Keratitis je upala rožnice oka različitog podrijetla koji je najčešće virusne prirode. U 70% slučajeva nalaze se virusi herpes simplex i herpes zoster. Nešto rjeđi je keratitis uzrokovan adenovirusima i virusom molluscum contagiosum.
Virus herpesa izuzetno je opasan za ljude. Njihova posebnost je njihova dugotrajna perzistentnost (boravak) u spinalnim ganglijima ljudskog tijela. Kada se imunitet smanji, virusi se aktiviraju i prodiru kroz kožu i sluznicu, krećući se duž osjetljivih neurona.
Humani herpes simplex virus tipa 1 (Herpes simplex virus 1) zahvaća sluznicu usne šupljine, oči, kožu lica i gornju polovicu tijela.
HHV tip 3 (Varicella zoster)uzrokuje vodene kozice i herpes zoster (Herpes zoster). Keratitis uzrokovan herpes zosterom opaža se kada je zahvaćena prva grana trigeminalnog živca.
Oko 90% ljudske populacije zaraženo je herpes simplex virusom tipa 1. U 70 - 80% njih uzročnici su u skrivenom (latentnom) stanju u ganglijima živčanog sustava. U 10 - 20% populacije bolest ima kliničke manifestacije.
Najčešći oblik infekcije je labijalni oblik. Često se naziva "herpesom".
HSV tipa 1 utječe na sljedeće strukture oka:
vanjske ovojnice oka (konjunktivitis),
rubovi kapaka (blefaritis),
rožnica oka (keratitis),
šarenice i cilijarnog tijela očne jabučice (iridociklitis),
žilnice i mrežnice (korioretinitis),
žile uvealnog trakta (uveitis),
vanjski sloj krvnih žila (perivaskulitis),
vidnog živca (neuritis).
Tijekom primarne infekcije bolesnici razvijaju herpetički keratokonjunktivitis. U tom se slučaju primjećuje oticanje konjunktive, a na rožnici očne jabučice pojavljuju se bijeli osip koji svrbi. Tijekom početne infekcije, herpes simplex virusi su trajno integrirani u genom stanice domaćina i imunološki sustav ih nikada neće ukloniti. Krećući se duž osjetnih neurona, naseljavaju se u spinalnim ganglijima, gdje ulaze u „stanje mirovanja“ (latentna faza bolesti).Tijekom relapsa, patogeni se aktiviraju i, krećući se duž procesa neurona, naseljavaju se u stanicama kože i sluznice, gdje se aktivno množe. Kao rezultat njihove vitalne aktivnosti pojavljuju se mjehurići i bilježe se nekrotična oštećenja epitela. Bolesti koje dovode do slabljenja imunološke obrane tijela pridonose razvoju herpetičkog keratitisa: akutne respiratorne infekcije, hipotermija, emocionalni stres, mikrotrauma rožnice itd. Konstantni recidivi dovode do pojave novih područja ulceracija i stvaranja ožiljci, što negativno utječe na vidnu oštrinu.
Herpes simplex virusi tipa 1 zauzimaju vodeće mjesto među svim uzročnicima sljepoće rožnice u razvijenim zemljama svijeta. Stopa novih bolesti je oko 40 tisuća slučajeva monokularnog oštećenja vida i potpune sljepoće godišnje.
Herpes simplex virus sadrži DNK i patogen je samo za ljude.
Riža. 2 i 3. Fotografija prikazuje manifestacije herpes simplexa - "herpes na usnama" ili "hladnoću".
Riža. 4 i 5. Fotografija prikazuje kožne manifestacije infekcije herpes simplex virusom.
Blefarokonjunktivitis je folikularni i membranski.
Epitelni keratitis.
Keratokonjunktivitis, koji se javlja s ulceracijom i vaskularizacijom rožnice.
Postprimarni herpetički keratitis:
A. Površinski:
Vezikularni (epitelni i subepitelni točkasti).
Nalik stablu.
Ponavljajuća erozija rožnice.
Kardiformni keratitis.
B. Duboki oblici keratitisa ili strome:
Diskoidni.
