инородного тела, слезотечение и светобоязнь. Диагностика заболевания основана на данных, полученных при осмотре органа зрения щелевой лампой, окрашивании флуоресцеином и микробиологическом исследовании. Лечение должно быть экстренным. Применяется этиологическая, патогенетическая и симптоматическая терапия.
Рис. 1 и 2. На фото слева рецидивирующая эрозия роговицы, справа–язва роговицы герпесной природы. Зеленый цвет дефекту придает окраска флуоресцеином.
Этиология
Язвенные поражения роговой оболочки делятся на две большие группы: инфекционные и неинфекционные. Этиологической причиной инфекционных язв являются бактерии, вирусы, грибы, простейшие и хламидии. До 80% составляют язвенные дефекты бактериальной природы. В большинстве случаев язвы роговицы возникают из-за износа контактных линз, реже – как вторичная инфекция при герпетических кератитах.
Язвы неинфекционной природы (трофические) считаются таковыми до присоединения инфекционного агента и тогда они трактуются, как сугубо инфекционные (часто бактериальные) язвы роговицы.
Причиной развития язв при бактериальных кератитах являются золотистый стафилококк, стрептококк, пневмококк, кишечная палочка, энтерококки, синегнойная палочка, нокардия, гонококки и другие бактерии.
Причиной развития язв при грибковом кератите являются аспергиллы, фузариум, кандида, ризопус, мукор и др.
Причиной развития язв вирусной природы являются вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая и аденовирусы и др.
При проникновении в роговицу глаза амебы Acanthamoeba развивается акантамебный кератит, который протекает с развитием дефектов роговой оболочки.
Язвы роговицы иногда развиваются при инфицировании хламидиями (Chlamydia trachomatis).
Факторы риска развития бактериальной язвы роговицы:
Нарушение работы вспомогательного аппарата глаза: конъюнктивит, блефарит, дакриоцистит, канакулит, трихиаз, синдром «сухого глаза», поражение III,V и VII пары черепно-мозговых нервов.
Общие заболевания: сахарный диабет, недостаточное питание, кожные заболевания, витаминная недостаточность и др.
Иммуносупрессивная терапия: применение системных кортикостероидов, циклоспорина, митомицина и кортикостероидов местно, лучевая терапия, терапия при трансплантации органов и системных иммунных заболеваниях.
Причинами развития язв неинфекционной природы (трофические) являются:
Травматические нарушения: неправильное пользование контактными линзами (недостаточная дезинфекция и ношение во время сна), травмы роговицы, хирургические вмешательства.
Роговичные нарушения (буллезная кератопатия, пемфигоид слизистых оболочек, перенесенные заболевания переднего отдела глаза (герпесная и аденовирусная инфекция), кератоконъюнктивит (сухой глаз), трахома, эрозии роговицы
Заболевания век и аномалии их функционирования (хронический блефарит, энтропион, неполное закрытие глаза, трихиаз и др.).
Общие заболевания (сахарный диабет, заболевания иммунного генеза, в том числе иммунодефициты, топический дерматит, недостаточность витамина А, истощение и др.).
Рис. 4 и 5. Разветвленная язва роговицы. При окраске раствором флуоресцеина дефект приобретает зеленый цвет.
Язвенные дефекты подразделяются на две большие группы:
Трофические.
Инфекционные.
По степени тяжести:
Легкая степень тяжести (инфильтраты до 3 мм в диаметре, площадь изъязвления до 25% площади роговицы, глубина поражения не более 1/3 толщины стромыроговой оболочки).
Средняя степень тяжести (инфильтраты 3 — 5 мм в диаметре, площадь изъязвления 25 — 50% площади роговицы, глубина поражения не более 2/3 толщины стромыроговой оболочки).
Тяжелая степень тяжести (инфильтраты более 5 мм в диаметре, площадь изъязвления более 50% площади роговицы, глубина поражения более 2/3 толщины стромы роговой оболочки).
Взависимости от глубины поражения язвы бывают:
Поверхностные (потеря части эпителиального слоя).
Глубокие (проходят внутрь или через строму).
Прободные.
По месту локализации:
Центральные язвы (постравматические, при сухости глаза, параличе лицевого нерва).
Расположенные на границе склеры и роговицы (розацеа, ревматоидный артрит системный склероз).
