Flegmóna (flegmóna) je akutní difúzní hnisavý zánět tkáně a jiných měkkých tkání, který vzniká nejčastěji (67,4 %) v důsledku různě závažného poškození kůže a také při výronu hnisu z abscesových dutin. Infekce se šíří kontaktní, hematogenní a lymfogenní cestou. Hlavními typy patogenů jsou bakterie (obvykle Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus) a Streptococcus pyogenes (beta-hemolytické streptokoky skupiny A). pouze podkoží) s flegmónou se může hnisavý proces rozšířit do fascie (fasciitida) a svalů (myositida).
Onemocnění je provázeno těžkou intoxikací a systémovou zánětlivou reakcí až septickým šokem. Hlavními příznaky jsou bolest, návaly horka, otok a rychle se šířící erytém.
V praxi chirurgů je flegmóna běžná. Ve většině případů (až 68 %) se bakterie dostávají do lidského těla při poškození kůže, stejně jako při výronu hnisu z dutiny abscesu do okolní tkáně. Rychlé šíření zánětu je pozorováno u pacientů s diabetes mellitus, rakovinou a při užívání glukokortikoidů.
Diagnostika onemocnění se opírá především o klinický obraz.
Léčba flegmóny je složitá. Provádí se na chirurgických odděleních a jednotkách intenzivní péče, kde pacienti dostávají nezbytnou před a pooperační korekční terapii. Abscesy jsou otevřeny a vypuštěny. Antibiotická terapie se používá s použitím přímo působících antimikrobiálních látek proti nejpravděpodobnějším patogenům.
Celulitida je nebezpečná svými komplikacemi. Prognóza onemocnění závisí na závažnosti infekčního procesu a rozsahu poškození měkkých tkání.
Rýže. 1 a 2. Fotografie ukazuje flegmonu měkkých tkání, která se vyvinula na pozadí progresivního abscesu.
Etiologie
Příčinou rozvoje flegmóny jsou mikroorganismy, které způsobují hnisavé, hnilobné nebo anaerobní formy onemocnění.
První místo mezi etiologickými příčinami zaujímají stafylokoky a streptokoky: asi 62 % Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus), 18 % beta-hemolytický streptokok skupiny A (Streptococcus pyogenes), 15 % jsou bakterie z čeledi Enterobacteriaceae a 6,5 % Pseudomonas aeruginosa aeruginosa).
Méně často se na rozvoji flegmony podílejí následující:
Streptococcus agalactiae je častější u starších lidí a pacientů s cukrovkou.
Haemophilus influenzae je častější u malých dětí.
Příčinou anaerobní flegmóny jsou obligátní anaeroby. Tyto mikroorganismy se množí v nepřítomnosti kyslíku. Patří mezi ně sporotvorné (peptostreptokoky, bakteroidy, peptokoky) a sporotvorné anaerobní klostridie.
Pasturella multocida se na člověka přenáší kousnutím koček a psů.
Erysipelothrix rhusiopathiae proniká do lidského těla poškozenou kůží při práci s drůbeží, měkkýši a rybami.
Pseudomonas aeruginosa je etiologickou příčinou u diabetických, neutropenických, hospitalizovaných pacientů a návštěvníků lázní a vířivek.
Hydrofilní aeromonas (Aeromonas hydrophila) způsobuje flegmonu (celulitidu), která vzniká po zraněních při plavání ve sladké vodě, Vibrio vulnificus - ve slané teplé vodě.
U pacientů s imunodeficiencí se flegmóna vyvíjí při infekci gramnegativními bakteriemi (Proteus, Enterobacter, Serratia, Citrobacter), anaerobními bakteriemi, bakteriemi rodu Helicobacter a oportunními mikroorganismy a houbami Fusarium.
Orbitální flegmona u dětí je často způsobena Neisseria meningitidis séroskupiny B.
Ve většině případů se flegmóna vyvíjí v důsledku poškození kůže různého stupně závažnosti - škrábání, škrábání. oděrky a drobné rány, které nebyly ošetřeny nebo ošetřeny předčasně a nedostatečně. stejně jako sliznice. Infekce se šíří kontaktní, hematogenní a lymfogenní cestou. Při šíření vláknem přechází zánětlivý exsudát z jednoho fasciálního pouzdra do druhého přes otvory pro neurovaskulární svazky.
Ve 12,5 % případů se flegmona vyvíjí v důsledku rozvoje lokálních hnisavých zánětlivých onemocnění kůže a podkoží: vředy, karbunky, pyodermie, hidradenitida atd., s průlomy abscesů, stejně jako infekční onemocnění vnitřní orgány.
U 14,9 % se vyvinou poinjekční a pooperační flegmony.
Aerobní infekce způsobuje rozvoj flegmony při nekróze tkáně, ke které dochází při úrazech.
Sekundární flegmona se může vyvinout s osteomyelitidou, purulentní artritidou, pyelonefritidou.
Rýže. 4. Na fotografii je streptokokový flegmon. Příznaky lymfangitidy.
Snížení ochranných funkcí organismu a stavy imunodeficience, které jsou způsobeny přítomností chronických onemocnění (krevní choroby, diabetes mellitus, tuberkulóza atd.), alkoholismem a drogovou závislostí, dlouhodobým užíváním glukokortikoidů a cytostatik atd. Snížení imunity je pozorováno při nedostatku vitamínů, ve stáří, s dekompenzací ve fungování kardiovaskulárního systému, cirhózou jater, selháním ledvin. Onemocnění u takových pacientů je těžké s rychlým šířením zánětu.
Onemocnění a poranění kůže, zejména u pacientů s lymfedémem a chronickou žilní nedostatečností.
Často nelze identifikovat predisponující faktory a vstupní body infekce.
