Nehtová plíseň (onychomykóza) na prstech nohou je onemocnění, které vzniká v důsledku poškození nehtových plotének dermatofytními houbami (až 96 %), méně často plísněmi a kvasinkami podobnými houbami (asi 4 %). Infekce se nejčastěji šíří z kůže nohou s dlouholetými mykózami na nohou. Zde nachází příznivé podmínky pro vývoj – zvýšenou vlhkost a živiny. Pod vlivem patogenů dochází k narušení struktury nehtových plotének a ke změně barvy. Postupem času jsou zcela zničeny.
Onychomykóza není jen kosmetická vada, ale také závažné onemocnění, které podléhá včasnému záchytu a adekvátní léčbě pod dohledem dermatologa.
Plíseň nohou postihuje miliony lidí po celém světě.Onychomykóza postihuje asi 5 % celkové populace. Onemocnění je nejčastější u lidí ve věku 50-60 let. Každý druhý člověk v této věkové skupině onemocní. Léčba jejich patologie je obtížná kvůli přítomnosti somatické patologie, hlavně cévní a endokrinní. Muži onemocní častěji než ženy. Starší lidé onemocní častěji než mladí lidé. Děti onemocní zřídka, většinou trpí vážnými nemocemi. S AIDS má nemoc atypický obraz.
Rýže. 1. Na fotografii je plíseň nehtů na nohou.
Patogeny onychomykózy
Příčinou onychomykózy na nohou jsou různé druhy hub: dermatofyty, kvasinkovité nebo plísňové houby samostatně nebo v kombinacích.
Dermatofytické houby tvoří až 90 % všech onychomykóz. Jsou zastoupeny houbami rodu Trichophyton (nejčastěji T. rubrum a T. mentagrophytes var. interdigitale). Trichophyton rubrum jsou nejčastěji postiženy nehtové ploténky na nehtech nohou. Dermatofyty jsou běžné v zemích s mírným klimatem.
Kvasinkové houby rodu Candida vzácně způsobují onychomykózu na nohou. Tvoří asi 3 % všech onychomykóz. Kromě Candida albicans způsobují onemocnění také houby jako C. tropicalis, C. parapsilosis a C. guilliermondii.
Většina plísní není schopna sama o sobě způsobit plíseň nehtů. Pouze několik jejich druhů je nezávislými patogeny – jedná se o Scytalidium hyalinum a S. dimidiatum (Nattrassia magniferae), které nejsou v patogenitě horší než dermatofyty. Onychomykóza na nohou je způsobena plísněmi, jako jsou Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus spp., Pyrenochaeta unguis-hominis, Alternaria spp., Fusarium spp. atd. Nejčastěji se infekce vyskytuje v zemích s horkým a vlhkým klimatem – tropy a subtropy.
Rýže. 2.Nejčastější příčinou onychomykózy na nohou je houba Trichophyton rubrum. Mikroskopický snímek patogenů (foto vlevo) a růst kolonií na živném médiu (foto vpravo).
Většina onychomykóz je antropofilní infekce. Jsou to především lidé, kteří onemocní a šíří infekci.
Plísňové dermatofyty
Zásobníkem a zdrojem plísní dermatofytů je nemocný člověk, od kterého se patogeny přenášejí přímým kontaktem nebo jeho osobními věcmi. Infekce se téměř vždy šíří na nehty postižených nohou, jejichž onemocnění se vyskytuje zřetelně i skrytě (vymazané formy mykózy). Riziko infekce se mnohonásobně zvyšuje, pokud má nemoc jeden z členů rodiny.
Plísně se přenášejí prostřednictvím infikovaných bot, oděvů, pilníků a nůžek na nehty, koberců, prádla, ručníků, žínek atd. K přenosu infekce dochází při používání společné koupelny, sprchy, sauny, bazénu, tělocvičen a pláží. Chůze naboso ve veřejných prostorách přispívá k šíření plísní na nohy. Patogeny žijí na dřevěných podlahách a palubkách po dlouhou dobu.
