Břišní tyfus je akutní infekční onemocnění, antroponóza (onemocní jen lidé), přenosový mechanismus je fekálně-orální, vzniká při poškození tenkého střeva, těžké intoxikaci a tvorbě tyfových granulomů v parenchymálních orgánech. Onemocnění nejzávažněji postihuje tenké střevo – sliznici, Peyerovy pláty a skupinové lymfoidní folikuly, kde se tvoří vředy, při jejichž perforaci dochází ke krvácení a rozvoji zánětu pobřišnice. Původcem břišního tyfu je Salmonella typhi, tyčinkovitá bakterie. Mikroby se uvolňují s fekáliemi nemocného člověka již na počátku onemocnění. U některých pacientů je salmonela izolována i v období normalizace celkového stavu a ve 3 - 5 % případů vzniká chronická nosičství.
Každý rok onemocní na světě 16 až 33 milionů lidí, z nichž asi 800 tisíc zemře. Břišní tyfus je běžný hlavně v oblastech, kde jsou hygienické problémy v otevřených vodních útvarech (zavlažovací kanály a nádrže), jejichž vodu využívá obyvatelstvo pro domácí potřeby.Ohniska onemocnění se vyskytují ve formě chronických vodních epidemií a akutních vodních ohnisek, ke kterým dochází při haváriích. Velké epidemie jsou zaznamenány v zemích Afriky, Asie a Jižní Ameriky. Ohniska břišního tyfu jsou neustále zaznamenávána v Kazachstánu, Uzbekistánu, Tádžikistánu, Kyrgyzstánu a Turkmenistánu.
Obrázek 1. Dítě s břišním tyfem. Fotografie byla pořízena během epidemie v Pákistánu způsobené silnými záplavami.
Trochu historie
Slovo tyfus (z řečtiny tyfos) označuje zmatek, mlhu. Název nemoci vyskytující se s takovými příznaky dal Hippokrates a následně byly tímto termínem označeny všechny nemoci vyskytující se s horečkou.
Tyfový bacil poprvé objevili B. Brovich (1874), N. I. Sokolov (1876) a K. D. Ebert (1880) ve slezině, Peyerových plátech a mezenterických lymfatických uzlinách lidí, kteří zemřeli na tyfus.
V roce 1884 izoloval G. Gaffki čistou kulturu patogenů.
V roce 1896 objevil M. Gruber fenomén bakteriální aglutinace pomocí specifických sér a o něco později F. Vidal tento objev aplikoval pro diagnostické účely (Vidalova reakce).
Klinický obraz břišního tyfu podrobně popsali I. I. Pjatnickij (1804), J. Bretano (1820 - 1929), M. Sokolov a F. Kijakovskij (1857) a S. P. Botkin (1868).
Obrovský příspěvek ke studiu nemoci přinesli domácí vědci N.K. Rosenberg, G.A. Ivashentsev, B.Ya. Padalka, G.F. Vogralík, A.F. Bilibin, G.P. Rudněv, K.V. Bunin a další.
Obrázek 2. Na obrázku (sláva vpravo) jsou K. D. Ebert a G. Gaffkey.
Původcem břišního tyfu je bakterie Salmonella typhi, rod Salmonella, čeleď Enterobacteriaceae (střevní bakterie). Rod Salmonella zahrnuje více než 2 tisíce druhů bakterií a pouze tři z nich se adaptovaly na lidské tělo: Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A a S a Salmonella schotmuelleri (původce paratyfu B).
Struktura původce břišního tyfu
Salmonella typhi je tyčinkovitá bakterie, konce jsou zaoblené, velikost 1 - 3 mikrony, pohyblivá, má bičíky a pili. Nevytvářejí tobolky ani spory. Vlivem nepříznivých faktorů prostředí se ujímá L-forma.
Obrázek 3 a 4. Fotografie ukazuje Salmonella typhi. Fotografie vlevo je fotografie patogenů v elektronovém mikroskopu.