Тяжесть симптомов язв роговицы и их осложнений напрямую зависит от глубины поражения. Боль, покраснение конъюнктивы, ощущение инородного тела, слезотечение и фотофобия (основные симптомы заболевания) в начале заболевания могут быть выражены незначительно. Роговичный синдром связан с воздействием инфильтрата на нервные окончания.
Возникшие инфильтраты имеют сероватую окраску. Помутнение сопровождается нарушением зеркальности и исчезновением блеска роговицы.
Дефект роговичной оболочки легко выявляется при окрашивании раствором флуоресцеина. Участки повреждения окрашиваются при этом в зеленый цвет.
Признаками язвы в ряде случаев являются миоз (сужение зрачка) и передний увеит (воспаление радужки и цилиарного тела), эффект Тиндаля (рассеивание пучка света при прохождении через внутриглазную жидкость, в которой находятся белковые молекулы).
Для язв роговицы характерна перикорнеальная инъекция (расширение глубоких сосудов конъюнктивы). Покраснение более выражено вокруг роговицы и уменьшается по направлению к сводам, имеет фиолетовый оттенок.
В стадии разрешения в роговую оболочку со стороны конъюнктивы и/или краевой петлистой сети прорастают новообразованные сосуды (неоваскуляризация).
В период заживления воспаление уменьшается, язва очищается и эпителизируется, строма рубцуется, что приводит к помутнению роговицы или образованию бельма.
При прогрессировании болезни язвенный дефект нагнаивается. В передней камере глаза может накапливаться гной (гипопион).
При неблагоприятном исходе язвенный дефект распространяется на переднюю камеру глаза, вызывая грыжу десцеметовой оболочки. В ряде случаев происходит прободение язвы (перфорация роговицы). При ущемлении радужной оболочки в перфорационном отверстии образуется фистула роговой оболочки. Формируются передние синехии (спайки) с последующим развитием вторичной глаукомы, развиваются увеит, гнойный эндофтальмит и панофтальмит, симпатическая офтальмия, осложненная катаракта. Иногда поражаются стекловидное тело и сетчатка, развивается субатрофия глазного яблока.
Рис. 6 и 7. На фото эрозия (слева) и язва (справа) роговицы. Зеленый цвет дефекту придает окраска флуоресцеином.
Вначале органы зрения осматриваются визуально. Далее для выявления дефектов эпителиального слоя и участков повреждения стромы используется специальный оптический прибор — щелевая лампа, предназначенный для проведения биомикроскопии глаза.
Эрозии и язвы роговицы легко выявляются при окраске эпителия 0,5% раствором флюоресцеина. Участки повреждения окрашиваются при этом в зеленый цвет. Диагностический тест рекомендуется проводить всем пациентам.
С помощью применения методики оптической когерентной томографии (ОКТ)визуализирутся размеры и глубина поражения, размеры и интенсивность инфильтрации стромы, развитие буллезных образований и отек роговицы. Методика помогает определить состояние роговой оболочки в период лечения. ОКТ рекомендуется проводить всем пациентам.
Изучаются под микроскопом соскобы роговицы и мазки-отпечатки. Процедура помогает выявить грибки и бактерии. В ряде случаев производится микробиологическое исследование (посев биологического материала на питательные среды с последующим исследованием флоры на патогенность и чувствительность к антибактериальным препаратам).
Выявить сухой кератоконъюнктивит помогает использование пробы Ширмера(определение уровня продукции слезной жидкости), с помощью пробы Норна определяется стабильность слезной пленки.
Рис. 8. Биомикроскопия рекомендуется всем пациентам.
Поверхностные язвенные дефекты можно лечить в амбулаторных условиях. Они заживают быстро – менее, чем за неделю. При несоблюдении амбулаторного режима и при крупных язвах, особенно центрально расположенных и плохо поддающихся лечению, больные должны лечиться в стационаре.
Лечение язв роговой оболочки комплексное: применяются лечебные средства специфической (антибактериальная и антисептическая), патогенетической и симптоматической терапии. Из средств патогенетической терапии применяются противовоспалительные препараты и мидриатики, проводитсяметаболическая, антиаллергическая, гипотензивная и иммунотропная терапия. В ряде случаев показано хирургическое лечение.
