Lidský papilomavirus u žen má mnoho projevů. Hlavními projevy infekce jsou kondylomy, dysplazie a rakovina děložního čípku. Léčba projevů virové infekce není vždy úspěšná. Prevence onemocnění je založena na včasném odhalení onemocnění, bezpečném sexu a posílení imunitního systému.
Viry jsou extrémně běžné mezi lidmi na celé planetě. Nakazili až 70 % světové populace.
Neonkogenní typy HPV jsou příčinou plantárních bradavic, juvenilních plochých bradavic a vulgárních bradavic.
Onkogenní typy papilomavirů s nízkou malignitou jsou příčinou vzniku genitálních bradavic, endouretrálních a análních bradavic.
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 a 68 onkogenních typů vysoce maligních papilomavirů způsobuje rakovinu zevního genitálu a anální oblasti, pochvy a děložního čípku
Dnes je známo více než 40 typů lidských papilomavirů, které jsou spojovány se vznikem onemocnění pohlavních orgánů a perianální oblasti.
Jak se přenáší lidský papilomavirus?
Sexuální přenos infekce je hlavní cestou. Časté střídání sexuálních partnerů, orálně-genitální a anální sex výrazně zvyšuje riziko onemocnění. Nejčastěji je HPV infekce registrována ve věku maximální sexuální aktivity (18 - 35 let). Frekvence registrace dysplazie a rakoviny děložního čípku se po 30 letech výrazně zvyšuje. Maximální počet nemocných žen nastává ve věku 45 let.
K infekci novorozence může dojít během porodu od infikované matky. Onemocnění se projevuje ve věku 5 let a je charakterizováno výskytem mnohočetných papilomů v hrtanu (respirační papilomatóza).
Důležitá ve vztahu ke včasné diagnostice HPV infekce je dlouhá (měsíce a roky) inkubační doba a často asymptomatický průběh onemocnění.
Lidský papilomavirus u žen nejprve proniká epiteliální (povrchovou) vrstvou kůže nebo sliznic. Viry pronikají přes poraněná místa, která vznikají v důsledku mikrotraumat, oděrek nebo zánětlivého procesu.
Epiteliální buňky se začnou rychle dělit, což se projevuje výskytem specifických výrůstků na povrchu kůže nebo sliznic ve formě bradavic. Vzhledem k neschopnosti epiteliálních buněk podporovat replikaci viru v této fázi nedochází k produkci virových částic.
Místem replikace viru jsou vysoce specializované epiteliální buňky umístěné v bazální vrstvě. V důsledku množení virů se vnitřní vrstva epidermis deformuje a ztlušťuje.
Buňky bazální vrstvy infikované viry poskytují stálý zdroj virů pro nové epiteliální buňky. Protože k aktivnímu skládání nových virových částic a jejich uvolňování z buněk dochází v keratinizační vrstvě epitelu, jsou tyto oblasti zvláště nebezpečné ve vztahu k infekci, ke které dochází kontaktem.
Bazální membrána spojuje epiteliální vrstvu s vrstvou pojivové tkáně, která jim poskytuje oporu. Zničení bazální membrány vede k rozvoji rakovinného nádoru. Když se viry šíří do vrstvy pojivové tkáně umístěné pod bazální membránou, vzniká sarkom.
Lidské tělo se v 90 % případů dokáže virů zbavit samo. Pokud ale imunitní systém není schopen zastavit růst virových částic, rozvíjí se maligní onemocnění.
Lidské papilomaviry u žen typu 6 a 11 jsou příčinou vzniku genitálních bradavic v 90 % případů. Růst genitálních bradavic je způsoben lidskými papilomaviry, které mají nízkou onkogenní aktivitu. Genitální bradavice rostou směrem ven (exofytický růst). Svým vzhledem připomínají květák nebo kohoutí hřebínek. Mají měkkou konzistenci. Mají narůžovělou barvu.
Genitální bradavice u žen se nacházejí v malých stydkých pyscích, poševním otvoru, děložním čípku, konečníku a análním kanálu, méně často v oblasti třísel a hráze. Bolest při pohybu střev, silné svědění a špinění jsou příznaky kondylomů lokalizovaných v konečníku.Zvýšený výtok leucorrhoea, výskyt krvavého výtoku nebo krve po pohlavním styku jsou hlavními příznaky kondylomů lokalizovaných na sliznici děložního čípku nebo pochvy.
