Хроничният тонзилит е продължителен възпалителен процес в сливиците, който се образува в резултат на рецидивиращ ход на тонзилит и развитие в повечето случаи на токсико-алергични реакции. Основна роля в развитието на заболяването играят пиогенните бактерии β-хемолитични стрептококи от група А.
До 70% от случаите на възпаление на сливиците се причиняват от вируси, сред които най-често срещаните са коронавирус и риновируси. Останалите 30% идват от бактерии, гъбички и други микроорганизми. Сред бактериите до 80–90% са β-хемолитични стрептококи от група А (Streptococcus pyogenes, GABHS). Източникът на екзацербации при хроничен тонзилит е патогенната флора, която постоянно присъства в празнините и криптите на сливиците, където развитието на белези влошава или спира дренирането на органа.
Източникът на инфекция е синузит, ринит, кариес и заболяване на венците. По време на периоди на обостряне симптомите на хроничен тонзилит се проявяват ясно по време на периоди на ремисия, състоянието на пациента остава задоволително.Лечението на заболяването може да бъде консервативно или хирургично. Отстраняването на сливиците (тонзилектомия) се извършва в случаите, когато консервативното лечение е неуспешно.
Ориз. 1. Снимката показва хроничен тонзилит. Необходимо е оперативно лечение.
Как се развива болестта
Хроничният тонзилит се образува в резултат на рецидивиращ ход на болки в гърлото, включващи палатинните сливици. Първоначално възпалението засяга само празнините и криптите на сливиците. С течение на времето възпалителният процес надхвърля празнините и се разпространява в лимфоидната тъкан, която съставлява по-голямата част от сливиците. Впоследствие хроничният възпалителен процес се локализира само в тъканта на сливиците, където се образуват микроабсцеси. Самите сливици се уголемяват и разхлабват поради образуването на белег на съединителната тъкан, която с течение на времето замества по-голямата част от лимфоидната тъкан на органа. С всяко ново обостряне симптомите на хроничния тонзилит стават по-интензивни.
При сложен ход на тонзилит се появяват инфилтрати в пери-бадемовата тъкан, по-често в горния му полюс. Ако заболяването се развие негативно, на мястото на възпалителния инфилтрат се образува абсцес, който изисква хирургично лечение.
Ориз. 2. Снимката показва хроничен тонзилит. Сливиците са уголемени, отпуснати, с обилно разрастване на съединителна тъкан.
Хроничният тонзилит се среща в 2 форми - прост и токсико-алергичен от 2 степен. Ангината с болестта се повтаря до 3 пъти годишно. По-рядко - до 6 пъти годишно. Наличието на гной в лакуните на сливиците е надежден признак за тонзилит, дори ако е асимптоматичен. Безсимптомно възпалено гърло се среща в 4% от случаите.
Съпътстващите заболявания и тонзилитът се влошават взаимно. При пациенти, страдащи от хипертиреоидизъм, захарен диабет, туберкулоза, заболявания на стомашно-чревния тракт и др., тонзилитът протича тежко и има усложнения.
Признаци на хроничен тонзилит
Следните признаци показват хроничен тонзилит:
Сливане на предната и задната дъга със сливицата.
Подуване на областта на горния ъгъл, образуван от арките (знак на Зах).
Хиперплазия на горните ръбове на дъгите (знак на Б. С. Преображенски).
Хиперемия на предните дъги (симптом на Gise).
Размерът на сливиците зависи от конституционните характеристики на човека, е вариант на развитие на органа или е проява на алергично състояние. Увеличените (хиперпластични) сливици насърчават и поддържат възпалителния процес. Повърхността на сливиците може да бъде рехава или гладка.
При хроничен тонзилит натрупаната гной в празнините може да бъде течна или гъста. При преглед се отбелязва наличието на гнойни тапи в празнините. Гной в празнините причинява неприятна гнилостна миризма от устата, което е важен признак на хроничен тонзилит.