Антибактериальное лечение
Антибактериальная терапия в настоящее время испытывает определенные трудности из-за широкого распространения резистентных форм микроорганизмов и увеличения частоты инфицирования грамотрицательными бактериями. Резистентность отмечается к пенициллинам, гентамицину, макролидам и тетрациклинам. Минимальная резистентность отмечается к хинолоновым антибиотикам.
Лечение небольших язвенных дефектов любой этиологии следует начинать с моксифлоксацина или гатифлоксацина, при выраженных язвах – тобрамицина и цефазолина. Лекарственные препараты вначале лечения применяются часто, далее – в нормальном часовом режиме. Наложение повязок противопоказано.
Из антисептиков применяются глазные капли Мирамистин или Пиклоксидин.
Патогенетическая терапия
Туширование язвы
При ограниченных поражениях язвы тушируются 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. В некоторых случаях проводится крио- или термокоагуляция краев и дна язвенного дефекта.
Обезболивание
С целью уменьшения болезненных ощущений и предотвращения образования задних синехий (сращений) при лечении язв любой этиологии используются циклоплегики (Атропин, Скополамин, Тропикамид).
Противовоспалительная терапия
Из средств противовоспалительной терапии при лечении язвенных дефектов используются кортикостероиды и нестероидные противоспалительные препараты. Кортикостероиды назначаются только офтальмологами и применяются ограничено. Они способствуют уменьшению боли и светобоязни, ускоряют восстановление зрения, но при неправильном их применении приводят к развитию суперинфекции (грибки, бактерии). У пациентов с благоприятным исходом излечения применение кортикостероидов следует ограничить.
Из нестероидных противовоспалительных препаратов после полной эпителизации используются капли Диклофенак, Непафенак, Индометацин или Кеторолак.
Нестероидные противовоспалительные средстваи кортикостероидызамедляют эпителизацию, поэтому назначать их следует после полной эпителизациии под постоянным контролем целостности роговицы.
Репаративное (заживляющее лечение)
Препараты, улучшающие регенерацию роговицы, применяются на стадии очищения язвы. С этой целью применяются Декспантенол (Корнерегель), Таурин, депротеинизированный диализат из крови здоровых молочных телят,гликозаминогликаны сульфатированные и др. Лечебное средство подбирается лечащим врачом. Препараты применяются в виде капель, мази или гелей.
Слезозаместительная терапия
Слезозаместительная терапия назначается при синдроме «сухого глаза». В настоящее время в нашей стране зарегистрированы 42 состава «искусственной слезы», в разной степени отличающихся вязкостью и вариантами ингредиентов, поэтому препаратподбирается индивидуально для каждого больного врачом офтальмонологом.
Выбор препарата «искусственной слезы» основан на патогенетическом типе заболевания, тяжести клинического течения и характера сопутствующей ксерозу патологии роговицы и/или конъюнктивы.
Антиаллергическое лечение
При наличии аллергии используются антигистаминные препараты (Нафазолин + Дифенгидрамин, Лоратадин) и ингибиторы тучных клеток (Олопатадин гидрохлорид и др).
Хирургическое лечение
При глубоких незаживающих язвах с повреждением 2/3 глубины стромы роговицы, десцеметоцеле, перфорации язвы роговицы, набухающей катаракте или неэффективности других методов лечения показано применение хирургических методов лечения.
Рис. 9 и 10. На фото слева бактериальная язва, справа помутнение роговой оболочки (бельмо) – тяжелое осложнение кератита.
Язвенные дефекты бактериальной природы составляют около 80% всех язв роговой оболочки. Заболевание относится к разряду тяжелых, трудно поддается лечению и почти всегда заканчивается нарушением зрения, вплоть до слепоты. Наиболее часто причиной его развития являются стафилококки, стрептококки, пневмококки и синегнойная палочка, реже – энтерококки, кишечная палочка, гонококки, нокардия и другие бактерии.
К факторам риска развития бактериальных язв относятся:
Экзогенные факторы.
Нарушение работы вспомогательного аппарата глаз.
Роговичные нарушения.
Общие заболевания.
Иммуносупрессивная терапия.
