Коремният тиф е най-тежкото инфекциозно заболяване сред всички човешки салмонелози. Патогенът (Salmonella typhi) навлиза в човешкото тяло през устата със замърсена храна или вода. Патогенезата на заболяването е сложна и не е напълно ясна. Симптомите на заболяването са свързани с токсикоза, образуване на коремен тиф в паренхимни органи и увреждане на тънките черва.
Епидемиологичната анамнеза (консумация на сурова вода от неизвестни източници, включително престояла вода, мляко, салати, кремове, сладолед, неизмити зеленчуци и продукти за улична храна в рамките на 21 дни) ще помогне за установяване на диагнозата. Първите клинични симптоми се появяват от момента, в който патогените навлязат в кръвта. По това време Salmonella typhi може да бъде изолирана от кръвта. Болните стават опасни от първите дни на заболяването, но максималната заразност настъпва в края на втората - началото на третата седмица.
Ориз. 1 и 2. Липсата на питейна вода е основният фактор за възникване на епидемии от редица инфекциозни заболявания.
Патогенеза на коремен тиф
Най-тежката от всички салмонелози е коремният тиф, причинен от Salmonella typhi. Патогенезата на заболяването е сложна и не е напълно ясна. Салмонелата засяга целия стомашно-чревен тракт, но най-сериозни промени се развиват в тънките черва.
Инфекция
Коремен тиф възниква, когато Salmonella typhi навлезе в тънките черва.
Възпроизвеждане на патогена
В тънките черва бактериите се прилепват към ентероцитите благодарение на микрокапсулите и частично колонизират лигавицата. Някои патогени проникват в локалната лимфоидна тъкан (петна на Peyer и отделни единични фоликули), където се улавят от макрофаги, в които започват активно да се размножават. След това патогените проникват в лимфните възли на мезентериума, откъдето след натрупване те навлизат в кръвния поток.
Ориз. 3. Salmonella typhi под микроскоп.
Ендотоксемия
Когато бактериите навлязат в кръвта, се развива бактериемия. Някои от патогените загиват, а отделените токсини причиняват токсемия - интоксикация на организма.
Увреждане на паренхимните органи
От кръвта Salmonella typhi навлиза в паренхимните органи (далак, черен дроб, костен мозък и лимфни възли), където се образуват тифозни грануломи. Грануломите формират основата за поддържане на вторични вълни на бактериемия. От чернодробните клетки бактериите навлизат в жлъчния мехур, където се размножават интензивно (жлъчката е хранителна среда за салмонела) и след това през дванадесетопръстника навлизат в тънките черва.
Повторно навлизане на патогени в червата
Когато салмонелата отново навлезе в червата, те се установяват в лимфната система и отново се размножават активно.Имунното възпаление се развива в предварително сенсибилизирани области на тънките черва (обикновено дисталните участъци). Неговите етапи: "мозъчно подуване" на лимфоидна тъкан → стадий на некроза → образуване на язви → почистване на язви → заздравяване. Понякога се получава разкъсване на червата, последвано от развитие на перитонит и се появява кървене.
През първата седмица на заболяването се появява "мозъчен оток" на лимфните образувания.
През втората седмица се развива некроза, в някои случаи засягаща цялата дебелина на червата.
През третата седмица некротичните елементи се отхвърлят и се образуват язви.
През четвъртата седмица некротичните маси се отхвърлят и язвите се изчистват. Тънък слой серозна мембрана предотвратява проникването на чревното съдържание в коремната кухина. През този период съществува опасност от перфорация на червата с последващо кървене и развитие на перитонит
Обрив от коремен тиф
На 8-9-ия ден от заболяването се появява обрив по кожата. Представлява се от единични розеоли, появяващи се по кожата на долната част на гърдите, корема и гърба. Причината за това са продуктивно-възпалителни процеси от алергичен характер в области на кожата в близост до лимфните съдове, които съдържат изобилие от патогени.
Ориз. 6 и 7. “Церебрално подуване” на петна на Пейер и групирани фоликули, причинено от грануломатозна пролиферация на макрофаги и моноцити. Засегнатите области имат набразден вид.