Různé druhy bakterií mohou při pronikání do měkkých tkání v některých případech způsobit rozsáhlé hnisavé procesy bez ohledu na úroveň poškození - ve vlákně (celulitida), fascii (fasciitida) nebo svalech (myositida). Vyskytly se případy kombinovaných lézí. Ve většině případů infekce proniká přes poškozenou kůži do měkkých tkání a způsobuje onemocnění různé závažnosti. K šíření infekce dochází volnou podkožní, perivaskulární, intermuskulární nebo retroperitoneální tkání, podél šlachových pochev a interfasciálních prostorů. Šíření mikroorganismů je usnadněno jimi produkovanými enzymy, které ničí buněčné membrány měkkých tkání.
Infekční proces je serózní, hnisavý, hnilobný nebo nekrotický. Infekce se rychle šíří u pacientů s oslabenou imunitou. Zánět nebývá omezený, jako u abscesů. Inkubační doba je několik dní.
Celulitida komplikuje průběh takových kožních onemocnění, jako jsou lymfedém, puchýřovitá dermatóza, plísňové a virové infekce, difuzní neurodermatitida, lupénka, diskoidní lupus erythematodes, jednoduchá a gangrenózní pyodermie.
Skupina pacientů s flegmónou je heterogenní z důvodu různé závažnosti onemocnění, stupně endotoxémie, prevalence a intenzity purulentně-nekrotického procesu. Klinické příznaky onemocnění závisí na příčinách vývoje flegmony, virulenci patogenu, lokalizaci patologického zaměření, věku pacienta, přítomnosti souběžné patologie a imunitního stavu.
Známky a příznaky akutního onemocnění
U akutní formy flegmony je po 2 - 3 dnech zaznamenán výskyt a rychlé šíření infiltrace, místní zarudnutí a bolestivost.Ve dnech 5–7 se tvoří podrobný obraz nemoci, objevují se příznaky celkové intoxikace: tělesná teplota stoupá na 40C, pacienti se obávají silné bolesti hlavy a slabosti, žízně, nedostatku chuti k jídlu, v celkovém krevním testu jsou zaznamenány zánětlivé změny, kůže zbledne, objeví se studený pot. Objevuje se silná pulzující bolest a je narušena funkce orgánů. Palpace je ostře bolestivá. Kůže nad infiltrátem získává vzhled „pomerančové kůry“. Rozvíjí se zánět lymfatických cév a zvětšují se regionální lymfatické uzliny. V závažných případech je pozorována zmatenost.
Když infiltrát změkne, vytvoří se píštěl a zánět se šíří do sousedních tkání.
Při příznivém průběhu je flegmóna ohraničena od okolních tkání granulační bariérou a dochází k zastavení jejího šíření.
Při rychlém šíření akutní flegmona zachycuje stále více oblastí tukové tkáně a blízkých anatomických útvarů. Onemocnění je doprovázeno těžkou intoxikací a komplikovaným průběhem v podobě tromboflebitidy, erysipelu, meningitidy, artritidy, tendovaginitidy a sepse.
Známky a příznaky podkožní celulitidy
Charakteristickým rysem subkutánního flegmonu je kromě příznaků celkové intoxikace výskyt ostře bolestivého infiltrátu v postižené oblasti, kůže nad ním je hyperemická a kůže postupně bledne. Někdy je zaznamenán výskyt vezikul, puchýřů a oblastí nekrózy. Infiltrát při palpaci je zhutněný, ostře bolestivý, bez jasných hranic. Když dojde k tvorbě abscesu, objeví se oblasti změkčení (příznak kolísání).Zánět lymfatických cév je na kůži identifikován jako síť červených pruhů nebo pramenů (tubulární nebo retikulární lymfangitida). Jakékoli pohyby způsobují prudké zvýšení bolesti v oblasti zánětu.
Známky a příznaky hluboké celulitidy
Akutně se vyvíjejí hluboké purulentní flegmony (subfasciální, intermuskulární). Celkové příznaky jsou výrazné. Stav pacientů se prudce zhoršuje. Objevuje se dušnost, tachykardie, snižuje se krevní tlak, snižuje se množství vylučované moči, kůže se stává žloutenkou. Rysem hlubokého flegmóna je výskyt bolestivé (ochranné) svalové kontraktury. Končetina zvětšuje svůj objem. Při propíchnutí se získá hnis.
Chronická (asymptomatická) forma onemocnění
Při infekci mikroorganismy s nízkou virulencí (stafylokok, difterický a paratyfový bacil, pneumokok aj.) se na krku tvoří flegmóna vyskytující se s minimální manifestací příznaků intoxikace a přítomností dřevité konzistence infiltrátu (dřevitá flegmóna). Infiltrát je bolestivý, kůže nad ním je namodralé barvy, srostlá s kůží a přilehlými tkáněmi, proto je při palpaci nehybný a pomalu se zvětšuje. Onemocnění trvá několik týdnů až několik měsíců.
Rýže. 8.1 a 8.2. Na fotografii vlevo je akutní subkutánní flegmóna stehna, vpravo - bérce.
Na základě povahy exsudátu se rozlišují následující formy akutního flegmónu:
Serózní.
Hnisavý.
Hnisavě-hemoragické.
Hnijící.
Nekrotický.
Serózní forma onemocnění
V počáteční fázi se vyvíjí serózní zánět.Exsudát se hromadí v postižené oblasti a leukocyty se hromadí v buňkách tukové tkáně, což způsobuje, že tuková tkáň získá želatinový vzhled. Mezi zdravými a nemocnými tkáněmi neexistuje žádná hranice. Následně je zaznamenán přechod ze serózního zánětu na hnisavý nebo hnilobný zánět.
Hnisavá forma onemocnění
Tato forma flegmóna vzniká v důsledku histolýzy - hnisavého tání tkáně. Exsudát se zakalí a získá žlutavě nazelenalou barvu. Onemocnění je náchylné k tvorbě vředů a píštělí. Zánětlivý proces se šíří přes subfasciální prostory a šlachové pochvy do sousedních struktur a tkání – svalů, šlach a kostí. Svalová tkáň získá špinavě šedou barvu.