При кератитах бактериальной природы инфильтраты имеют желтоватую окраску, при значительной васкуляризации – ржавый оттенок и нечеткие границы. Дефект эпителиального слоя связан с распадом и некрозом тканей – поверхностных, средних и глубоких слоев стромы роговой оболочки. Изъязвления регистрируются в разных областях роговицы.Язвы, расположенные в центральной части, протекают тяжелее и трудно поддаются лечению, а после излечения (рубцевания) всегда отмечается частичная или полная потеря зрения. При поражении более глубоких областей роговицы развиваются кератоирит, кератоиридоциклит и кератоувеит. При этом отмечается отложение преципитатов на задней поверхности роговицы, во влаге передней камеры появляется фибрин и скапливается гной.
Бактериальные язвы нередко приводят к перфорации роговицы, развитию гнойного эндофтальмита, вторичной глаукомы, симпатической офтальмии и потере глаза. Бурное разрушение стромы вызывают синегнойная палочка и гонококки. При поражении стафилококками, стрептококками и пневмококками очаг воспаления ограничен, а само заболевание протекает спокойно.
Лечение бактериальных язв проводится с использованием средств этиологической и патогенетической терапии.
Рис. 12 и 13. На фото бактериальная язва роговицы.
Язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой
Появлению язв роговицы, вызванных синегнойной палочкой, способствуют сапрофитное существование бактерии на коже век и в конъюнктивальной полости, микротравмы, склонность к адгезии (слипанию) в зонах дефектов эпителия.Из экзогенных факторов, способствующих развитию язвенного дефекта, ведущее место занимают травматические повреждения (ношение контактных линз), длительное течение кератитов герпетической природы и дистрофии роговой оболочки при нерациональном использовании антибиотиков, кортикостероидов, анестетиков и противовирусных средств.
Язвы роговицы развивается бурно. Сильная режущая боль, светобоязнь и слезотечение – основные симптомы заболевания. Отделяемое слизисто-гнойного характера, умеренное, фиксировано к язве одним концом. Быстро развивается увеит. В передней камере глаза накапливается гной. Дно язвенного дефекта кратерообразное, покрытое гнойными массами. Без адекватного лечения через 2 – 3 дня происходит перфорация роговицы. При длительном антибактериальном лечении присутствует риск развития вторичной грибковой инфекции.
При язвенных дефектах, вызванных стафилококком, стрептококком и пневмококком заболевание развивается спокойно, глаз умеренно раздражен, очаг инфильтрации ограниченный, изъязвление происходит постепенно, перфорация развивается редко, явления ирита слабо выражены.
Язва роговицы, вызванная гонококком
Заболеванию предшествует характерный анамнез. Язва развивается бурно. Поражаются обычно оба глаза. Отделяемое обильное гнойное. Строма разрушается стремительно. Уже через сутки может развиться перфорация роговой оболочки.
Ползучая язва роговицы
Причиной заболевания является кокковая инфекция (чаще пневмококки, реже стрептококки и стафилококки), которая часто развивается после травм роговой оболочки. Способствует развитию ползучей язвы гнойное воспаление слезного мешка (дакриоцистит). Болезнь протекает тяжело и агрессивно. При отсутствии своевременного и адекватного лечения возникают осложнения вплоть до прободения роговой оболочки.
Течение заболевания острое. Вначале на фоне гиперемированной конъюнктивы появляется серовато-желтой окраски инфильтрат, который быстро изъязвляется. Отмечается перемещение язвенного дефекта в сторону, а с другой стороны происходит ее эпителизация. По мере ее развития происходит углубление язвы внутрь. Постепенно поражаются радужка и роговица. В передней камере глаза скапливается гной. Прободение роговицы, образование фистулы, офтальмогипотензия, развитие эндофтальмита – грозные осложнения заболевания. Ползучая язва способна разрушить почти всю поверхность рогового слоя. При тяжелом течении формируется обширное бельмо, спаянное с радужной оболочкой.
Язвенные дефекты вирусной природы по частоте занимают второе место после бактериальных язв роговой оболочки. Среди них в 70% случаев встречаются вирусы простого герпеса и герпеса Зостера.Несколько реже встречаются язвы, вызванные аденовирусами и коронавирусами.
Вирус герпеса чрезвычайно опасен для человека. Он поражает разные структуры глаза. Воспаление роговицы протекает с образованиями эрозий и язв при таких формах поверхностных кератитов, как древовидный и картообразный. При распространении древовидного кератита в глубокие слои стромы развивается метагерпетический кератит, протекающий с образованием обширных метагерпетических язв.