Metaherpetički.
Herpetički ulkus rožnice.
Endotelni.
Herpetičke lezije oka karakteriziraju klinička raznolikost, ali sve vrste keratitisa karakteriziraju:
Nedostatak pražnjenja.
Umjerena injekcija očne jabučice.
Siva boja infiltrata.
Smanjena osjetljivost rožnice.
Dugi spori uporni tečaj.
Površinski oblik herpetičkog keratitisa javlja se s minimalnim kliničkim manifestacijama. Rijetko se viđa. Uzrokuju ga živi virusi. Smatra se da je duboki (stromalni) herpetički keratitis posljedica imunološke reakcije, a metaherpetički ulkusi nastaju kao posljedica necijeljenja epitelnih erozija rožnice.
Nakon prvog susreta s herpes simplex virusima može se razviti folikularni ili fibrinozni blefarokonjunktivitis, epitelni keratitis ili keratokonjunktivitis s ulceracijom.
Primarni blefarokonjunktivitis
Osip malih mjehurića na kapcima javlja se u područjima rasta trepavica. Oštećenje konjunktive javlja se u folikularnom i fibrinoznom obliku. Rožnica nije uključena u patološki proces. Mjehurići na kapcima pucaju, ostavljajući za sobom područja ulceracija koje zacjeljuju bez ožiljaka. Hiperemija konjunktive, fotofobija i suzenje glavni su simptomi bolesti. Adenopatija je karakteristična.
Primarni epitelni keratitis
Epitelni keratitis često se javlja u kombinaciji s konjunktivitisom. Na sluznici se pojavljuju mala žarišta bijelog ili sivkastog zamućenja i mjehurića koji podižu epitel. Nakon odbacivanja epitela ostaju erozije koje brzo zacjeljuju bez ožiljaka. Adenopatija je karakteristična.
Primarni keratokonjunktivitis s ulceracijom i vaskularizacijom
Uz bolest se opaža difuzno zamućenje epitela, praćeno njegovim odbacivanjem, na čijem mjestu ostaju područja nekrotizacije - ulceracije. Primjećuje se rana vaskularizacija rožnice. Nakon cijeljenja ostaje trajno zamućenje. Istodobno je zahvaćena i konjunktivna membrana oka (folikularni konjunktivitis). Adenopatija je karakteristična.
Postprimarni herpetički keratitis razvija se u pozadini latentne virusne infekcije. Oni su površinski i duboki. Obično je zahvaćeno jedno oko. Višestruki recidivi često dovode do smanjene osjetljivosti rožnice ili anestezije, ulceracija i ožiljaka, nakon čega slijedi smanjenje vidne oštrine. Vaskularizacija često izostaje. Javlja se samo u slučaju dugotrajnog tijeka bolesti, koja se javlja s stvaranjem čira.
Površinski postprimarni oblici keratitisa
Površinski postprimarni oblici keratitisa predstavljeni su vezikularnim (epitelni i subepitelni točkasti) i dendritički keratitis. U ovu skupinu također spadaju rekurentna erozija rožnice i kardiformni keratitis.
Vezikularni keratitis
Bolest je karakterizirana pojavom malih sivih mjehurića na rožnici. Nakon njihovog pucanja dolazi do otkrivanja erozivne površine (ulkusi) koja se polagano epitelizira. Nakon cijeljenja ostaje zamućenje. Osjetljivost rožnice se smanjuje.
Subepitelni punktatni keratitis
Bolest je karakterizirana pojavom točkastih zamućenja: difuznih ili novčića, smještenih u epitelu i površinskim slojevima strome. Klinika je slabo izražena. Rijetko se viđa.
Arborescentni keratitis
Ova bolest je jedna od najčešćih među post-primarnim oblicima herpetičkog keratitisa.Kornealni sindrom (fotofobija, blefarospazam i suzenje) je umjeren.