Příčinou rozvoje hnisavého zánětu jsou nejčastěji stafylokoky a streptokoky (S. pyogenes a S. aureus) ve formě monoinfekce nebo ve spojení s anaerobními neklostridiovými bakteriemi (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., fusobakterie, bacteroides , prevotely atd.). Výskyt celulitidy je často spojen s poraněními měkkých tkání, manipulacemi a chirurgickými operacemi.
Hnilobná forma onemocnění
Příčinou rozvoje této formy flegmóny jsou hnilobné streptokoky, Proteus vulgaris a E. coli. Onemocnění se rozvíjí rychle a je mnohem závažnější než hnisavý flegmona, často když dojde k infekci tkáně v důsledku poranění tlustého střeva a k úniku moči. Hnilobný flegmóna mediastina, retroperitonický a hnilobně-nekrotický flegmón dna dutiny ústní jsou extrémně obtížné. Onemocnění se vyskytuje při těžké intoxikaci. Objevuje se hyperémie, bolest a otok měkkých tkání.Dále se objeví černá oblast nekrózy. Nekrotické hmoty podléhají hnilobnému rozkladu a rychle se mění v tmavě hnědou mazlavou hmotu, ze které vychází ichorózní (fetální) zápach. Zánětlivý proces je doprovázen zánětem lymfatického traktu a lymfatických uzlin. Léčba je chirurgická. Je nutná excize mrtvé tkáně.
Nekrotizující aerobní forma onemocnění
Chirurgické infekce, které se vyskytují s nekrózou měkkých tkání, jsou charakterizovány přítomností masivní nekrózy a rychlou progresí onemocnění s malým nebo žádným hnisavým exsudátem. Zánětlivá reakce je systémová, až do rozvoje septického šoku. V počáteční fázi je ještě možné určit postižené struktury (celulitida, myositida, fasciitida), ale později jsou tyto hranice smazány. S onemocněním se objevují četná ložiska nekrózy, která se taví a tvoří povrch rány. Celkový stav pacienta výrazně trpí
Během vývoje nekrotická celulitida Dochází k nekontrolovatelné destrukci vlákna s následným zapojením kůže, fascií a svalů do purulentně-nekrotického procesu. Na kůži se objevují souvislé skvrny purpurově-kyanotické barvy bez jasných hranic. Dále se vyvine mokrá nekróza s ulceracemi. Postupně se do infekčního procesu zapojují rozsáhlé oblasti různých tkání, především svalů. Vzniká neklostridiová gangréna.
Na nekrotizující fasciitida purulentně-nekrotický proces zahrnuje povrchovou fascii. Sekundárně jsou postiženy vlákna a povrchové vrstvy svalové hmoty. Vnější známky infekčního procesu neodpovídají závažnosti stavu, proto je diagnóza často pozdní.Pozdní chirurgický zákrok často vede k smrtelnému výsledku.
Nekrotizující myositida Existují klostridiové a neklostridiové povahy. Neklostridiová myositida je méně agresivní než klostridiová myositida, s menším poškozením svalů. Myonekróza se často vyskytuje s fasciitidou a celulitidou, které přesahují oblast poškození svalové tkáně.
Příčinou anaerobní flegmóny jsou obligátní anaeroby. Tyto mikroorganismy se množí v nepřítomnosti kyslíku. Patří mezi ně sporotvorné (peptostreptokoky, bakteroidy, peptokoky) a sporotvorné anaerobní klostridie. Jimi způsobená onemocnění jsou extrémně agresivní: rychlost destrukce tkáně je vysoká, šíření zánětu je rychlé a na zánětlivém procesu se podílejí velké oblasti. Charakteristickým rysem infekce je uvolňování bublin plynu z tkání. Látky získávají tmavě šedou barvu. Vydávají nepříjemný zápach. Při palpaci je detekován jemný křupavý zvuk (crepitus). Okolní tkáně získávají „vařený“ vzhled (žádné zarudnutí).
Nemoc je těžká. Příznaky intoxikace jsou výrazné. Stav pacientů je vážný.
Stafylokoková celulitida se vyvíjí při infekci Staphylococcus aureus. Obvykle má lokální (omezený) charakter. Často zaznamenané mezi injekčně závislými narkomany. Patogenní toxiny způsobují rozvoj syndromu opařené kůže a toxického šoku. Bakterémie často vede k infekční endokarditidě.
Celulitida způsobená streptokoky skupiny B, mají obvykle difúzní (rozšířenou) povahu, protože patogeny vylučují enzymy, které ničí buňky - streptokinázu, DNázu, hyaluronidázu. Bakterie jsou oportunní. Žijí u zdravých lidí na kůži hráze, konečníku a pochvy. Když streptokoky proniknou kůží, rychle se rozšíří do celé pánevní tkáně. U žen po porodu mohou způsobit endometritidu a sepsi.
Rýže. 11. Na fotografii je streptokokový flegmon.
Častěji se vyskytuje pneumokoková flegmóna u osob se sníženou imunitou: pacienti se systémovým lupus erythematodes, narkomani, alkoholici, užívající kortikosteroidy, infikovaní HIV. Otok, ztluštění, fialová kůže pokrytá puchýři jsou hlavními příznaky onemocnění.
Celulitida způsobená Haemophilus influenzae, je častěji registrován u dětí do 2 let. Vyskytuje se v oblasti tváří, periorbitální oblasti, hlavy a krku. Otoky tkání a červenofialové zbarvení s fialovým nádechem kůže jsou hlavními příznaky onemocnění.
U dětí očkovaných proti Haemophilus influenzae typu B je pozorován pokles výskytu.
Celulitida způsobená Aeromonas hydrophila, se vyvíjí, když se na povrch rány dostane čerstvá voda. Povaha zánětu je hnilobná. Často jsou postiženy nohy a chodidla.
