Rodina lidských papilomavirů (HPV) zahrnuje asi 600 typů lidských papilomavirů (HPV), z nichž více než 80 je patogenních pro člověka. Způsobují vývoj mnoha typů novotvarů na kůži a sliznicích u lidí a zvířat a mají různé stupně malignity. Nejběžnější z nich jsou bradavice. Ročně je registrováno asi 30 milionů případů genitálních bradavic (bradavice anogenitální oblasti) u mužů a žen.
Viry jsou extrémně rozšířené mezi lidmi a zvířaty po celé planetě. Nakazili asi 70 % světové populace.
Mnoho typů HPV způsobuje onemocnění s vysokým stupněm malignity a onkopatologie.Více než 20 typů HPV je spojeno s tak závažnými onemocněními, jako jsou dysplazie a ploché kondylomy, více než 11 typů HPV - rakovina děložního čípku, pochvy, zevního genitálu u mužů a žen, anální oblast, více než 6 typů HPV způsobuje tzv. rozvoj rakoviny hlavy a krku a plic.
Přímý kontakt se sliznicemi a kůží nosiče viru nebo nemocného člověka je nejvýznamnějším mechanismem přenosu infekce. Papilomaviry jsou nejčastější sexuálně přenosnou infekcí, která se vyskytuje v prvních letech sexuálního života. Je třeba poznamenat, že nosiči patogenů jsou častěji muži a ženy v procesu promiskuity mohou shromáždit celou řadu různých typů HPV.
Skutečnou prevalenci HPV infekce není možné odhadnout. Předpokládá se, že více než 50 % sexuálně aktivní populace se během svého života nakazí HPV, z toho 85 % tvoří ženy. Při vyšetření těhotných žen bylo zjištěno, že frekvence jejich infekce HPV všech typů se pohybovala od 30 do 65 % a až 30 % u HPV s vysokou ongogenní hladinou. U pacientek navštěvujících z různých důvodů gynekologické ambulance se lidský papilomavirus vyskytuje ve 44,3 % případů. Incidence různých forem rakoviny u evropských žen ve věku 15 až 44 let je 18 %.
Rýže. 1. Lidský papilomavirus.
Charakteristika lidského papilomaviru
Patogeny jsou neobalené DNA viry. Patří do čeledi papovirů (Papovaviridae) podskupiny A rodu papilomavirů (Papillomavirus). Ze 150 identifikovaných druhů jich 35 infikuje sliznice a kůži u lidí.Dělí se do 5 evolučních skupin: alfa (ovlivňují genitální trakt), beta, gama, mu a nu (ovlivňují pokožku).
Viry jsou kulovitého tvaru s průměrem v rozmezí od 45 do 55 nm. Kapsida má kubický typ symetrie a skládá se ze 72 kapsomer.
Genom je reprezentován dvouvláknovou cyklicky uzavřenou DNA o molekulové hmotnosti 3 až 5 mD a má transformační a infekční vlastnosti.
Během procesu replikace genom exprimuje 8 - 10 proteinových produktů, které regulují virovou replikaci, transkripci a buněčnou transformaci, tvorbu kapsomer, replikaci DNA a genovou expresi.
Typy lidských papilomavirů a onemocnění, která způsobují
Na základě stupně onkogenity lze známý HPV rozdělit do 3 skupin:
1 skupina. Neonkogenní (nezpůsobující maligní transformaci). Tato skupina HPV způsobuje výskyt běžných (vulgárních), plantárních a plochých (juvenilních) bradavic. Tato skupina zahrnuje viry typu 1, 2, 3, 4.5, 7.10, 28 a 41.
2. skupina.Onkogenní malignita nízkého stupně. Tato skupina HPV je příčinou genitálních bradavic, epidermodysplasia verruciformis, laryngeální papilomatózy a obřího Buschke-Levenshteinova kondylomu. Tato skupina zahrnuje viry typů 5, 6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 42, 43, 44.
3. skupina.Onkogenní malignita vysokého stupně. HPV této skupiny jsou příčinou rozvoje bowenoidní papulózy a řady neoplazií:
Viry 6, 11, 16, 18, 30-31, 33, 35, 39-40, 42-45, 51-52, 55, 57, 61-62, 64, 67 typů vyvolávají rozvoj plochých kondylomů a cervikální dysplazie .
Viry 16, 18, 31 a 33 vyvolávají rozvoj bowenoidní papulózy.
Viry 6, 11, 16, 18, 30 - 31 a 33 typů vyvolávají vznik karcinomu vulvy, pochvy, děložního čípku, penisu, řitního otvoru, erytoplakie penisu, rakoviny hlavy, krku a plic.
Rýže. 3. Genitální bradavice a bowenoidní papulóza (prekancerózní onemocnění) u mužů. Příčinou patologie je HPV nízkého a vysokého stupně.
Typy virů, které způsobují kožní nádory
HPV typy 1, 2, 4 a 63 jsou příčinou vulgárních (jednoduchých) bradavic.