Biomikroskopija Bowmanove membrane središnjeg dijela rožnice duž živčanih vlakana otkriva skupine malih mjehurića i površinskih infiltrata sivkaste boje čijim spajanjem nastaju bizarne figure u obliku grane drveta. Bilježi se perikornealna injekcija. Kada se epitel ljušti, čirevi su često izloženi. Ponekad postoji ponovljeno odbacivanje regeneriranog epitela Vaskularizacija se pojavljuje samo u slučaju produljenog tijeka. Osjetljivost rožnice naglo se smanjuje. Kada upala prijeđe na stromu, razvijaju se iritis i iridociklitis.
Riža. 7 i 8. Fotografija prikazuje dendritični keratitis.
Riža. 9 i 10. Fotografija prikazuje dendritični keratitis.
Kardiformni keratitis
Keratitis u obliku karte (geografski ili ameboidni) razvija se zbog širenja upale na površinske slojeve strome rožnice.
Češće se otkriva kod osoba s imunodeficijencijom i pri korištenju kortikosteroida.
Lezije su lokalizirane na razini epitelnog sloja, Bowmanove membrane ili površinskih slojeva strome. Herpetički ulkusi imaju neravne rubove. Zamućenje rožnice je trajno. Smanjenje vida je značajno.
Riža. 11 i 12. Fotografija prikazuje herpetički keratitis u obliku karte. Rožnica se boji fluoresceinskom bojom.
Ponavljajuća erozija rožnice
Rekurentna erozija rožnice (RE) u 50% slučajeva je herpetičke prirode. Žene su češće pogođene. Ozljede oka stranim predmetima, stresne situacije, hormonska nestabilnost (porođaj, pobačaj, menstruacija, IVF, itd.) Pridonose razvoju bolesti.
Akutna noćna bol i obilno suzenje glavni su simptomi bolesti. Nakon pregleda, u donjem dijelu rožnice otkriva se područje erozije s uvijenim rubovima. Nakon epitelizacije, distrofične promjene dugo traju u epitelu. Posebnost bolesti je njezin ponavljajući tijek, koji često dovodi do mentalne iscrpljenosti pacijenta.
Liječenje koristi antivirusno liječenje i terapiju tkiva. Posljedice RE eliminiraju se fototerapijskom keratektomijom. Potpuni oporavak događa se nakon ponovljenih tečajeva antiherpetičkog cijepljenja.
Riža. 13. Fotografija prikazuje rekurentnu eroziju rožnice.
Duboki (stromalni) postprimarni oblici keratitisa
Kada se infekcija proširi na unutarnje slojeve rožnice, razvijaju se duboki oblici keratitisa - diskoidni, metaherpetični, endotelni. Keratitis kod kojeg je zahvaćena stroma rožnice naziva se stromalni. Stromalni keratitis uvijek se javlja s oštećenjem vaskularnog trakta i naziva se herpetički keratoiritis.
Glavni simptomi stromalnog keratitisa:
Smanjena osjetljivost rožnice.
Osjećaj stranog tijela u oku.
Povećani intraokularni tlak.
Osjećaj pomicanja očnog diska.
Herpetička lezija krvnih žila oka.
Duboki keratitis herpetičke prirode treba razlikovati od keratitisa uzrokovanog tipom 3 HHV (Varicella zoster), Epstein-Barr virus, paramyxovirus, acanthamoeba keratitis, keratitis koji se razvio u lajmskoj bolesti, sarkoidoza i Coganov sindrom.
Riža. 14. Fotografija prikazuje strukturu rožnice.
Diskoidni herpetički keratitis
Bolest je karakterizirana razvojem zaobljenog područja upale (infiltrata) u dubokim slojevima strome rožnice. U anamnezi takvih bolesnika često postoje indikacije epitelnog keratitisa koji su pretrpjeli u prošlosti.
Infiltrat ima oblik diska, nije sivo-bijele boje s intenzivnom bijelom mrljom u sredini, jasnih kontura, lokaliziran je u središtu rožnice. Rožnica u području diska je zadebljana 2-3 puta. Njegova osjetljivost u zoni infiltracije oštro je smanjena. Oko infiltrata primjećuje se stvaranje koncentričnih nabora Descemetove membrane na stražnjoj površini rožnice. Vaskularizacija je odsutna ili se javlja kasno. Infiltrat obično ne ulcerira, ali je uvijek zamijenjen vezivnim tkivom. Često dolazi do sekundarne infekcije.