Biochemické vlastnosti
Salmonella typhi jsou gramnegativní bakterie, dobře se barví anilinovými barvivy, žijí a rozmnožují se v přítomnosti kyslíku a v jeho nepřítomnosti neumírají (fakultativní aeroby). Nerozkládají sacharózu a laktózu, netvoří indol a nezkapalňují želatinu. Salmonella typhi fermentuje glukózu, sacharózu a laktózu pouze na kyselinu, Salmonella paratyphi A a S - na kyselinu a plyn H2S (sirovodík).
Toxiny
S hromadnou smrtí abdominálních patogenů se uvolňuje endotoxin (lipopolysacharidový proteinový komplex), který hraje vedoucí roli v patogenezi onemocnění. Endotoxin má antigenní vlastnosti a je tepelně stabilní.
Enzymy
Salmonella typhi produkuje „agresivní enzymy“: hyaluronidázu, fibrinolysin, hemolysin, lecitinázu, katalázu atd., které do určité míry určují patogenitu patogenů.
Endotoxiny, enzymy, pili a schopnost přeměny na L-formy jsou hlavními faktory patogenity patogenů břišního tyfu.
Antigeny
Původci břišního tyfu mají několik typů antigenů, z nichž hlavní jsou termostabilní O-somatický antigen (O-Ag), termolabilní H-bičíkový antigen (H-Ag) a termolabilní Vi-virulenční antigen (Vi- Ag) aj. H-antigen má proteinovou povahu, snadno se ničí fenolem a alkoholem, ale je odolný vůči formaldehydu, který sloužil jako základ pro výrobu N-diagiostic.
Fagotypy
Existuje asi 100 stabilních patogenních fágů. Zjištěním, zda konkrétní fág patří k tomu či onomu, lze stanovit epidemiologickou souvislost mezi jednotlivými případy onemocnění a zjistit zdroj a cesty přenosu infekce. Fágová typizace se používá k posouzení stavu vodních útvarů z hlediska kontaminace patogeny.
Pěstování
Salmonella typhi je nenáročná a dobře roste na jednoduchých živných půdách.
Při pěstování na kapalném médiu je pozorován rovnoměrný zákal.
Při pěstování na masovém peptonovém agaru jsou kolonie malé (2–4 mm), průsvitné a jemné. V přítomnosti Vi antigenu jsou kolonie Salmonella typhi zakalené.
Při pěstování na médiu Endo jsou kolonie bezbarvé.
Při pěstování na vizmut siřičitanovém agaru mají kolonie patogenů černou barvu.
Obrázek 5 a 6. Fotografie ukazuje růst kolonií patogenů břišního tyfu na různých médiích.
Udržitelnost
Salmonella vykazuje relativní odolnost vůči faktorům prostředí:
Od 30 do 90 dnů bakterie přetrvávají v otevřených vodních útvarech, půdě a odpadních vodách, kam se dostávají s lidskými výkaly.
V sýru, másle, uzeném a soleném mase patogeny přetrvávají až 3 měsíce, na ovoci a zelenině - až 5 - 10 dní. Mohou se množit a hromadit v mléce, mletém mase a salátech.
Citlivost
Salmonely jsou rychle usmrceny zahříváním.
Roztoky dezinfekčních prostředků - chloramin, Lysol, kyselina karbolová, sublimát, ethylalkohol - mají škodlivý účinek na patogeny.
Obrázek 7 a 8. Fotografie ukazuje původce břišního tyfu.
Břišní tyfus je antroponóza – onemocní jen lidé. Nemoc je rozšířená na všech kontinentech. Neexistuje jediná země, kde by nebyly hlášeny případy infekce. Každý rok onemocní břišním tyfem v průměru 20 milionů lidí, z nichž asi 800 tisíc zemře. Nemoc je rozšířena především v regionech, kde jsou hygienické problémy v otevřených vodních útvarech (zavlažovací kanály a nádrže), jejichž vodu využívá obyvatelstvo pro domácí potřeby. Největší epidemie jsou zaznamenány v zemích Afriky, Asie a Jižní Ameriky. Ohniska břišního tyfu jsou zaznamenána v Kazachstánu, Uzbekistánu, Tádžikistánu, Kyrgyzstánu a Turkmenistánu.
