Bradavice (verrucae) jsou nejčastějším typem keratózy u lidí, což jsou drobné epidermální benigní útvary kůže a sliznic proliferativního nezánětlivého charakteru, způsobené různými typy lidských papilomavirů (HPV). Nepředstavují nebezpečí, ale způsobují estetické a psychické nepohodlí u lidí.
HPV jsou extrémně běžné mezi lidmi a zvířaty po celé planetě. Nakazili asi 70 % světové populace. V současné době bylo studováno asi 200 typů HPV, z nichž více než 80 je pro člověka patogenních. Z toho asi 40 typů způsobuje rozvoj bradavic různých typů.
HPV v případě bradavic proniká do lidského těla prostřednictvím kontaktu a kontaktu v domácnosti v případě vývoje kondylomů (bradavice anogenitální oblasti) - prostřednictvím sexuálního kontaktu.
V 90 % případů se vulgární a juvenilní bradavice hojí samy. Ve všech ostatních případech se k léčbě nádorů používá destruktivní terapie (destrukce nádorů fyzikálními a chemickými prostředky). Účinnost léčby se pohybuje od 50 do 80 %.
Rýže. 1. Bradavice na rukou.
Charakteristika lidského papilomaviru
Původcem HPV infekce je filtrovatelný neobalený DNA virus Tumefaciens verrucarum. Viry mají kulovitý tvar. Jejich průměr se pohybuje od 45 do 55. Kapsida kubického typu symetrie se skládá ze 72 kapsomer. Genom je reprezentován dvouvláknovou kruhově uzavřenou DNA o molekulové hmotnosti 3 až 5 mD. Během procesu replikace genom exprimuje 8 - 10 proteinových produktů, které regulují virovou replikaci, transkripci, buněčnou transformaci, tvorbu kapsomer, replikaci DNA a genovou expresi.
Z 200 identifikovaných typů HPV jich asi 40 infikuje sliznice a kůži. Lidské papilomaviry patří do čeledi papavirů (Papavaviridae). Dělí se do 5 evolučních skupin: alfa (ovlivňují genitální trakt), beta, gama, mu a nu (ovlivňují pokožku). Nejčastěji, když se objeví virové bradavice, jsou detekovány typy HPV 1, 2, 4, 27 a 57, méně často - typy HPV 3, 7, 10, 28, 41, 65, 88 a 95.
Virové bradavice jsou v lidské populaci poměrně rozšířené. Až 45 % lidí je přenašečem infekce bez viditelných projevů na kůži. Klinické projevy bradavic jsou zaznamenány u 10 % dětí a dospívajících a 30 % dospělých.
HPV v případě bradavic vstupuje do lidského těla kontaktem v domácnosti a v případě kondylomů pohlavním stykem. Riziko infekce závisí na místě vstupu patogenu, virové zátěži, stupni a povaze kontaktů a imunitním stavu osoby. Šíření infekce na kůži usnadňuje škrábání, škrábání, oděrky a zvyk kousat nehty. Často jsou pozorovány rodinné případy onemocnění a propuknutí infekce mezi školáky. Po nějakou dobu zůstávají viry životaschopné na toaletách, koupelích, bazénech a tělocvičnách. Určitá role je přiřazena stavu nervového systému.
HPV infekce s kondylomy se přenáší během pohlavního styku. Mikrotrauma a zánětlivý proces, často spojený s sexuálně přenosnými infekcemi, přispívají k šíření virů. Vrcholný věk infekce HPV je mezi 18. a 25. rokem života. Je třeba poznamenat, že nosiči patogenů jsou častěji muži. Ženy v procesu promiskuity mohou získat celou řadu různých typů HPV.
Inkubační doba bradavic trvá v průměru 4 až 5 měsíců, v některých případech až několik let. Jeho trvání závisí na virové zátěži, typu viru a stavu imunitního systému organismu. V boji proti infekci hraje hlavní roli buněčná imunita.
Při pronikání HPV neonkogenního typu se vyvinou bradavice a onkogenního typu - kondylomy, dysplazie a maligní novotvary. U osob s normálním imunitním systémem je eliminace virů zaznamenána v 70 - 90 % případů u imunokompromitovaných osob se rozvíjejí klinické formy onemocnění.