Celulitida způsobená bakterií Capnocvtophaga canimorsus, se vyvíjí poté, co se psí sliny dostanou na povrch rány, k čemuž dochází, když zvíře kousne. Celulitida způsobená Vibrio vulnificus, obvykle se vyskytuje u pacientů s imunodeficiencí, diabetes mellitus, cirhózou jater atd.Nemoc se vyvíjí po konzumaci nedostatečně tepelně upravených nebo syrových mořských plodů. Bakterie pronikají kůží buď hematogenně, nebo povrchem rány způsobené koupáním v mořské vodě. Nejčastěji jsou postiženy obě nohy, méně často obě paže. S onemocněním vzniká nekrotizující vaskulitida, na kůži se tvoří buly (puchýře).
Celulitida způsobená Pasteurella multocida, vzniká po kočičím kousnutí.
Celulitida způsobená atypickými mykobakteriemi (Mycobacterium abscessus, Mycobacterium chelonae a Mycobacterium fortuitum) vzniká po injekcích, operacích a penetrujících ranách. Intoxikace není typická. Celulitida způsobená Cryptococcus neoformans, se vyvíjí u osob se sníženou imunitou na dolních končetinách. Často existuje několik lézí.
Klostridiová infekce Má těžký průběh a vážnou prognózu. Nemoc je agresivní. Sepse se vyvíjí rychle. Onemocnění postihuje měkké tkáně a kosti.
K infekci Clostridium perfringen dochází, když jsou tkáně masivně kontaminovány půdou, v ranách se nacházejí odumřelé tkáně a cizí předměty, zbavené krevního zásobení. Klostridiová infekce se rozvíjí po chirurgických zákrocích na břišních orgánech, pleurální dutině a paraproktitidě. Existují případy, kdy se onemocnění rozvine po kousnutí zvířat a injekcích
Patogenní vlastnosti bakterií jsou určovány asi 12 toxiny-enzymy.
Patomorfologicky se rozlišují dvě formy infekce: klostridiová myonekróza a celulitida.
Při klostridiové celulitidě vzniká nekróza v podkoží a mezisvalové tkáni v místech poranění nebo pooperačních ran.Průběh onemocnění může být těžký nebo relativně benigní. Fascie a kůže jsou již podruhé zapojeny do infekčního procesu. Zotavení je zajištěno včasnou a adekvátní chirurgickou léčbou – široká excize rány a radikální excize odumřelé tkáně.
Při klostridiové myonekróze (plynová gangréna) vzniká ve svalech nekrotický proces. Inkubační doba trvá od několika hodin do 3 - 4 dnů. V postižených oblastech se objevuje silná praskavá bolest. O něco později se objeví otok a páchnoucí výtok s bublinkami plynu. Kůže získá bronzovou barvu. Postižené svaly otupí a ochabnou, získají špinavě hnědou barvu, konzistenci „vařeného masa“ a mírně krvácejí. S progresí onemocnění se do zánětlivého procesu zapojují další svalové skupiny a sousední tkáně.
Stav pacientů se prudce zhoršuje. Endotoxikóza se rychle rozvíjí, na pozadí které se rozvíjí dysfunkce všech orgánů a systémů. Smrt pacientů je spojena s rozvojem těžké sepse a septického šoku.
Rýže. 12. Fotografie ukazuje flegmonu očního víčka u dítěte.
Charakteristika některých typů flegmón podle lokalizace
Celulitida u dospělých se nejčastěji vyskytuje na nohou, pažích, trupu a obličeji, u dětí - na tvářích, hlavě, krku a končetinách.
Flegmóna obličeje
Celulitida obličeje a krku je v chirurgické praxi poměrně častou infekcí. Vyznačují se těžkým průběhem a obtížemi v diagnostice, které často vedou ke smrti.
Onemocnění se často vyskytuje u jedinců s nízkou reaktivitou v důsledku endogenní infekce.
Spektrum patogenů je široké.Nejčastěji jsou detekovány různé kmeny stafylokoků a streptokoků. Při průniku sekundární infekce do rány vzniká flegmóna s agresivnějším průběhem a rezistencí na antibakteriální terapii.
Poranění ústní sliznice od ostrých hran zubů, zubních fréz a jiných nástrojů.
Bolesti v krku.
Ulcerózní stomatitida.
Lymfadenitida.
Osteomyelitida.
vaří.
Jaké jsou komplikace tuberální anestezie?
lokalizace:
Chrámová oblast.
Infratemporální a pterygopalatinová fossa.
Infraorbitální oblast.
Křídlo-čelistní prostor.
Oblast submandibulárního trojúhelníku.
Postmaxilární oblast.
Zygomatická oblast.
Bukální oblast.
Flegmóna v obličeji postupuje rychle. U povrchového flegmonu se nejprve objeví hyperémie kožní oblasti, s hlubokým flegmónem - bolestivý infiltrát (hyperémie kůže se objeví později). Rozvinutý edém znetvoruje pacientovu tvář. Tělesná teplota výrazně stoupá. Příznaky intoxikace jsou výrazné.
Léčba je konzervativní (suché teplo, UHF, masti, antibakteriální terapie) a chirurgická.
V přítomnosti závažné doprovodné patologie, zejména u starších a senilních lidí, je často zaznamenán komplikovaný průběh onemocnění s rozvojem trombózy kavernózního sinu a jugulárních žil, mozkového abscesu, přední mediastinitidy, mnohočetného orgánového selhání a těžkého septického stavu. . Prognóza v takových případech je nepříznivá. Úmrtnost se pohybuje od 10 do 25 %.
Rýže. 13.Na fotografii je flegmona infraorbitální oblasti, která se vyvinula v důsledku infikovaných zubů.
Flegmóna očnice (orbita) je akutní difúzní zánět tkáně očnice, doprovázený jejím hnisavým táním a nekrózou.
Příčinou onemocnění jsou stafylokoky, streptokoky, Escherichia coli a Haemophilus influenzae. Zánětlivý proces se často šíří do tkáně očnice z vedlejších nosních dutin defekty v kostních stěnách, vzniká při úrazech a operacích, zubním ošetření, vytlačování vředů na obličeji, jako komplikace panoftalmitidy a hnisavé dakryocystitidy. Vývoj orbitální flegmony u dětí se často vyskytuje na pozadí takových generalizovaných infekcí, jako je chřipka, spalničky, šarla atd.