HPV typy 3, 10, 27, 28, 30, 41, 49 a 75 - ploché bradavice.
HPV typy 26 a 27 způsobují rozvoj bradavic u lidí s oslabeným imunitním systémem.
HPV typy 3, 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 20 a 47 - epidermoplasia verruciformis.
HPV typy 30, 34, 37 a 38 jsou zodpovědné za vznik některých případů maligních novotvarů.
Typy virů, které způsobují novotvary sliznic
HPV typy 6 a 11 způsobují rozvoj respirační papilomatózy, spojivky a spinocelulárního karcinomu plic.
HPV typy 6, 11 a 30 - laryngeální papilomatóza.
HPV typ 57 - papilomatóza maxilárních dutin.
HPV typ 16 – karcinom spojivky.
HPV typy 13 a 32 způsobují fokální hyperplazii ústního epitelu (Heck nemoc).
HPV typy 16 a 18 způsobují orální leukoplakii a karcinom, spinocelulární karcinom jícnu, nosu, dutin, hrtanu a plic.
Typy virů, které způsobují novotvary anogenitální oblasti
HPV typy 6, 11, 30, 42, 43, 44, 45, 51, 52 a 54 jsou příčinou rozvoje genitálních bradavic.
HPV typy 6, 11 a 43 – dysplazie nízkého stupně (CIN1).
HPV typy 31, 33, 35, 42, 44, 45, 51 a 52 - středně těžká dysplazie (CIN2).
HPV typy 16, 18 a 31 – dysplazie vysokého stupně (CIN3) – preinvazivní forma rakoviny.
HPV typy 6, 11, 16 a 18 jsou vulvální karcinomy.
HPV typ 16 - vaginální karcinom a erytroplakie penisu.
HPV typy 16 a 18 způsobují dysplazii (prekancerózu), rakovinu pohlavních orgánů (vulvy, pochvy, děložního čípku a penisu), řitního otvoru a hrtanu. Nacházejí se ve více než 70 % případů u žen s rakovinou děložního čípku a v 50 % případů s intraepiteliálními lézemi děložního čípku.
Přímý kontakt se sliznicemi a kůží nosiče viru nebo nemocného člověka je nejvýznamnějším mechanismem přenosu infekce.
Sexuální trakt
Nejčastěji se infekce přenáší při pohlavním styku. Vrcholný věk infekce HPV je mezi 18. a 25. rokem života. Patogen proniká do epitelu mikrotrhlinami vzniklými v důsledku oděrek nebo oděrek. Papilomaviry jsou nejčastější sexuálně přenosnou infekcí, která se vyskytuje v prvních letech sexuálního života.
Je třeba poznamenat, že nosiči patogenů jsou častěji muži a ženy v procesu promiskuity mohou shromáždit celou řadu různých typů HPV. Bylo zjištěno, že pokud máte jednoho sexuálního partnera, je riziko infekce lidskými papilomaviry asi 20%, a pokud máte 5 nebo více sexuálních partnerů, je to více než 75%.
Sexuální přenos je jediný způsob, jak získat onkogenní typy lidských papilomavirů, které postihují genitální trakt.
Kontakt a cesta domácnosti
Patogeny se přenášejí prostřednictvím blízkých kontaktů v domácnosti – dotykem, sdílením společných věcí, předmětů, oděvů atd. Po nějakou dobu zůstávají viry životaschopné na toaletách, koupelích, bazénech a tělocvičnách. Vstupními body jsou škrábance, praskliny a oděrky na kůži.
Lidský papilomavirus, který způsobuje vznik bradavic, se do lidského těla dostává kontaktem, nejčastěji v dětství.
Přenos virů na plod
Plod se může nakazit in utero nebo během porodu. Při infekci se u dítěte vyvine recidivující respirační papilomatóza a anogenitální bradavice.
Rýže. 4. Fotografie ukazuje papilomatózu močového měchýře.
Téměř všichni sexuálně aktivní lidé trpí infekcí HPV, zejména v prvních letech sexuální aktivity. Asi 90 % nakažených je schopno se infekce do roka a půl samo zbavit, u zbytku se vyvinou charakteristické změny v epitelu, které se v průběhu let zhoršují.
Poškození epiteliálních buněk. Zpočátku HPV infikuje buňky v hlubších vrstvách epitelu, kde jsou následně neustále přítomny v malém počtu kopií.
V buňkách povrchové vrstvy dochází k intenzivní reprodukci virů. Ale normálně ztrácejí schopnost reprodukce a růstu. Samotné patogeny je nutí produkovat enzymy nezbytné pro syntézu DNA. HPV potlačením funkce určitých genů (p53 a pRb) způsobí nekontrolovatelné dělení epiteliálních buněk, což vede k hromadění mutací vedoucích v konečném důsledku k maligní transformaci. Intenzivní buněčné dělení vede ke vzniku specifických výrůstků.