Ориз. 8. През втората седмица на заболяването се развива некроза на лимфоидни образувания, в някои случаи засягаща цялата дебелина на червата.
Ориз. 9 и 10.През третата седмица от заболяването некротичните елементи се отхвърлят и се образуват язви. Ръбовете на такива язви приличат на кратери, чиито краища висят над зоните на дефекти. Язвите са пълни с детрит и ексудат, поради което се наричат „мръсни язви“.
Ориз. 11. Етап на почистване на язви („чисти язви“). Дефектите са плитки, ръбовете са ниски, няма некротични образувания. По време на лечебния период на дъното на язвите се образува слой от гранулационна тъкан и регенериращият епител расте от краищата на язвата.
Ориз. 12. Тънък слой серозна мембрана предотвратява проникването на чревното съдържание в коремната кухина. През този период съществува опасност от перфорация (перфорация) на червата, последвана от кървене и развитие на перитонит.
Инкубационният период на коремния тиф е около 2 седмици (вариации от 3 до 56 дни). Продължителността на инкубационния период зависи от степента на вирулентност на патогените – колкото по-висока е степента на вирулентност, толкова по-кратък е инкубационният период.
I период - периодът на нарастване на симптомите на коремен тиф (stadium incrementi)
През първата седмица на заболяването се появяват симптоми и тяхната интензивност се увеличава. Острото начало се регистрира в 2/3 от случаите. Симптомите на интоксикация излизат на преден план: нарастваща слабост, неразположение, замайване, липса на апетит, безсъние, постепенно (в продължение на 3-4 дни) повишаване на телесната температура до 40-42 ° C. Силно главоболие и треска, продължаваща повече от 5 дни, са основните симптоми на коремен тиф през този период.
Кожата е бледа. При остро начало лицето е хиперемирано.Езикът е удебелен, покрит в централната част с плътен налеп, върхът и краищата му остават чисти, по тях има следи от зъби. Коремът е подут (метеоризъм). Типичен е запекът, но в някои случаи в началния период се наблюдават редки изпражнения. При палпация се отбелязва тътен и болка в дясната илиачна област, а при перкусия - тъпота на перкуторния звук (симптом на Падалка). До четвъртия ден от заболяването далакът и черният дроб се увеличават. До края на първия период сърдечните звуци стават заглушени, пулсът се ускорява и кръвното налягане намалява.
Ориз. 13. Език при коремен тиф.
II период - периодът на разгара на заболяването (на стадиона)
Пиковият период настъпва на 2-3 седмица от заболяването. През този период се наблюдава пиковата тежест на симптомите на интоксикация.
Телесна температура остава висока, протича на вълни, има постоянен или неправилен ход.
Обрив с корема Коремният тиф се появява на 8-9-ия ден от заболяването, има вид на розеоли (roseolae elevatae), слабо оцветени и нови се появяват на фона на стари обриви (феноменът "пръскане"). Обривът се появява предимно по кожата на долната част на гърдите и предната коремна стена. Броят на елементите е малък (2 - 5). елементи). В някои случаи няма обрив. Обривът има алергичен характер.
Периодът на максимална проява на клиничните симптоми на коремен тиф продължава 1 - 2 седмици. През този период, на фона на пиковата проява на основните симптоми на заболяването, възникват усложнения:
Увреждането на нервната система се проявява с делириум, халюцинации, конвулсивно потрепване на мускулите на лицето и крайниците, неволно уриниране и дефекация, кома.
Когато сърдечно-съдовата система е увредена, има рязък спад на кръвното налягане до колапс.
При перфорация на червата се развива перитонит и се появява кървене.
III период - периодът на изчезване на симптомите на коремен тиф (stadium decrementi)
Периодът на изчезване на симптомите на заболяването започва от 4-та седмица. Телесната температура постепенно намалява, кръвното налягане се нормализира, въпреки че в някои случаи все още остава ниско. В тежки случаи количеството отделена урина все още остава малко. Тежестта на другите симптоми на заболяването е отслабена.