Kvasinkové houby
Kvasinkové houby rodu Candida jsou saprofytickou flórou a vždy žijí na lidské kůži. Dobrý imunitní systém inhibuje růst patogenů. Aktivní růst plísní podporuje dlouhodobé užívání antibiotik, antikoncepce, glukokortikoidů a cytostatik, endokrinní patologie (často diabetes mellitus) a řada onemocnění, která vyčerpávají imunitní systém. Kvasinkové houby pronikají do nehtů z kůže a sliznic samotného pacienta nebo se do lidského těla dostávají s infikovanými potravinami bohatými na sacharidy.
Plísně
Plísně žijí v půdě. Jejich výtrusy končí na potravinách, věcech a předmětech životního prostředí. Nedermatofyty se mezi lidmi nešíří.
Rýže. 3. Zásobníkem a zdrojem dermatofytních hub je nemocný člověk.
Rizikové faktory pro rozvoj onemocnění
Pro infekci dermatofytními houbami Vyznačuje se dědičnou dispozicí, mužským pohlavím, stářím, cévními chorobami, diabetes mellitus, imunodeficitními stavy, nadměrným pocením nohou, poraněním nehtů a přítomností jiných dermatomykóz.
Na kvasinkovou infekcihouby rodu Candida vyznačující se zvýšenou teplotou a vlhkostí, stavy imunodeficience, zvýšenou hladinou glukózy v krvi, poraněním nehtů a špatnou osobní hygienou.
Pro infekci plísňovými houbami Typické jsou těžké stavy imunodeficience a poranění nehtů.
Rýže. 4. Rizikovým faktorem pro vznik onychomykózy je nošení těsné obuvi, která vede ke změně směru růstu nehtů.
Rýže. 5. Rizikovým faktorem pro vznik onychomykózy jsou zarůstající nehty.
Rizikové skupiny
Riziková skupina pro rozvoj onychomykózy zahrnuje:
Osoby, které neustále používají šatny, sprchy, sauny atd.
Profesionální sportovci (plavci, fotbalisté, atleti atd.).
Vojenský personál a další skupiny lidí používající značkovou obuv.
Mužské osoby.
Věk nad 60 let.
Podporujte rozvoj plísní na nohou:
Nošení těsné, přiléhavé obuvi.
Zvýšené pocení nebo suché nohy.
Poranění a odřeniny nehtů, odřeniny nohou, zarostlé nehty atd.
Život ve vlhkém a horkém klimatu.
Chůze naboso na veřejných místech.
Přítomnost kožních onemocnění, při kterých je narušena keratinizace nehtů (psoriáza, ichtyóza).
Nemoci jako diabetes mellitus, imunodeficitní stavy, poruchy prokrvení dolních končetin, krevní onemocnění, dlouhodobé užívání kortikosteroidů, antibiotik a cytostatik.
Genetická predispozice.
Rýže. 6. Struktura nehtu: 1 - volný okraj, 2 - nehtová ploténka, 3 - otvor pro nehty, 4 - kůžička. Nehtová ploténka je umístěna na nehtovém lůžku, má volný (distální) okraj, 2 boční (laterální) a proximální (v oblasti otvoru), obklopený nehtovými záhyby. Jeho povrch je hladký, rovný, růžové barvy díky průsvitným cévám. Pod zadním válečkem je matrice - zárodečná část nehtu (pokračování otvoru).
Existuje několik způsobů, jak houby proniknout do nehtové ploténky:
Distální nebo distálně-laterální (od volného nebo laterálního okraje).
Povrchové (přímo přes nehtovou ploténku).
Proximální (subunguální).
Distálně-laterální cesta pronikání houby
Distální nebo distálně-laterální cesta průniku je charakteristická pro houby Trichophyton rubrum. Patogeny napadají nehtovou ploténku z volného okraje (distální) nebo laterálních oblastí (laterální okraj). Hlavní zánětlivý proces probíhá v nehtovém lůžku, kde dochází ke zvýšené proliferaci buněk. Stratum corneum na volném okraji ztlušťuje (hyperkeratóza), což způsobuje zvednutí a odlupování nehtové ploténky (onycholýza).
Infekce se pak šíří směrem k jamce a proniká do nehtové ploténky, která postupně (pomalu) kolabuje. Při poškození matrice dochází k celkové dystrofické onychomykóze.
