Mastitida (prsa) je zánět tkáně (parenchymu a intersticiální) mléčné žlázy. V 80 - 85 % případů se onemocnění vyskytuje během laktace a je častou hnisavou komplikací u prvorodiček v poporodním období. Onemocnění je registrováno především u žen nad 30 let.
Laktační mastitida je registrována v 70 % případů u prvorodiček, ve 27 % po druhém porodu, ve 3 % po dalších porodech. Jeho vývoj usnadňuje retence mléka (akutní laktostáza), ke které dochází od 3. dne poporodního období a v dalších 6 týdnech.
Nejčastějším (82 - 92 %) původcem mastitid je zlatý stafylokok (Staphylococcus aureus) ve formě monokultury nebo v kombinaci s jinými mikroorganismy – Escherichia coli a Pseudomonas aeruginosa, Proteus, streptokoky, bacteroides).
Zpočátku se vyvine serózní zánět a poté, s nepříznivým průběhem onemocnění, je zaznamenána tvorba infiltrativní formy mastitidy. Při absenci nebo nedostatečné léčbě se v infiltračních zónách tvoří hnisavá ložiska - vzniká destruktivní mastitida (abscesující, flegmonózní a gangrenózní formy).Charakteristickým rysem zánětu je jeho slabá schopnost omezovat. I při adekvátní léčbě je onemocnění náchylné k progresi.
Galaktoforitida (zánět mlékovodů) a areolitida (zánět oblasti bradavek)
jsou vzácné. Někdy se nemoc stává chronickou.
Mastitida u těhotných žen je 0,5 - 1%. Nelaktační mastitida je registrována v 10 - 15 % případů.
Léčba mastitidy je komplexní. Včasná a adekvátní terapie téměř vždy končí uzdravením. Smrt je zaznamenána v 0,05 % případů u těžkých forem onemocnění.
Rýže. 1. Laktační mastitida.
Příčiny mastitidy
Nejčastějším (82 - 92 %) původcem mastitid je zlatý stafylokok (Staphylococcus aureus) ve formě monokultury nebo v kombinaci s jinými mikroorganismy – Escherichia coli a Pseudomonas aeruginosa, Proteus, streptokoky, bacteroides).
Zdrojem nákazy jsou pacientky trpící hnisavě-zánětlivými onemocněními, takže laktační mastitida vzniká často v porodnici brzy po porodu nebo v prvních dnech po propuštění z porodnice.
Vstupní branou pro infekci jsou popraskané bradavky. Někdy patogeny pronikají intrakanalikulárně (přes hrudní kanál), k čemuž dochází při odsávání mléka a krmení dítěte. Bakterie se navíc mohou dostat do mléčné žlázy lymfatickými a krevními cévami.
K šíření infekce přispívají následující faktory:
Nepřipravenost mléčné žlázy, která je často pozorována u primigravidas.
Zhoršený tok mléka (80 - 90 %).
Popraskané bradavky.
Snížená imunita, kterou napomáhají nemoci během těhotenství (pyelonefritida, anémie), stejně jako komplikace, které vznikají během těhotenství, během porodu a po porodu.
Nesprávná péče o bradavky.
Dostupnost silikonových implantátů.
Kouření.
Rizikovou skupinou pro laktační mastitidu jsou ženy s mastopatií, abnormálním vývojem bradavek, porody v pozdním věku, pacientky s revmatoidní artritidou, diabetes mellitus a osoby užívající glukokortikoidy.
Mastitida postihuje prsní parenchym a/nebo intersticiální tkáň. Zánět se rychle šíří přes jemný parenchym i po chirurgické incizi abscesu. Zpočátku je zánět serózní povahy. V průběhu času se patologický proces stává hnisavým s tvorbou abscesů.
Mléko v acini mléčné žlázy je dobrou živnou půdou pro mikroby, které se intenzivně množí při rozvoji laktostázy. Díky husté síti mléčných a lymfatických cest, přítomnosti velkého množství tukové tkáně a dutin se zánět rychle šíří do sousedních oblastí, a to i při adekvátní terapii.