Kondylomy se mohou objevit na sliznici jazyka, vnitřním povrchu tváří, červeném okraji rtů a patra.
Condylomas acuminata někdy vykazují tendenci ke splynutí. U některých pacientů se kondylomy spojí a vytvoří jeden obrovský kondylom (Buschke-Levenshteinův kondylom). Takové kondylomy jsou náchylné k maceraci a hnilobě.
Umístění genitálních bradavic v cervikálním kanálu nebo na děložním čípku je nepříznivým faktorem kvůli možnosti vzniku rakoviny.
Co způsobuje onkogenní transformaci kondylomů
Časný nástup sexuální aktivity, časté střídání sexuálních partnerů, zanedbávání používání kondomů, vícečetná těhotenství, poranění cervikálního kanálu a anogenitální kontakty.
Kombinace lidského papilomaviru s cytomegalovirovou infekcí, kapavkou, trichomoniázou, chlamydiemi.
Riziko rozvoje onkogenní transformace se významně zvyšuje, pokud je HPV kombinován s cytomegalovirovou infekcí, kapavkou, trichomoniázou a chlamydiemi.
Dlouhodobé užívání perorální antikoncepce.
Hypovitaminóza A a C, kyselina listová a b-karoten.
Kouření a zneužívání alkoholu.
Neuspokojivé životní podmínky.
V 90 % případů procházejí genitální bradavice reverzním vývojem. V 10 % se transformují na rakovinný nádor.
Rýže. 3. Na fotografii jsou genitální bradavice.
Rýže. 4. Fotografie ukazuje genitální bradavice u žen.
Rýže. 5. Fotografie ukazuje genitální anální kondylomy.
Rýže. 6. Na fotografii jsou genitální bradavice v oblasti třísel.
Rýže. 7. Fotografie ukazuje genitální bradavice na jazyku.
Ploché kondylomy u žen
Růst plochých kondylomů u žen je způsoben lidskými papilomaviry, které mají vysokou onkogenní aktivitu. Ploché kondylomy prorůstají hluboko do epitelu. Nejčastěji se ploché kondylomy nacházejí v děložním čípku a pochvě. Tento typ kondylomů lze identifikovat pouze pomocí speciálních typů výzkumu.
Přítomnost kondylomů jakéhokoli druhu je indikací pro biopsii a histologické vyšetření bioptického materiálu.
Rýže. 8. Na fotografii je plochý kondylom.
Obří Buschke-Levenshteinův kondylom
Giant Buschke-Levenshtein condyloma je velmi velká genitální bradavice. Jeho vývoj je spojen s lidským papilomavirem typu 6 a 11.
Velké a malé stydké pysky jsou běžná místa pro obří kondylomy u žen. Kondylomy mohou být lokalizovány v perianální a anorektální oblasti, méně často v oblasti třísel a dutiny ústní. Malignita kondylomů je důsledkem špatné funkce imunitního systému.
Onemocnění začíná výskytem několika kondylomů, které se nakonec spojí. Na povrchu útvaru se tvoří vegetace, které se časem pokrývají šupinami. Macerace povrchových prvků vede ke vzniku nepříjemného zápachu. Masivnost papilomatózních výrůstků a invazivní destruktivní růst jsou hlavními příznaky onemocnění.
Giant Buschke-Levenshtein condyloma roste pomalu, postupně prorůstá do měkkých tkání. Postupem času se tvoří spinocelulární karcinom. Excize kondylomů s následnou kryodestrukcí je hlavní metodou léčby.
Rýže. 9. Na fotografii je Buschke-Levenshteinův kondylom.
Diagnostika kondylomů
Kondylomy u žen lze snadno identifikovat vizuálně.V některých případech se však používá test s použitím 3% kyseliny octové. Podstatou testu je, že se na povrch útvarů na 10 minut přiloží lékařská ubrousek namočený v roztoku kyseliny octové. Kondylomy získávají bělavou barvu. Při podezření na prekancerózní onemocnění nebo rakovinu se provádí biopsie.
Rýže. 10. Fotografie ukazuje pozitivní test s 3% kyselinou octovou na léze děložního čípku (vlevo) a genitální bradavice (vpravo). Test umožňuje lékaři určit hranice poškození.