Hyperkeratóza nehtového lůžka je pozorována u chronického ekzému, psoriázy, bradavic a lichen planus.
Rýže. 7. Fotografie ukazuje plíseň nehtů na nohou, distálně-laterální typ léze.
Rýže. 8. Na fotografii je plíseň nehtů na nohou. Distálně-laterální cesta infekce je typičtější pro houby Trichophyton rubrum.
Rýže. 9. Na fotografii jsou pružné nehty na nohou a poškození kůže nohy v důsledku rubrofytózy. Patogeny v mykóze se často šíří do prstů z postižených nohou.
Povrchový způsob šíření plísní
Houby Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale jsou agresivnější vůči rohovitým strukturám nehtových plotének než jiné dermatofyty. Primárně postihují vnější část nehtové ploténky, což způsobuje rozvoj bílé povrchové onychomykózy. Plísně pod vlivem keratinázových enzymů perforují stratum corneum hyfami, postupně zachycují všechny vrstvy nehtové ploténky. Postiženy jsou především 1. a 5. prst nohy. Právě oni jsou při chůzi nejnáchylnější k poranění o boty. Onemocnění postihuje 1. a 4. meziprstní záhyb.
Předpokládá se, že povrchová forma onychomykózy může být také způsobena nedermatofytními houbami: Acremonium spp., Fusarium oxysporum a některé druhy Aspergillus.
Rýže. 10. Fotografie ukazuje plíseň nehtů na nohou, povrchový typ léze.
Proximální cesta šíření plísní
Existuje třetí způsob pronikání plísní do nehtové ploténky - přes proximální nehtový záhyb a nehtové lůžko. Léze začíná kůží v oblasti nehtového záhybu, který ztlušťuje a odlupuje se od povrchu nehtu. Dále se do procesu zapojuje závěrečná část matrice a nehtové lůžko, kdy při poškození vznikají na nehtu rýhy, nerovnosti a praskliny.Když patogeny proniknou do nehtové ploténky, hřebík nakonec získá bílou, neprůhlednou barvu. V průběhu času je pozorována úplná destrukce a ztráta nehtové ploténky. Častější je u pacientů infikovaných HIV, když se infekce šíří krevními cévami.
Rýže. 11. Fotografie ukazuje plíseň nehtů na nohou, proximální cestu pronikání plísní do nehtové ploténky.
Vlastnosti poškození kvasinkovitými houbami rodu Candida
Infekce houbami rodu Candida začíná paronychií - zánětem proximálního (umístěného v blízkosti otvoru) polštáře. Dochází k bobtnání a ztluštění, což vede k oddělení kutikuly od povrchu destičky. Dále houby volně vstupují do matrice a nehtového lůžka, což časem způsobí oddělení nehtu od tkání prstu.
Plíseň nehtů. Poškození palce nohy v důsledku kandidózy.
Vlastnosti poškození nedermatofytními houbami
Poškození nehtů houbami zvanými nenurmatofyty je druhotné. Plísně (obvykle Scytalidium spp.) osidlují již postižený nehet – praskliny, mezery mezi hřebeny nehtového lůžka nebo prázdné cévky. Dále se vyvine hyperkeratóza a pomalá destrukce nehtové ploténky.
Distálně-laterální subunguální onychomykóza na nohou
Tato forma onemocnění je nejčastější. Ve většině případů je onychomykóza způsobena dermatomycetami, zejména Trichophyton rubrum. Patogeny pronikají do nehtové ploténky z volného okraje a bočních okrajů.Rozvíjí se subunguální hyperkeratóza, která vede k oddělení nehtu od tkání prstu (onycholýza), ztrácí průhlednost, stává se bělavým nebo žlutým a začíná se drolit. S rozvojem subungvální hyperkeratózy se nehtová ploténka jeví jako zesílená. Jak onemocnění postupuje, léze se rozšiřuje směrem k díře, což naznačuje výskyt žlutých pruhů. V průběhu času se do patologického procesu zapojí celá nehtová ploténka a matrice, což nakonec vede k dystrofii a destrukci nehtu.
