Aspergilóza je závažné houbové onemocnění způsobené různými druhy plísňových hub rodu Aspergillus. Houby žijí všude. Houba Aspergillus patří do rodu aerobních hub s vyšší plísní. Dnes existuje asi 200 druhů těchto hub.Jsou rozšířeni na všech kontinentech, ve všech zemích světa. Houby rodu Aspergillus způsobují u člověka těžká onemocnění (mykózy), ale zároveň řada z nich má velmi významný praktický význam a pro svou schopnost produkovat řadu látek a enzymů se úspěšně využívají v průmyslu. Aspergillus byl pečlivě studován fyziology, biochemiky a genetiky již několik století.
Aspergillus roste jako plíseň na povrchu mnoha substrátů. K podpoře života používají organické látky.
Proč je Aspergillus nebezpečný?
K infekci dochází vdechnutím konidií (spor) patogenů. Aspergilóza se nepřenáší z člověka na člověka Vnímaví k ní jsou pracovníci některých oborů, lidé s oslabeným imunitním systémem, diabetes mellitus, ti, kteří podstoupili transplantaci, dlouhodobě užívají cytostatika, steroidní hormony, antibiotika a ti, kteří podstupují radiační terapii. choroba.
Plísně pronikají krevními cévami, což vede ke vzniku krevních sraženin a infarktů okolních tkání, nebo se vyvíjejí v dutinových útvarech (paranazální dutiny, plicní dutiny a bronchiektázie). Lokálně Aspergillus postihuje nos a vedlejší nosní dutiny, vnější zvukovod, oči, kůži a nehty. Při diseminaci (šíření plísní krví) je postiženo srdce, centrální nervový systém, gastrointestinální trakt, játra, slezina, ledviny, kosti, lymfatické uzliny a játra. U osob s atopií zprostředkovanou IgE (přecitlivělostí I. typu) na spóry plísní, trpících plicními chorobami, jako je cystická fibróza a bronchiální astma, se rozvíjí alergická bronchopulmonální aspergilóza.
Rýže. 1, 2 a 3. Zleva doprava: fotografie Aspergillus.Kolonie plísní Aspergillus (A. Fumigatus, A. flavus a A. niger jsou hlavními typy plísní Aspergillus patogenních pro člověka.
Houba Aspergillus způsobuje onemocnění (mykózu) aspergilózu u lidí, ptáků a zvířat. Hlavními druhy patogenními pro člověka jsou A. fumigatus a A. niger, ostatní druhy - A. flavus, A. nidulans, A. terreus a A. clavatus jsou méně časté. Tyto druhy Aspergillus rostou při normální tělesné teplotě, která není pozorována u všech ostatních druhů.
Aspergillus niger (černý aspergillus)
Aspergillus nigra je také známý jako černá plíseň. Hlavním stanovištěm tohoto druhu hub jsou vlhká místa – půda, knihy, zvlhčovače vzduchu, klimatizace, spáry dlaždic, pračky atd. Houby způsobují choroby sazenic bavlny, arašídů a čiroku v Súdánu a Indii. Plesnivé krmivo obsahující aspergillus nigra je pro zvířata toxické. Černý aspergillus postihuje nejčastěji dýchací cesty, méně často srdce a centrální nervový systém, je původcem otomykóz, aspergilů (napadení kolonií plísní v dutině plicní) a mycetů (napadení dutin plísněmi).
Aspergillus fumigatus
Houby rostou v půdě, hnoji, kompostu, píci a napadají obilí, vlnu a bavlnu. Aspergillus fumigatus je příčinou těžkých mykóz u lidí a zvířat. Plísně ovlivňují mnoho vnitřních orgánů, včetně dýchacího systému, což způsobuje rozvoj bronchopulmonální alergické aspergilózy. Aspergillus fumigatus produkuje toxin.
Aspergillus flavus
Houby druhu Aspergillus flavus infikují rostliny, hmyz, zvířata a lidi. Trpí jimi sazenice bavlníku. Houby tohoto druhu způsobují paralýzu včel a nemoci bource morušového.U lidí Aspergillus flavus často postihuje plíce a různé vnitřní orgány a je příčinou otomykózy. Houby vylučují aflatoxin, který se hromadí v podzemnici olejné, lněných a bavlníkových semenech, rybách a játrech, při konzumaci dochází k těžké otravě u lidí a zvířat. Vědci zjistili, že to (toxin) má karcinogenní účinek.
Aspergillus je v přírodě rozšířený. Saúdská Arábie a Súdán jsou považovány za oblasti s nejvyšším výskytem spór v životním prostředí. K infekci plísněmi dochází vdechováním jejich spor, někdy se patogeny dostávají do lidského těla s potravou, jindy poškozenou kůží. Aspergillus jsou aerobní. Pro procesy syntézy energie vyžadují přístup k volnému molekulárnímu kyslíku. Houby rodu Aspergillus jsou saprofyty. K zajištění svých životních funkcí využívají výhradně organické látky. Dobře rostou ve vlhkém prostředí (bažinaté oblasti a horní humus) a uvnitř.
Aspergillus obvykle roste jako plíseň na povrchu mnoha substrátů: uvnitř a na povrchu hnijících stromů, horních vrstev hnoje, rostlin (tráva, seno), na povrchu hnijící zeleniny, různých krmiv, hroznů, arašídů, marmelády , ořechy, mletý černý pepř, čaj atd. balíčky. Zvláště mnoho je jich na výrobcích obsahujících škrobové látky (brambory, obiloviny, mouka, chléb). Některé druhy Aspergillus produkují aflatoxin, který způsobuje těžkou otravu.
Houby mohou růst v prostředí s nedostatkem živin.A. niger (černý Aspergillus) tedy dobře roste na stěnách vlhkých místností.
Houby se nacházejí v prachu místností, kde se zpracovávají kůže a vlna, konopí a konopí. Napadají vatové tobolky a vlákna a kůži.