Rozvoj infekce je založen na proliferativních procesech v epidermis a papilární vrstvě dermis, kde se rozvíjí hyperplazie a hyperkeratóza. K virové replikaci dochází ve vysoce specializovaných buňkách vrstevnatého dlaždicového epitelu bazální vrstvy, v důsledku čehož dochází k deformaci a ztluštění vnitřní vrstvy epidermis. Na kůži se objevují nové výrůstky a infikované buňky se stávají stálým zdrojem infekce pro nové buňky.
Rýže. 4. Na fotografii je histologický snímek bradavice jednoduchý. Dochází k nadměrné keratinizaci vnějších vrstev epidermis (žlutá barva) a proliferaci jejích bazálních vrstev (zelená barva).
Nezaměňujte pojmy „bradavice“ a „papilomy“. HPV nemá nic společného s výskytem papilomů. Oba pojmy se prolínají pouze terminologicky! Papilomy jsou benigní formace. Vyrůstají z pojivové tkáně. Vnější strana je pokryta epitelem a obsahuje krevní cévy a pojivovou tkáň.
Rýže. 5. Papilomy (měkké fibromy) na krku a horním víčku. Jsou umístěny na tenkém stonku.
Nejčastěji se vyskytují vulgární bradavice (jednoduché, běžné, verrucae vulgaris). Mezi všemi typy novotvarů tohoto typu tvoří až 70 %. Častěji se vyskytuje u dětí ve věku 7–14 let.
Nejčastěji jsou lokalizovány na pažích - zadní straně rukou a prstů, stejně jako na bočních plochách prstů, méně často - na bradě, červeném okraji rtů, obličeji a někdy ve vlasové pokožce. Existují líbací bradavice (umístěné na 2 sousedních prstech).
Bradavice jsou kulatého tvaru, vystupují nad povrch kůže a mají průměr 3–10 mm.
Jasně ohraničené od okolních tkání.
Někdy mají na bázi zúžení a tvarem pak připomínají houbu.
Jsou umístěny izolovaně, někdy splývají.
Existují vícenásobné (častěji) a jednoduché (méně často).
Povrch je drsný a nerovný.
Barva je našedlá, některé jsou tělové nebo nažloutlé.
Neexistuje žádná zánětlivá složka.
Když se ve stratum corneum objeví praskliny, je možná sekundární infekce.
Ve většině případů vulgární bradavice zmizí samy po 6-8 měsících (bez léčby). Novotvary by měly být odlišeny od seboroického keratomu, molluscum contagiosum a epidermálního névu.
Rýže. 6. Na fotce jsou vulgární bradavice na rukou. Typická lokalizace je na hřbetu ruky.
Rýže. 7. Vulgární bradavice na prstech. Typická lokalizace.
Rýže. 8. Na fotografii jsou bradavice na rukou. Vzácná lokalizace. Nachází se na palmárním povrchu ruky.
Rýže. 9. Na fotografii jsou bradavice na obličeji a červený okraj rtu.
Tento typ novotvaru je typem bradavice vulgaris. Jsou umístěny vedle nehtových plotének - v oblastech nehtových záhybů. Když rostou, je pozorována deformace nehtu, když rostou pod nehtem, nehtová ploténka je oddělena od nehtového lůžka.
Rýže. 10. Na fotce jsou periungvální bradavice na rukou.
Rýže. 11. Na fotografii jsou bradavice na rukou periungvální a subungvální.
Bradavice na nohou (plantární bradavice, spinules, verrucae plantaris) jsou typem bradavice vulgaris. Tvoří asi 34 % všech typů novotvarů tohoto typu. Jsou způsobeny HPV typu 1 a 2.
Plantární bradavice mají vždy hustou strukturu (mozoly) a drsný povrch. Uprostřed je tyčinka skládající se z dermálních papil, obklopených na okraji rohovitými vrstvami. Existují jednoduché a vícenásobné. Mají šedavou barvu.
Bradavice s konvexním povrchem se nazývají spinuly. Vypadají jako hrubé papuly. Často prorůstají hluboko do tkáně, proto člověk pociťuje bolest při chůzi. Zvýšené pocení nohou přispívá k šíření nádorů. Při masivních výrůstcích a výrazných bolestech dochází k deformaci chodidla.
