Chronická endometritida je klinický a morfologický syndrom, při kterém dochází k morfofunkčním změnám v endometriu vedoucí k narušení jeho cyklické transformace (objevuje se periodicky pod vlivem steroidních hormonů) a receptivity (schopnost přijmout embryo ve stádiu blastocysty). Onemocnění je charakterizováno subklinickým (asymptomatickým) průběhem a obtížemi v diagnostice.
Maximální počet případů se vyskytuje u žen ve fertilním věku. Počet případů chronické endometritidy se neustále zvyšuje, což je spojeno s nárůstem různých nitroděložních intervencí - potratů a rozšířeným používáním nitroděložní antikoncepce.
Při onemocnění dochází k narušení menstruačních a reprodukčních funkcí, což v konečném důsledku vede k potratu, rozvoji neplodnosti, selhání in vitro fertilizace, komplikovanému těhotenství a porodu, zvýšení počtu hyperplastických procesů a sexuální dysfunkci.
Mikrobiální flóra při onemocnění je asociativní povahy. Roste význam virové a oportunní flóry.Existují neshody v definování diagnostických kritérií a zvyšování odolnosti vůči tradičním léčebným metodám. Trvání a náklady na léčbu se zvyšují.
V poslední době jsou stále častěji zaznamenávány případy, kdy primární patogen ztrácí vliv na zánětlivý proces a další vývoj onemocnění je spojen se sekundární infekcí. Kromě toho se onemocnění zhoršuje dysbiózou, která se vyvíjí v důsledku antibakteriální terapie, a superinfekcí - autoinfekcí oportunními mikroorganismy. V 91 - 96 % případů je mikrobiální flóra asociativní povahy. Polovina žen má bakteriální a virové asociace.
Podle etiologického faktoru se chronická endometritida dělí na nespecifickou a specifickou.
Nespecifická endometritida se vyvíjí na pozadí dlouhodobé intrauterinní antikoncepce, neléčené pomalé bakteriální vaginózy, radiační terapie a infekce HIV. Jejich příčinou je kombinovaná infekce: obligátní anaerobní mikroorganismy (bakteroidy a peptostreptokoky) v kombinaci s mikroaerofyly (mykoplazma a gardnerella), dále fakultativně anaerobní bakterie (ischerichie, streptokoky skupiny B a enterokoky).
Typy specifické chronické endometritidy:
Virová (HSV - virus herpes simplex, CMV - cytomegalovirus, enteroviry Coxsackie A a B).
Invazivní manipulace: hysteroskopie, diagnostická kyretáž a potraty, hysterosalpingografie, biopsie endometria).
Provedení IVF, intrauterinní inseminace, zavedení intrauterinní antikoncepce atd.).
Poporodní komplikace infekční povahy.
Nemoci močového a reprodukčního systému.
Chronická salpingooforitida.
Přítomnost onemocnění, jako jsou děložní fibroidy, hyper- a hypoplastické procesy v endometriu, polypy endometria a cervikálního kanálu, adenomyóza atd.
Předchozí chirurgické zákroky na pánevních orgánech.
Označte přítomnost endometritidy:
Obvyklý potrat.
Nevyvíjející se těhotenství.
Komplikace během těhotenství.
Abnormální děložní krvácení.
Chronická pánevní bolest.
Rozvoj endometritidy je způsoben přítomností šicího materiálu a fragmentovaných zbytků skeletu plodu v dutině děložní po ukončení těhotenství v pozdějších stádiích.
U 1/3 pacientek s chronickou endometritidou se nepodaří zjistit příčinu onemocnění.
Rýže. 4. Nitroděložní tělísko je jednou z příčin rozvoje onemocnění.
U chronické endometritidy se patologický proces rozvíjí ve funkčních bazálních vrstvách endometria. U těžkých forem onemocnění se svalová vrstva podílí na zánětlivém procesu. Růst a odmítnutí endometria je narušeno, což vede k menstruačním nepravidelnostem a výskytu děložního krvácení. Ženy často zažívají neplodnost a opakované potraty.
Rozvoj chronické endometritidy je způsoben včasnou diagnózou onemocnění, nedostatečnou léčbou akutní endometritidy, chronické endocervicitidy atd.
Hlavní faktory patogeneze:
Dlouhodobé přetrvávání (pobyt) infekčního agens.
Změna vedoucích mikrobiálních agens směrem k převaze virové a oportunní flóry.
Dlouhodobá stimulace buněčné imunity.
Neúplnost konečné fáze zánětu.