Poškození epidermis. Při poškození kůže jsou místem replikace HPV vysoce specializované buňky vrstevnatého dlaždicového epitelu bazální vrstvy, v důsledku čehož dochází k deformaci a ztluštění vnitřní vrstvy epidermis. Vyskytují se specifické benigní nebo maligní růsty. Infikované buňky v bazální vrstvě se stávají stálým zdrojem HPV pro nové buňky.
Viry jsou rozpoznávány dendritickými buňkami a Lengerhansovými buňkami. Dále se s pomocí pomocných T buněk rozvine imunitní odpověď. Zabijácké T buňky zničí postižené buňky.
Výsledek HPV infekce je ovlivněn stavem imunitního systému těla a stupněm onkogenity typu viru. U osob mladších 25 let se clearance (eliminace) HPV vyskytuje v 75 % případů.
Při infekci neonkogenními lidskými papilomaviry vznikají bradavice na kůži a sliznicích. Při infekci onkogenními lidskými papilomaviry se vyvine prekancerózní patologie a maligní novotvary.
Infekce lidským papilomavirem se vyvine do prekancerózních stavů a dokonce pod vlivem genetických, hormonálních, imunitních a dalších kofaktorů progreduje do rakoviny: ultrafialové záření, terapie PUVA, imunosupresivní terapie a infekce HIV.
Bradavice jsou nejčastějším typem keratózy u lidí. HPV se do lidského těla dostává kontaktem, nejčastěji v dětství. Kožní novotvary jsou většinou benigní. Jejich vývoj je založen na proliferačních procesech v epidermis a papilární vrstvě dermis. Hyperplazie a hyperkeratóza jsou jejich hlavními patomorfologickými a klinickými projevy. Rozsah a hloubka lézí je ovlivněna typem HPV.Změny na kůži nejsou pro člověka nebezpečné, ale způsobují estetické a psychické nepohodlí. Riziko maligní degenerace se objevuje při terapii PUVA, vystavení ultrafialovému záření a užívání imunosupresiv.
Běžné jsou bradavice (jednoduché, vulgární), ploché (juvenilní) a bradavice anogenitální oblasti nebo kondylomy.
Rýže. 7. Bradavice vulgární (vlevo), nitkovité (uprostřed) a ploché (vpravo).
Bradavice jednoduché (vulgární)
Vulgární bradavice tvoří asi 70 % všech novotvarů tohoto typu. Nejčastěji jsou registrovány u dětí ve věku 7–17 let. Hřbet rukou, vnější a boční plochy rukou a nohou jsou jejich oblíbenou lokalizací. Někdy se bradavice nacházejí na pokožce hlavy, bradě a na okraji rtů. Formace mají kulatý tvar a mají průměr 3–10 mm. Některé z nich mají na bázi zúžení a bradavice pak svým tvarem připomínají houbu. Jasně ohraničené od okolních tkání. Jsou umístěny v izolaci. Existují jednoduché a vícenásobné. Jejich povrch je nerovný a drsný. Barva je našedlá nebo tělová. Neexistuje žádná zánětlivá složka. Sekundární infekce a zánět nastávají, když se ve stratum corneum objeví praskliny. Formace by měly být odlišeny od seboroického keratomu a epidermálního névu a při lokalizaci na nohou od mozolů.
Rýže. 8. Bradavice na prstech jsou jednoduché (vulgární).
Rýže. 9. Na fotografii jsou bradavice na rukou.
Rýže. 10. Na fotografii jsou bradavice na obličeji a rtu.
Periungvální bradavice
Periungvální bradavice jsou typem jednoduchých bradavic. Jsou umístěny v blízkosti nehtových plotének.Při lokalizaci v periungválním lůžku mohou bradavice růst pod nehtem, což vede k jeho postupnému oddělování.
Rýže. 11. Fotografie ukazuje periungvální bradavice na rukou.
Ploché bradavice
Ploché nebo juvenilní bradavice se vyskytují ve 4 % případů, především u dětí 7–14 let a mladých lidí, nikdy u lidí starších 40 let. Jsou malé velikosti (obvykle 1 - 3 mm v průměru a 1 - 2 mm na výšku), hladké, lesklé nebo matné, kulatého tvaru, nažloutlé barvy, mírně vyčnívají nad povrch kůže, někdy se koncentrují do skupin. Jejich oblíbenou lokalizací je hřbet rukou (ale ne dlaň!), obličej a holeně.
Rýže. 12. Na fotografii jsou ploché bradavice.
Rýže. 13. Ploché bradavice na obličeji.
Rýže. 14. Na fotografii jsou ploché bradavice na obličeji dítěte a dospělého.
Rýže. 15. Bradavice na rukou. Postižena je kůže na loktech a kolenou.
Rýže. 16. Ploché bradavice u lidí se sníženou imunitou.