Bolest je dugotrajna i uporna. U pratnji jake boli. Komplicirano oštrim smanjenjem vidne oštrine. Često se razvija sekundarni glaukom i komplicirana katarakta.
Riža. 15 i 16. Na fotografiji je diskoidni herpetički keratitis.
Metaherpetički keratitis
Metaherpetički keratitis nastaje kada se dendritični keratitis proširi u duboke slojeve strome, što je često pospješeno dugotrajnom primjenom kortikosteroida. Kada se bolest pojavi, formira se opsežni metaherpetički ulkus s krajolikim obrisima. Bolest ima akutni početak. Javlja se sa znakovima iridociklitisa. Osjetljivost rožnice se smanjuje. Pacijenti su zabrinuti zbog lakrimacije, teške fotofobije i blefarospazma.
Pri pregledu se uočava oticanje i zadebljanje rožnice, unutar nje su vidljivi mali mjehurići. Mnogo precipitata pojavljuje se na stražnjoj površini rožnice.
Pojava jake boli ukazuje na uključenost irisa i cilijarnog tijela u patološki proces (iridociklitis).
Tijek bolesti je dug i spor. Često dolazi do sekundarne infekcije i tada se može uočiti nakupljanje gnoja (hipopion) u prednjoj sobici očne jabučice. Progresivna destrukcija tkiva rožnice nosi rizik od perforacije očne stijenke s posljedičnim razvojem endoftalmitisa. Stvaranje opsežnog zamućenja dovodi do oštrog smanjenja vidne oštrine; kada se formira katarakta, vid se potpuno gubi.
Riža. 17 i 18. Metaherpetički keratitis.
Duboki herpetički difuzni keratitis
Bolest se uvijek javlja u pozadini oštećenja žilnice (cilijarnog tijela, irisa, žilnice). Dolazi do difuznog zamućenja rožnice, otoka epitela i endotela, stvaranja upalnih žarišta s elementima nekroze i prisutnosti precipitata na stražnjoj površini rožnice. Često u akutnom razdoblju dolazi do povećanja intraokularnog tlaka.
Endotelni herpetički keratitis
Endotelni herpetički keratitis (rijetko) karakterizira pojava vezikula i zamućenja poput vela u stražnjim slojevima rožnice.
Riža. 19. Na fotografiji su posljedice herpetičkog keratitisa sljepoća.
Dijagnozu herpetičkog keratitisa postavlja oftalmolog na temelju kliničkih znakova bolesti.Dijagnostički testovi se rijetko koriste jer bolest ima klasična obilježja. Najveću vrijednost ima tehnika fluorescentnih antitijela (MFA) i žarišni test s herpetičkim antigenom. Za duboki (stromalni) keratitis njihova je primjena beskorisna zbog nedostatka živog virusa.
Laboratorijske pretrage:
Pomoću razmaza rožnice ili citoloških uzoraka može se provesti testiranje fluorescentnih protutijela, analiza kulture i detekcija antigena (serološki testovi).
DNK testiranje.
Riža. 20. Na fotografiji je površinski (drvolik) oblik herpetičkog keratitisa. Rožnica se boji fluoresceinskom bojom.
Liječenje virusnog keratitisa provodi se u bolnici. Njegovo trajanje je od 2 do 4 tjedna. Koriste se metode lokalne i opće (sustavne) terapije. Što ranije počne liječenje herpetičkog keratitisa, veća je vjerojatnost uspješnog završetka. Kašnjenje od 1-2 dana može dovesti do značajnog gubitka vida ili čak smrti oka. Uzima se u obzir da je epitelni (površinski) keratitis uzrokovan živim virusima, a duboki (stromalni) keratitis je imunološka reakcija na infektivni čimbenik i posljedica nemogućnosti cijeljenja epitela rožnice (nastanak metaherpetičnog ulkusa). ).
Glavni pravci u liječenju herpes infekcije su:
Antivirusna i patogenetska terapija.