Rozvoj autoimunitních reakcí a imunosuprese, která je důsledkem dlouhodobého přetrvávání mikroorganismů v oblastech zánětu.
Narušení mezibuněčných interakcí.
Poruchy angioarchitektury endometria (vývoj sklerózy cévních stěn a tvorba perivaskulární sklerózy kolem spirálních tepen), což vede ke snížení prokrvení endometria.
Rozvoj fibrózy a sklerózy.
Rýže. 5. Endoskopický obraz chronické endometritidy.
Klinické projevy onemocnění nejsou specifické. Často je pozorováno děložní krvácení, které se vyskytuje v různých obdobích menstruačního cyklu: intermenstruační, pre- a postmenstruační. Ženy často trápí bolesti v podbřišku a serózní nebo purulentně-serózní výtok z genitálního traktu. U 35 - 40 % pacientů tyto příznaky chybí. Celkový stav pacientů zůstává uspokojivý.
Krvavý výtok a děložní krvácení. Metroragie je hlavním a nejčastějším příznakem onemocnění.
V některých případech dochází k prodloužení trvání menstruace na 8 dní a v důsledku toho ke zkrácení intermenstruačního cyklu na 27 dní.
Během menstruace je krvácení charakterizováno zvýšenou intenzitou.
Několik dní před a po menstruaci je pozorováno špinění.
Krvavý výtok uprostřed menstruačního cyklu je spojen se zvýšenou permeabilitou endometriálních cév v období ovulace.
Porušení sekreční funkce. U chronické endometritidy je sekreční funkce často narušena, což se u pacientek projevuje výskytem serózního nebo serózně-hnisavého výtoku.
Bolestivý syndrom. Bolest spojená s onemocněním je zaznamenána poměrně často. Mají tažný nebo bolestivý charakter. Lokalizováno v podbřišku. Objevují se několik dní před menstruací a mizí několik dní po jejím skončení.Bolest se často objevuje při pohlavním styku (dyspareunie), při vyprazdňování močového měchýře nebo střev.
Reprodukční dysfunkce. Vzhledem k převaze vymazaných forem onemocnění mezi chronickou endometritidou, stavy jako neplodnost, potrat, neúčinnost programů IVF a dalších reprodukčních technologií naznačují přítomnost této patologie.
Objektivní data vyšetření. Při gynekologickém vyšetření je děloha zvětšená, ztvrdlá a bolestivá.
Při onemocnění dochází k narušení menstruačních a reprodukčních funkcí, což v konečném důsledku vede k potratu, rozvoji neplodnosti, selhání in vitro fertilizace a dalších reprodukčních technologií a komplikovanému těhotenství a porodu.
Vznikají předpoklady pro rozvoj hyper- a hypoplastických procesů endometria: endometrióza, polypy cervikálního kanálu a endometria. Objevují se intrauterinní synechie a ve vejcovodech se rozvíjí adhezivní proces. Dochází k erozi, endocervicitidě atd.
Snižuje se kvalita života pacientů, objevují se psychické problémy v důsledku následujícího komplexu symptomů: menstruační poruchy, výskyt leukorey, chronické pánevní bolesti, včetně těch, které se vyskytují při pohlavním styku.
Hlavní diagnostická kritéria pro chronickou endometritidu jsou:
Údaje získané z rozhovoru s pacientem a anamnéza.
Morfologické vyšetření endometria je „zlatým standardem“ pro diagnostiku tohoto onemocnění.
Hysteroskopie je povinným diagnostickým krokem pro ženy s poruchami reprodukce.
Imunohistochemické vyšetření endometria zvyšuje přesnost morfologické verifikace chronického zánětu v endometriu.
Stanovení možných patogenů (stěrová bakterioskopie, kultivace výtoku z děložního hrdla, pochvy, endometria a materiálu z odstraněného nitroděložního antikoncepčního tělíska, použití PCR a stanovení protilátek).
Instrumentální metody výzkumu (ultrazvuk a dopplerometrie děložních cév).
Stanovení hormonálního stavu (hladiny hormonů LH, FSH, progesteronu).
Technika PCR se používá ke stanovení trichomonas, chlamydií a gonokoků.
K bakteriologickému vyšetření se používá materiál získaný ze seškrabů z dutiny děložní, biopsie z pipety nebo manuální vakuové aspirace.
Stanoví se citlivost identifikovaného patogenu na antibiotika.
K posouzení účinnosti léčby se u onemocnění používá dopplerovské měření (posouzení stavu cév). Také pomocí této metody je možné detekovat různé novotvary v pánevních orgánech.