Mezi zdroje hub patří sprchy a ventilační systémy, klimatizace, zvlhčovače vzduchu, knihy, boty, polštáře, půda pokojových rostlin, stavební materiály a textilie.
Zdrojem Aspergillus se mohou stát ptáci a hospodářská zvířata. Aspergilózou trpí krávy, psi, kočky, ovce, koně, králíci, včely, holubi, slepice, husy a krůty.
Aspergilóza se nejčastěji vyskytuje u mlynářů, lidí pečujících o holuby, zemědělských dělníků, tkalcovských a papírenských dělníků. K onemocnění jsou náchylné osoby s oslabeným imunitním systémem, pacienti s diabetes mellitus a po transplantaci, stejně jako osoby s atopií zprostředkovanou IgE (přecitlivělost I. typu) na spory plísní.
Rýže. 5 a 6. A. niger (černý Aspergillus) dobře roste na stěnách vlhkých místností.
Rýže. 7 a 8. Aspergillus dobře roste na substrátech bohatých na živiny.
Houba Aspergillus patří do rodu vyšších plísňových hub Aspergillus, třídy Ascomycetes, čeledi Aspergillaceae. Rod Aspergillus zahrnuje několik stovek druhů, které se liší stavbou konidií.
Příběh
Houba Aspergillus byla poprvé katalogizována italským biologem a knězem Pierem Antoniem Michelim v roce 1729. Název Aspergillum dostal tento rod hub kvůli podobnosti s tvarem postřikovače svěcenou vodou – aspergillus.Houby jsou neustále studovány fyziology, biochemiky a genetiky, protože nejen škodí lidem a zvířatům, ale mají také velmi významný praktický význam. V průmyslu se úspěšně používají díky své schopnosti produkovat řadu látek a enzymů užitečných pro člověka.
Struktura Aspergillus
Vegetativní tělo houby aspergillus (mycelium) je zastoupeno myceliem. Je silný, velmi rozvětvený, pevně přirostlý k substrátu, široký 4 - 6 mikronů. V některých případech se vyvine hojné vzdušné mycelium (sklerotium). Někdy je bezbarvý, někdy je pestře zbarvený.
Mycelium se skládá z rozvětvených hyf s přepážkami. Hyfy (pavučina) mají velikost od 7 do 10 mikronů. Jejich hlavní funkcí je absorbovat živiny.
Konidiofory vystupují nahoru z podpůrných buněk mycelia U různých typů hub mají různé velikosti, mohou mít přepážky a někdy se větví. U většiny hub rodu Aspergillus jsou konidiofory bezbarvé. U A.nidulans a A. ochraceus jsou hnědé nebo nažloutlé barvy, hladké nebo ostnité.
V horní části konidioforu bublina bobtná a má kulatý nebo protáhlý tvar.
Sterigmata a praporcové buňky (fialidy) jsou umístěny radiálně od močového měchýře. Z jejich úzkého hrdla vystupují jedna za druhou jednobuněčné konidie (exospory), uspořádané do řetízku. Každý druh Aspergillus má jedinečnou konidiální strukturu, na jejímž základě je založena mezidruhová diferenciace hub. K barvení konidií dochází postupně, počínaje fialidami. Zralé konidie jsou zbarveny intenzivněji. Konidie ve své hmotě dávají koloniím plísní určitou barvu - černou, zelenou, žlutou nebo šedavou.Pod mikroskopem vidíte, že vrchol konidioforů s konidiemi vypadá jako konev, z jejíchž otvorů vytékají proudy vody. Odtud druhé ruské jméno pro houbu - „leichny“ houba nebo „shaggy head“.
Velikost spor Aspergillus se pohybuje od 2 do 3,5 mikronů. Do lidského těla se dostávají dýchacími cestami, s potravou nebo postihují poškozenou kůži. Klíčení spór nastává při teplotě 35 °C.
Rýže. 12. Na fotografii je Aspergillus. Pod mikroskopem jsou dobře patrná nitky mycelia a plodnice - konidiofory, jejich charakteristické zduření (močový měchýř) a konidie (spory) hub.
Reprodukce Aspergillus
Při dozrávání konidie opadávají a jsou transportovány na nová místa, kde za příznivých podmínek klíčí a tvoří podhoubí. Tento způsob reprodukce se nazývá asexuální a je charakteristický pro většinu druhů Aspergillus. Některé druhy hub tohoto druhu (A. fumigatus, A. flavus, A. lentulus a A. terreus) se vyvíjejí pohlavně (sporace). V koloniích takových hub jsou pouhým okem viditelné malé kuličky (axospory), často žluté barvy. Jedná se o kleistothecia (plodnice).
Aspergillus roste dobře v různých živných médiích. Na Sabouraudově médiu (Sabouraudův agar) tvoří nadýchané kolonie, ploché, zpočátku bílé a poté různé druhy aspergilů získávají svou specifickou barvu, která souvisí se sporulací a metabolity houby.
Rýže. 15 a 16. Kolonie Aspergillus. A.niger (Aspergillus black) jsou hnědé, čokoládové nebo černé barvy.
Rýže. 17 a 18. Na fotografii černý Aspergillus (A. Niger). Plodnice.
Rýže. 19 a 20. Na fotografii jsou aspergillus (A. Fumigatus). Kolonie jsou kulaté, vlnité, bílé vzdušné mycelium. Konidie dodávají koloniím jemně namodralou barvu.
Rýže. 21. Na fotografii je Asprgillus (A. fumigatus). Řetězce konidií na konidioforu tvoří hustý sloupec.
Rýže. 22 a 23. Na fotografii jsou aspergilly (A. flavus-oryzae). Kolonie jsou žlutozelené barvy. Konidiofory na zduření u některých druhů nesou pouze filiády nebo profily.