Pokud je zánětlivý proces omezen na mlékovody, pak se mléko uvolňuje smíchané s hnisem.
Všechny formy mastitidy mají akutní začátek: tělesná teplota stoupá na 38 - 400C, objevuje se slabost, bolest hlavy a zimnice, snižuje se chuť k jídlu, celkový zdravotní stav se zhoršuje. Mléčná žláza v postižené oblasti je hyperemická, ostře bolestivá a horká na dotek.
Laktační mastitida vzniká nejčastěji mezi 1. a 3. týdnem v poporodním období. Jeho vývoj usnadňuje retence mléka (akutní laktostáza), ke které dochází od 3. dne poporodního období a v dalších 6 týdnech. Klinický obraz onemocnění závisí na povaze zánětlivého procesu.
Rýže. 7. Fotografie ukazuje umístění abscesů: subareolární (1), intramamární (2), retromamární (3).
Známky a příznaky akutní laktostázy
Silná bolest způsobená popraskanými bradavkami je důvodem odmítnutí krmení novorozence a odsávání mléka, což vede ke stagnaci mléka v kanálcích mléčných žláz - akutní laktostáze. V mléčné žláze se objevuje napětí a pocit tíhy. Při palpaci jsou odhaleny zhutnění v jednotlivých lalocích, jsou pohyblivé, mají jasné hranice a jsou nebolestivé. Celkový stav ženy zůstává uspokojivý. Odsávání mléka přináší úlevu. Při pravidelné implementaci se situace často normalizuje.Pokud nejsou přijata opatření, rozvíjí se infekční mastitida vyžadující chirurgický zákrok.
V případě akutní laktostázy je nutné zorganizovat vyprazdňování mléčných žláz, obnovit sekreci mléka a jeho oddělení. Za tímto účelem byste měli upravit režim krmení a odsávání zbývajícího mléka, včetně použití odsávačky.
Snížená sekrece mléka je způsobena omezením tekutin a užíváním léků, jako je Parlodel nebo Dostinex.
Známky a příznaky serózní mastitidy
Mléko v acini mléčné žlázy je dobrou živnou půdou pro mikroby. Když se rozvine laktostáza, je zaznamenána jejich rychlá reprodukce a šíření, což je usnadněno hustou sítí mléčných a lymfatických kanálů, přítomností velkého množství tukové tkáně a dutin. Po infekci se během 2 až 4 dnů rozvine serózní mastitida.
Nástup onemocnění je akutní, tělesná teplota dosahuje 39 - 400C. Objevuje se zimnice, slabost, bolest hlavy a snižuje se chuť k jídlu. Dochází ke změnám v obecném krevním testu a zvyšuje se ESR.
V mléčné žláze je pocit napětí a tíhy, který nezmizí po napumpování, praskající bolesti a lokálním horku. Difuzní otok tkání. Zhutnění je ostře bolestivé při palpaci. Při předčasné a nedostatečné léčbě se serózní mastitida po několika dnech stane infiltrativní.
Rýže. 8. Laktační mastitida, serózní forma.
Známky a příznaky infiltrativní mastitidy
Při infiltrativní mastitidě se v tkáních žlázy tvoří bolestivý infiltrát, ostře bolestivý při palpaci a nejsou žádné oblasti změkčení. Kůže nad infiltrátem je ostře hyperemická. Tělesná teplota nabývá hektického charakteru.Příznaky intoxikace jsou výrazné.
Při nesprávné léčbě se zánět během infiltrativní mastitidy stává hnisavým.
Známky a příznaky purulentní mastitidy
Pokud je léčba neúčinná, je fáze infiltrace nahrazena fází tvorby abscesu, kdy se v infiltrátu objevují ložiska hnisavého tání a palpací je určen příznak fluktuace. Současně se stav pacienta prudce zhoršuje. Počet leukocytů v krvi dosahuje 15 - 20x109/l, ESR zrychluje na 30 - 50 mm/hod. Palpace v oblasti hnisání je ostře bolestivá. Zánět se rychle šíří mimo primární ohnisko.