Hodnocení hormonálního stavu se provádí za účelem výběru optimální hormonální terapie, které se provádí ve druhé fázi léčebného procesu.
Ultrasonografie
Ultrazvuk pánve se provádí ve dnech 5–7 a 22–24 měsíčního cyklu ženy. Používají se transabdominální a transvaginální metody. Nejčastějšími příznaky onemocnění jsou:
Změněná (heterogenní) echostruktura endometria.
Rozšíření děložní dutiny v důsledku nahromadění exsudátu.
V subendometriální zóně se zjišťují difuzní fokální a cystické změny. Závěrečná linie je nerovnoměrná. Přední a zadní stěna dělohy je asymetrická.
Léčba onemocnění v současné fázi je komplikována zvýšením odolnosti vůči tradičním metodám léčby, důvodem je:
Velké množství vymazaných forem onemocnění.
Absence specifických (inherentních pouze tomuto onemocnění) klinických příznaků.
Změna etiologického faktoru.
Chronický průběh endometritidy má vlnovitý charakter a bez adekvátní léčby onemocnění vždy progreduje. Eliminace mikrobiálního faktoru nepřispívá k obnově poškozených tkání, proto je k eliminaci kaskády sekundárního poškození kromě antimikrobiální léčby nutná cílená patogenetická terapie.
Léčba chronické endometritidy je zaměřena na:
úplné odstranění klinických příznaků onemocnění,
odstranění patogenního infekčního agens,
normalizace fungování imunokompetentních buněk,
obnovení přívodu krve do endometria,
zlepšení reologických vlastností krve,
snížení intenzity fibrózy a sklerózy,
obnovení reprodukční funkce.
Chronickou endometritidu je vhodné léčit ve dvou fázích:
V první fázi se provádí etiotropní terapie, prevence rozvoje adhezí, korekce vaginální mikrobiocenózy a fyzikální léčba.
Ve druhé fázi léčby je hormonální stav ženy korigován (podle indikací) a fyzikální terapie.
Léčba chronické endometritidy v první fázi
Antimikrobiální terapie
Antibiotická terapie. V první fázi se k eliminaci mikrobiálního faktoru používají širokospektrá antibiotika, ale pouze v období, kdy se objeví příznaky onemocnění, a po obdržení výsledků mikrobiologické studie. Předepisování antibiotik během období remise je neopodstatněné. Pokud není možné provést tento typ výzkumu nebo když se získávají sterilní kultury, empiricky se předepisují antibakteriální léky, pro které se používají širokospektrální léky. V případě potřeby se používá několik kurzů antibiotické terapie, které mění skupiny léků.
Doporučuje se užívat antibakteriální léky: Amoxicilin/klavulanát v kombinaci s doxycyklinem,
Azithromycin v kombinaci s metronidazolem,
Ofloxacin nebo Levofloxacin v kombinaci s Metronidazolem a Cefiximem, Moxifloxacin (monoterapie).
Antivirová terapie. Mezi antivirotiky se doporučuje Panavir. Lék je účinný proti herpes virům, lidskému papilomu a cytomegaloviru.
Léčebné režimy Panavir:
Intravenózně každý druhý den v 5,0 po dobu 10 dnů.
Intravenózně po dobu 5 dnů a poté 1 čípek rektálně.
V přítomnosti kondylomů se Panavir podává intravenózně v 5,0 dávkách první, třetí, pátý, osmý a jedenáctý den léčby. 14. a 15. den léčby Panavir gel (v pochvě).
Využití polyvalentního bakteriofága v léčbě chronické endometritidy.
V posledních letech přitahuje pozornost lékařů v mnoha zemích po celém světě myšlenka využití fágů v léčbě a prevenci chronické endometritidy.Navrhuje se zavést polyvalentní bakteriofág do dutiny děložní za současného použití infračerveného laseru kutánně. Při použití této techniky se realizuje antimikrobiální účinek ovlivněním řady patogenů, dosahuje se imunomodulačního účinku, zlepšuje se hemodynamika v pánevních orgánech a stimuluje se receptorová aktivita endometria. Při použití bakteriofága se snižuje frekvence systémových nežádoucích účinků, které jsou pozorovány při užívání antibiotik.
Potlačení procesů tvorby fibrózy
Potlačení procesů tvorby fibrózy je jedním z primárních úkolů v léčbě chronické endometritidy, protože rozvoj fibrózy a sklerózy vede k narušení reprodukční funkce žen.