Existuje několik typů plantárních bradavic:
Mozaika. Jsou to difúzní ložiska hyperkeratózy. Často lokalizované v oblasti přední části chodidla.Často pokrytý hlubokými prasklinami.
Cystický. Jsou to měkké nodulární útvary s hyperkeratózou na povrchu a často s prasklinami. Po otevření se uvolní obsah podobný tvarohu. Hlavním místem lokalizace je přítlačná plocha podešve.
Plantární bradavice by měly být odlišeny od mozolů, tečkovité keratózy a verukózního karcinomu.
Léčba výrůstků je náročná. Často se opakují. Hlavní léčebnou metodou je jejich zničení nebo chirurgické odstranění.
Rýže. 12. Plantární bradavice na palci u nohy
Rýže. 13. Plantární bradavice. Někdy jsou v jejich středu hnědé nebo černé tečky trombózovaných kapilár (foto vlevo). Při poškození se rozvine krvácení (foto vpravo).
Rýže. 14. Mnohočetné a jednotlivé plantární bradavice.
Rýže. 15. Bradavice na prstech u nohou. Vlevo jsou „líbací bradavice“.
Rýže. 16. Rozsáhlý výrůstek (bradavice) na kůži v oblasti paty.
Rýže. 17. Bradavice na nohou „hroty“.
Rýže. 18. Na fotografii jsou „hroty“.
Rýže. 19. Na fotografii jsou plantární bradavice: mozaikové (vlevo) a cystické (vpravo).
Nitkové bradavice nebo akrochordy (acrochordon) jsou tenké rohovité výrůstky. Často se vyskytují u starších lidí, v 50 % případů u starých lidí. Jsou lokalizovány na kůži obličeje (často na víčkách) a krku, v podpaží a pod mléčnými žlázami.
V počátečních fázích vývoje se Acrofords svým vzhledem podobá kuželu, poté válci sestávajícím z vláknitých útvarů o výšce až 1 cm.
Jedinou léčbou je jejich odstranění.
Rýže. 20. Nitkové bradavice.
Rýže. 21. Bradavice na obličeji jsou nitkovité.
Rýže. 22. Akrochordy na očním víčku.
Rýže. 43 a 44.Akochordy na obličeji - červený okraj rtů a na nose.
Ploché (juvenilní) bradavice jsou ploché útvary (uzlíky), které mírně vystupují nad kůži. Vyskytuje se ve 4 % případů u dětí a mládeže, v 10 % případů u dětí 6 - 12 let. Jsou kulaté, hladké, malých rozměrů (0,5 - 3 mm), s lesklým (obvykle) nebo matným povrchem, často nažloutlé nebo nahnědlé barvy. Jsou umístěny izolovaně, někdy splývají. Někdy je lze vidět pouze pod lupou. Nejčastěji jsou lokalizovány na obličeji, hřbetu rukou, předloktí a nohou.
Rýže. 23. Na fotografii jsou ploché bradavice. Rohovitá vrstva útvarů má vzhled proutěného koše.
Řeznické bradavice jsou výrůstky na kůži prstů na hřbetu rukou a svým vzhledem připomínají květák. Vyskytuje se u osob, které bourají maso zvířat, ryby a drůbež.
Bradavice lokalizované v anogenitální oblasti se nazývají kondylomy. Ročně jsou registrovány u 30 milionů mužů a žen. Jsou klasifikovány jako fakultativní prekancerózy.
Infekce se šíří hlavně pohlavním stykem. K infekci člověka dochází v prvních letech sexuálního života. Postiženy jsou sliznice pohlavních orgánů mužů a žen, zevní část močové trubice u mužů, kůže hráze a oblasti kolem řitního otvoru. Kondylomy jsou buď špičaté (rostou směrem ven) nebo ploché (rostou hluboko do epitelu).Existují také klinické formy, jako jsou papulární bradavice, obří Buschke-Levenshteinův kondylom a bowenoidní papulóza.
Condylomas acuminata jsou měkké laločnaté výrůstky, vzhledem připomínající kohoutí hřebínek nebo květák, často mnohočetné, náchylné ke splynutí, s prvky keratinizace a macerace, o výšce 3 až 5 mm. U pacientů se sníženou imunitou novotvary výrazně rostou a tvoří jeden obrovský Buschke-Levenshteinův kondylom.