Rezistence k Aspergillus
Zástupci rodu Aspergillus rostou všude tam, kde je vysoká osmotická koncentrace cukru, soli apod. Jako dezinfekce se používá formaldehyd a kyselina karbolová.
V mnoha zemích světa došlo v posledních letech k nárůstu mykóz vnitřních orgánů, zejména bronchopulmonální aspergilózy. Nejčastějším původcem u lidí je Aspergillus fumigatus. Aspergillus aktivně ničí tkáně lidského těla, zvířat a ptáků a také různé materiály a substráty vnějšího prostředí. Do lidského těla se dostávají nejčastěji vdechováním, méně často potravou. Plísně mohou infikovat kůži v místech popálenin, chirurgických zákroků a poranění. Příznaky onemocnění závisí na stupni poškození určitého orgánu. Spory Aspergillus obsahují alergeny, což způsobuje rozvoj alergické formy onemocnění. Houbové toxiny způsobují těžkou otravu - mykotoxikózu. Alergické a toxické složky lze kombinovat.Onemocnění má různé formy projevu, což souvisí se stavem imunitního stavu pacienta. U osob s normální imunitou může být onemocnění asymptomatické ve formě nosičů. U oslabených jedinců je onemocnění těžké s výraznými příznaky. Nejčastěji je zaznamenána plicní aspergilóza, aspergilus kolonizuje zvukovod, nosní sliznici a vedlejší nosní dutiny. Diseminované formy mykózy jsou pozorovány u 30% případů, kožní léze - u 5% pacientů. Existují lokální, diseminované a septické formy onemocnění.
Neinvazivní aspergilóza
Neinvazivní aspergilóza se projevuje vznikem aspergilomu v plicních dutinách (dutiny, abscesy, bronchiektázie), vedlejších nosních dutinách nebo výskytem alergických reakcí. Při aspergilomu v plicních dutinách se houby množí v rozkládající se odumřelé tkáni a neklíčí stěny dutin. Hmota mycelia je kulovitý útvar.
U jedinců s atopií zprostředkovanou IgE (přecitlivělostí I. typu) na spory plísní se rozvíjí alergická bronchopulmonální aspergilóza, často u pacientů s bronchiálním astmatem a cystickou fibrózou. V průduškách rostou hyfy houby. Hlenové zátky vzniklé během onemocnění vedou ke vzniku rozsáhlých oblastí bronchiektázií. Plicní tkáň není ovlivněna patologickým procesem. Příznaky onemocnění jsou mírné.
Invazivní aspergilóza
Invazivní (invaze - zavedení, invaze) aspergilóza se vyvíjí s hlubokou supresí imunitního systému pacienta. V závislosti na stupni snížené imunity je onemocnění akutní, subakutní nebo chronické.
Mezi všemi formami invazivní aspergilózy se 90 % lézí vyskytuje v plicích. V tomto případě hyfy houby prorůstají do stěny průdušek, plicní tkáně a cév, tvoří ložiska nekrotického zánětu – nekrotizující pneumonie, mykotické abscesy a chronické granulomy, komplikované krvácením a pneumotoraxem. Příznaky jsou výrazné.
U 30 % pacientů pronikají plísně do cévního řečiště a způsobují embolii cév kůže, mezenteria, srdce, ledvin, jater, endokardu, štítné žlázy a dalších orgánů, kde se tvoří specifické granulomy náchylné k tvorbě abscesů. Okluze mozkových cév často vede k mozkovému infarktu. Poškození centrálního nervového systému v 50 - 90 % případů končí smrtí pacientů.
Rýže. 24. Mycelium a plodnice hub Aspergillus pod mikroskopem.
Plicní aspergilóza je kolektivní pojem. Používá se k označení řady onemocnění způsobených houbami rodu Aspergillus. Plicní aspergilóza se vyskytuje především u jedinců s imunodeficiencí nebo plicním onemocněním. V posledních letech dochází k nárůstu tohoto onemocnění a také k rozšíření nabídky metod jeho léčby. Pozdní diagnóza plicní aspergilózy vede v některých případech ke smrti pacienta. Existují tři formy plicní aspergilózy:
Neinvazivní (aspergilom a alergická bronchopulmonální aspergilóza).
Invazivní (akutní a chronické, primární a sekundární). Existuje mykotická (plísňová) bronchitida, zánět pohrudnice a zápal plic.
Existují kombinované formy onemocnění. U imunokompetentních jedinců se obvykle rozvinou lokální formy onemocnění: aspergilóza hrtanu, průdušnice a průdušek. U pacientů s imunodeficiencí (primární a sekundární) se onemocnění často rozvíjí v akutní invazivní formě (septikemická varianta). Úmrtnost na bronchopulmonální aspergilózu je 20 - 37 %.
Rýže. 25. Fotografie ukazuje plicní aspergilózu.
Aspergillus bronchitida
Aspergilová bronchitida často doprovází aspergilovou pneumonii. Spory plísní Aspergillus pronikají do průdušek inhalací (inhalací), kolonizují sliznici a způsobují lokální záněty. Vznikající hlenové zátky přispívají k rozvoji rozsáhlých oblastí bronchiektázie. Nemoc se často stává chronickou. Na rentgenovém snímku nejsou žádné specifické známky onemocnění. Pacient pociťuje slabost a pocení, nízkou horečku, kašel a dušnost. Někdy může být v plicích slyšet suché sípání.
Aspergilová pneumonie
Aspergilová pneumonie se vyskytuje hlavně v dolních částech plic. Obvykle mu předchází aspergilní bronchitida. Pacienta trápí kašel, dušnost, zvýšená tělesná teplota. Při tvorbě abscesu (hnisání) se stav pacienta prudce zhoršuje, tělesná teplota výrazně stoupá, objevuje se bolest na hrudi a hemoptýza. Ve sputu můžete vidět šedavě nazelenalé vločky, na rentgenovém snímku - infiltráty (jednorázové nebo vícenásobné) a dutiny.