Při odstranění genitálních bradavic se riziko vzniku onkologického procesu nesnižuje. Každoroční vyšetření u gynekologa a cytologické vyšetření stěrů z děložního čípku je hlavní metodou včasného záchytu rakoviny děložního čípku.
Léčba kondylomů
Stávající metody léčby kondylomů nevedou vždy k očekávanému výsledku.
Kondylomy u žen se často opakují, protože mohou dlouho zůstat v neaktivním stavu v tloušťce epitelu, což je činí neviditelnými při vyšetření.
Při používání kondomů se riziko přenosu infekce na sexuálního partnera snižuje, ale zcela nezmizí.
Elektrokoagulace je široce používaná metoda k odstranění kondylomů. Jeho účinnost dosahuje 85 - 95 %. Komplikací použití elektrokoagulace jsou dlouhodobě se nehojící defekty a jizvy s následnou stenózou.
Laserová operace také poskytuje dobrý účinek. Komplikacemi použití této techniky jsou dlouhodobé nehojící se rány, sekundární infekce, tvorba jizev a recidiva.
V jádru operace rádiových vln spočívá v odpařování kapalné části buněčného složení pod vlivem vysokofrekvenčních rádiových vln (Surgitron a Ellmanův aparát).
Rýže. 11. Při odstraňování kondylomů pomocí operace rádiovými vlnami se používá přístroj Surgitron. Vpravo jsou elektrody pro zařízení.
Elektrokoagulace, odstranění kondylomů pomocí laseru a rádiových vln vyžaduje předběžnou anestezii.
Často používanou metodou je kryodestrukce (zmrazení). Tato metoda je založena na ošetření postiženého povrchu kapalným dusíkem. Nízká cena a vzácný vývoj jizevnaté tkáně jsou výhodami kryodestrukce.
Odstranění kondylomů pomocí léků
Odstranění kondylomů pomocí léků je založeno na účinku vysoce koncentrovaných roztoků chemikálií na poškozenou tkáň.
Kyselina trichloroctová 80 - 90% koncentrace při aplikaci na poškozené místo způsobuje koagulační nekrózu.
Salicylic-resorcinolové kolodium (lak). Kyselina salicylová a resorcinol, které jsou součástí drogy, mají výrazný destruktivní účinek. Zánět, bolest a prodloužené hojení jsou nevýhodou této techniky.
Droga Solcoderm obsahuje organické a anorganické kyseliny. Solcoderm se používá pro kondylomy lokalizované na otevřených plochách kůže a sliznic v oblasti genitálií a konečníku. Při aplikaci léku pacient pociťuje silnou bolest a pálení.
podofylin získává se z rostlin P. peltatum a P. emodi ve formě pryskyřice.
Droga se užívá ve formě 30% lihového roztoku.
podofylotoxin získané z podofylinu. Alkoholový roztok tohoto léku se používá pouze pro kondylomy umístěné na vnějších genitáliích.
Condyllin (podofylotoxin) lze použít nezávisle. Způsob aplikace je podrobně popsán v návodu.
5-fluorouracil (krém) je cytostatický. Pod jeho vlivem je narušena syntéza virové DNA. Droga se používá při léčbě kondylomů lokalizovaných intravaginálně u žen a endouretrálních u mužů.
Rýže. 12. Na fotografii Solcoderm je přípravek na odstranění kondylomů.
Rýže. 13. Na fotografii Podophyllin a Podophyllotoxin jsou prostředky k odstranění kondylomů.
Antivirové léky
Interferony (IFN) jsou cytokiny, které jsou produkovány lidskými buňkami v reakci na zavlečení virů. Informace o účinnosti léků jsou rozporuplné. V některých případech výrazně zlepšují klinickou dynamiku a zlepšují kvalitu terapie.
Panavir je antivirotikum rostlinného původu. Lék je dostupný ve formě roztoku pro intravenózní podání, gelu pro vnější použití a rektálních a vaginálních čípků.
Rýže. 14. Na fotografii je antivirový lék Panavir.
Cervikální dysplazie
Cervikální dysplazie se vyvíjí na hranici, kde epitel cervikálního kanálu (cylindrický nebo glandulární) přechází do epitelu vaginální části děložního čípku (stratifikované dlaždicové).