Korekcija svih dijelova imunološkog sustava.
Antivirusna terapija
Antivirusni lijekovi uključuju aciklovir, valaciklovir i ganciklovir. Vodeće mjesto zauzima aciklovir za teški rekurentni oftalmoherpes, oralno se propisuju aciklovir ili valaciklovir.U drugim slučajevima - lokalna mast Acyclovir (Zovirax, Virolex, Gerpevir, Ciclovir), Oxolinic, Florenal, Tebrofenov, Bonafton, Kerecid u obliku kapi.
Dezoksiribonukleaza inhibira sintezu virusne DNK i odgađa reprodukciju virusa koji sadrže DNK Biljni lijek Proteflazid ima antivirusno djelovanje.
Patogenetska terapija
Među sredstvima nespecifične imunoterapije bolesti naširoko se koriste interferoni i njegovi derivati (Lokferon, Reaferon, Oftalmoferon, Okoferon, Laifferon). Dobri rezultati postižu se primjenom induktora interferona (Poludan, Cycloferon).
Imunomodulatori (Levamisole, Thymus pripravci) koriste se i parenteralno i oralno.
Apsorpcijska i protuupalna terapija:
Deksametazon se koristi kao kortikosteroid.
Iz skupine nesteroidnih protuupalnih lijekova koriste se Diklofenak (Diclofen-F, Uniclofen, Uniclof, Diclof, Naklof), Indometacin (Indocolir).
Kako bi se spriječio razvoj sekundarne infekcije, lokalno se koriste antibiotici širokog spektra: otopine levomicetina i gentamicina, tobramicina, tsipromeda, ciprofloksacina, cikloksana, lomefloksacina, floksala, oftaquixa, vigamoxa itd. Tetraciklinske i eritromicinske masti postavljaju se iza donji kapak.
Da bi se spriječio razvoj iridociklitisa, koriste se midrijatici.
Kortikosteroidi su kontraindicirani u akutnoj fazi upale, u subakutnoj fazi - deksametazon parabulbarno 1 - 3 puta tjedno, s potpunom epitelizacijom - deksametazon dnevno, postupno povećavajući broj instilacija do 3 puta dnevno.
Antibiotici lokalno ili sustavno.
Protuupalna terapija.
Dekongestivna terapija.
Antihipertenzivni lijekovi.
Desenzibilizirajuća terapija.
Midrijatici.
Riža. 21. Na fotografiji, površinski oblik herpes keratitisa je dendritični keratitis.
HHV tip 3 (Varicella zoster)uzrokuje vodene kozice i herpes zoster (Herpes zosterInfekcija oka se registrira u polovici slučajeva reaktivacije infektivnog procesa uzrokovanog herpes zosterom kada je zahvaćena prva grana trigeminalnog živca u polovici slučajeva bolesti. Karakteriziraju ga ulceracije na rožnici, aktivna vaskularizacija, upala šarenice i cilijarnog tijela te česti recidivi. Osipi kod Herpes zostera su veći nego kod herpes simplexa i iza sebe ostavljaju intenzivnija zamućenja. Njihov izgled prati bol u srednjem, a ponekad i stražnjem segmentu oka. Primjećuje se fotofobija, konjunktivalna, episkleralna i perikornealna injekcija.
Osim oštećenja organa vida, pojavljuju se karakteristični osipi u obliku mjehurića ispunjenih tekućinom na koži gornjeg kapka, čela i dijela nosa. Oštećenje nazocilijarnog živca, koji inervira vrh nosa i očnu jabučicu, javlja se u 75% slučajeva frontalnog herpes zostera i karakterizirano je pojavom osipa i trnjenja. Postoji izrazito oticanje kapaka. Vezikularni osip je glavni simptom herpes infekcije. Pojavljuje se na pozadini crvenila kože. Mjehurići se brzo otvaraju, ostavljajući na svom mjestu područja oštećenja (erozije), koja se na kraju epiteliziraju.