Plantární bradavice
Plantární bradavice jsou vždy husté, zrohovatělé, mají centrální jádro sestávající z dermálních papil a jsou obklopeny zrohovatělými vrstvami podél periferie. Bradavice s konvexním povrchem se nazývají spinuly. Bolest při chůzi je hlavním příznakem onemocnění. Nadměrné pocení nohou přispívá k šíření infekce. Léčba plantárních výrůstků je obtížná. Buď zmizí, nebo se znovu objeví. Nepohodlí, včetně bolesti při chůzi, jsou indikací k jejich odstranění.
Existují mozaikové bradavice, které představují difúzní ložiska hyperkeratózy, a cystické bradavice, při otevření se uvolňuje obsah tvarohového vzhledu.
Novotvary by měly být odlišeny od tečkovité keratózy a verukózního karcinomu.
Rýže. 17. Na fotografii jsou plantární bradavice.
Rýže. 18.Na fotografii jsou plantární bradavice trnové (vpravo) a mozaikové (vlevo).
Rýže. 19. Na fotografii jsou plantární bradavice. Postižena je kůže prstů na nohou.
Rýže. 20. Plantární bradavice. Postižena je kůže v oblasti paty (foto vlevo). Lokalizace nádoru v kožním záhybu palce nohy (foto vpravo).
Nitkové nebo akrochordové bradavice
Nitkové bradavice jsou tenké, zrohovatělé výrůstky. Nejčastěji jsou lokalizovány na obličeji v oblasti očních víček, nosu a okrajů rtů. Vyskytují se od 35 let, téměř u poloviny starších lidí a téměř u 100 % lidí nad 80 let.
V počátečních fázích svého vývoje připomínají kužel. Poté se prodlouží (až 1 cm na výšku) a získají nitkovitý tvar. Některé z nich končí ztluštěním na vrcholu. Trauma kůže vede ke vzniku nových bradavic. Acrochordy nikdy nezmizí samy od sebe. Odstraňují se chirurgicky. Měly by být odlišeny od papilomů:
Papilomy jsou benigní kožní útvary vyrůstající z pojivové tkáně.
Často se objevují u starších lidí.
Lokalizováno na krku, v podpaží, v tříslech a pod mléčnými žlázami.
Jsou umístěny na tenkém stonku.
Vnější strana je pokryta epitelem.
Obsahuje krevní cévy a pojivovou tkáň.
Rýže. 21. Na fotce vlevo je papilom, vpravo nitkovitá bradavice.
Rýže. 22. Bradavice na obličeji jsou nitkovité.
Rýže. 23. Akochordy na obličeji.
Léčba bradavic
K ničení nádorů se používají hlavně fyzikální metody:
Výběr léčebné metody je dán typem patologie, lokalizací a přítomností souběžné patologie. Terapeutický účinek se pohybuje od 50 do 95 %. U některých pacientů dochází k relapsům onemocnění. Je přísně zakázáno provádět samoléčbu kvůli možné malignitě nádoru.
Rýže. 24. Fotografie ukazuje použití techniky pro excizi bradavic pomocí skalpelu.
Verruciformní epidermodysplazie Lewandowski-Lutz je formou infekce HPV. Způsobené papilomaviry typu 3, 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 20 a 47.
Nemoc je charakterizována erupcí mnoha útvarů podobných plochým bradavicím poměrně velké velikosti, které se často vzájemně spojují. Jejich barva se často neliší od barvy kůže pacienta, ale může být hnědá nebo nažloutlá.
Plaky se nacházejí na obličeji, trupu a končetinách a svým vzhledem často připomínají pityriasis versicolor.
Nemoc se vyskytuje v dětství, postupuje pomalu a trvá roky. Při častém poškození a nadměrném slunění dochází k malignitě.
V některých případech se vyvine zvláštní typ bradavičnaté dysplazie epidermis, spojený s jedinečnou predispozicí (autozomálně recesivní dědičnost) k infekci kůže specifickými typy HPV.
Negativní variantou průběhu infekce je transformace bradavičnaté dysplazie ve spinocelulární karcinom kůže (Bowenova choroba). U tohoto typu onkologie jsou pacientkám diagnostikovány HPV s vysokým stupněm malignity 5., 8. a 47. typu.
Rýže. 25. Na fotografii je Lewandowski-Lutzova epidermodysplasia verruciformis.
Rýže. 26. Na fotografii jsou pacienti s Lewandowski-Lutzovou epidermodysplasia verruciformis.Onemocnění se dědí autozomálně recesivním způsobem a vyznačuje se jedinečnou predispozicí k infekci kůže specifickými typy HPV.
Bowenoidní papulóza je považována za prekancerózní onemocnění. Velkou roli v jejím výskytu hrají lidské papilomaviry typu 16, 18, 31 a 33. Nemocní jsou pouze dospělí. Onemocnění je charakterizováno výskytem hnědých papulí na kůži. U mužů jsou papuly nejčastěji lokalizovány na kůži předkožky, hlavy a dříku penisu, u žen - na velkých a malých stydkých pyscích a klitorisu, dále v oblasti třísel, perianální oblasti a na sliznicích dutiny ústní. Onemocnění je často benigní, ale vyskytly se případy degenerace bowenoidní papulózy do spinocelulárního karcinomu kůže.