Древовидный кератит
Язвы и эрозии роговой оболочки образуются при древовидном кератите герпесной природы. При биомикроскопии в боуменовой оболочке центральной части роговицы по ходу нервных волокон выявляются группы мелких пузырьков и поверхностных инфильтратов сероватой окраски, при слиянии которых образуются причудливые фигуры по форме напоминающие ветку дерева. Регистрируется перикорнеальная инъекция. При слущивании эпителия часто обнажаются язвы. Иногда отмечается повторное отторжение регенирированого эпителия. Васкуляризация появляется только в случае затяжного течения. Резко снижается чувствительность роговицы. При переходе воспаления на строму развиваются ириты и иридоциклиты.
Рис. 14 и 15. На фото древовидный кератит.
Картообразный (географический или амебовидный) кератит
Картообразный (географический или амебовидный) кератит развивается вследствие распространения воспаления на поверхностные слои стромы роговой оболочки.
Чаще выявляется у лиц с иммунодефицитом и при использовании кортикостероидов.
Очаги поражения локализуются на уровне эпителиального слоя, боуменовой оболочки или поверхностных слоев стромы. Герпетические язвы имеют зазубренные края. Помутнение роговицы стойкое. Снижение зрения значительное.
Метагерпетический кератит развивается в случае распространения древовидного кератита в глубокие слои стромы, чему часто способствует длительное применение кортикостероидов. При заболевании образуется обширная метагерпетическая язва с ландкартообразными очертаниями. Заболевание имеет острое начало. Протекает с признаками иридоциклита. Чувствительность роговой оболочки снижается. Больных беспокоит слезотечение, сильная светобоязнь и блефароспазм.
При осмотре отмечается отечность и утолщение роговицы, внутри ее визаулизируются мелкие пузырьки. Васкуляризация отсутствует, либо минимально выражена. На задней поверхности роговой оболочки появляется множество преципитатов.
Появление выраженного болевого синдрома свидетельствует о вовлечении в патологический процесс радужной оболочки и цилиарного тела (иридоциклит).
Течение заболевания длительное и вялое. Нередко присоединяется вторичная инфекция и тогда в передней камере глазного яблока можно наблюдать скопление гноя (гипопион). Прогрессирующее разрушение роговичной ткани чревато опасностью перфорации стенки глаза с последующим развитием эндофтальмита. Формирование обширного помутнения приводит к резкому снижению остроты зрения, при формировании бельма зрение утрачивается полностью.
Глубокие язвенные дефекты роговой оболочки образуются при кератитах грибковой природы. Их причинами являются грибы аспергиллы, кандида, фузариум, мукор и др. Заболевание развивается медленно, постепенно. При осмотре отмечается заметное нагноение, а вокруг язвы — небольшие спутниковые поражения.
Рис. 19 и 20. На фото грибковый кератит. Заболевание протекает с образованием глубоких язв роговицы.
Язвы, вызванные простейшими (часто Acanthamoeba), возникают при попадании в глаз загрязненной амебами воды, что часто происходит при купании в бассейне, капель воды с растений, деревьев, почвы или травы. Часто болеют лица, пользующиеся контактными линзами.
Течение акантамебных кератитов вялое прогрессирующее. Вначале в центральной области роговой оболочки образуется поверхностный (эпителиальный)инфильтрат кольцевидной формы, который постепенно распространяется в более глубокие слои (стромальный). Возможны осложнения в виде иридоциклита с гипопионом. Перфрация роговой оболочки происходит при присоединении бактериальной инфекции.
Причин развития трофических язв множество. Патологический процесс характеризуется нарушением слезопродукции, формированием нестабильной слезной пленки, снижением ее питательных и защитных функций, нарушением иннервации и репаративных функций тканей роговой оболочки. Трофические язвы бывают «чистыми» и осложненными бактериальной флорой.
При заболевании отмечается умеренное раздражение конъюнктивы, отек ее бульбарной части, расширениеглубоких сосудов конъюнктивы (перикорнеальная инъекция) легкой степени.