Verruciformní epidermodysplazie Lewandowski-Lutz) je jednou z forem manifestace HPV infekce. Jeho příčinou jsou HPV typy 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 20 - 23, 24, 25, 36, 39, 40 a 47. Je charakterizován výskytem plochých, dosti velkých hyperkeratotických papulí, mírně vyčnívajících nad povrch kůže, místy splývajících. Výrůstky často vypadají jako bradavice. Mají hnědou nebo nažloutlou barvu. Často se nacházejí na kůži rukou, předloktí, chodidel, nohou, obličeje a krku. Nemoc se vyskytuje v dětství a trvá mnoho let.
Novotvary jsou náchylné ke zhoubnému bujení – rozvoji spinocelulárního karcinomu kůže (Bowenova choroba), který je usnadněn častým poškozením a nadměrným sluněním. Zaznamenává se familiární povaha onemocnění, což naznačuje jeho genetickou predispozici. Přenos se provádí podle autozomálně recesivního znaku.
Rýže. 31.Na fotografii je Lewandowski-Lutzova epidermodysplasia verruciformis.
Příčinou bowenoidní papulózy jsou HPV typy 16, 18, 31 a 33. Toto onemocnění je charakterizováno výskytem nahnědlých útvarů na kůži předkožky, hlavy a dříku penisu u mužů, velkých a malých stydkých pysků a klitorisu u žen, jakož i v oblasti třísel, perianální oblasti a na sliznicích. membrány dutiny ústní. Nemocní jsou pouze dospělí. Byly hlášeny případy maligní transformace na spinocelulární rakovinu kůže.
Rýže. 32. Bowenoidní papulóza u mužů.
Rýže. 33. Bowenoidní papulóza u mužů. Papuly jsou lokalizovány na hlavě penisu.
Rýže. 34. Bowenoidní papulóza. Papilomy se nacházejí na penisu, stydké oblasti, tříslech a na kůži stehen.
Diagnostika bradavic se provádí především vizuálně a je založena na klinickém obrazu onemocnění. V některých případech je nutné potvrzení diagnózy pomocí histologického vyšetření. V případech použití destruktivních metod pro léčbu bradavic v anogenitální oblasti by měl být pacient vyšetřen na syfilis, HIV a hepatitidu.
Bradavice je třeba odlišit od řady patologických útvarů na kůži – molluscum contagiosum, epidermální bradavičnatý névus (molky), seboroický keratom, bazilom, bazocelulární karcinom kůže v případě jediného útvaru.
Palmoplantární bradavice je třeba odlišit od keratodermie, syfilidů, mozolů, tečkovité keratózy a verukózního karcinomu.
Bradavice na obličeji je třeba odlišit od syringomu, angiokeratomu Mibelli a lichen planus.
Bradavice umístěné na obličeji (oblast chrámu, obvod očí, tváře) a trupu by měly být odlišeny od senilních bradavic a pokud se nacházejí v seboroických oblastech - od Darierovy choroby.
Bradavice na horních a dolních končetinách je třeba odlišit od acrokeratosis verruciformis (Hopfova acrokeratosis verruciformis).
Rýže. 35. Na fotografii vlevo jsou útvary na kůži rukou v důsledku acrokeratosis verrucosa, vpravo jsou stařecké bradavice.
V 90 % případů se vulgární a juvenilní bradavice hojí samy. Ve všech ostatních případech se k léčbě nádorů používá destruktivní terapie (destrukce nádorů fyzikálními a chemickými prostředky). Účinnost léčby se pohybuje od 50 do 80 %. Existuje mnoho metod pro odstranění bradavic, ale žádná z nich nezaručuje úplné odstranění onemocnění, protože nezajišťují úplné zničení HPV.
Nejúčinnější technikou je kombinovaná léčba, která kombinuje současné nebo postupné použití destruktivní terapie a použití antivirových a imunoprotektivních látek. Použití pouze jedné techniky dává vysoké procento (od 20 do 50 %) relapsů během prvních 6 měsíců, což je zjevně vysvětleno fázemi životního cyklu HPV a porušením lokální i obecné imunity.