Rýže. 28. Fotografie ukazuje bowenoidní papulózu u mužů.
Rýže. 29. Bowenoidní papulóza u mužů. Léze jsou lokalizovány na hlavě penisu.
Rýže. 30. Bowenoidní papulóza. Papilomy se nacházejí na penisu, stydké oblasti, tříslech a na kůži stehen.
Bowenova choroba je považována za prekancerózní kožní onemocnění. Velký podíl na jeho výskytu má lidský papilomavirus typu 16, 18, 31, 33, 35 a 45. Predisponujícími faktory pro rozvoj onemocnění jsou poruchy ve fungování imunitního a hormonálního systému. Onemocnění je registrováno pouze u dospělých mužů a žen.
Léze jsou nejčastěji lokalizovány na pokožce hlavy (46 %), méně často na dlaních (14 %), genitálu a sliznicích (10 %).
Rýže. 40. Na obrázku je Bowenova nemoc. Téměř v polovině případů jsou léze lokalizovány na pokožce hlavy.
Rýže. 41. Na obrázku je Bowenova nemoc.Na kůži jsou viditelné léze s nerovným, zrnitým povrchem, často podobné psoriáze.
Rýže. 42. Bowenova nemoc. Postižena je pokožka obličeje.
Rýže. 43. Hyperkeratóza u Bowenovy choroby často dosahuje úrovně „kožního rohu“.
Bradavice, které se objevují na kůži a sliznicích anogenitální zóny, se nazývají kondylomy. Bylo identifikováno asi 40 typů HPV, které se podílejí na vzniku tohoto typu patologie. Nejběžnější z nich jsou genitální bradavice. Příčinou jejich vývoje je lidský papilomavirus typu 5, 6 a 11.
Vrchol výskytu nastává ve věku maximální sexuální aktivity - od 18 do 25 let. Dále se frekvence snižuje, ale zvyšuje se počet žen trpících dysplazií a rakovinou děložního čípku, vrchol nastává ve věku 45 let
K infekci dochází pohlavním stykem. Papilomaviry jsou nejčastější sexuálně přenosnou infekcí, která se vyskytuje v prvních letech sexuálního života. Kontaktní cesta přenosu je možná - při použití společné toalety, ručníku nebo sexuálních pomůcek. Po nějakou dobu zůstávají viry životaschopné na toaletách, koupelích, bazénech a tělocvičnách.
Patogen proniká do bazálních epiteliálních buněk mikropoškozením (bakteriálním nebo mechanickým). Syntéza virové DNA probíhá v zóně přechodu trnové vrstvy do granulární vrstvy a stádium diferenciace a sestavování virových částic probíhá v keratinizační vrstvě, odkud patogeny pronikají ven.
V reakci na zavlečení patogenů se aktivuje T-buněčný (primární) a humorální imunitní systém.U osob s normálním imunitním systémem je v 70–90 % případů zaznamenána spontánní regrese, ke které dochází 6–8 měsíců po propuknutí infekce.
Rýže. 44. Na fotce jsou genitální bradavice.
Lokalizace
Kůže hráze, sliznice vestibulu pochvy, oblast malých stydkých pysků a klitorisu, kolem řitního otvoru - umístění kondylomů u žen, na žaludu penisu, vnitřní vrstva předkožky, koronární rýha, uzdička , šachta penisu, šourek, kůže v oblasti třísel, stydká oblast, perineum a okolí řitního otvoru - u mužů. Ve 24 % případů se kondylomy nacházejí kolem zevního otvoru močové trubice. Když jsou nádory lokalizovány v močové trubici, je pozorováno bolestivé močení, v konečníku - bolest při defekaci, silné svědění a krvácení. Kondylomy v perineu nezpůsobují nepohodlí.
Rýže. 45. Fotografie ukazuje genitální bradavice u žen.
Příčiny onkogenní transformace kondylomů
Riziko rozvoje onkogenní transformace výrazně stoupá při souběžných infekčních onemocněních anogenitální oblasti (kombinace HPV s cytomegalovirovou infekcí, kapavka, trichomoniáza, chlamydie).
Včasný nástup sexuální aktivity, časté střídání sexuálních partnerů, vícečetná těhotenství, traumata cervikálního kanálu a anogenitální kontakt významně zvyšují riziko vzniku rakoviny.
Dlouhodobé užívání perorální antikoncepce.
Hypovitaminóza A a C, kyselina listová a b-karoten.
Kouření a zneužívání alkoholu.
Neuspokojivé životní podmínky.
Rýže. 46. Endouretrální kondylomy vedou k rozvoji syndromu obstrukčního močení - rozstřikování moči nebo přerušení proudu moči.
Typy kondylomů
Existují 2 typy kondylomů: špičaté nebo exofytické (rostoucí směrem ven) a ploché nebo endofytické (prorůstající hluboko do epitelu). Oba typy se vyskytují jak v kombinaci, tak samostatně. Byly popsány případy maligní degenerace novotvarů, proto jsou klasifikovány jako fakultativní prekancerózy.