Prudký nárůst teploty, bolest v očnici a hlavě jsou hlavními příznaky onemocnění. Proces je často jednostranný. Exoftalmus, otoky a hyperémie očních víček, omezená pohyblivost očních bulbů, chemóza spojivek a snížená zraková ostrost jsou hlavními příznaky onemocnění. Po pár dnech infiltrát změkne, objevují se oblasti kolísání, někdy píštěle.
Mezi komplikace patří trombóza kavernózního sinu, tromboflebitida orbitálních žil, oční neuritida, hnisavý vřed rohovky, keratitida, hnisavá choroiditida, panoftalmus s následnou atrofií oka, obrna extraokulárních svalů, ptóza, strabismus, absces mozku, hnisavá meningitida, sepse, slepota. Byly hlášeny případy úmrtí.
Celulitida očního víčka se často rozvíjí jako komplikace stye nebo při poškození celistvosti kůže.
Příčinou onemocnění jsou stafylokoky, streptokoky, Escherichia coli a Haemophilus influenzae. Celulitida očního víčka může být komplikací hnisavého zánětu kůže a očí, vedlejších nosních dutin a zubního systému. Onemocnění se často vyvíjí se sinusitidou, osteomyelitidou a periodontálním onemocněním. Poruchy ve fungování imunitního systému přispívají k rozvoji onemocnění, ke kterému dochází při diabetes mellitus, infekci HIV, dlouhodobém užívání glukokortikoidů a cytostatik atd.
Celulitida horního víčka je charakterizována výskytem zarudnutí a otoku. Pro pacienty je nepříjemné zavírat a otevírat oči, mžourat a otáčet oční bulvy. Palpace se stává bolestivou.
Flegmona dolního víčka je doprovázena hojným slzením a výskytem bolesti při stisknutí a zavírání oka. Při včasné léčbě se infekční proces nerozšíří do horního víčka.
Flegmóna očních víček je komplikována rozvojem zánětu oční očnice, trombózou kavernózních dutin, meningoencefalitidou a sepsí.
Léčba flegmóny očního víčka je komplexní - konzervativní a v případě potřeby chirurgická.
Celulitida krku je pro pacienta život ohrožující stav. Je charakterizován rozvojem purulentního zánětu v hlubokých buněčných prostorech krku a mediastinálních orgánů.
Hlavními příčinami onemocnění jsou odontogenní a tonzilogenní infekce, cizí tělesa hltanu a hrtanu. Často se flegmona krku vyvíjí po chirurgických zákrocích, hnisání střední cysty krku a perforaci jícnu.
Poruchy ve fungování imunitního systému přispívají k rozvoji onemocnění, ke kterému dochází při diabetes mellitus, infekci HIV, dlouhodobém užívání glukokortikoidů a cytostatik, chronickém alkoholismu, drogové závislosti, hepatitidě, cirhóze jater atd.
Hnisavý proces v tkáních krku se vyvíjí v důsledku infekce pyogenními bakteriemi, jejichž šíření podél mastných pramenů je usnadněno oscilačními vlnami vzniklými během operace jícnu, dýchacích orgánů a krevních cév. Infekční proces se vyvíjí v hlubokých tkáních orgánu, což zabraňuje propuknutí hnisu.
Celulitida krku může být povrchová i hluboká, nejčastěji lokalizovaná v submandibulárním prostoru, cévní štěrbině, previscerálním a retroviscerálním prostoru.
Nemoc se rozvíjí rychle. Tělesná teplota pacientů výrazně stoupá. Příznaky intoxikace jsou výrazné. Bolest je výrazná, která omezuje pohyblivost hlavy, polykání a dýchání. Dochází k hyperémii kůže, otoku a ztluštění zánětu. S jevy zvyšující se intoxikace se stav pacientů prudce zhoršuje z těžkého na agonický.
Nejčastějšími komplikacemi jsou sekundární mediastinitida, laryngeální edém, komprese trachey, trombóza krčních a hlubokých žil dolních končetin, pneumonie, pleurální empyém a perikarditida. Hlavní příčinou úmrtnosti je syndrom diseminované intravaskulární koagulace.
Hlavní roli při stanovení diagnózy hraje ultrazvuk, MRI a CT oblasti krku.
Léčba je chirurgická a konzervativní.
Woody celulitida krku
Woody celulitida krku (Reclus celulitida) je vzácná.Jeho příčinou jsou mikroorganismy s nízkou virulencí (stafylokoky, záškrtové a paratyfové bacily, pneumokoky aj.).
Reclus flegmona se vyskytuje s minimálními projevy intoxikačních příznaků a přítomností dřevité konzistence infiltrátu. Infiltrát je bolestivý, kůže nad ním je namodralé barvy, srostlá s kůží a přilehlými tkáněmi - kůží, aponeurózou a fascií, proto je při palpaci nehybný, pomalu se zvětšuje a extrémně vzácně hnisá. Onemocnění trvá několik týdnů až několik měsíců. Léčba je chirurgická.
Příčinou flegmóny dna ústní dutiny je infekce, která proniká ze zubů dolní čelisti v důsledku onemocnění parodontu, parodontitidy nebo hnisající cysty. Onemocnění se může objevit se slinnými kameny, ranami nebo osteomyelitidou dolní čelisti.
Příznaky a symptomy. Stav pacientů se rychle stává vážným. Tělesná teplota výrazně stoupá. V důsledku infiltrace podčelistních a bradových prostor se objevuje asymetrie obličeje. Otok jazyka ztěžuje řeč. Zvětšený jazyk se nevejde do úst. Polykání je bolestivé. Jazyk je potažen hnědým povlakem, na dásni se objevuje povlak šedý. Sublingvální hřebeny jsou zvětšené v důsledku otoku.
Průběh a komplikace. Nemoc se často vyvíjí rychle a zpravidla oboustranně. Dochází k přechodu zánětu do oblasti retromandibulární, subtemporální, maxilolingvální, perifaryngeální a krční.