Zničení novotvarů se primárně používá v přítomnosti velkých výrůstků, které způsobují nepohodlí, bolest při chůzi nebo kosmetickou vadu.
Destruktivní terapie
Navzdory skutečnosti, že účinnost destruktivní terapie se pohybuje od 50 do 80%, je tato technika vedoucí. Častěji jsou zaznamenány relapsy s běžnými bradavicemi, periunguálními a plantárními. Výběr techniky závisí na umístění a oblasti lézí.
Ke zničení nádorů se používají hlavně metody fyzického ovlivnění:
Terapeutická metoda kryodestrukce spočívá v aplikaci kapalného dusíku jako aplikace na bradavici po dobu 1 až 3 minut, což vede k zamrznutí intra- a extracelulární tekutiny s následnou smrtí a lýzou postižených buněk. Účinnost kryodestrukce dosahuje 70 - 75 %. Indikace pro použití této techniky jsou vulgární (jednoduché), ploché a plantární bradavice. Při léčbě jednoduchých a plochých bradavic se používá jedna aplikace, při léčbě plantárních bradavic se používá technika „Olympic rings“ - dvě ošetření s intervalem 7 - 10 dnů. Na konci procedury se povrch léze ošetří antiseptikem a aplikuje se suchý obvaz s antiseptikem.
Rýže. 37. Léčba bradavic na noze a paži pomocí kryoterapie.
Rýže. 38. Léčba kryoterapií. Fotografie ukazuje pohled na léze po vystavení kapalnému dusíku.V 90 % případů se na kůži v místech vystavených kapalnému dusíku objevují puchýře.
Rýže. 39. Veruklinový přípravek a houbový aplikátor. Používá se k léčbě jednoduchých bradavic na rukou a nohou doma. Pomocí ochlazeného plynu se zmrazí kořenová část porostu, která následně sama odpadne.
Laserová terapie
Pokud jsou jiné metody neúčinné, používá se laserová terapie. Tento typ léčby je drahý, bolestivý a vyznačuje se tvorbou jizev. Používá se jako terapie druhé linie pro plantární bradavice, třetí linie pro jednoduché a ploché bradavice. Destrukce se provádí v lokální anestezii. Používá se vysoce intenzivní infračervené záření, pod jehož vlivem se otevírají měkké tkáně a vře se intracelulární voda, což vede k odstranění nádoru vrstvou po vrstvě.
Rýže. 40. Laserová terapie.
Radiochirurgická destrukce
Tato technika je založena na dopadu vysokovýkonných rádiových vln na lézi. V tomto případě jsou tkáně v místech kontaktu roztrhány (vyříznuty). Zákrok se provádí v lokální anestezii.
Rýže. 41. Fotografie ukazuje použití radiochirurgické destrukce nádoru na kůži.
Elektrokoagulace
Někdy se k odstranění nádorů na kůži používá elektrický proud (elektrokoagulace) – jedna z nejstarších technik. Tato technika se používá k ničení plantárních a vulgárních bradavic.
Metody chemické destrukce
Metoda ničení bradavic pomocí chemikálií (chemická destrukce) je bezbolestná a mohou ji pacienti používat samostatně doma. K tomuto účelu se používají následující:
přípravky obsahující kyseliny: fresol (trikresol, fenol), trichloroctová, šťavelová, dusičná a mléčná;
přípravky obsahující zásady: hydroxid draselný nebo hydroxid sodný.
Jako kauterizační činidla se používají:
Solcoderm (obsahuje kyselinu dusičnou, octovou, šťavelovou a mléčnou).
Verrquacid (obsahuje fenol a metakresol).
Feresol (obsahuje fenol a trikresol).
Dufilm (obsahuje kyselinu mléčnou a salicylovou).
Collomak (obsahuje polidokanol, kyselinu mléčnou a salicylovou).
Kyselina salicylová je lékem první volby v léčbě bradavic. Nejběžnější technikou je kombinace lokální aplikace kyseliny salicylové a kryoterapie tekutým dusíkem.
Při užívání některého z těchto léků byste měli zjistit povahu nádorů a poradit se s lékařem o výběru léčebné metody.