Klinicky se rozlišují následující typy anogenitálních kondylomů:
Špičatý.
Byt.
Papulární bradavice.
Keratolytické bradavice.
Obří Buschke-Levensteinův kondylom.
Bowenoidní papulóza.
Bowenova nemoc.
Rýže. 47. Fotografie ukazuje genitální bradavice v anální oblasti.
Condylomas acuminata
Genitální bradavice nebo genitální bradavice vypadají jako papilární výrůstky. Jsou umístěny na sliznicích pohlavních orgánů - hlavice penisu, vnější otvor močové trubice, vnitřní vrstva předkožky, malé stydké pysky, vchod do pochvy, děložní hrdlo, řitní otvor a řitní kanál, např. stejně jako na kůži třísel, hráze a perianální oblasti.
Příčinou jejich rozvoje je více než 20 typů lidských papilomavirů, v 90 % případů se jedná o HPV typy 5, 6 a 11.
Genitální bradavice svým vzhledem připomínají květák nebo kohoutí hřebínek, jsou měkké a vlhké, často mnohočetné, 3-5 mm vysoké, tělové nebo růžové, náchylné ke srůstání, zvenku pokryté vrstevnatým dlaždicovým epitelem, často s prvky keratinizace a maceraci. U některých pacientů se kondylomy spojí a vytvoří jeden obrovský kondylom (Buschke-Levenshteinův kondylom). Takové novotvary jsou náchylné k maceraci a hnilobě.
Inkubační doba onemocnění je v průměru 3 měsíce (variace 1 - 12 měsíců).Condylomas acuminata je třeba odlišit od bowenoidní papulózy, verukózního karcinomu a condylomas lata, které se vyvíjejí se syfilis.
Rýže. 48. Fotografie ukazuje genitální bradavice u mužů.
Ploché kondylomy
Ploché kondylomy se vyznačují vnitřním růstem. Pouhým okem je těžké si jich všimnout. Při maximálním zvětšení vypadají jako hrotovité útvary. Obvykle se nacházejí na sliznicích vnitřních pohlavních orgánů - v oblasti děložního čípku a pochvy. K jejich identifikaci se používá kolposkopie, cytologické a histologické vyšetření.
Růst plochých kondylomů je způsoben lidskými papilomaviry, které mají vysokou onkogenní aktivitu. Rakovinná degenerace je registrována ve 4 - 10 % případů do 2 let.
Rýže. 49. Fotografie ukazuje plochý kondylom.
Keratotické bradavice
Novotvary jsou papuly, které mají rohovitý vzhled, často připomínají květák nebo seboroickou keratózu. Jsou umístěny v oblastech suché kůže - stydké pysky, šourek a dřík penisu.
Rýže. 50. Keratolytické bradavice.
Papulární bradavice
Novotvary mají vzhled kupolovitých papulí o průměru 1–4 mm s hladkým povrchem, barvy syrového masa. Obvykle se nachází na oblastech keratinizovaného epitelu - vnější vrstva předkožky, tělo penisu, šourek, vnitřní oblast vulvy, pubis, perineum a perianální oblast.
Giant Buschke-Levenshtein condyloma je velmi velká genitální bradavice. Jeho vývoj je spojen s lidským papilomavirem typu 6 a 11.
Glans penis a předkožka jsou běžnými místy pro jeho lokalizaci u mužů a velké a malé stydké pysky u žen.Kondylomy se také nacházejí v perianální, anorektální a inguinální oblasti.
Onemocnění začíná výskytem několika kondylomů, které rychle rostou a vzájemně se spojují. Na povrchu útvaru se tvoří vegetace, které se časem pokrývají šupinami. Macerace povrchových prvků vede ke vzniku nepříjemného zápachu.
Giant Buschke-Levenshtein condyloma roste pomalu, postupně prorůstá do měkkých tkání. Postupem času se tvoří spinocelulární karcinom. Excize a následná kryodestrukce je hlavní metodou léčby.
Rýže. 51. Obří Buschke-Levenshteinovy kondylomy anogenitální oblasti.
Diagnostika kondylomů
Diagnostika genitálních bradavic v časném stadiu onemocnění přináší určité obtíže, v pozdějších fázích však obtíže nezpůsobuje.
Pro diagnostické účely se používá:
Kolposkopie u žen.
Cytologický screening (vedoucí v diagnostice HPV infekce.
Při zjištění známek HPV infekce se provádí cílená biopsie a kyretáž sliznice děložního čípku.
Pokud jsou zjištěny velké kondylomy, provádí se biopsie i s normálním cytologickým obrazem s následným histologickým vyšetřením bioptického materiálu.
Techniky PCR a DNA hybridizace jsou vysoce citlivé.
Detekce protilátek produkovaných tělem proti virově specifickým proteinům E2, E6 a E7.
Při plánování odstranění kondylomů pomocí destruktivních metod se provádí krevní test na hepatitidu B, C a syfilis.