Увеличаването на цервикалните и субмандибуларните лимфни възли е важен признак на хроничен тонзилит. Този признак става особено важен при липса на възпаление в други части на областта на главата. Всеки от горните симптоми може да има различна степен на тежест. Заболяването често възниква на фона на хроничен фарингит.
Наличието на гной в празнините и рецидивите на болки в гърлото през цялата година, протичащи със симптоми на токсикоза, са надеждни признаци на хроничен тонзилит, които сами по себе си са много надеждни.
Ориз. 3. Снимката показва хроничен тонзилит.Основните признаци на заболяването са очевидни; в празнините се виждат гнойни тапи.
Симптоми на хроничен тонзилит
Симптоми на хроничен тонзилит. Проста форма
Всеки от горните симптоми може да има различна степен на тежест и често се записва при хроничен тонзилит. Функцията на други органи не е нарушена. Няма симптоми на интоксикация. Лечението е консервативно. Ако гнойът в празнините продължава в резултат на няколко курса на лечение, тогава е показана тонзилектомия.
Ориз. 4. Снимката показва хроничен тонзилит. Виждат се гной и гнойни тапи в празнините. Сливицата вдясно е увеличена.
Симптоми на хроничен тонзилит. Токсико-алергична форма
Инфекциозно-алергичният фон, който се създава в резултат на чести екзацербации на хроничен тонзилит, е причина за развитието на съпътстващи заболявания: паратонзилит, парафарингит и ревматизъм. Човешкото тяло реагира на въвеждането на стрептококи чрез производство на антитела, благодарение на които те се унищожават. Но често антителата започват да атакуват структури, подобни на стрептококите, които са съединителната тъкан на сърцето и ставите, в резултат на което се развиват сърдечни дефекти и артрит. Освен това самите стрептококови ензими имат кардиотоксичен ефект.
Токсико-алергичната форма I се характеризира с ниска телесна температура, повишена умора, слабост, болка в сърцето и ставите, тахикардия. Симптомите на заболяването по време на периоди на обостряне са рязко изразени. Извън екзацербациите, всички симптоми отсъстват. Промените в ЕКГ са преходни. Местните свързани заболявания се проявяват под формата на паратонзилит и парафарингит.
При токсико-алергична форма II симптоми като ниска телесна температура, болка в сърцето и ставите притесняват пациента дори извън периода на обостряне. Лабораторната диагностика потвърждава увреждане на бъбреците, черния дроб, сърцето и съдовата система. Местните свързани заболявания се проявяват под формата на паратонзилит и парафарингит. Съпътстващите заболявания от общ тип се проявяват под формата на ревматизъм, нефрит, ендокардит и тонзилогенен сепсис - заболявания, които имат обща инфекциозно-алергична природа.
Ориз. 5. Снимката показва хроничен тонзилит. Сливицата вляво е значително увеличена по размер. Виждат се гной и гнойни тапи в празнините. Налице са основните признаци на заболяването.
Особеността на стрептококова инфекция е да предизвика автоимунен отговор, водещ до сериозни усложнения на вътрешните органи:
ревматично увреждане на сърдечния мускул;
увреждане на ставите (артрит);
увреждане на бъбреците (гломеруло- и пиелонефрит).
Когато микробите навлязат в кръвния поток и се размножават масово, може да възникне сепсис и менингит.
Местни усложнения
Местните усложнения включват:
отит;
ларингит;
подуване на ларинкса;
перитонзиларен абсцес;
мастоидит;
абсцес и флегмон на фибрите.
Флегмонно възпалено гърло
Флегмонозният тонзилит се развива при пациенти с хроничен тонзилит. Първоначално се развива лакунарен тонзилит. В празнините се образуват гнойни и гнойни тапи. След това възпалителният процес се премества в лимфоидната тъкан на сливиците и около бадемовата тъкан. Фокусът на възпалението в пери-бадемовата тъкан измества сливиците в обратна посока. На фона на тежка хиперемия се отбелязва значително подуване на мекото небце. От устата се появява гниеща миризма. Лимфните възли са увеличени и силно болезнени.
