Břišní tyfus je nejzávažnější infekční onemocnění ze všech lidských salmonelóz. Patogen (Salmonella typhi) se do lidského těla dostává ústy s kontaminovanou potravou nebo vodou. Patogeneze onemocnění je složitá a není zcela jasná. Příznaky onemocnění jsou spojeny s toxikózou, tvorbou tyfových granulomů v parenchymálních orgánech a poškozením tenkého střeva.
Ke stanovení diagnózy pomůže epidemiologická anamnéza (konzumace syrové vody z neznámých zdrojů, včetně odstáté vody, mléka, salátů, krémů, zmrzliny, nemyté zeleniny a pouličního jídla do 21 dnů). První klinické příznaky se objevují od okamžiku, kdy se patogeny dostanou do krve. V této době lze z krve izolovat Salmonella typhi. Nemocní se stávají nebezpečnými od prvních dnů onemocnění, ale maximální nakažlivost nastává na konci druhého - začátku třetího týdne.
Rýže. 1 a 2. Nedostatek pitné vody je hlavním faktorem vzniku epidemií řady infekčních onemocnění.
Patogeneze břišního tyfu
Nejzávažnější ze všech salmonelóz je břišní tyfus, způsobený Salmonella typhi. Patogeneze onemocnění je složitá a není zcela jasná. Salmonella postihuje celý gastrointestinální trakt, ale nejzávažnější změny se vyvíjejí v tenkém střevě.
Infekce
Břišní tyfus nastává, když Salmonella typhi vstoupí do tenkého střeva.
Reprodukce patogenu
V tenkém střevě se bakterie díky mikrokapslím přichytí na enterocyty a částečně kolonizují sliznici. Některé patogeny pronikají do lokální lymfoidní tkáně (Peyerovy pláty a jednotlivé solitární folikuly), kde jsou zachyceny makrofágy, v nichž se začnou aktivně množit. Dále patogeny pronikají do lymfatických uzlin mezenteria, odkud se po nahromadění dostávají do krevního řečiště.
Rýže. 3. Salmonella typhi pod mikroskopem.
Endotoxémie
Když se bakterie dostanou do krevního řečiště, rozvine se bakteriémie. Některé z patogenů zemřou a uvolněné toxiny způsobují toxémii – intoxikaci těla.
Poškození parenchymálních orgánů
Z krve se Salmonella typhi dostává do parenchymatických orgánů (slezina, játra, kostní dřeň a lymfatické uzliny), kde se tvoří tyfové granulomy. Granulomy tvoří základ pro udržení sekundárních vln bakteriémie. Z jaterních buněk se bakterie dostávají do žlučníku, kde se intenzivně množí (žluč je živnou půdou pro salmonely) a následně se přes dvanáctník dostávají do tenkého střeva.
Opětovný vstup patogenů do střev
Když se salmonely znovu dostanou do střev, usadí se v lymfatickém systému a znovu se aktivně množí.Imunitní zánět se vyvíjí v dříve senzibilizovaných oblastech tenkého střeva (obvykle distální úseky). Jeho stadia: „mozkový otok“ lymfatické tkáně → stadium nekrózy → tvorba vředů → čištění vředů → hojení. Někdy dochází k prasknutí střeva, následovanému rozvoji zánětu pobřišnice a krvácení.
V prvním týdnu onemocnění dochází k „mozkovému otoku“ lymfatických útvarů.
Ve druhém týdnu se rozvíjí nekróza, v některých případech postihující celou tloušťku střeva.
Ve třetím týdnu jsou nekrotické elementy odmítnuty a tvoří se vředy.
Ve čtvrtém týdnu jsou nekrotické hmoty odmítnuty a vředy jsou vyčištěny. Tenká vrstva serózní membrány zabraňuje pronikání střevního obsahu do břišní dutiny. V tomto období hrozí perforace střeva s následným krvácením a rozvojem zánětu pobřišnice
Vyrážka při břišním tyfu
Vyrážka na kůži se objeví 8. - 9. den onemocnění. Představují ho jednotlivé roseoly objevující se na kůži dolní části hrudníku, břicha a zad. Jeho příčinou jsou produktivně-zánětlivé procesy alergické povahy v oblastech kůže v blízkosti lymfatických cév, které obsahují množství patogenů.