Léčba
Neexistuje žádná specifická terapie zaměřená na zničení viru. Kondylomy se odstraňují chirurgicky. K tomuto účelu se používají následující:
Laserová vaporizace, kryodestrukce a elektrokoagulace.
Chemická cytodestrukce.
Antivirová léčiva a imunomodulátory.
Fotodynamická terapie.
Pokud je proces rozšířený nebo dojde k relapsům po odstranění kondylomů, je předepsána lokální antivirová terapie. K tomuto účelu se doporučuje používat krém Imiquimod nebo interferonové přípravky (INF). IFN se používá systémově nebo intralezálně. Interferon alfa-2b a Viferon ve formě rektálních čípků jsou široce používány při léčbě onemocnění souvisejících s HPV. U endouretrálních kondylomů se používají instilace s Interferonem alfa-2 nebo Viferonem v gelové formě.
Účinnost různých metod odstraňování kondylomů je 60 - 80%. Ve 25 - 50 % případů dochází k relapsům infekce během prvních 3 měsíců. Samoodstranění nádorů je přísně zakázáno kvůli možnému šíření HPV do sousedních tkání.
Papilomy se mohou objevit na sliznici jazyka, vnitřním povrchu tváří, červeném okraji rtů, patra a patrové uzdičky, jazyku a hrtanu. Jsou způsobeny HPV typy 2, 6, 11, 13, 18 a 30. Po infekci se klinické projevy onemocnění neprojeví okamžitě. Inkubační doba je ovlivněna stavem imunitního systému pacienta a hormonálními hladinami.
Papilomy mají širokou základnu a nerovný povrch, až 1 cm v průměru, barva je bělavá nebo mírně načervenalá, měkká na dotek. Papilomy v ústech nezpůsobují žádné nepohodlí, zapálí se kvůli traumatu.
Rýže. 52. Papilomy na jazyku.
Rýže. 53. Papilomy na rtech a jazyku.
Rýže. 54. Papilomatóza u osob se sníženou imunitou.
Rýže. 55. Rakovina ústní sliznice a jazyka. Příčinou vývoje patologie jsou HPV typy 16 a 18.
Kromě ústní dutiny se papilomy mohou objevit v hrtanu, průdušnici, průduškách a dokonce i v plicích, což brání normálnímu průchodu vzduchu. Příčinou jejich vzhledu je onkogenní HPV nízké malignity.
Obvykle existuje mnoho papilomů. Vyskytují se u dětí a starších lidí na pozadí oslabené imunity. Obstrukce může vést ke smrti pacienta.
Děti se nakazí během porodu. Zpočátku se objevuje chrapot hlasu, pak je možná jeho úplná ztráta. Když se lumen hrtanu zužuje, vzniká stenóza. Smrt dítěte nastává z asfyxie. Onemocnění často recidivuje, proto se používají opakované chirurgické výkony, jejichž komplikací jsou jizvové změny, které jsou indikací k tracheostomii. Šíření novotvarů do dolních cest dýchacích je často fatální.
Rýže. 56. Fotografie ukazuje laryngeální papilomatózu.
Cervikální dysplazie vzniká na hranici mezi přechodem vrstevnatého dlaždicového epitelu do epitelu poševní části děložního čípku (cylindrického nebo glandulárního, produkujícího hlen). Při dysplazii se epiteliální buňky začnou vyvíjet nesprávně. Počet atypických buněk detekovaných během histologického vyšetření závisí na stupni narušení diferenciace buněk a oblasti postiženého epitelu. Při dysplazii není postižena bazální membrána, která spojuje epitel sliznice s vrstvou pojivové tkáně, která jim vytváří oporu.
Někdy je zaznamenáno několik oblastí dysplazie.Onemocnění může předcházet rakovině, při které je bazální membrána zničena a patologický proces se šíří do sousedních tkání a regionálních lymfatických uzlin.
Herpes simplex a lidské papilomaviry jsou hlavními etiologickými příčinami dysplazie dělohy. Přenášejí se sexuálně. K rozvoji onemocnění přispívá časný a promiskuitní sexuální život, zanedbávání užívání antikoncepce. Riziko degenerace dysplazie do zhoubného nádoru se pohybuje od 40 do 64 %.
Rýže. 57. Fotografie ukazuje cervikální dysplazii.
Rýže. 58. Na fotografii vlevo je videoskop. Fotografie vpravo ukazuje těžkou cervikální dysplazii.
Lidský papilomavirus způsobuje cervikální dysplazii a rakovinu. S těmito onemocněními je spojeno více než 20 typů HPV. Karcinom děložního čípku je nejčastěji způsoben HPV typy 16 a 18. Lidský papilomavirus typu 16 je registrován v 50%, typ 18 - v 10% případů. Při normálním imunitním systému trvá vznik rakoviny děložního čípku 15–20 let při slabé imunitě se rakovina rozvíjí do 5–10 let.