Ориз. 6. Комбинация от флегмонозен и фиброзен тонзилит. Фокусът на възпалението в пери-бадемовата тъкан измества сливиците в обратна посока. На фона на тежка хиперемия се отбелязва значително подуване на мекото небце. Белезникав филм се намира на повърхността на сливиците и се простира отвъд нея.
Паратонзилит
Перитонзилитът се характеризира с появата на възпаление в пери-бадемовата тъкан. Заболяването е едно от локалните усложнения на тонзилита. Подуването, появата на инфилтрат или абсцес са основните признаци на заболяването. Локализацията на паратонзилита е различна, но най-често възпалителният фокус се локализира в областта на горния полюс, където няма капсула и тъканта на сливиците е рехава. Локализацията е еднопосочна. Интензивна мъчителна болка и симптоми на токсикоза са основните симптоми на паратонзилита.
Перитонзиларен абсцес
При сложен ход на ангина може да се образува абсцес (натрупване на гной) в паратонзиларната зона. Много бързо лигавицата над него изтънява и се получава отваряне (обикновено абсцесът се отваря хирургично). След аутопсията състоянието на пациента бързо се нормализира. Болка от "разкъсващ" характер, която се засилва при преглъщане, повишено слюноотделяне, силна миризма от устата, токсикоза и заключване са основните симптоми на заболяването.
Ориз. 7. На снимката е показан перитонзиларен абсцес. Сферичната формация измества небните дъги и мекото небце в противоположна посока.
Целулит, паратонзилит и абсцес са последователни етапи в развитието на гнойно възпаление на тъканта на сливиците
Лечението на хроничния тонзилит може да бъде консервативно или хирургично (отстраняване на сливици или тонзилектомия, отстраняване на част от орган).В първите етапи на развитие на хроничен тонзилит, протичащ в компенсирани или декомпенсирани форми (по време на периоди на обостряне), както и при наличие на противопоказания, е показано медикаментозно лечение. Ако гной и гнойни тапи продължават да остават в празнините след няколко курса на лечение или ако се развият сериозни усложнения, е показано хирургично лечение. При диагностициране на пациент с токсико-алергична форма II на хроничен тонзилит е показана спешна тонзилектомия.
Консервативно лечение на хроничен тонзилит
Лечението на компенсирана форма на хроничен тонзилит се извършва по време на обостряне на заболяването, но най-малко 2 пъти годишно.
Антибактериалното лечение се провежда по време на обостряне на заболяването на кратки курсове.
Напояването (изплакването) на гърлото е важно условие за излекуване. За тази цел се използват спрейове и разтвори с антисептици. Широко използвани са разтвори на Мирамистин, Октенисепт и Диоксидин.
Лечението под формата на инхалации се предписва с лекарства като фурацилин, тонзилогон N, диоксидин и др.
При токсико-алергична форма на заболяването и силно подуване на сливиците се използват антихистамини от 2-ро и 3-то поколение.
При силна болка режимът на лечение включва болкоуспокояващи като ибупрофен, нурофен, парацетамол, напроксен, адавил, аспирин за възрастни.
Използването на физиотерапевтични процедури заема едно от важните места сред методите за консервативно лечение на хроничен тонзилит. Сред тях водещо място заемат ултравиолетовото облъчване, излагането на високочестотни електромагнитни полета UHF (микровълни), методите за използване на ултразвукови аерозоли, лечебна кал и озокерит.
Важен компонент на лечението с наркотици е повишаването на имунитета.Витаминната терапия, използването на биостимуланти и имунокоректори стимулират възстановяването на имунния статус на пациента.
Отстраняване на тапи от сливици
Измиване на сливиците и отстраняване на тапи
Изплакването на сливиците и отстраняването на тапите трябва да се извършва от лекар.