Léčba chirurgické: incize a drenáž gumovým proužkem nebo polyetylenovou hadičkou.
Předpověď vážné.
Rýže. 18. Flegmóna dna ústní.
Hnilobný flegmóna dna ústní (Ludwigova tonzilitida)
Onemocnění je zvláštním typem hnilobně-nekrotické flegmóny a vyznačuje se extrémně těžkým průběhem a nepříznivým výsledkem. Málokdy k vidění.
Infekce často začíná v submandibulárním prostoru, ale může okamžitě zasáhnout všechny tkáně dutiny ústní. Jeho šíření začíná u zubů zničených kazem. Předpokládá se, že příčinou infekce je smíšená infekce (kokální a anaerobní). Zvláštnost průběhu flegmony je však určována anaeroby, o čemž svědčí:
Téměř úplná absence hnisavého exsudátu.
V hloubce tkáně jsou při naříznutí ložiska nekrózy identifikována s ostrým hnilobným zápachem, slabým krvavým výbojem a uvolňováním plynových bublin.
Hemolytický streptokok je často detekován v kulturách raněného materiálu.
Příznaky a symptomy. Zpočátku se ve spodní části úst objeví mírný otok. Dále se objeví zánětlivý infiltrát v submandibulární, submandibulární a krční oblasti. Jazyk je oteklý. Ústa napůl otevřená. Sublingvální hřebeny jsou vyvýšené a pokryté suchým vláknitým povlakem. Je zaznamenáno sucho v ústech. Celkový stav se prudce zhoršuje. Tělesná teplota výrazně stoupá. Akty žvýkání, polykání a dýchání jsou narušeny. Onemocnění je doprovázeno silnou bolestí. Pacient zaujme polohu vsedě. Při absenci léčby nastává smrt pacienta v důsledku rozvinuté sepse.
Léčba chirurgické a konzervativní. Rána by měla být často vyplachována kyslíkem. Jsou předepsány proteolytické enzymy. Provádí se antibiotická terapie.Pokud jsou dýchací cesty stlačeny, provádí se tracheostomie.
Tento typ flegmony se vyvíjí při přechodu zánětlivého procesu z podčelistních, příušních-žvýkacích nebo pterygo-maxilárních prostorů, dna úst nebo příušní oblasti. Onemocnění se často vyvíjí jako komplikace abscesu, rány, bolesti v krku nebo příušnic.
Příznaky a symptomy. Tělesná teplota stoupá na 39 - 40C, objevuje se bolest při polykání a potíže s dýcháním, zvětšují se regionální lymfatické uzliny, celkový stav pacienta se rychle zhoršuje, obličej je oteklý. Při vyšetření je patrné vyboulení laterální stěny hltanu, hltan je hyperemický, patrové oblouky a stěny hltanu jsou oteklé, jazylka je posunuta na zdravou stranu.
Zánětlivý proces se vyvíjí pomalu nebo rychle. Hnis se může šířit dolů (rozvíjí se mediastinitida), podél dýchací trubice nebo nahoru (vzniká meningitida nebo absces).
Léčba chirurgické a konzervativní. Pokud se rozvine asfyxie, provede se tracheostomie.
Předpověď vážné.
Rýže. 20. Drenáž hlenu a tracheostomie pro flegmónu perifaryngeálního prostoru.
Flegmóna ruky se vyvíjí z infikovaných ran v povrchových nebo hlubokých tkáních ruky. Původcem zánětu jsou nejčastěji pyogenní kokové bakterie (Staphylococcus aureus, méně často Streptococcus), Pseudomonas aeruginosa nebo Haemophilus influenzae, které pronikají do tkáně kousnutím zvířat, popáleninami, omrzlinami, ranami a zavlečením cizích materiálů.Někdy neškodné škrábance, oděrky nebo mozoly slouží jako vstupní body pro infekci.
Flegmóny ruky jsou hnisavé a aseptické. V závislosti na umístění existují:
Celulitida na prstech způsobená panaritiem.
Celulitida dorzálního povrchu (povrchová a hluboká).
Flegmóny palmárního povrchu (povrchové a hluboké, hypothenar a thenar.
Nejčastěji se zánět rozvíjí v mediálním prostoru hřbetu a dlaně, vzácně v hypotenární zóně. Hnisavé „pruhy“ často tvoří kombinaci několika typů flegmony na ruce, která je spojena s přítomností velkého množství prostorů mezi dermis, tkání, svaly, fascií a dalšími strukturami měkkých tkání. Hnis ničí tkáň, proniká do lymfatických a krevních cév a produkty zánětlivého procesu se hromadí v podkoží. Patologické léze nemají pouzdro, rychle se zvětšují a pohybují se mezibuněčnými a interfasciálními prostory, což často vede k vážným následkům. V některých případech se flegmona ruky stává komplikací jiných onemocnění těla bakteriální povahy.
Příznaky a symptomy. Hlavním příznakem onemocnění je bolest, která je spojena s poškozením nervových vodičů. Dochází k záškubům ruky při doteku a vynucené poloze (napůl ohnuté) prstů a dlaně. Objevují se otoky, zarudnutí a zvýšená teplota kůže. Tělesná teplota postupně stoupá k vysokým číslům (39 - 40S). Žádná chuť k jídlu. Rozvíjí se těžká slabost. Objevuje se bolest hlavy a zimnice.
Při aseptickém flegmonu se netvoří hnisavé hmoty, termoregulace není narušena a příznaky intoxikace nejsou pozorovány.Bolest a otok jsou výrazné. Silný otok v některých případech vede k nekróze tkáně.
Léčba chirurgické (otevření a drenáž) a konzervativní.
Rýže. 21 a 22. Chirurgická léčba flegmóny na ruce (otevření a drenáž).
Rýže. 23 a 24. U aseptického zánětu se provádí fasciotomie ke zlepšení lymfodrenáže.