Starší dospělí mají často těžkou hyperkeratózu (ztluštění), onychogryfózu (ztluštění a deformace ptačího drápu) nebo koilonychii (konkávní deformitu). Jejich nehty jsou často postiženy smíšenou flórou – dermatofyty, plísněmi a dokonce i bakteriemi.
Rýže. 12. Fotografie ukazuje plíseň nehtů na nohou, distálně-laterální formu onychomykózy. Dochází ke změně barvy a zničení nehtových plotének.
Rýže. 13. Fotografie ukazuje plíseň nehtů na nohou, laterální formu onychomykózy. Dochází ke změně barvy, ztluštění a destrukci nehtových plotének.
Rýže. 14. Na fotografii je plíseň nehtů na nohou. Distální forma onychomykózy. Dochází ke změně barvy a ztluštění nehtových plotének.
Povrchová (bílá) forma onychomykózy na nohou
Bílá povrchová onychomykóza na nohou je druhou nejčastější formou léze. Jeho původcem jsou především houby Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, které pronikají do nehtové ploténky přímo její horní (dorzální) částí, a také některé druhy nedermatofytních hub. Postižený je převážně nehet na prvním prstu, méně často na pátém.
Zpočátku se na jejich povrchu objevují malé bílé skvrny a pruhy, které postupem času pokrývají stále větší plochu. Postupně se barva stává žlutou a okrovou. Povrch nehtu se uvolní, zdrsní, změkne a lze jej snadno seškrábnout. Nedochází k zahušťování ani oddělování od nehtového lůžka.
Rýže. 15. Na fotografii je plíseň nehtů na nohou. Vzhled bílých skvrn na začátku onemocnění.
Rýže. 16. V průběhu času plísňová infekce přebírá celou nehtovou ploténku Na fotografii je houba nehtů. V průběhu času houbová infekce pokryje celou nehtovou ploténku.
Rýže. 17. Na fotografii je plíseň nehtů na nohou. Kombinace bílé povrchové a distálně-laterální formy onychomykózy.
Proximální subungvální forma onychomykózy na nohou
Tato forma mykózy je vzácná. Tvoří asi 3 % všech onychomykóz. Příčinou jsou kvasinkovité houby Candida albicans a Trichophyton rubrum. Kandidóze nehtů předchází zánět periunguálního záhybu. Nabobtná, získá červenou barvu a leskne se. Kutikula se zvedá a infekce proniká do finální části matrice a nehtového lůžka, při poškození se na nehtové ploténce objevují rýhy, nerovnosti a praskliny, je zaznamenána ztráta přirozeného lesku a zákal. Postupně se nehet ničí a v těžkých případech odpadává. Tato forma onychomykózy na nohou se často vyskytuje u pacientů infikovaných HIV.
Rýže. 18. Na fotografii je plíseň nehtů na nohou. Proximální forma onychomykózy.
Celková dystrofická forma onychomykózy na nohou
Tato forma onychomykózy se často vyvíjí s dlouhodobým (chronickým) onemocněním, které je často způsobeno houbami Trichophyton rubrum a Candida albicans.V tomto případě se na patologickém procesu podílí nehtová ploténka, lůžko a matrice. Odlupování nehtu nastává v důsledku rozvoje subungvální hyperkeratózy. Postupem času se nehtová ploténka zničí a nová nedorůstá nebo roste špatně kvůli poškozené matrici.
Rýže. 19. Na fotografii je plíseň nehtů na nohou. Úplné zničení nehtových plotének.
Rýže. 20. Na fotografii je plíseň nehtů na nohou. Úplné zničení nehtových plotének.
U normotrofního typu je infekce lokalizována v horních vrstvách nehtové ploténky. Jeho tloušťka a barva se během onemocnění nemění, ale v hloubce jsou patrné skvrny a pruhy. Barva nehtů se liší od bílé po tmavě žlutou. Po nějaké době se skvrny a pruhy spojí. Postižená oblast zasahuje do celé nehtové ploténky, s výjimkou lunuly. Není pozorována žádná křehkost nebo drolení. Někdy dochází k mírnému uvolnění volného okraje. Při adekvátní léčbě je možné vyléčení.