Трофические язвы обычно имеют четкие границы, иногда по краям регистрируются ксеротические изменения. Поверхность чистая. Перифокально отмечается слабо выраженный отек и инфильтрация стромы. Иногда регистрируются зоны с истонченной стромой.
При вовлечении в патологический процесс более глубоких оболочек глаза развиваются кератоирит, кератоувеит, кератоиридоциклит. При этом отмечается отложение преципитатов на задней поверхности роговой оболочки, во влаге передней камеры появляется фибрин. При перфорации язвенного дефекта возникают тяжелые осложнения: вторичная глаукома, гнойный эндофтальмит, симпатическая офтальмия, субатрофия глазного яблока.
Разъедающая язва Морена
Причиной заболевания предположительно является заболевания аутоиммунного характера. Встречается редко. Характеризуется появлением разъедающей язвы с одной стороны (у пожилых пациентов) или с 2-х сторон (форма упорно прогрессирующая, встречается у молодых мужчин). Покраснение, резкая боль в глазу, фотофобия, отделяемое, снижение зрения – основные симптомы заболевания.
При осмотре отмечается наличие язв по периферии роговой оболочки. Распространение язв происходит по направлению к центру. При хроническом течении по периферии роговой оболочки образуется желобок. Перфорация случается редко. Роговица после излечения истончена и васкуляризирована.
При лечении используются антибиотики, циклоплегики, системные и местные глюкокортикоиды (под контролем состояния роговицы), ингибиторы коллагеназы, системная иммуносупрессивная терапия. В ряде случаев применяется хирургическое лечение.
Рис. 24 и 25. На фото разъедающая язва Морена.
Рис. 26. На фото разъедающая язва Морена.
Упорные язвы роговицы
Упорными язвы роговой оболочки называют из-за их плохого заживления и постоянного рецидивирования. Они, предположительно, возникают при наличии дефектов в базальной мембране и отсутствии гемидесмосомных вложений. При осмотре отмечается разрушение эпителия, окружающего язву и наличие легкой корки. Нередко поражается оба глаза. Упорные язвы имеют большую схожесть с кистозной дистрофией Когана, они часто встречаются у лиц с сахарным диабетом и иммунодефицитами.
Лечение длительное. Полное заживление занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Применяются антибиотики, циклоплегические препараты. При прогрессировании и незаживлении язвенных дефектов показано хирургическое лечение.
Язвы при синдроме «сухого глаза»
Сухой кератоконъюнктивит (синдром сухого глаза) возникает по причине выраженного снижения слезопродукции и нарушения стабильности слезной пленки.Заболевание чаще регистрируется у женщин и лиц старше 70-и лет. Синдром «сухого глаза» в 80% случаев развивается у больных, перенесших вирусный или бактериальный кератоконъюнктивит, в 50% случаев – хламидийный.Развитие сухого кератоконъюнктивита нередко регистрируется после фоторефракционных операций и кератопластики.
Жжение, резь в глазу, сухость, ощущение инородного тела, светобоязнь, плохая переносимость дыма и ветра, неприятные ощущения после закапывания глазных капель – основные симптомы заболевания.При осмотре выявляется расширение конъюнктивальных сосудов, отмечается тенденция к образованию складок слизистой, поверхность роговой оболочки неравномерная, в слезной жидкости появляются хлопьевидные включения.
При синдроме сухого глаза наиболее часто встречаются микроэрозии, реже – эрозии больших размеров, нитчатый кератит, эпителиальная кератопатия и язва роговой оболочки.
Кроме характерных жалоб больных и данных биомикроскопического исследования с целью диагностики заболевания применяются специальные тесты: проба Норна (определение стабильности слезной пленки), проба Ширмера (определение уровня продукции слезной жидкости), выявление погибших клеток эпителиального покрова конъюнктивы и роговой оболочки с использованием окраски раствором бенгальским-розовым.
Основные направления в лечении:
Слезозаместительная терапия (Лакрисифи, гелевая композиция Видисик и др.).
При явлениях аллергии применяются капли Пренацид, Октилия, Кромогексал.
При дефектах рогового слоя с целью стимуляции процессов эпителизации применяются Таурин, используются заживляющие мази. Улучшают процессы эпителизации роговой оболочки раствор Хинина гидрохлорида, Солкосерил, Эмоксипин, Тауфон, Актовегин, Корнерегель, Липофлавон, Баларпан.