Primární a sekundární plicní aspergilóza
Primární bronchopulmonální aspergilóza je vzácné onemocnění, které se vyskytuje na pozadí dříve nezměněné plíce.Aspergillus, který pronikl do dýchacího systému, způsobuje rozvoj mykotické bronchitidy s následným klíčením stěn průdušek, plicní tkáně (mykotická pneumonie) a krevních cév, kde se tvoří ložiska nekrotického zánětu. Mykotické abscesy a chronické granulomy vedou k rozvoji krvácení a pneumotoraxu. Proces se rychle zobecňuje. Onemocnění končí kachexií a smrtí pacienta.
Sekundární plicní aspergilóza se vyskytuje na pozadí změn vyplývajících z onemocnění, jako je plicní tuberkulóza, bronchiektázie, chronická bronchitida, plicní absces atd. Zaznamenává se Aspergillus bronchitida, tracheobronchitida a pneumonie. Sekundární aspergilóza tvoří až 80 % všech případů onemocnění.
Akutní invazivní (septikemická) aspergilóza se vyskytuje u pacientů s primárními imunodeficitními onemocněními, nebo s onemocněními způsobujícími sekundární imunodeficienci (sekundární imunologický deficit), ke které dochází na pozadí onemocnění jako je sarkoidóza, leukémie, při léčbě imunosupresivy apod. Horečka, opakovaná zimnice , kašel s viskózním sputem obsahujícím zelenošedé hrudky, dušnost, bolest na hrudi, ztráta chuti k jídlu a vyčerpání jsou hlavními příznaky a příznaky invazivní (septikemické) aspergilózy. Onemocnění postupuje závažně a rychle.Infekční proces se často šíří do sousedních struktur; aspergillus je přenášen krví po celém těle, postihuje orgány a tkáně, což končí smrtí pacienta.
Rýže. 28. Etapy rozvoje invazivní plicní aspergilózy. Během 7 dnů se vytvoří formace dutiny.
Rýže. 31. ČT. Invazivní akutní plicní aspergilóza. Mnohočetné oblasti infiltrace a pruhové formace v plicích.
Rýže. 29 a 30. Kultura Aspergillus je izolována z nosního výtoku, sputa, krve, bronchoalveolární tekutiny atd. Na fotografii vlevo je kultura houby Aspergillus fumigatus, vpravo je Aspergillusniger.
Chronická plicní aspergilóza je obvykle zaznamenána, když se plísňová infekce rozšíří do již postižených plic, kde se tvoří dutiny, abscesy a bronchiektázie. Často takoví pacienti mají z dechu plesnivý zápach, ve sputu jsou viditelné zelenošedé hrudky nebo vločky obsahující houbové mycelium. V dutinách rentgenové vyšetření odhalí stín v dutině v podobě koule obklopené aureolou plynu ve tvaru půlměsíce.
Chronická nekrotizující plicní aspergilóza (CNPA)
CNPA je nejvzácnější a nejobtížněji diagnostikovatelná forma onemocnění. Plicní aspergilóza se stává chronickou u imunokompetentních jedinců s narušenými lokálními obrannými mechanismy. Plísně mají schopnost prorůstat do stěn průdušek a cév, pronikat hluboko do plicní tkáně a usazovat se v plicních dutinách. Proces je doprovázen nekrózou tkáně, zánětem cév, trombózou a tvorbou granulomů. Lokální léze průdušek jsou charakterizovány rozvojem granulomatózní bronchitidy.Hlavním příznakem onemocnění je hustý hlenovitý sputum s šedozelenými hrudkami nebo vločkami. Hlen může ucpat bronchus, což vede k rozvoji atelektázy. Je možné, že po pneumonektomii se v pahýlu průdušek může vyvinout specifický proces.
Tato forma onemocnění se rozvíjí při vdechování masivních dávek spor Aspergillus s následným poškozením velkých oblastí plic.
Projevy chronické destruktivní pneumonie
Jak nemoc postupuje, proces se přesouvá z průdušek do plicní tkáně, kde se pomalu rozvíjí aspergilová pneumonie. Častěji plísňový zánět postihuje horní laloky plic. Vzhledem ke klinické podobnosti onemocnění s tuberkulózou byla aspergilová pneumonie nazývána „pseudotuberkulózou“. Kašel se sputem, někdy hemoptýza (10 % případů), bolest na hrudi (je postižena pohrudnice) jsou hlavními příznaky onemocnění. Charakteristickým rysem chronické destruktivní pneumonie je absence horečky a těžké intoxikace. Chronickou destruktivní pneumonii je třeba odlišit od histoplazmózy, chronické granulomatózní choroby a infekce HIV.
V důsledku kolonizace dutin v plicích vzniká aspergilom. Dutiny se mohou tvořit v důsledku tuberkulózy, bronchiektázie nebo histoplazmózy. Aspergilomy se také nacházejí v plicních cystách a emfyzematózních dutinách.Substrátem pro výživu hub je nekrotická tkáň. Aspergilom je kulovitá hmota sestávající z propletených vláken mycelia, detritu, hlenu a buněčných elementů. Formace se nachází uvnitř kulovité nebo oválné kapsle, od jejíchž stěn je oddělena vzduchovou mezerou ve formě půlměsíce. Aspergillus neproniká do stěny dutiny. Aspergilové endotoxiny a proteolytické enzymy mohou zničit krevní cévy a způsobit plicní krvácení, které často vede ke smrti pacienta. Trombóza vede ke vzniku oblastí nekrózy s následnou tvorbou invazivní nebo chronické nekrotizující aspergilózy. Je možný latentní průběh aspergilomu.
Diagnóza aspergilomu je stanovena na základě rentgenového vyšetření, mikroskopie a kultivace sputa, histologického vyšetření bioptického materiálu a precipitační reakce, která má 95% senzitivitu.
Aspergilom nelze vyléčit konzervativně. Při opakovaném krvácení a výskytu aspergilové pneumonie je indikována plicní resekce.