Abscesy se dělí podle lokalizace na subareolární, intramamární a retromamární.
Rýže. 9. Laktační mastitida, hnisavá forma.
Známky a příznaky flegmonózní mastitidy
Při flegmonózní mastitidě se na infekčním procesu podílejí 3–4 kvadranty mléčné žlázy. Výrazně se zvětšuje na objemu. Kůže nad lézí je ostře hyperemická, lesklá, místy s kyanotickým nádechem, někdy nabývá vzhledu „citronové kůry“, povrchové žíly jsou rozšířené, bradavka vtažená. Celý infiltrát je vystaven hnisavému tání.
Stav pacienta se prudce zhoršuje. Příznaky intoxikace jsou výrazné. Objevuje se sucho v ústech a nevolnost, nespavost a silné bolesti hlavy, dochází k úplné ztrátě chuti k jídlu. Tělesná teplota stoupá na 400C, doprovázené obrovskou zimnicí. Zaznamenává se regionální lymfadenitida.
Počet leukocytů v krvi dosahuje 20 x 109/l, ESR se zrychluje na 50 mm/hod, v moči se objevují červené krvinky, bílkoviny, granulární a hyalinní odlitky (toxická moč).
Rýže. 10. Flegmonózní mastitida.
Známky a příznaky gangrenózní mastitidy
Pokud vyhledáte lékařskou pomoc příliš pozdě, může se vyvinout gangréna orgánu (gangrenózní mastitida). Příčinou onemocnění je trombóza cév orgánového parenchymu. Oblast ničení zasahuje do všech kvadrantů mléčné žlázy.
Stav pacientů je mimořádně vážný. Teplota dosahuje extrémně vysokých čísel, tep dosahuje 120 tepů/min a náplň je slabá. Kůže je bledá. Rty a jazyk jsou suché. Objevuje se slabost, bolest hlavy, ztráta chuti k jídlu a nespavost.
Mléčná žláza se výrazně zvětšuje, při palpaci je ostře bolestivá, pastovitá, oteklá, kůže nad ní je špinavě zelená, někdy se objevují puchýře. Vsuvka je zatažená. Mléko se z mléčných vývodů neuvolňuje. Zaznamenává se regionální lymfadenitida.
Počet leukocytů v krvi dosahuje 30 x 109/l, ESR zrychluje na 50 - 60 mm/hod., prudký posun formule doleva. Hemoglobin klesá na 100 g/l. V moči se objevují červené krvinky, bílkoviny, granulované a hyalinní odlitky (toxická moč).
Mikroorganismy u nelaktačních mastitid pronikají do mléčné žlázy zvenčí v důsledku náhodného poranění, popálenin nebo z oblastí kůže postižených pustulární infekcí. K šíření mikroorganismů dochází přes podkožní tukovou tkáň. Sekundárně je postižena žlázová tkáň žlázy.
Rýže. 12. Na fotografii je obrázek nelaktační mastitidy, jejíž příčinou byl var v prsu.
Diagnóza mastitidy se stanoví na základě klinických příznaků onemocnění. Významnou pomoc poskytují ultrazvukové a bakteriologické vyšetření, mamografie, ale i expresní diagnostika dimastinem a Diana diagnosticum. Mastitida by měla být odlišena od cystické mastopatie a rakoviny prsu.
Léčba mastitidy je komplexní. Včasná a adekvátní terapie téměř vždy končí uzdravením. Smrt je zaznamenána v 0,05 % případů u těžkých forem onemocnění. Nehnisavé formy laktační mastitidy se léčí konzervativně, hnisavé formy - pouze chirurgicky.
Konzervativní metody léčby serózní a infiltrativní mastitidy zahrnují:
antimikrobiální terapie,
infuzní terapie,
desenzibilizační terapie,
lékové zastavení laktace,
imunostimulace,
fyzioterapie,
retromamární novokainová blokáda.