Етап 1. Чрез натискане върху областта на външната дъга на сливиците може да се освободи гной от празнини и гнойни тапи. Когато се отстранят независимо, тапите могат да проникнат в по-дълбоките области на празнините и впоследствие да причинят влошаване.
Измиването на сливиците на амбулаторна база се извършва с помощта на спринцовка. В края му има тръба за канюла. Гнойната запушалка се измива от празнината под натиска на антисептичен разтвор. В случай на изкривяване на празнините, процедурата може да бъде неефективна. Обикновено се предписват 5 лечебни сесии. Липсата на ефект след 2-3 курса пълно лечение е индикация за отстраняване на сливиците.
Ориз. 8. Изплакване на празнини със спринцовка.
Полухирургичен метод на лечение
Полухирургичен метод за лечение на хроничен тонзилит или лакунотомия се използва за дисекция на белези, които водят до стесняване на устието на лакуните. Тази техника се извършва с помощта на апарат Surgiton.
Ориз. 9. Апаратът Surgiton намира широко приложение в различни области на медицината.
Премахване на задръствания с помощта на хардуер
В някои случаи отстраняването на тапите се извършва с помощта на устройството Tonzillor. Същността на метода е да се създаде вакуум в областта на сливиците и последващо дълбоко изплакване на празнините с помощта на ултразвук и фонофореза. Устройството разполага с голям брой апликатори, което позволява да се използва както от възрастни, така и от деца. Обикновено се провеждат 10 сесии на лечение. Ако е необходимо, процедурата се повтаря след шест месеца.В някои случаи, когато пациентът се притеснява от болезнени усещания, процедурата се извършва с помощта на анестетици TheraFlu LAR, Strepsils Plus и др.).
Ориз. 10. Тонзилорен апарат.
Методът за отстраняване на гной и гнойни запушалки от празнини и крипти на сливиците ръчно (измиване на празнините) и използване на хардуерен метод е широко разпространен при лечението на това заболяване. Ефектът се постига чисто механично с последващо възстановяване на дренажната функция на сливиците.
Лечение на хроничен тонзилит чрез хирургичен метод
Отстраняването на сливиците (тонзилектомия) като метод за хирургично лечение на хроничен тонзилит се използва в случай на неефективност на консервативното лечение, прехода на заболяването към стадия на декомпенсация или развитието на сериозни усложнения, включително от вътрешните органи. . Хирургията се извършва само в стадия на ремисия на съпътстващите заболявания. Използването на тази техника ви позволява да премахнете гнойния фокус, да осигурите бързо възстановяване, да премахнете рецидивите на заболяването и да предотвратите сериозни усложнения. Развитият перитонзиларен абсцес е причина за спешна операция. Често заедно с отварянето на абсцеса се отстраняват и сливиците.
Отстраняване на сливици (тонзилектомия) по традиционен метод
Хроничният тонзилит и анамнезата за чести тонзилити са причина за хирургично отстраняване на сливиците. Усложненият паратонзилит и тонзилогенният сепсис подлежат на спешно хирургично лечение. Арсеналът на съвременната медицина е богат на много методи за отстраняване на сливиците. Често се използва техниката на изрязване с ножица и телена примка. Отстраняването на сливиците с капсула е основната задача на хирурга.Противопоказания за операция са тежка сърдечна недостатъчност, тежък захарен диабет, бъбречно заболяване с развита органна недостатъчност, заболявания на хемопоетичната система и активна туберкулоза. По време на подготовката за операция се извършват редица лабораторни изследвания и саниране на устната кухина.
Ориз. 11. Лечение на хроничен тонзилит чрез хирургични техники. Схема за отстраняване на сливиците по традиционния метод
Преди операцията се извършва лекарствена подготовка, чиято цел е да потисне нивото на тревожност на пациента, функционирането на секретиращите жлези и да засили ефекта на анестетиците. Лекарствената смес съдържа наркотичен аналгетик, атропин и антихистамин.