Rýže. 36. Na RTG snímku (vlevo) a SCT (vpravo) je v dutině patrný sférický stín se vzduchovou mezerou ve tvaru srpu nebo půlměsíce.
Rýže. 37 a 38. Makropreparát. Aspergilom byl objeven při pitvě u dítěte s leukémií.
Bronchopulmonální alergická aspergilóza se vyvíjí jako odpověď na alergeny ze spor plísní Aspergillus (nejčastěji Aspergillus fumigatus). V některých případech se u pacientů rozvine alergická alveolitida. Osoby s dědičnou atopií zprostředkovanou IgE (přecitlivělost I. typu) jsou k onemocnění vnímavé.Při kontaktu s běžnými environmentálními alergeny produkují zvýšené množství protilátek – IgE. Spory malých rozměrů (1 - 2 mikrony) pronikají do periferních částí plic, alergeny v tomto případě způsobují alergickou alveolitidu. Velké spory (10 - 12 mikronů) se usazují v proximálních úsecích průdušek a stávají se příčinou rozvoje bronchopulmonální alergické aspergilózy.
K onemocnění jsou primárně predisponováni pacienti s alergickou rýmou, sinusitidou, hormonálně závislým bronchiálním astmatem (10 - 15 % případů), cystickou fibrózou (7 % případů) a lidé, kteří dlouhodobě užívají glukokortikoidy.
Patogeneze
Spóry plísní pronikají do průdušek inhalací (inhalací), kolonizují sliznici a způsobují lokální záněty. Při teplotě lidského těla dobře klíčí a jejich počet se rychle zvyšuje. Alergeny neustále pronikající do tkání způsobují imunologické poškození a obstrukci dýchacích cest. Průdušky se rozšíří a naplní se hustým hlenem obsahujícím houbové hyfy. V plicním parenchymu se tvoří granulomy s nekrózou. Alveoly se ztlušťují V plicních biopsiích se zjišťuje převážně mononukleární infiltrace s přítomností eozinofilů.
Příznaky a symptomy se u pacientů rozvinou slabost, bolest hlavy a hrudníku, záchvatovitý kašel s hnědým sputem ve formě odlitku průdušek, dušnost a hemoptýza (v 50 % případů). V plicích je slyšet suché sípání. Prognóza je vážná. U pacientů se v plicích rozvíjejí těžké destruktivní procesy.
Diagnostika
Diagnóza bronchopulmonální alergické aspergilózy je založena na následujících kritériích:
pacient má alergickou rýmu, sinusitidu, hormonálně závislé bronchiální astma, cystickou fibrózu nebo skutečnost, že dlouhodobě užívá glukokortikoidy;
přítomnost přetrvávajících nebo přechodných infiltrátů v plicní tkáni;
detekce bronchiektázie během bronchoskopie;
identifikace houbových hyf ve sputu;
pozitivní kožní testy s antigenem Aspergillus fumigatus;
zvýšené (více než 500 na mm3) eozinofilů v periferní krvi;
vysoká (více než 1000 ng/ml) hladina celkového imunoglobulinu E;
detekce precipitujících protilátek;
identifikace specifických IgE a IgG vůči Aspergillus fumigatus;
izolace plísňových kultur z výplachů průdušek a sputa;
přítomnost centrálních bronchiektázií u pacientů.
U pacientů s bronchopulmonální alergickou aspergilózou je vitální kapacita plic snížena. U 80 % pacientů je detekována centrální, méně často proximální, sakulární bronchiektázie, u které je zaznamenán růst plísní, které jsou stálým zdrojem antigenů. V 85 % případů jsou detekovány plicní infiltráty. Často jsou nestabilní, lokalizované v horních částech, jednostranné nebo oboustranné. Jak onemocnění postupuje, rozvíjí se fibróza plicní tkáně („plíce plástev“).
Zaznamenávají se lokální případy poškození orgánů, které mají kontakt s vnějším prostředím: nos a dutiny, zvukovod, oči, kůže a nehty. Při šíření plísní jsou postiženy vnitřní orgány. Aspergilóza má těžký průběh s rizikem rozvoje respiračního, jaterního a ledvinového selhání. Aspergillus ovlivňuje centrální nervový systém, gastrointestinální trakt, srdce, kosti a lymfatické uzliny. Vnitřní orgány jsou častěji postiženy houbami Aspergillus fumigatus, otevřené tělní dutiny častěji kolonizují Aspergillusniger a Aspergillusterreus.
Aspergilóza zevního zvukovodu
Příznaky a symptomy. Aspergillus otomykóza se vyskytuje s příznaky svědění a bolesti ve zvukovodu. Výtok z ucha je hojný, nazelenalé barvy a často se vyskytuje v noci. Na polštáři si můžete všimnout vlhkých skvrn (houba má schopnost absorbovat albumináty z tkáňových sekretů). Dochází k zúžení zvukovodu v důsledku kožní infiltrace. Na stěnách průchodu se objevují šedě zbarvené usazeniny, po jejich odstranění zůstává krvácející povrch; Ušní bubínek je často postižen mykotickým zánětem. Při nepříznivém průběhu může dojít k rozšíření patologického procesu na periost a kost (osteomyelitida). Po chirurgických zákrocích se může vyvinout zánět středního ucha. Proces probíhá. Hnisání, záněty a svědění zevního zvukovodu, pocit ucpanosti, ztráta sluchu a bolest hlavy jsou hlavními příznaky onemocnění.
Diagnostika. Diagnóza aspergilové otomykózy je založena na anamnéze, klinických projevech, údajích z mikroskopického vyšetření a izolaci hub na živných půdách. Provádějí se kožní alergické testy a PCR.
Léčba. Při onemocnění se lokálně používají antimykotika. V závažných případech je indikována systémová antimykotická léčba. Čištění ucha je předpokladem úspěšné terapie.