Změny, ke kterým dochází ve slizniční vrstvě děložního čípku, ale neovlivňují bazální membránu, se nazývají cervikální dysplazie. Epiteliální buňky změněné pod vlivem virových částic se nazývají atypické. V takových buňkách je narušen proces zrání a diferenciace. Počet atypických buněk detekovaných během histologického vyšetření závisí na stupni narušení diferenciace buněk a oblasti postiženého epitelu. Někdy je zaznamenáno několik oblastí dysplazie.
Dokud je patologický proces lokalizován v epiteliální vrstvě a neovlivňuje bazální membránu, rakovinný nádor se nevyvine.
Když je bazální membrána zničena, patologický proces se šíří do sousedních tkání a regionálních lymfatických uzlin. Spinocelulární karcinom se vyvíjí z epiteliálních buněk. Sarkom se vyvíjí z buněk pojivové tkáně.
Rýže. 15. Fotografie ukazuje cervikální dysplazii.
Lidský papilomavirus a virus herpes simplex jsou hlavními etiologickými faktory rozvoje děložní dysplazie. Přenášejí se sexuálně. K rozvoji onemocnění přispívá časný a promiskuitní sexuální život, zanedbávání užívání antikoncepce a časté střídání sexuálních partnerů. Riziko degenerace dysplazie do zhoubného nádoru se pohybuje od 40 do 64 %.
Předpokládá se, že lidské papilomaviry s nízkým onkogenním potenciálem - typy 6, 11, 40, 42, 43, 44, způsobují mírnou dysplazii a viry s vysokým onkogenním rizikem - 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51 , 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 a možná 26, 53 a 6 typů, způsobují středně těžkou až těžkou cervikální dysplazii.
Rýže. 16. Fotografie ukazuje různé stupně cervikální dysplazie.
Mírná cervikální dysplazie (foto vlevo) je charakterizována proliferací epiteliálních buněk pouze v oblasti, kde se nachází bazální membrána. Při těžké dysplazii (foto vpravo) se v nejsvrchnějších vrstvách epitelu objevují atypické buňky.
Diagnostika děložní dysplazie
Pro laboratorní diagnostiku kondylomů u žen se primárně používají cytologická metoda, což umožňuje nátěrům léku odhalit stav buněk vrstevnatého dlaždicového epitelu děložního čípku.
Kolposkopie jednoduché nebo rozšířené - nedílná součást gynekologického vyšetření. Kolposkopie se provádí za přítomnosti patologických změn na sliznici děložního čípku. Pokud je indikována při kolposkopii, provádí se cílená biopsie.
Rýže. 17. Kolposkopie je nedílnou součástí gynekologického vyšetření.
Rýže. 18. Na fotografii je kolposkop (vlevo) a videokolposkop (vpravo).
Technika stanovení DNA vysoce maligních virů 12 typů je široce používána (polymerázová řetězová reakce - PCR) při seškrábnutí z cervikálního kanálu, močové trubice nebo moči.
Z používaných metod sérologického výzkumu technika detekce protilátek, které se tvoří v těle pacienta na specifických virových proteinech. Tento test je markerem virové infekce.
Vzhledem k tomu, že infekce HPV stimuluje tumorigenezi, v některých případech studujeme indikátory imunity — hladina lymfocytů CD4 a CD8, hladina endogenních interferonů. Stanoví se hladina estrogenu v krvi a onkogenních proteinů lidského papilomaviru E7.
Rýže. 19. Fotografie ukazuje těžkou cervikální dysplazii.
Léčba cervikální dysplazie
U mírné dysplazie je indikována konzervativní léčba. U středně těžké a těžké dysplazie se používá amputace nebo excize postižené cervikální tkáně skalpelem (excize ve tvaru kužele) a fyzický dopad na postižená místa. Všechny odebrané tkáně podléhají histologickému vyšetření.
Rakovina děložního hrdla
13 ze 100 typů lidského papilomaviru patří mezi vysoce maligní viry. Vedou k rozvoji rakoviny genitálií u mužů a žen. Nejzávažnějším onemocněním z nich je rakovina děložního čípku.Jeho příčinou je v 90 % případů lidský papilomavirus typu 16 a 18. Ročně je onemocnění registrováno u 500 tisíc žen, z nichž polovina zemře.