Рис. 27 и 28. На фото сухой кератоконъюнктивит (синдром сухого глаза).
Одним из видов кератита, развивающегося на фонегипофункции слезных желез и высыхания корнеального эпителия, является нитчатый кератит, нередко протекающий с образованием эрозий и язв. Заболевание представляет собой тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз. Этиология первичного нитчатого кератита до конца не выявлена. Болезнь часто развивается при синдроме Шегрена. Способствуют развитию кератита атрофия слезных желез, старческий возраст, гормональные нарушения у женщин в период предклимакса и климакса. Вторичные нитчатые кератиты развиваются при рубцевании конъюнктивальных сводов (послеожоговые), экстирпации слезной железы, трахоме, дифтерии и др.
Чаще болеют офисные работники, женщины старше 45-и лет и лица пожилого возраста.
Больные отмечают сухость в глазах и даже отсутствие слез при плаче, режущую боль, светобоязнь, ощущение инородного тела в глазу и непроизвольное смыкание век. В глазу образуется нитчатый тягучий секрет, состоящий из дегенеративных клеток эпителия роговицы, появляются точечныепомутнения, инфильтраты и очаги гиперкератоза. Нередко появляются эрозии и язвы, которые хорошо просматриваются при проведении пробы с флюоресцеином. Степень увлажненности глаз определяется пробой Ширмера и Норна.
В тяжелых случаях развивается гиперкератоз, иногда охватывающий всю площадь роговой оболочки. Постепенно отмечается ухудшение зрения. Хронически протекающее воспаление и дистрофические изменения роговой оболочки приводят к обширному ороговению (ксерозу) роговицы, в результате чего снижается ее прозрачность, отмечается размягчение и перфорация. В ряде случаев происходит выпадение оболочек глазного яблока.
Рис. 29. На фото нитчатый кератит.
Периферический язвенный кератит
Заболевание характеризуется развитием воспаления и изъязвления роговицы при заболеваниях соединительной ткани – активных и длительных аутоиммунных процессах (ревматоидный артрит, рецидивирующий полихондрит, гранулематоз с полиангиитом (ранее грануломатоз Вегенера).
Светобоязнь, ощущение инородного тела в глазу и понижение зрения – основные симптомы заболевания. Вначале на периферии роговой оболочки появляется участок помутнения серповидной формы. Далее развиваются язвы. Для исключения кератитов инфекционной природы производится посев культуры, взятой из язвы и краев век.
При лечении используется системная иммуносупрессивная терапия и местное лечение (тканевой клей, бандажные контактные линзы, использование трансплантантов и др.). В схему лечения включаются антибиотики, N-ацетилцистеин, ингибиторы коллагеназы.
Рис. 30. Периферический язвенный кератит.
Другие виды трофических язв
Язвы при краевом кератите. Катаральная язва роговицы возникает при краевом блефарите и инфекционном конъюнктивите. При заболевании по периферии роговицы образуются точечные инфильтраты, которые склонны к слиянию и изъязвлению. Краевой кератит характеризуется вялым течением.
Язвы при весеннем катаре. Причиной развития весеннего кератоконъюнктивита являются воздушно-капельные аллергены. Болезнь обычно развивается весной и является реакцией гиперчувствительности. Поражение роговой оболочки при весеннем катаре отмечается всегда. Чаще регистрируются микроэрозии, реже – макроэрозии. Деформации слизистой оболочки захватывают области верхней и средней частей роговицы. Развивается гиперкератоз.
Язвы при трихиазе. При неправильном росте ресниц в результате постоянного травмирования на роговой оболочкемогут возникнуть макроэрозии, при инфицировании которые превращаются в язву. Покраснение, ощущение инородного тела в глазу и слезотечение – основные симптомы заболевания. Лечение направлено на удаление ресниц пинцетом. При рецидивах используется криодеструкция или электролиз.
Язвенный кератит. Заболевание характеризуется нарушением эпителиального слоя, затрагивающим строму роговицы. Заболевание связано с дефицитом питания и витаминной недостаточностью. Часто болеют лица, проживающие в тропических странах и дети, проживающие в развитых странах, страдающие дефицитом витамина А. Больные язвенным кератитом подвергаются большому риску снижения и даже потери зрения.