Rýže. 42. Aspergilóza zevního zvukovodu.
Aspergilóza nosu a vedlejších nosních dutin
Příznaky a symptomy. Aspergilóza nosu a vedlejších nosních dutin je častěji zaznamenána u imunokompetentních mladých lidí s alergickou rýmou, bronchiálním astmatem, nosními polypy nebo častými bolestmi hlavy.
Aspergilová rýma se vyskytuje jako vazomotorická rýma. Výtok z nosu obsahuje nahnědlou krustu a film s nepříjemným zápachem. Při vyšetření (rhinoskopii) je sliznice oteklá. V chronickém průběhu je zaznamenána jeho hyperplazie, objevují se polypy a krvácející granulace. V některých případech je zaznamenána perforace nosní přepážky.
Při aspergilové sinusitidě jsou nejčastěji postiženy maxilární dutiny. U pacientů s normální imunitou jsou zaznamenány neinvazivní formy onemocnění. Při neinvazivní sinusitidě se v sinusové dutině objevuje kulovitý útvar (mycetom, aspergilom) sestávající z plexu houbového mycelia. Mycetom má na CT drobivou konzistenci a heterogenní strukturu. V tomto případě stačí kyretáž s následnou drenáží dutin.
V případech imunodeficience jsou zaznamenány invazivní formy sinusitidy. Plísně prorůstají do stěn dutiny, ničí kosti obličeje, pronikají do oční štěrbiny a mozku. Bolest v sinusové projekci, otok nosní sliznice, dýchací potíže, výtok z nosu s nepříjemným zápachem, krvácení z nosu a ulcerace nosní sliznice jsou hlavními příznaky onemocnění. V některých případech zůstává onemocnění po dlouhou dobu asymptomatické.
Diagnostika. Diagnostika onemocnění je založena na údajích z mikroskopických, histologických a rentgenových vyšetřovacích metod. Při aspergilóze dokáže CT detekovat objemný, hustý útvar s kalcifikovanými inkluzemi sestávajícími ze síranu vápenatého a fosfátových solí. S invazivním růstem houby je určena destrukce kostních útvarů.
Rýže. 43. Aspergilom ve sfénoidním sinu.
Aspergilová tonzilitida
Aspergilová tonzilitida se vyskytuje na pozadí chronického nespecifického zánětu mandlí, často v důsledku jejich poranění (například kosti). Nejčastěji je postižena jedna mandle. Silná bolest v krku vyzařující do ucha je hlavním příznakem onemocnění. Při vyšetření na mandlu můžete vidět šedé, hnědé nebo nažloutlé plaky, při odstranění se obnaží erodovaný povrch. Často se plak šíří do palatinových oblouků. Aspergillus může migrovat a infikovat jiné orgány.
Aspergilóza oka
Oční aspergilóza může být primární nebo sekundární. Při sekundární endoftalmitidě houby pronikají do očnice hematogenní cestou, v 17% případů - z paranazálních dutin. Onemocnění se projevuje jako ulcerózní blefaritida, dakryocystitida, keratitida, konjunktivitida, povrchová nebo hluboká keratitida. V některých případech se vyvine panoftalmitida a vaskulární trombóza. Když je orbita zapojena do patologického procesu, zaznamenává se edém, ptóza, exoftalmus a poškození hlavových nervů.Diagnostika onemocnění se provádí pomocí biopsie, histologického vyšetření, CT a MRI. S alergickou formou onemocnění je prognóza příznivá. U lidí s imunodeficiencí je onemocnění závažné a má negativní prognózu.
Rýže. 44. Fotografie ukazuje poškození očí Aspergillus (keratomykóza).
Kožní aspergilóza
Primární kožní aspergilóza je vzácná. Obvykle jsou postiženy poraněné oblasti kůže. U osob se sníženou imunitou se aspergilóza rozvíjí v oblastech nitrožilních katétrů, operačních ran, popálenin a v oblasti okluzivních obvazů. Onemocnění je charakterizováno rozvojem ulcerózní nebo abscesové dermatitidy, výskytem červených nekrotických skvrn nebo puchýřů s hemoragickým obsahem.
Rýže. 45 a 46. Na fotografii je kůže postižena Aspergillus - aspergilóza kůže ruky a nohy.
Aspergilóza nehtů
Aspergilóza nehtů se často vyskytuje jako komplikace banální onychomykózy. Kanály, které se objevují během vývoje plísňových infekcí nehtů, poskytují dobré útočiště pro existenci a reprodukci plísňových hub, včetně aspergillus, které jsou rozšířené v životním prostředí. Samotné antimykotické léky nemohou vyléčit postižený nehet. Je nutné pravidelně změkčovat nehet pomocí ureplastů a poté odstranit postižená místa, včetně použití hardwarového ošetření.
Rýže. 47 a 48. Aspergilová infekce nehtů (aspergilóza nehtů). Ztluštění kostěného plátu je středem staženo (foto vlevo). Na fotografii vpravo je jasně viditelný subungvální kanál, jehož stěny jsou pokryty černým povlakem.
Při hematogenním šíření Aspergillus postihuje mnoho vnitřních orgánů a tkání, což vede ke smrti pacienta. Příznaky a příznaky onemocnění:
Při poškození gastrointestinálního traktu vzniká aspergilová ezofagitida, erozivní gastritida, enterokolitida a peritonitida. Nevolnost, zvracení, řídká, zpěněná stolice a plesnivý dech jsou hlavními příznaky onemocnění. Obrovské množství aspergilů je detekováno ve výkalech.
Plísňová infekce jater často vede k rozvoji cirhózy orgánu.
Při poškození centrálního nervového systému se v mozku tvoří mnohočetné abscesy, vzniká meningitida a objevují se subarachnoidální krvácení. Aspergilová encefalitida a meningitida často končí smrtí pacienta.
Při poškození srdce se zaznamenává endokarditida, myokarditida a perikarditida.