Je nutné udržovat zvýšenou polohu mléčné žlázy, čehož dosáhneme nošením podprsenky a obvazů, které nestlačují orgán. Kojení pokračuje.Podávání spazmolytik je povoleno. Hrubá masáž je absolutně vyloučena! Mléko je odsáváno odsávačkou. Používá se retromamární novokainová (lidokainová) blokáda s antiseptikem Decasan, která pomáhá rozšiřovat a odstraňovat křeče hrudních cest, což zase usnadňuje uvolňování mléka.
Z antimikrobiálních léků se používají širokospektrá antibiotika.
V léčbě mastitid je široce používán metronidazol, na který je citlivých mnoho druhů anaerobních mikroorganismů.
Infuzní terapie se provádí pomocí hemodezu, expandérů plazmy, proteinových přípravků, gamaglobulinu a fyziologických roztoků.
Fyzioterapeutické postupy jsou široce používány při léčbě serózní mastitidy: mikrovlnná terapie, ultrafialové ozařování, ultrazvuk. Při léčbě infiltrativní mastitidy se používají stejné postupy, ale se zvýšenou tepelnou zátěží.
Po úlevě od klinických projevů je povolena obnova laktace, které je dosaženo použitím Bromikriptinu nebo Dostinexu (Carbergolinu).
O otázce zastavení laktace se rozhoduje individuálně. Hlavní indikací jsou těžké mastitidy rezistentní na léčbu. K potlačení laktace se používají léky jako Parlodel nebo Dostinex.
Léčba destruktivních forem mastitidy
Všechny formy purulentní laktační mastitidy podléhají chirurgické léčbě, která spočívá v otevření a odvodnění abscesové dutiny. Operace se provádí v lokální anestezii nebo v celkové anestezii. Tendence k relapsu zavazuje chirurga k pečlivému provedení operace, otevření všech existujících abscesů a infiltrátů, provedení kompletní nekrektomie a provedení racionální drenáže.V pooperačním období je nutné provést protizánětlivou, detoxikační a imunostimulační terapii. Při postupu odsávání mléka musí bradavka zůstat bez obvazu.
Typy řezů během operace:
Lineární (s podkožními vředy).
Lunární (se subareolárními vředy).
Radiální a obloukové (s intramamárními abscesy).
Řez pod mléčnou žlázou (pro retromamární abscesy).
U flegmonózní mastitidy se dělají stejné řezy, ale nekrektomie je širší.
U gangrenózní mastitidy se provádí široká nekrektomie. V některých případech musí být prsní žláza amputována.
Rýže. 16 a 17. Schéma retromamární novokainové blokády (vlevo). Hlavní typy řezů při otevírání abscesů prsu (vpravo): radiální řezy (1), Bardenheierův řez (2), paraareolární řez (3).
V prenatálním období by měly být zjištěny a odstraněny (léčeny) komplikace těhotenství.
Proveďte nácvik bradavek, abyste je připravili na budoucí krmení novorozenců, pro které byste měli bradavky masírovat krouživými pohyby, třít mléčné žlázy vlhkým ručníkem. Měli byste nosit podprsenku vyrobenou z bavlněných látek.
Rizikovou skupinou pro mastitidu jsou ženy s mastopatií, abnormálním vývojem bradavek, porody v pozdním věku, pacienti s revmatoidní artritidou, diabetes mellitus a lidé užívající glukokortikoidy.
Prevence mastitidy během porodu:
Dodržování hygienického a epidemiologického režimu.
Dodržování pravidel asepse a antiseptik.
Prevence traumatu porodních cest, poskytování úplné úlevy od bolesti.
Prevence mastitidy v poporodním období:
Dodržování pravidel osobní hygieny.
Zvyšování odolnosti organismu.
Provádění hygienických opatření pro prsa: mytí před a po krmení, nošení volné podprsenky.
Racionální režim krmení: pravidelné krmení, odsávání zbývajícího mléka po každém kojení.
Léčba popraskaných bradavek antiseptiky tvořícími film.