Rýže. 6 a 7. „Otok mozku“ Peyerových plátů a seskupených folikulů, způsobený granulomatózní proliferací makrofágů a monocytů. Postižená místa mají rýhovaný vzhled.
Rýže. 8. Ve druhém týdnu onemocnění vzniká nekróza lymfoidních útvarů, v některých případech postihující celou tloušťku střeva.
Rýže. 9 a 10.Ve třetím týdnu onemocnění jsou nekrotické prvky odmítnuty a tvoří se vředy. Okraje takových vředů připomínají krátery, jejichž okraje visí nad oblastmi defektů. Vředy jsou naplněny detritem a exsudátem, proto se jim říká „špinavé vředy“.
Rýže. 11. Fáze čištění vředů („čisté vředy“). Defekty jsou mělké, okraje jsou nízké a nejsou zde žádné nekrotické hmoty. V době hojení se na dně vředů vytvoří vrstva granulační tkáně a z okrajů vředu vyrůstá regenerační epitel.
Rýže. 12. Tenká vrstva serózní membrány zabraňuje pronikání střevního obsahu do břišní dutiny. V tomto období hrozí perforace (perforace) střeva s následným krvácením a rozvojem zánětu pobřišnice.
Inkubační doba břišního tyfu je asi 2 týdny (od 3 do 56 dnů). Délka inkubační doby závisí na stupni virulence patogenů – čím vyšší je stupeň virulence, tím kratší je inkubační doba.
I period - období přibývajících příznaků břišního tyfu (stadium incrementi)
V prvním týdnu onemocnění se objevují příznaky a jejich intenzita se zvyšuje. Akutní nástup je zaznamenán ve 2/3 případů. Do popředí se dostávají příznaky intoxikace: narůstající slabost, malátnost, závratě, nechutenství, nespavost, postupné (během 3 - 4 dnů) zvýšení tělesné teploty na 40 - 42 °C. Silná bolest hlavy a horečka trvající déle než 5 dní jsou hlavní příznaky břišního tyfu v tomto období.
Kůže je bledá. S akutním nástupem je obličej hyperemický.Jazyk je zesílený, pokrytý ve střední zóně silným povlakem, jeho hrot a okraje zůstávají čisté a jsou na nich stopy po zubech. Břicho je nafouklé (plynatost). Typická je zácpa, ale v některých případech je v počátečním období pozorována řídká stolice. Při palpaci zaznamenáváme dunění a bolest v pravé ilické krajině, při poklepu tupost poklepového zvuku (Padalkův symptom). Čtvrtý den onemocnění se zvětší slezina a játra. Na konci první periody se srdeční ozvy tlumí, tep se zrychluje a krevní tlak klesá.
Rýže. 13. Jazyk při břišním tyfu.
II období - období vrcholu onemocnění (nástup na stadion)
Vrchol nastává ve 2-3 týdnech onemocnění. Během tohoto období je pozorována nejvyšší závažnost symptomů intoxikace.
Tělesná teplota zůstává vysoká, proudí ve vlnách, má stálý nebo nepravidelný průběh.
Vyrážka s břichem Břišní tyfus se objevuje 8. - 9. den onemocnění, má vzhled roseol (roseolae elevatae), je matně zbarvený a na pozadí starých vyrážek se objevují nové (fenomén „kropení“). Vyrážka se objevuje hlavně na kůži dolní části hrudníku a přední břišní stěny. Počet prvků je malý (2 - 5). Prvky). V některých případech není vyrážka. Vyrážka je alergické povahy.
Období maximální manifestace klinických příznaků břišního tyfu trvá 1 - 2 týdny. Během tohoto období na pozadí vrcholného projevu hlavních příznaků onemocnění vznikají komplikace:
Poškození nervového systému se projevuje deliriem, halucinacemi, křečovitými záškuby svalů obličeje a končetin, mimovolním pomočováním a defekací a komatem.
Při poškození kardiovaskulárního systému dochází k prudkému poklesu krevního tlaku až ke kolapsu.
Když dojde k perforaci střeva, rozvine se zánět pobřišnice a krvácení.