Když Aspergillus pronikne do kostí, rozvine se Aspergillová osteomyelitida.
V lymfatických uzlinách se vyvíjí granulomatózní proces Aspergillus.
Rýže. 49 a 50. Shluky mycelia a plodnic houby Aspergillus pod mikroskopem.
Diagnostika aspergilózy je založena na datech z epidemiologického šetření, klinického obrazu onemocnění, mikroskopických a kulturních výzkumných metod, biopsie, sérologických reakcí a alergických testů, instrumentálních a radiologických výzkumných metod. Pro metodu mikrobiologického výzkumu se používá sputum pacienta, průdušková výplachová voda, hnisavý výtok, materiál získaný z biopsie, škrábance z kůže a nehtů a výkaly.
Vlastnosti diagnostiky aspergilózy
Detekce a izolace Aspergillus nepředstavuje žádné zvláštní potíže, ale správná diagnóza závisí na správné interpretaci výsledků výzkumu, protože houby mohou být skutečně příčinou onemocnění nebo být banálním kontaminantem, který se do testovacích vzorků dostal zvenčí. Diagnózu aspergilózy lze s největší pravděpodobností stanovit kombinací klinických dat a výsledků mikrobiologického vyšetření biologického materiálu, konečná diagnóza je u bronchopulmonální aspergilózy stanovena po plicní biopsii. Mykologické studie jsou doplněny o sérologické reakce a alergické kožní a inhalační testy.
Při aspergilóze otevřených tkání a dutin, stejně jako ve sputu a výplachech průdušek, aspergillus často chybí nebo se vyskytuje jako izolované nálezy. Houby jsou saprofyty a jsou široce rozšířeny v prostředí ve formě spor. Jsou zástupci normální lidské flóry. Jejich rozmnožování je omezováno dobrou imunitou. V takových případech se doporučuje provést opakované studie (mikroskopie a kultivace).
Invazivní aspergilóza je závažnou formou onemocnění, proto by pátrání po patogenech mělo být co nejaktivnější. Pro výzkum je nutné využít všech možných metod sběru materiálu. Opakované pozitivní výsledky kultivace (alespoň 5 kolonií v 1 ml média), nárůst jejich počtu v čase a pozitivní sérologické reakce jsou nejinformativnějšími známkami aspergilózy.
U imunokompromitovaných jedinců, kteří nereagují na antibiotickou léčbu a mají Aspergillus ve sputu, se doporučuje vyzkoušet léčbu.Získání pozitivní dynamiky během 7denní antimykotické terapie hovoří ve prospěch mykotické etiologie onemocnění.
Epidemiologická data
Epidemiologické vyšetření by mělo stanovit:
přítomnost pracovního nebezpečí;
výrobní a životní podmínky;
přítomnost doprovodné patologie;
jak často a jak dlouho byla antibiotika, kortikosteroidy a chemoterapeutika užívána;
zda byl nebo nebyl účinek antibakteriální terapie;
přítomnost houbových onemocnění jiných orgánů.
Metody laboratorního výzkumu
Mikroskopie. Mikroskopickým vyšetřením lze odhalit vlákna mycelia houby, plodnice (konidie), sterigma a řetízky konidií (spory). K tomuto účelu se využívají metody mikroskopie nebarvených preparátů metodou drcené nebo visící kapky a mikroskopie barvených preparátů. Přípravky jsou barveny hematoxylinem-eosinem, calcofluor white, impregnace dle Gomorry-Grocott atd.).
Rýže. 51. Fotografie ukazuje shluky hyf, konidioforů a konidií (spor) hub Aspergillus pod mikroskopem.
Rýže. 52. Shluky mycelia houby Aspergillus pod mikroskopem (barvení methenaminovým stříbrem podle Gomoriho).
Izolace kultury houby Aspergillus. Houby rostou dobře na různých živných médiích. Na začátku růstu vypadají všechny druhy hub stejně. Kolonie jsou ploché, načechrané, bílé. Dále, v závislosti na barvě spor a metabolitů, kolonie různých typů hub získávají svou vlastní specifickou barvu. Jak kolonie stárnou, získávají práškovou strukturu. Vzhledem k tomu, že houby produkují aflatoxin, jsou izolované kultury testovány na toxikogenitu na morčatech nebo králících.
Rýže. 53. Fotografie ukazuje kolonii A. niger.
Biopsie. Vyšetření bioptického materiálu zajišťuje správnou diagnózu aspergilózy. Bioptický materiál se vyšetřuje histologicky. Barvení se provádí hematoxylinem-eosinem, calcofluor white, impregnací dle Gomory-Grocott, McManus, Gribley atd.
Rýže. 54 a 55. Histologické vyšetření odhaluje nitky mycelia houby a plodnice - konidiofory a konidie (spory).
Sérologická diagnostika. Sérologická diagnostika aspergilózy je založena na průkazu galaktomannanového antigenu Aspergillus fumigatus v krevním séru, moči, mozkomíšním moku apod. Sérologická diagnostika zahrnuje i stanovení specifických IgG a IgE protilátek. Precipitační protilátky se u pacientů s aspergilózou nacházejí v 90 % případů. Protilátky v krevním séru se tvoří proti všem typům Aspergillus, takže tato studie by měla být provedena s antigeny různých typů hub. Intenzita příjmu plísňových hub zvenčí je dána průkazem sekrečního IgA na houbové antigeny a mykotoxiny ve slinách.
Polymerázová řetězová reakce. Polymerázová řetězová reakce se v současnosti používá jako experimentální technika.
Alergické testy. K diagnostice aspergilózy se používají alergické kožní a inhalační testy s konkrétním alergenem.
Metody instrumentálního výzkumu. Mezi instrumentální výzkumné metody pro diagnostiku aspergilózy se používají bronchoskopie, rinoskopie a otoskopie. Bronchoskopie se provádí s cílem vizualizace patologického procesu, získání bronchoalveolární laváže (výplachu) a bioptického materiálu za účelem jeho následného mikrobiologického vyšetření.