Karcinom děložního čípku se vyvíjí na hranici, kde epitel cervikálního kanálu (jednovrstvý cylindrický nebo glandulární) přechází do epitelu vaginální části děložního čípku (vícevrstvý dlaždicový). Spinocelulární karcinom se vyvíjí ze stratifikovaného dlaždicového epitelu (80 - 90 % všech případů). Adenokarcinom se vyvíjí ze žlázového epitelu (10 - 20 % případů).
Jak se nemoc vyvíjí
Virus, který pronikl do epitelu děložního čípku, se po mnoho let nemusí nijak projevit. Onemocnění začíná cervikální dysplazií. Onkocytologie umožňuje identifikovat dysplazii v počátečních fázích jejího vývoje.
Rakovina nesmí napadnout bazální membránu. Tento typ rakoviny se nazývá neinvazivní. Invazivní rakovina prorůstá bazální membránou a šíří se do tukové tkáně a lymfatických uzlin, stlačuje a ničí sousední orgány. Prostřednictvím krevního řečiště se rakovinné buňky šíří (metastázují) po celém těle.
Rýže. 20. Na fotografii je rakovina děložního čípku.
Příznaky rakoviny děložního čípku
Krvavý výtok, který není spojen s menstruací, je hlavním časným příznakem onemocnění. Bolest v podbřišku, časté a bolestivé močení, potíže s vyprazdňováním jsou hlavní příznaky rakoviny děložního čípku v pozdějších stádiích. Tvorba píštělí z pochvy do konečníku a močového měchýře, výskyt metastáz jsou příznaky pokročilé formy rakoviny děložního čípku.
Rýže. 21. Na fotografii je rakovina děložního čípku. Krvavý výtok je hlavním časným příznakem onemocnění.
aplikace moderních výzkumných metod (ultrazvuk, počítačová tomografie, magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie a lymfografie),
biopsie.
Léčba rakoviny děložního čípku
Léčba rakoviny děložního čípku se provádí s přihlédnutím ke stadiu onemocnění. Pokud je nádor malý a hloubka invaze je mělká, provede se kuželovitá excize postižené oblasti děložního čípku nebo exstirpace (odstranění) dělohy spolu s trubicemi a vaječníky, a pokud je to indikováno, pánevní a pánevní někdy paraaortální lymfatické uzliny. U metastáz do lymfatických uzlin je chirurgická léčba doplněna ozařováním nebo ozařováním + chemoterapií. Komplexní radikální operace, tracheotomie, umožňuje zachovat reprodukční funkci nemocné ženy.
Rýže. 22. Fotografie ukazuje fáze hojení povrchu rány po konizaci (kuželovitá excize postižené oblasti děložního čípku).
Rakovina děložního čípku a těhotenství
U těhotných žen musí být vyšetřeny stěry z děložního čípku a cervikálního kanálu. Při podezření na přítomnost změněné tkáně se provádí biopsie.
Vakcína proti rakovině děložního čípku
V Ruské federaci jsou registrovány dvě vakcíny proti rakovině děložního čípku:
Bivalentní vakcína Cervarix, chránící proti 16 a 18 typům virů.
Quadrivalentní vakcína Gardasil, která chrání před typy 16, 18, 6 a 11 viru.
Očkování se považuje za úplné, pokud byla vakcína aplikována třikrát. Očkování je považováno za nejúčinnější ve věku od 10 do 14 let.Povoleno je očkování žen do 26 let, které je u nás hrazené.
Očkování zabrání asi 70 % případů rakoviny děložního čípku. Proto by všechny ženy, očkované i neočkované, měly být každoročně vyšetřeny gynekologem s povinným cytologickým vyšetřením stěrů z děložního čípku
Bezpečný sex, očkování, aktivní detekce onemocnění pomocí cytologické metody a včasná léčba cervikální dysplazie jsou nejúčinnější prevencí rakoviny děložního čípku.
Lidský papilomavirus u žen je jedním z nejčastějších virových onemocnění genitální oblasti. Nebezpečnými projevy onemocnění jsou dysplazie děložního čípku a rakovina děložního hrdla. Úplné odstranění lidského papilomaviru u žen je nemožné. Včasný záchyt onemocnění a posílení imunitního systému jsou základem prevence onemocnění.