Nedostatek centralizovaného zásobování vodou a kanalizací, nízká úroveň hygieny jsou hlavními důvody šíření břišního tyfu.
Nejčastěji jsou případy onemocnění zaznamenány v letní-podzimní sezóně. Obyvatelé venkovských oblastí jsou nemocní častěji než obyvatelé měst, což je způsobeno nedostatkem centralizovaného zásobování vodou a kanalizací, znečištěním vodních útvarů odpadními vodami z domácností a koupáním v otevřených vodních útvarech. Ve velkých městech propuká v psychoneurologických léčebnách břišní tyfus.
Nejčastěji jsou postiženy děti mladšího a středního věku a také mladí lidé ve věku 15–30 let.
Přirozená citlivost lidí
Přirozená náchylnost k onemocnění u lidí je vysoká. Klinické projevy břišního tyfu se mohou lišit od mírných až po těžké formy. Přenesená nemoc zanechává trvalou imunitu.
Zásobník infekce
Zásobníkem a jediným zdrojem infekce je pouze nemocný člověk nebo přenašeč (vylučovač bakterií).
Nemocný člověk vylučuje Salmonella typhi stolicí a močí, patogeny se nacházejí v potu, nosohltanu a mateřském mléce. Pacienti se stávají nejvíce nakažlivými ve 2–3 týdnech nemoci.
Během období rekonvalescence je většina pacientů osvobozena od infekce, ale 3 - 5 % z nich zůstává přenašečem. Představují velké epidemiologické nebezpečí zejména v případech nedodržování hygienických pravidel a přístupu k přípravě, skladování a prodeji potravinářských výrobků. Přenos může být přechodný (do 2 týdnů po uzdravení), akutní (do 3 měsíců) a chronický (po několik let nebo doživotně).
Mechanismus přenosu patogenů
K přenosu infekce dochází výhradně orální cestou.
Faktory a cesty přenosu infekce
Mezi faktory přenosu patří kontaminované potraviny, kontaminovaná voda a špinavé ruce. V některých případech může být infekce přenášena kontaktem v domácnosti.
Z potravinářských výrobků jsou za zvláště nebezpečné považovány studené svačiny a zejména saláty, zmrzlina, smetany, kompoty a mléko, ve kterých jsou vytvořeny příznivé podmínky pro růst bakterií.K infekci může dojít prostřednictvím zeleniny, která byla během procesu pěstování zalévána odpadními vodami a hnojena lidskými výkaly. Pouliční prodej potravin přispívá k šíření nemoci.
Největší epidemie jsou zaznamenány při šíření patogenů vodou. Voda může na jedné straně sloužit jako faktor přenosu infekce, na druhé straně její nedostatek omezuje možnost provedení řady hygienických opatření. Voda v otevřených nádržích je znečištěna odpadními vodami z domácností. Ohniska onemocnění jsou evidována v důsledku nevyhovujícího hygienicko-technického stavu kanalizačních a vodárenských zařízení, havárií vodovodních sítí a staveb. Koupání ve znečištěných vodách může také vést k onemocnění. To je běžné zejména u dětí ve venkovských oblastech, kde se dostanou k vodním plochám bez dozoru dospělých. Prevalence břišního tyfu ve Střední Asii je spojena s nedostatkem vody a jejím přerušením, což vede k tomu, že obyvatelstvo začíná využívat vodu z otevřených nádrží, řek a zavlažovacích příkopů.
Při břišním tyfu se v reakci na invazi patogenů v těle pacienta tvoří protilátky, které poskytují intenzivní imunitu.
Lokální imunitu zajišťují sekreční imunoglobuliny SIgA, produkované buňkami střevního epitelu.
Postinfekční imunita je dlouhodobá a odolná. Rekurentní onemocnění jsou zaznamenána extrémně vzácně. Je způsobena tvorbou protilátek proti Vi, O a H antigenům.
Postvakcinační imunita je krátkodobá a poskytuje tělu ochranu po dobu 12 měsíců po očkování.