Rýže. 21. Normotrofní typ léze Na fotografii je houba nehtů na nohou, normotrofní typ léze.
Hypertrofický typ onychomykózy na nohou
Tento typ onychomykózy je nejčastější. V důsledku rozvoje subunguální hyperkeratózy se nehtová ploténka výrazně ztlušťuje, deformuje a ztrácí lesk. Nehty se stávají nerovné, matné, získávají hnědošedou barvu a drolí se. Oblast lunuly není ovlivněna. Nemoc způsobuje pacientovi značné nepohodlí. U starších pacientů se rozvíjí onychogryfóza – nehty se ztlušťují, prodlužují a ohýbají jako ptačí dráp.
Rýže. 22.Na fotografii je houba nehtů na nohou. Hypertrofický typ onychomykózy.
Rýže. 23. Na fotografii je plíseň nehtů na nohou. Hypertrofický typ onychomykózy. Onychogryfóza.
Atrofický typ onychomykózy na nohou
U atrofického (onycholytického) typu nehtová ploténka rychle ztrácí spojení s nehtovým lůžkem, v jejích vrstvách se objevuje mnoho dutin, bledne, ztenčuje se a mění barvu na bělavou nebo žlutobělavou. Povrch zůstává hladký po dlouhou dobu. Postupem času dochází k jeho částečné destrukci.
Rýže. 24. Atrofický (onycholytický) typ poškození nehtů.
Na fotografii je houba nehtů na nohou. Onycholytický (atrofický) typ poškození nehtů.
Nejčastěji změny na nehtu začínají od volného (distálního) nebo laterálního (laterálního) okraje.
Změna barvy. U onychomykózy je prvním příznakem onemocnění změna barvy nehtové ploténky. Stává se neprůhledným, často ztrácí lesk, získává bílou nebo žlutou barvu při napadení plísní, zbarvuje se do hněda, hněda, zelena až černa.
Zahušťování. Nárůst množství zrohovatělé hmoty v důsledku rozvoje subungvální hyperkeratózy vede ke ztluštění nehtu.
Rozpadající se a ničení. Když se onemocnění objeví v důsledku činnosti hub, nehtová ploténka se nejprve rozpadne a pak se časem zcela zničí.
Rýže. 26. Na fotografii je plíseň nehtů na nohou. Změny barvy nehtů s různými typy onychomykózy.
Rýže. 27. Na fotografii je plíseň nehtů na nohou. Dochází ke změně barvy, ztluštění a zničení všech nehtových plotének.
Rýže. 28. Na fotografii je plíseň nehtů na nohou. Zničení často začíná od volného okraje nehtových plotének.
Rýže. 29. Destrukce všech nehtů na nohou v důsledku onychomykózy.
Rýže. třicet.Na fotografii je houba nehtů na nohou. Ztluštění a deformace (onychogryfóza).
Rýže. 31. Na fotografii je plíseň nehtů na nohou. Starší lidé mají často těžkou hyperkeratózu (ztluštění) a onychogryfózu (ztluštění a deformace ptačího drápu).
Rýže. 32. Plíseň nehtů na nohou. Hyperkeratóza a nihogryfóza jsou často zaznamenány u starších lidí.
Vlastnosti poškození nehtů u různých typů onychomykózy
Poškození nehtů v důsledku různých typů houbových onemocnění má své vlastní charakteristiky. Hlavními typy patogenů jsou Trichophyton rubrum (70 - 90 %) a Trichophyton mentagrophytes v.interdigitale (8 - 30 %). Mnohem méně časté jsou houby Candida albicans, plísně, T. mentagrophytes v.gypseum, T. verrucosum, T. tonsurans a T. violaceum, Epidermophyton floccosum, Trichophyton schonleinii.
Onychomykóza na nohou s rubrofytózou
Rubrofytóza v Ruské federaci představuje 70 až 90 % všech mykóz nohou. Nejčastěji jsou onemocněním postiženy nohy (většinou šupinatý-suchý typ). Nepostradatelným společníkem rubrofytózy nohou je plíseň nehtů na nohou. U mykózy se obvykle rozvíjí distálně-laterální forma onychomykózy, charakteristická je výrazná hyperkeratóza, často jsou postiženy prsty jedné ruky; Onemocnění probíhá bez zvláštních subjektivních vjemů. Bolest a nepohodlí při nošení obuvi se objevují při těžké hyperkeratóze, onychogryfóze a zarůstání nehtů. Zdroj infekce je často v rodině pacienta.