Rýže. 56. Otoskopie.Na fotografii je obrázek aspergilózy zevního zvukovodu.
Rýže. 57. Bronchiální endoskopie Na fotografii je obraz bronchiální aspergilózy.
Rýže. 58. Endoskopie vedlejších nosních dutin. Na fotografii vlevo je aspergilom ve sfénoidním sinu. Na fotografii vpravo je obrázek houbové sinusitidy.
Metody rentgenového výzkumu.Rentgenové záření, počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI) se používají k diagnostice aspergilózy.
Rýže. 59. Počítačová tomografie. Mnohočetné oblasti infiltrace a rozpadových dutin v plicní tkáni při postižení Aspergillus.
Rýže. 60. Magnetická rezonance. V pravém maxilárním sinu je detekován masový útvar (aspergilom).
Aspergilóza je závažné plísňové onemocnění. Jeho diagnostiku a léčbu provádějí pouze lékaři ambulantně nebo na lůžku. Osoby s těžkým onemocněním jsou hospitalizovány. Úspěch léčby závisí především na rychlosti diagnostiky a okamžité, až agresivní léčbě. Donedávna byl lékem volby v léčbě aspergilózy antimykotikum Amfotericin. V současné době se používají i nové léky – Voriconazol a Capsofungin. U kombinovaných infekcí (plísně + bakterie) se používají širokospektrá antibakteriální léčiva. Spolu s tím se k léčbě mykózy používá patogenetická a symptomatická terapie. Normalizace imunitního stavu pacienta nemá malý význam.
Léčba mírných forem aspergilózy
V léčbě lehkých forem mykóz se používají antimykotika jako Amfoglukamin (Amphotericin + Meglumine), Mycoheptin ve formě tablet a Intrakonazol. Kurzy jsou krátké a opakují se 10 - 20 dní, 4 - 6x denně.
Léčba těžkých forem aspergilózy
V léčbě těžkých forem aspergilózy se používá Vorikonazol a Amfotericin B Dle indikací se provádí chirurgický debridement lézí. Účinnost léčby invazivní aspergilózy je asi 35 %.
Amfotericin se používá intravenózně a inhalačně. Pokud má lék výrazný toxický účinek, může být nahrazen lipozomální formou léku - Ambisin nebo Ampholip. Vorikonazol je lékem první volby pro léčbu aspergilózy. Jeho použití je účinnější a bezpečnější než amfotericin B.
Kapsofungin se používá pro rezistenci plísní na amfotericin B, lipidové formy amfotericinu a intrakonazolu. Lék je dobře snášen.
Při léčbě aspergilózy se používá intrakonazol. Je to lék druhé linie. Používá se až po stabilizaci mykotické léze a pokračuje až do trvalého ústupu všech známek onemocnění. Jeho použití je opodstatněné v období cytotoxické terapie (sekundární prevence aspergilózy).
Flucytosin se používá v kombinaci se základními antimykotiky při poškození mozku, protože proniká do mozkomíšního moku.
Dávkování antifungálních léků a délka léčby se stanoví individuálně. Flukonazol je neaktivní proti houbám Aspergillus.
Léčba alergické bronchopulmonální aspergilózy
Při léčbě alergické bronchopulmonální aspergilózy je indikováno použití krátkých kúr perorálních kortikosteroidů, např. Prednisolonu v dávce 0,5 - 1,0 mg/kg denně. Aby se zabránilo rozvoji aspergilózy, je předepsán Intrakonazol 200 mg 2krát denně.
Léčba aspergilomu
Aspergilomy lze léčit pouze chirurgicky s povinným předepsáním antimykotik před a po operaci.
Léčba lokálních forem aspergilózy
V léčbě aspergilózy ORL orgánů a očí zaujímá přední místo lokální léčba. Antimykotika se používají ve formě mastí, krémů a kapek, vždy v kombinaci s enzymy a antiseptiky.
Primární prevence aspergilózy je zaměřena na odstranění příčin a stavů, které způsobují onemocnění. Tyto zahrnují:
Utěsnění technologických procesů spojených s použitím enzymatických hub a kontaminovaných surovin.
Boj proti úrazům a prachu v odvětvích s vysokou kontaminací Aspergillus, absolvování pravidelných lékařských prohlídek zaměstnanců, mykologická kontrola prostředí. V zařízeních, jako jsou mlýny, sklady obilí, sklady zeleniny a přádelny a tkalcovny, závody na zpracování bavlny, továrny na lýko, závody na výrobu kyseliny citronové a bourárny červené papriky, je pro pracovníky povinné nosit respirátory.
Prevence infekce plísněmi u osob s imunodeficiencí, u kterých jsou přijímána opatření k zamezení šíření spor Aspergillus v prostředí. Toho je dosaženo využitím komor s laminárním prouděním vzduchu, instalací vzduchových filtrů a vzduchových uzávěrů mezi pokoji v místech pobytu těchto pacientů a jejich pravidelným mykologickým vyšetřením.
K dezinfekci laboratorního skla a lékařských nástrojů se doporučuje používat 5% roztok fenolu, chloraminu, Lysolu, 10% roztok formaldehydu, 0,1% roztok sublimátu a syntetické detergenty.Autoklávování se provádí při teplotě 120°C po dobu 30 minut, varu po dobu 15 - 20 minut.
Pokud je pacient identifikován, je nutné zbavit se pokojových rostlin v domě, dezinfikovat všechna mokrá místa a povrchy, klimatizace a vzduchové potrubí.
Imunokompromitovaným osobám by nemělo být umožněno pracovat v zemědělství a měl by být omezen jejich pobyt na vlhkých a prašných místech. Takovým osobám je přísně zakázáno konzumovat plesnivé potraviny včetně sýrů.