Hnisavé procesy v retroperitoneálním prostoru se dělí na izolované (abscesy) a rozšířené (flegmony). Mezi abscesy patří psoitida, subdiafragmatické a retroperitoneální abscesy, mezi běžné patří retroperitoneální flegmona.
Flegmóna může být lokální nebo získat celkový charakter, když hnisavý proces postihuje všechny vrstvy retroperitoneálního prostoru.
Příčiny onemocnění:
Osteomyelitida XI – XII žeber, příčné výběžky bederních obratlů a jejich boční plochy.
Zanícené retroperitoneální slepé střevo.
Tání fasciálních sept a únik hnisu z jiných buněčných prostor.
Paranefritida.
Parakolit.
Hnisavá laterální parametritida.
Hnisavý proces se šíří dolů k pánevní bránici, láme se do hýždí a stehna. Mediálně - do volné břišní dutiny nebo do lumen tlustého střeva.
Zezadu - v bederní oblasti v oblasti bederních trojúhelníků.
Průběh onemocnění je rychlý. Často infekční proces postihuje opačnou stranu a rozvíjí se septický šok.
Léčba je chirurgická. Jsou nutné oboustranné řezy a široká drenáž tkáně.
Fournierův syndrom (popsaný v roce 1984 J. Fournierem) je závažná infekce měkkých tkání penisu a šourku (nekrotizující fasciitida). Kůže perinea, penisu a pubis se rychle zapojí do patologického procesu. Často se tvoří mokrá anaerobní gangréna perineální tkáně.
Příčinou onemocnění je spojení anaerobní a aerobní infekce, která proniká do tkáně při drobných poraněních, akutní proktitidě či jiných onemocněních hráze. Perineální flegmóna je extrémně obtížná s příznaky výrazné toxémie a septického šoku, často končící smrtí.
Nejčastěji se flegmóna jako infekční onemocnění rozvíjí na dolní končetině jedné poloviny těla (jednostranně). Zaznamenává se šířka léze - mediálně, mediálně a laterálně.
Při mediálním šíření se produkty rozpadu tkáně šíří podél šlach odpovědných za flexi palce do mediálního fasciálního prostoru.
Se střední lézí se infekce přesune do tkání nohy.
U laterálních lézí infekce postupuje podél šlachy flexoru prstu do laterálního fasciálního prostoru.
Flegmóny dolních končetin jsou povrchové a hluboké, subfasciální a intermuskulární.
Povaha exsudátu je purulentní, purulentně-hemoragická a hnilobná.
Příčiny onemocnění jsou stafylokoky, streptokoky, enterokoky, Pseudomonas aeruginosa, Proteus.K rozvoji infekčního procesu přispívají různé typy poranění končetin: bodné a tržné rány, modřiny a oděrky, kousnutí, natržení nehtů, odřeniny, mozoly atd.), injekce léků v rozporu s pravidly asepse a jako komplikace onemocnění, jako je panaritium, osteomyelitida, absces a další hnisavá onemocnění nohy. Často se flegmona končetin rozvíjí u pacientů s poruchami krevního oběhu na dolních končetinách (diabetes mellitus, ateroskleróza), s nedostatkem vitamínů a imunodeficiencí.
Příznaky a symptomy. Hlavní příznaky flegmóny končetin jsou:
Progresivní nárůst objemu končetiny.
Přítomnost ostré difúzní bolesti v oblasti infiltrace.
Zhoršená funkce končetin.
Svalová kontraktura.
Přítomnost regionální lymfadenitidy.
Flegmóna končetin by měla být odlišena od hluboké žilní trombózy a stázové dermatitidy.
Léčba chirurgické (řezy a drenáže) a konzervativní.
Postinjekční flegmóna vzniká při porušení pravidel asepse při podávání léků. Tento typ onemocnění je nejrozšířenější mezi drogově závislými na pozadí prudkého poklesu imunity. Zvláště nebezpečné jsou flegmony, které se vyvinou při pokusech o injekční aplikaci narkotik do hlubokých žil stehna a ramene, které jsou často komplikovány krvácením z velkých cév.
Rýže. 36 a 37. Fotografie ukazuje flegmónu po injekci.
Komplikace s flegmónou obličeje.V přítomnosti závažné doprovodné patologie, zejména u starších a senilních lidí, je často zaznamenán komplikovaný průběh onemocnění s rozvojem trombózy kavernózního sinu a jugulárních žil, mozkového abscesu, přední mediastinitidy, mnohočetného orgánového selhání a těžkého septického stavu. .
Komplikace s flegmónou očnice. Mezi komplikace patří trombóza kavernózního sinu, tromboflebitida orbitálních žil, oční neuritida, hnisavý vřed rohovky, keratitida, hnisavá choroiditida, panoftalmus s následnou atrofií oka, obrna extraokulárních svalů, ptóza, strabismus, absces mozku, hnisavá meningitida, sepse, slepota. Byly hlášeny případy úmrtí.
Komplikace s flegmónou očních víček. Onemocnění je komplikováno rozvojem zánětu oční očnice, trombózou kavernózních dutin, meningoencefalitidou a sepsí.
Komplikace s flegmónou krku. Nejčastějšími komplikacemi jsou sekundární mediastinitida, laryngeální edém, komprese trachey, trombóza krčních a hlubokých žil dolních končetin, pneumonie, pleurální empyém a perikarditida. Hlavní příčinou úmrtnosti je syndrom diseminované intravaskulární koagulace.
Komplikace s flegmónou perifaryngeálního prostoru. Zánětlivý proces se vyvíjí pomalu nebo rychle. Hnis se může šířit dolů (rozvíjí se mediastinitida), podél dýchací trubice nebo nahoru (vzniká meningitida nebo absces).
Komplikace s flegmónou retroperitoneálního prostoru. Hnisavý proces během onemocnění se šíří dolů do pánevní bránice, proniká do hýždí a stehna. Mediálně - do volné břišní dutiny nebo do lumen tlustého střeva. Zezadu - v bederní oblasti v oblasti bederních trojúhelníků.