Keratitis i uveitis uzrokovani herpes zosterom često imaju dugotrajan, težak tijek i praćeni su ožiljcima. Ožiljci i neovaskularizacija dovode do različitih stupnjeva smanjene vidne oštrine. Dugoročne posljedice uključuju kataraktu, glaukom i postherpetičnu neuralgiju.
Dijagnoza bolesti temelji se na karakterističnoj slici lezija kože čela i kapaka u zonama inervacije duž 1. grane trigeminalnog živca ili na rezidualnim znakovima prethodne bolesti (prisutnost atrofičnih hipopigmentiranih žarišta). Ako je dijagnoza nejasna, provode se kultura, PCR, imunološke studije i serološki testovi.
U liječenju se koriste antivirusni lijekovi, lokalni kortikosteroidi (u nekim slučajevima) i midrijatici. Ako je potrebno, koriste se lijekovi koji smanjuju intraokularni tlak. U preventivne svrhe preporuča se koristiti rekombinantno cjepivo, što smanjuje vjerojatnost infekcije virusom herpesa. Njegova učinkovitost za osobe 50-69 godina je 97%, starije od 70 godina - 91%.
Riža. 22 i 23. Osipi u bolesnika s herpes zosterom.
Uzročnik adenovirusnog keratitisa su adenovirusi serotipova 8, 11, 19 i 29, čija infekcija nastaje kontaktom i kapljicama u zraku. Razdoblje inkubacije traje od 5 do 10 dana. Bolest traje od 2-3 tjedna do nekoliko mjeseci.
Bolest počinje akutno. Osjećaj stranog tijela u oku, suzenje, fotofobija i sluzavi iscjedak u malim količinama glavne su manifestacije adenovirusnog keratitisa. Prvo je zahvaćeno jedno oko, zatim nakon 2 - 3 dana - drugo. Bolesti prethode simptomi intoksikacije - malaksalost, povišena tjelesna temperatura. Regionalni limfni čvorovi su povećani.
Kada su zahvaćeni organi vida, prvo se bilježe znakovi konjunktivitisa, a folikuli se pojavljuju u prednjem naboru.Nakon 5-6 dana pojavljuju se znakovi keratitisa - u rožnici se vide višestruki infiltrati u obliku novčića. Uz pravodobno i adekvatno liječenje, infiltracija se povlači u roku od mjesec dana; ako je tijek nepovoljan, proces ozdravljenja se odgađa do 1 godine.
Adenovirusni keratitis često se javlja u obliku površinskih punktata, karakteriziran pojavom raštrkanih malih točkastih defekata u epitelnom sloju rožnice.
U liječenju se koriste antivirusni lijekovi (Okomistin, Okoferon). U slučaju produljenog tijeka koriste se kortikosteroidi (Oftan-dexamethasone, Maxidexa).
Riža. 24. Fotografija prikazuje adenovirusni keratokonjunktivitis.
Kod infekcije molluscum contagiosum virusom (skupina poksvirusa) na koži vjeđa, lica, vrata i prsa pojavljuju se višestruki gusti, glatki, bezbolni čvorići žućkasto-bijele boje koji podsjećaju na bisere veličine igle za iglu, ponekad veličine zrna graška. U njihovom središnjem dijelu pojavljuje se udubljenje. Kada se pritisne, iz kvržice se oslobađaju mase mrvičaste bijele konzistencije. Prijenos virusa događa se kontaktom i kao rezultat autoinfekcije.
Kada su zahvaćeni organi vida, čvorovi se pojavljuju na rubovima kapaka (sekundarni blefaritis se razvija kada virusne čestice uđu u konjunktivnu šupljinu, razvija se folikularni konjunktivitis). Folikuli u bolesti su veliki i lokalizirani uglavnom u donjem kapku. Ponekad se razvije epitelni, rubni ili točkasti keratitis. Iscjedak iz očiju je oskudan.
Za blefaritis i konjunktivitis propisuju se Allergoferon mast ili Oftalmoferon kapi za oči, za keratitis - Vitabac, Diclofenaclong ili Acular, za suhe oči - Hilo-comod, Optiv ili Hilabak.
Riža. 25 i 26. Kvržice s molluscum contagiosum na gornjem kapku.