K diagnostice onemocnění se využívá cytologie nátěrů a stanovení DNA vysoce onkogenních typů lidských papilomavirů pomocí PCR. Vyšetření by mělo začít ve 25-28 letech a poté, pokud jsou výsledky negativní, opakovat každých 3-5 let.
Ve fázi latentní infekce neexistují žádné účinné léčby.
K léčbě rakoviny děložního čípku se používají chirurgické metody, ozařování a chemoterapie. V některých případech se provádí destrukce poškozené tkáně rádiovými vlnami nebo kolonizace děložního čípku.
Léčba rakoviny děložního čípku se provádí s přihlédnutím ke stadiu onemocnění.Pokud je nádor malý a hloubka invaze je malá, provede se kuželovitá excize postižené oblasti děložního čípku (kolonizace) nebo exstirpace (odstranění) dělohy spolu s trubicemi a vaječníky, a pokud je to indikováno , pánevních a někdy i paraaortálních lymfatických uzlin. U metastáz do lymfatických uzlin je chirurgická léčba doplněna ozařováním nebo ozařováním + chemoterapií. Komplexní radikální operace, tracheotomie, umožňuje zachovat reprodukční funkci nemocné ženy.
Systematické návštěvy gynekologa za účelem preventivní prohlídky zaručují včasné odhalení případných změn na děložním čípku.
Při potvrzení HPV infekce jsou povinným postupem pravidelné prohlídky u gynekologa, kolposkopie, cytologické vyšetření stěrů z děložního čípku, virologické a imunologické studie.
Očkování dívek ochrání před lidským papilomavirem. V některých zemích světa jsou chlapci očkováni. Provádí se ve věku od 9 do 13 let - před začátkem sexuální aktivity. Vakcína poskytuje malým ženám malou ochranu.
Rýže. 59. Na fotografii je rakovina děložního čípku.
Rýže. 60. Fáze hojení děložního čípku po kónické excizi.
Na kůži a sliznicích je mnoho typů novotvarů. Jejich nesprávná diagnostika a léčba může vést k negativním důsledkům, proto, pokud objevíte nějaké vady, byť jen minimálně vyjádřené, nebo pokud se objeví podezřelé příznaky, měli byste kontaktovat zdravotnické zařízení.
Diagnostika projevů HPV
Pro diagnostické účely se provádí následující:
Kolposkopie.
Stěr cytologie.
Biopsie.
Histologické vyšetření.
PCR.
Kondylomy u žen lze snadno identifikovat vizuálně. V některých případech se však používá test s použitím 3% kyseliny octové. Podstatou testu je, že se na povrch útvarů na 10 minut přiloží lékařská ubrousek namočený v roztoku kyseliny octové. Kondylomy získávají bělavou barvu. Při podezření na prekancerózní onemocnění nebo rakovinu se provádí biopsie.
Rýže. 61. Kolposkopie je nedílnou součástí gynekologického vyšetření.
Rýže. 62. Fotografie ukazuje pozitivní test s 3% kyselinou octovou. Cervikální léze (vlevo) a genitální bradavice (vpravo). Test umožňuje lékaři určit hranice poškození.
Léčba infekce HPV
Léčba onemocnění spojených s HPV musí být komplexní.
Lokální odstranění nádorů je hlavní metodou lokální léčby. K tomuto účelu se používá kryo-, laserová a rádiová vlna, stejně jako chirurgické metody léčby.
Chemická cytodestrukce.
Použití antivirových léků a imunomodulátorů.
Fotodynamická terapie.
Chemická cytodestrukce používá:
Kyselina trichloroctová 80 - 90% koncentrace.
Salicylic-resorcinolové kolodium.
Solcoderm.
podofylin.
podofylotoxin.
Condyllin (podofylotoxin).
5-fluorouracil (krém).
Mezi antivirotika používaná k léčbě patří léky ze skupiny interferonů a Panavir (antivirotikum rostlinného původu).
Rýže. 63. Při odstraňování kondylomů pomocí operace rádiových vln se používá přístroj Surgitron. Vpravo jsou elektrody pro zařízení.
Při odstraňování genitálních bradavic se riziko vzniku onkologického procesu nesnižuje
Očkování proti HPV infekci
V Ruské federaci jsou registrovány dvě vakcíny proti rakovině děložního čípku:
Bivalentní vakcína Cervarix, chránící proti 16 a 18 typům virů.
Quadrivalentní vakcína Gardasil, která chrání před typy 16, 18, 6 a 11 viru.
Očkování se považuje za úplné, pokud byla vakcína podána třikrát podle schématu 0-1-6 měsíců. Vakcína je účinná pouze při očkování dívek, které předtím neměly pohlavní styk. Jeho nejúčinnější použití je ve věku od 10 do 14 let. U nakažených nemá smysl se nechat očkovat.
Očkování zabrání asi 70 % případů rakoviny děložního čípku. Proto by všechny ženy, očkované i neočkované, měly být každoročně vyšetřeny gynekologem s povinným cytologickým vyšetřením stěrů z děložního čípku.