Rýže. 42. Účinný lék na bradavice na rukou.
Imunotropní léky
Vzhledem k tomu, že lidské papilomaviry mohou v těle člověka s imunodeficiencí přetrvávat dlouhou dobu, měly by být do léčebného režimu u takových pacientů zařazeny léky, které narušují replikaci patogenů a podporují regeneraci tkání. Souběžně nebo postupně s metodami destruktivní terapie se doporučuje používat lokální antivirotika a léky s imunomodulačním účinkem.
Léky interferonové skupiny mají přímý antivirový účinek:
Interferon alfa lze podávat subkutánně (injekcí). Blízko tomu je lék Allokin-alfa.
Používá se antivirotikum Viferon (interferon alfa-2b). K dispozici ve formě masti, gelu a čípků.
Lék Genferon skupiny interferonů je dostupný ve formě čípků. Široce používán pro kondylomy.
Při léčbě bradavic jsou v některých případech předepsány induktory interferonu - látky, které stimulují produkci interferonů tělem pacienta. K tomuto účelu se používají následující:
Imiquimod ve formě krému (analogy jsou krémy Keravort a ALDARA).
Panavir ve formě gelu pro vnější použití a čípků. Bylinný přípravek. Obsahuje polysacharidy z výhonků Solanum tuberosum.
Epigen spray je rostlinný přípravek. Aktivní složkou je aktivovaná kyselina glycyrrhizová, získaná extrakcí z kořene lékořice.
Pro zvýšení celkové reaktivity těla je v některých případech indikováno použití imunostimulantů, které jsou předepsány po konzultaci s imunologem:
Lék Isoprinosine (účinná látka inosin pranobex) má nespecifický antivirový účinek a imunostimulační aktivitu.
Polyoxidonium (účinná látka azoximer bromid) má protizánětlivé, antioxidační, detoxikační a imunomodulační účinky.
Roncoleukin (účinná látka lidský rekombinantní interleukin-2) je stimulátor buněčné imunity.
Immunal je rostlinný přípravek. Vyrobeno ze šťávy z bylin Echinacea purpurea. Má imunostimulační účinek.
V některých případech u rezistentních forem palmoplantárních bradavic zařazuji do režimu topické retinoidy – látky ovlivňující procesy keratinizace.
Tazaroten (Zorak) je syntetický retinoid. Má silné peelingové, hojivé a protizánětlivé účinky.Používejte pouze podle pokynů lékaře.
Rýže. 43. Léčba bradavic na ruce pomocí kryoterapie ve zdravotnickém zařízení.
Měl bys to vědět bradavice vulgaris (jednoduché) vymizí bez léčby po 3 - 8 měsících, někdy po 1 - 1,5 roce. Hlavním typem léčby je destrukce pomocí kapalného dusíku (kryoterapie). Postup se provádí jak ve zdravotnickém zařízení, tak doma (pomocí spreje Veruklin).
Pro vícenásobné a odolné vůči léčbě plantární bradavice Je nutné identifikovat příčiny poklesu lokální imunity (zvýšené pocení nohou, nošení těsné a gumové obuvi, zhoršené prokrvení dolních končetin (diabetes mellitus, ateroskleróza cév), infekce HIV atd.) odstranit je.
Při léčbě plantárních bradavic se jako terapie první linie používá kryoterapie a jako terapie druhé linie laserová terapie. Jsou předepsány lokální injekce antivirotik (interferonů) a induktorů interferonu (krémy Imiquimod, Keravort, ALDARA). Aby se snížila intenzita bolestivého syndromu, jsou indikovány injekce 1% novokainu. V zahraniční praxi se u rezistentních forem palmárních a plantárních bradavic střídá krém Imiquimon s retinoidem – tazarotenovým gelem. U více páteří se používají imunitní léky.
Nitkové bradavice vždy podléhají léčbě, protože nemohou být vyléčeny samy o sobě. Kromě toho, když jsou lokalizovány na obličeji, představují kosmetickou vadu, a pokud jsou lokalizovány v axilární oblasti, jsou často vystaveny poranění. K léčbě se používají metody destruktivní terapie.
Bradavice na obličeji Neměli byste to léčit sami, protože použití agresivních technik může zanechat jizvy na tenké kůži.