Локалната анестезия включва пръскане на орофаринкса с лидокаин и инфилтрационна анестезия с анестетици (новокаин, тримекаин, лидокаин).
Местата за инжектиране на анестетиците и хода на операцията са показани на фигура 12.
Стъпките на операцията са показани на фигура 12.
След операцията пациентът ляга. Областта на врата се охлажда последователно с пакет с лед. Отделената слюнка се събира в пелената и не се поглъща. За намаляване на болката е показано предписването на наркотични аналгетици.
Почивката в леглото се предписва за 2 дни.
Два дни по-късно е показано леко изплакване с антисептици.
По време на тонзилектомия при пациенти с усложнен ход на заболяването е показан курс на антиревматично лечение след операцията.
Ориз. 12. Лечение на хроничен тонзилит чрез хирургични методи. Фигура "а" показва местата, където се инжектира упойката. Фигури “b”, “c”, “d” и “e” показват етапите на операцията.
Спешна операция
Спешна хирургична интервенция се извършва при усложнения на тонзилита - паратонзилит в стадий на абсцес, неефективност на предишни аутопсии, сепсис, парафарингит, флегмон на шията и др. При паратонзилит абсцесът се отваря или отстранява заедно с сливицата.
Лазерното отстраняване е популярна техника за отстраняване на сливиците.
Операциите на сливиците с лазерна система са разделени на радикални и операции за отстраняване на част от органа, което позволява на лекаря да избере оптималния метод за лечение на хроничен тонзилит.
Радикалната тонзилектомия включва пълно отстраняване на органа.
Аблацията включва отстраняване на част от орган.
Има няколко вида лазер. Изборът им за операция зависи от състоянието на тонзилната тъкан, степента на възпалителния процес и крайната медицинска цел. Има следните видове лазерни лъчи:
Оптично влакно.
Холмий.
Инфрачервена връзка.
Въглерод.
Лазерно отстраняване на сливици с инфрачервени лъчи
Технологията за използване на лазерно отстраняване на сливиците с инфрачервен лъч ви позволява да изрежете и свържете тъканта на сливиците. В околните тъкани температурата се повишава леко - с 2-3 градуса.
Предимства на използването на лазер за тонзилектомия:
Продължителността на оперативната интервенция е сведена до минимум и е около половин час.
Коагулацията на кръвоносните съдове прави операцията безкръвна.
Болката след операцията е по-слабо изразена.
Няма следоперативен оток на тъканите.
Няма риск от разпространение на инфекцията в околните тъкани.
Процесът на възстановяване е намален до 4 дни.
Усложненията в следоперативния период са сведени до минимум.
Бързо възстановяване на работоспособността.
Деца под 5 години не се подлагат на лазерна операция за премахване на сливици
Ориз. 13. Лечение на хроничен тонзилит чрез хирургични методи. Схема за лазерно отстраняване на сливици (радикална тонзилектомия). Операцията се извършва под местна анестезия. Сливицата се захваща с форцепс и се отделя от подлежащата тъкан с лазерен лъч, който се излъчва от апарат със специална приставка. Коагулацията на кръвоносните съдове прави операцията безкръвна.
Ориз. 14. Хроничен тонзилит. На снимката вляво се вижда хипертрофирала сливица, вдясно - състоянието след безкръвно лазерно отстраняване. На мястото на сливицата се вижда ниша.
Лазерна аблация
Лазерната аблация представлява отстраняване на повърхностния слой на сливиците с лазер. В резултат на тази процедура празнините се разширяват и ръбовете се изглаждат, което спомага за възстановяване на дренажната им функция. Лазерният лъч "изпарява" тъканта на сливиците.
Ориз. 15. Схематично представяне на процеса на лазерна аблация. Лазерният лъч "изпарява" тъканта на сливиците.
Лазерното отстраняване на повърхностния слой на сливиците (аблация) не гарантира пълно излекуване на хроничен тонзилит