Často je zaznamenána přidružená onychomykóza: Trichophyton rubrum a Candida albicans, Trichophyton rubrum a plísně. Je důležité hodnotit kulturu.
Rýže. 33. Fotografie ukazuje plíseň nehtů na nohou a poškození hladké kůže nohou v důsledku rubrofytózy (distální-laterální forma).
Onychomykóza na nohou způsobená houbami T. mentagrophytes. v.interdigitale
Houby T. mentagrophytes. v.interdigitale ovlivňuje kůži nohou a nehty. Atletická noha tvoří 10 až 30 % všech mykóz nohou.
Onemocnění postihuje horní (dorzální) část nehtové ploténky. Obvykle se vyvine povrchová bílá forma onychomykózy. Patologický proces postihuje především 1. a 5. prst na noze (jsou nejnáchylnější na poranění o boty při chůzi) a 1. a 4. meziprstní záhyb. K přenosu infekce dochází při používání společné koupelny, sprchy, sauny, bazénu, pláží a koupališť.
Onychomykóza na nohou způsobená kvasinkovitými houbami rodu Candida
Tato forma mykózy na nohou je vzácná. Tvoří méně než 3 % všech onychomykóz. Často je onemocnění registrováno u jedinců s chronickou generalizovanou kandidózou. Poškození nehtů zpravidla začíná zánětem periunguálního záhybu umístěného v blízkosti otvoru. Dochází k bobtnání a ztluštění, což vede k oddělení kutikuly od povrchu destičky. Dále houby volně vstupují do matrice a nehtového lůžka (proximální subunguální forma), při poškození se na nehtu objevují rýhy, nepravidelnosti a praskliny, je zaznamenána ztráta přirozeného lesku a zákal a objevuje se hnědohnědé zbarvení. Postupně se nehet ničí a v těžkých případech odpadává.
Rýže. 35. Kombinovaná forma onychomykózy na nohou.
Onychomykóza na nohou způsobená plísněmi
Plísně se usazují v již postiženém nehtu – prasklinách, v prostorech mezi hřebeny nehtového lůžka nebo prázdných cévkách. Dále se rozvíjí hyperkeratóza a pomalá destrukce nehtové ploténky, která v průběhu onemocnění zčerná (Scytalidium spp.) nebo zezelená či zešedne (Scopulariopsis brevicaulis).
Rýže. 36. Fotografie ukazuje plísňovou onychomykózu způsobenou Scopulariopsis brevicaulis (foto vlevo) a Aspergillus spp. (foto vpravo).
Diagnóza onychomykózy je založena na epidemiologické anamnéze, klinickém obrazu onemocnění a údajích z laboratorního výzkumu.
Mikroskopické vyšetření materiálu určuje povahu onemocnění (plíseň nebo jiný patogen). Identifikace hub se stanoví mikrobiologickým vyšetřením (naočkováním materiálu na živnou půdu) s následným mikroskopováním čisté kultury. Proces je pracný, úspěchu je dosaženo v polovině případů. Správný odběr materiálu z postižených nehtů je klíčem k úspěšnému mikrobiologickému výzkumu.
Rýže. 37. Kolonie hub Trichophyton rubrum jsou často bílé a nadýchané, s bavlněnou texturou (foto vlevo). Pod mikroskopem se mikrokonidie hruškovitého tvaru (jednobuněčné spory) nacházejí na hyfách jako ptáci na drátě.
Diferenciální diagnostika
Pouze polovina případů pacientů navštěvujících dermatologa se změnami tvaru a barvy nehtů je způsobena plísňovými onemocněními. Onychomykózu je třeba odlišit od ekzému, psoriázy, Reiterova syndromu, pachyonychie, Darierovy choroby, lichen planus, norského svrabu a bakteriálních lézí.