IV период - период на възстановяване (stadium reconvalescentia)
По време на периода на възстановяване телесната температура се нормализира напълно и симптомите на интоксикация изчезват. Трябва обаче да знаете, че язвите в червата не заздравяват толкова бързо, така че опасността от перфорация и кървене през този период остава.
Коремният тиф не винаги протича с класически симптоми. Понякога клиничните прояви на заболяването могат да бъдат леки или напълно отсъстващи (нетипична форма). Тази форма на заболяването се нарича още "амбулаторен тиф". Диагностицирането на заболяването в такива случаи е трудно.
Абортивна форма Коремният тиф се характеризира с краткотрайно (в рамките на няколко дни) повишаване на телесната температура и бързо изчезване на симптомите на интоксикация.
Изтрита форма Заболяването се характеризира с краткотрайна треска, липса на обрив и лека токсикоза.
В някои случаи заболяването се проявява като тежка интоксикация и признаци на увреждане на белите дробове (пневмотиф), мембраните на мозъка (менинготиф), червата (колотиф) или бъбреците (нефротиф).
Симптоми на коремен тиф по време на обостряния и рецидиви
В някои случаи коремният тиф придобива продължителен курс, причината за което е екзацербации. Те възникват на фона на понижаване на температурата и симптоми на интоксикация. Симптомите на заболяването се засилват отново, телесната температура се повишава, симптомите на токсикоза се засилват, появяват се нови обриви, увеличават се размерите на черния дроб и далака.
Понякога, след нормализиране на телесната температура и общото състояние на пациента, рецидив на заболяването. Рецидивите на коремен тиф се развиват при 7-9% от пациентите, обикновено 2-3 седмици (в някои случаи по-късно) след изчезването на треската. Рецидивът на заболяването започва остро. В рамките на 1 до 2 дни пациентът развива пълна картина на заболяването и на първия ден се появява обрив. Рецидивите се появяват по-лесно от първичния коремен тиф. Продължителността му е по-кратка.
Най-опасните усложнения при коремен тиф са инфекциозно-токсичен шок, перфорация (перфорация) на стената на тънките черва и чревно кървене.
Инфекциозно-токсичен шок
Инфекциозно-токсичният шок е сериозно състояние, причинено от бактериална интоксикация. Патологичният процес се основава на рязък спад на кръвното налягане с намаляване на кръвоснабдяването на жизненоважни органи. В резултат на разширяването на малките съдове кръвта в съдовото русло се преразпределя, циркулиращият й обем намалява и органите и тъканите на тялото - бъбреци, черен дроб, сърце, бели дробове и др.
Перфорация на тънките черва
В края на втората - началото на третата седмица на заболяването се развиват перфорация и последващо кървене и перитонит.
Когато се появи чревна перфорация, пациентът се притеснява от коремна болка. Болката може да бъде с различен характер - от лека до "кама". Липсата на шум от чревната перисталтика („оглушителна тишина“) е косвен признак за усложнение. Коремната стена се напряга. Температурата на тялото рязко спада. Брадикардията се заменя с тахикардия.
Чревно кървене
Чревното кървене се проявява чрез наличие на кръв в изпражненията и количеството на хемоглобина намалява. При масивно кървене телесната температура и кръвното налягане рязко се понижават, пулсът се учестява, изпражненията стават черни на цвят (мелена), пациентът развива чувство на жажда и повръщане. Повръщаното прилича на "утайка от кафе". Чревната перфорация, която настъпва едновременно с кървене, протича в повечето случаи без болка.
Неспецифични усложнения
Salmonella typhi, засягайки човешки органи и тъкани, провокира развитието на възпалителни процеси. Първичното възпаление често е придружено от вторична инфекция. Развиват се пневмонии, неврити, възпаляват се обвивките на сърцето, бъбреците, ставите, пикочния мехур и простатата.
Ориз. 16 и 17. Изпражненията с чревно кървене стават черни на цвят (мелена).