Komplikace s flegmónou končetin. Hnisavá tendovaginitida, artritida, osteomyelitida, tromboflebitida.
Při intraartikulárním podávání léčiv se vyvine purulentní artritida, s intravaskulárním podáním - tromboflebitida.
Diagnostika flegmóny je založena na klinickém obrazu onemocnění. Laboratorní krevní test je povinný. U hluboko uložených zánětlivých infiltrátů se používá punkce, biopsie s následným vyšetřením zmrazeného řezu, ultrazvuk, RTG, MRI a CT.
K identifikaci infekčních agens se používá mikroskopie stěru, studují se stěry otisků prstů, hemokultury a biologický materiál získaný aspirační biopsií.
Celulitidu je třeba odlišit od kontaktní a kongestivní dermatitidy, kožního T-buněčného lymfomu, numulární dermatitidy, lišejníků, hluboké žilní trombózy atd.
Léčba flegmóny je složitá. Provádí se na chirurgických odděleních a jednotkách intenzivní péče, kde pacienti dostávají nezbytnou před a pooperační korekční terapii.
Léčba flegmon měkkých tkání v první fázi zahrnuje radikální chirurgický zákrok a použití dalších metod ošetření povrchu rány.
Použití dalších metod pro léčbu pooperačních ran.
Drenáž ran se provádí pomocí silikonových drenáží s následným prodlouženým promýváním ran antiseptickými roztoky.
Uzávěr pooperačních ran.
Použití celkové a lokální antibakteriální terapie.
Použití imunitních léků.
Chirurgická léčba ohniska hnisavého zánětu
Léčba flegmóny je chirurgická.Konzervativní léčba se používá pouze v počáteční fázi tvorby hnisavého ohniska. Pacientům je předepsán klid na lůžku, zahřívací procedury a antibiotická terapie. Hnis z léze je evakuován chirurgicky. V celkové anestezii se otevře ohnisko hnisavého zánětu disekcí kůže a podkoží, evakuuje se hnis, odebere se exsudát k bakteriologickému vyšetření a prohlédne se hnisavá dutina, vyřízne se nekrotická tkáň, případně další řezy a dělají se protiotvory.
Další metody léčby pooperačních ran
Kromě toho se k léčbě pooperačních ran používají techniky, jako je ultrazvuková kavitace, pulzující tryska, vakuum, kryoterapie atd.
Odvodnění
Pooperační rány se drénují pomocí perforované silikonové drenáže a omývají se dlouhodobě antiseptickými roztoky.
Rýže. 38. Léčba flegmóny měkkých tkání zad: otevření a drenáž.
Uzavření pooperační rány
Pooperační rána se uzavírá pomocí:
Primární stehy.
Primární opožděné stehy.
Časné sekundární stehy.
Uzavření pooperační rány lokální tkání.
Uzavření pooperační rány pomocí autodermoplastiky.
Antibakteriální terapie
Antibiotika pro léčbu flegmony jsou předepisována v závislosti na výsledcích analýzy citlivosti patogenů.Pokud tomu tak není, předepisují se antibiotika proti nejpravděpodobnějším bakteriím. Ve většině případů se jedná o grampozitivní mikroflóru. V dostatečném množství jsou detekovány asociace grampozitivních a gramnegativních mikroorganismů a neklostridiové anaerobní infekce.
Z antibiotik jsou široce používány semisyntetické peniciliny, aminoglykosidy, fluorochinolony a cefalosporiny. U neklostridiové anaerobní infekce se používá kombinovaná antibiotická terapie.
Imunoterapie
U pacientů, jejichž flegmóna má nekomplikovaný průběh, se imunoterapie nepoužívá. Při vysokém riziku rozvoje sekundární imunodeficience se provádí imunokorektivní terapie. Za tímto účelem se používají Myelopid, Lykopid, Cycloferon, Polyoxidonium, T-aktivin. S rozvojem těžké sepse je předepsán lék Pentaglobin.
Použití mastí při léčbě flegmóny
V první fázi procesu rány je indikováno použití mastí na bázi polyethylenoxidu (PEO) s molekulovou hmotností 400 a 1500 Masti tohoto typu mají široké spektrum antimikrobiální aktivity a dlouhotrvající (až 18 hodin) osmotický účinek. Do složení takových mastí se zavádějí různá antibakteriální léčiva: Levomycetin (Levosin), Dioxidin, Jód s polyvinyl-pyrolidonem, Metronidazol + Levomycetin, Nitazol, Hinifuril, Mafedin acetát.
Některé z nich obsahují anestetikum Trimecain a Methyluracil, které mají anabolickou a antikatabolickou aktivitu.
Použití proteolytických léků
V situacích, kdy skalpel nemůže odstranit veškerou nekrotickou tkáň, se používají proteolytické enzymy.Hojně se používá kombinovaný lék Protegentin mast, který obsahuje antibiotika Erythromycin a Gentamicin a také proteolytický enzym C.
Účinek na granulační tkáň
Ve druhé fázi procesu rány, po očištění rány od hnisavých-nekrotických hmot, vznikají ostrůvky granulace, které časem pokrývají celý povrch rány. Granulační tkáň je šťavnatá a světlá, snadno zranitelná a snadno krvácí. Při superinfekci se zpomaluje tvorba granulační tkáně a zastavují se epitelizační procesy. V takových případech platí následující:
Kombinované masti na osmotické bázi (Methyldioxylin, Streptonitol, 2% fusodin gel, Sulfargin atd.).
Krytí ran (Digispon-A, Algikol-FA, Kollakhit-A, Anishispon).
Prognóza onemocnění závisí na závažnosti infekčního procesu a rozsahu poškození měkkých tkání. Při včasné diagnóze a včasné léčbě je prognóza příznivá. V pokročilých případech jsou po zotavení pozorovány závažné jizvy a dysfunkce postiženého segmentu. Komplikace, jako je sepse, renální, jaterní a pulmonální srdeční selhání, způsobují smrt.