III období - období vymizení příznaků břišního tyfu (stadium decrementi)
Období vymizení příznaků onemocnění začíná od 4. týdne. Tělesná teplota postupně klesá, krevní tlak se normalizuje, i když v některých případech zůstává stále nízký. V těžkých případech zůstává množství vyloučené moči stále malé. Závažnost ostatních příznaků onemocnění je oslabena.
IV období - období rekonvalescence (stadium reconvalescentia)
Během období zotavení se tělesná teplota zcela normalizuje a příznaky intoxikace zmizí. Musíte však vědět, že vředy ve střevech se nehojí tak rychle, takže nebezpečí perforace a krvácení v tomto období zůstává.
Břišní tyfus se nevyskytuje vždy s klasickými příznaky. Někdy mohou být klinické projevy onemocnění mírné nebo zcela chybějící (atypická forma). Tato forma onemocnění se také nazývá „ambulantní tyfus“. Diagnostika onemocnění v takových případech je obtížná.
Abortivní forma Břišní tyfus je charakterizován krátkodobým (během několika dnů) zvýšením tělesné teploty a rychlým vymizením příznaků intoxikace.
Vymazaný formulář Onemocnění je charakterizováno krátkodobou horečkou, nepřítomností vyrážky a mírnou toxikózou.
V některých případech se onemocnění projevuje jako těžká intoxikace a známky poškození plic (pneumotyfus), mozkových membrán (meningotif), střev (kolotyfus) nebo ledvin (nefrotyfus).
V některých případech nabývá břišní tyfus vleklý průběh, jehož příčinou je exacerbace. Vyskytují se na pozadí poklesu horečky a příznaků intoxikace. Příznaky onemocnění se opět zesílí, tělesná teplota se zvýší, příznaky toxikózy zesílí, objeví se nové vyrážky, zvětší se velikost jater a sleziny.
Někdy, po normalizaci tělesné teploty a celkového stavu pacienta, relapsu onemocnění. Relapsy břišního tyfu se rozvinou u 7 - 9 % pacientů, obvykle 2 - 3 týdny (v některých případech později) po vymizení horečky. Relaps onemocnění začíná akutně. Během 1 až 2 dnů si pacient vytvoří úplný obraz nemoci a první den se objeví vyrážka. K relapsům dochází snadněji než u primárního tyfu. Jeho trvání je kratší.
Nejnebezpečnějšími komplikacemi břišního tyfu jsou infekčně-toxický šok, perforace (perforace) stěny tenkého střeva a střevní krvácení.
Infekční-toxický šok
Infekční toxický šok je závažný stav způsobený bakteriální intoxikací. Patologický proces je založen na prudkém poklesu krevního tlaku se snížením přívodu krve do životně důležitých orgánů. V důsledku expanze drobných cévek dochází k redistribuci krve v cévním řečišti, zmenšuje se její oběhový objem, trpí orgány a tkáně těla - ledviny, játra, srdce, plíce atd.
Perforace tenkého střeva
Perforace a následné krvácení a zánět pobřišnice se rozvíjí na konci druhého - začátku třetího týdne onemocnění.
Když dojde k perforaci střeva, pacienta trápí bolesti břicha. Bolest může mít různou povahu – od mírné po „jako dýka“. Absence hluku střevní peristaltiky („ohlušující ticho“) je nepřímým příznakem komplikace. Břišní stěna se napíná. Tělesná teplota prudce klesá. Bradykardie je nahrazena tachykardií.
Střevní krvácení
Střevní krvácení se projevuje přítomností krve ve stolici, snižuje se množství hemoglobinu. Při masivním krvácení se náhle sníží tělesná teplota a krevní tlak, zrychlí se puls, stolice zčerná (melena), u pacienta se objeví pocit žízně a zvracení. Zvratky připomínají „kávovou sedlinu“. Perforace střeva, ke které dochází současně s krvácením, probíhá ve většině případů bez bolesti.
Nespecifické komplikace
Salmonella typhi, postihující lidské orgány a tkáně, vyvolává rozvoj zánětlivých procesů. Primární zánět je často doprovázen sekundární infekcí. Vznikne zápal plic, neuritida, zanítí se membrány srdce, ledvin, kloubů, močového měchýře a prostaty.
Rýže. 16 a 17. Výkaly se střevním krvácením zčernají (melena).