Při chronickém zánětu se kyselina hyaluronová hromadí v tkáních postižených orgánů (syntetizovaných fibroblasty), což vede k rozvoji sklerózy a fibrózy. Objevují se změny jizev, parenchym orgánů je nahrazen hustým pojivem a je narušeno prokrvení postižených tkání. Kyselina hyaluronová se odbourává pod vlivem řady enzymů - hyaluronidáz, mezi nimiž přední místo zaujímá kolagenáza a hyaluronidáza. Tělo obsahuje velké množství inhibitorů těchto enzymů, a proto mají léky, které je obsahují, řadu závažných nevýhod.
Hlavní účinek hyaluronidáz:
Zvýšená propustnost tkání snížením viskozity mukopolysacharidů obsažených v jejich složení.
Vyrovnání sklerózy a fibrózy endometria.
Zlepšení mikrocirkulace v tkáních endometria.
Snížení otoku tkání.
Zvýšení biologické dostupnosti léků a především antibakteriálních léků.
Enzymové přípravky jako Longidaza a Wobenzym jsou široce používány v léčbě chronické endometritidy. Je vhodné je používat současně s antibakteriálními léky. Lyofilizát Longidase se podává intramuskulárně nebo subkutánně, používá se intravaginální nebo intrarektální podávání ve formě čípků.
Ošetření neovlivňuje běžně se vyskytující reparační procesy.
Normalizace vaginální mikrobiocenózy
Nemenší význam v léčbě onemocnění má normalizace vaginální mikrocenózy. Korekce biocenózy se provádí pomocí antiseptik, kyselých přípravků, eubiotik a probiotik.
Léčba chronické endometritidy ve druhé fázi
Ve druhé fázi léčby jsou předepsány hormonální léky (podle indikací), používají se opakované kurzy fyzioterapie a sanatoria.
Fyzioterapie
Fyzioterapie se tradičně používá při léčbě chronické endometritidy. Při použití se zlepšuje hemodynamika pánevních orgánů, stimuluje se receptorová funkce endometria, urychlují se procesy regenerace tkání a zvyšují se imunologické vlastnosti.
Nejčastěji používané:
Elektropulzní terapie.
Rušivé proudy.
Supertonální frekvenční proud.
Nízkofrekvenční střídavé magnetické pole.
Pulzní laserové záření s nízkou intenzitou červeného spektra.
Elektroforéza zinku (pro lymfatickou infiltraci).
Je indikována lázeňská léčba. Pozitivně působí bahenní procedury, ozokerit, parafín a radonové vody.
Hormonální terapie
Vzhledem k tomu, že u chronické endometritidy na pozadí zánětlivého procesu dochází k patologii růstu a odmítnutí endometria, v některých případech jsou ženám předepisovány hormonální léky a především perorální antikoncepce (Novinet, Regulon, Rigevidon ). Průběh léčby se pohybuje od 3 měsíců do šesti měsíců. Indikacemi pro použití hormonální terapie jsou prokázané NLF a chronická anovulace.
Použití imunomodulátorů
Použití imunomodulátorů je indikováno při léčbě chronických zánětlivých procesů. Polyoxidonium je široce používáno pro chronickou endometritidu, jejíž aplikací je fagocytární vazba imunity. Klinicky byly prokázány tři složky účinnosti léku: imunostimulační, detoxikační a antioxidační. Lék lze použít parenterálně, rektálně a intravaginálně. V případě potřeby jsou indikovány opakované kurzy.
Jiné prostředky patogenetické terapie
Pokud je zánět autoimunitní, je indikována protizánětlivá léčba nesteroidními antirevmatiky (NSAID).
K obnovení vnímavosti imunitní odpovědi endometria jsou předepsány estrogeny a progestiny.
Pro snížení žilní hypoxie jsou předepsány venotonika (Phlebodia).
Chirurgická intervence
Indikací k chirurgické léčbě endometritidy je přítomnost synechií (adhezí, srůstů) v dutině děložní, která se zjišťuje pomocí hysteroskopie. Typy operací:
kyretáž děložní dutiny;
hysteroresektoskopie.
Po zotavení
Po ošetření byste měli:
Zvolte správný typ antikoncepce (při absenci kontraindikací je třeba dát přednost hormonální antikoncepci).
Pozorování u gynekologa minimálně jednou ročně.
Minimálně jednou ročně provádějte ultrazvuk pánve.
Prevence rozvoje chronické endometritidy zahrnuje účinnou léčbu sexuálně přenosných infekcí, snížení počtu intrauterinních intervencí a chirurgických potratů a dobu užívání intrauterinní antikoncepce je třeba přísně kontrolovat.
