Pravovremena dijagnoza, visokokvalitetno adekvatno liječenje i pridržavanje svih preventivnih mjera mogu eliminirati slučajeve kongenitalnog sifilisa. Skup preventivnih mjera za sprječavanje ove patologije uspješno se koristi u mnogim zemljama svijeta. Sifilis u trudnica je jedini faktor rizika za kongenitalni sifilis.Dijagnostičke pogreške i odsutnost ili nedostaci prenatalne skrbi glavni su razlozi rođenja djeteta s kongenitalnim sifilisom.
Riža. 1. Fotografija prikazuje rani kongenitalni sifilis kod djece.
Dijagnoza kongenitalnog sifilisa
Dijagnoza kongenitalnog sifilisa postavlja se na temelju kliničke slike bolesti i laboratorijskih pretraga. Ako novorođenče ima nespecifične kliničke znakove (povećanje jetre, slezene, postnatalna encefalopatija), uz općeprihvaćene laboratorijske dijagnostičke metode, učinak specifičnog liječenja („odgođena dijagnoza“) dobiva dijagnostičku vrijednost.
Identifikacija uzročnika bolesti i njegovog genetskog materijala izravne su metode za dijagnosticiranje kongenitalnog sifilisa. Dokazivanje antitijela na antigene Treponema pallidum u krvnom serumu i cerebrospinalnoj tekućini – indirektne metode.
Riža. 2. Hutchinsonovi zubi i visoko gotičko nepce znakovi su kasnog kongenitalnog sifilisa.
Značajke kliničke slike kongenitalnog sifilisa su:
Prisutnost sifilisa u majke, njezine popratne bolesti i loše navike koje doprinose oštećenju posteljice, kroz koju blijeda treponema lakše prodire u fetus. S primarnim sifilisom u majke, mali broj uzročnika će ući u fetus i bolest se neće otkriti kod djeteta pri rođenju. Njegov sifilis će se pojaviti za 1,5 - 2 mjeseca, a ponekad i kasnije. Kod sekundarnog sifilisa majka doživljava visok stupanj infekcije fetusa i dijete se rađa s manifestnim oblicima bolesti.
Sifilitički pemfigus, specifični rinitis, difuzna infiltracija Hochsingerove kože i osteohondritis dugih kostiju simptomi su jedinstveni za rani kongenitalni sifilis. Dentalna distrofija, labirintna gluhoća i parenhimski keratitis pouzdani su znakovi kasnog kongenitalnog sifilisa.
Kod dijagnosticiranja kasnog kongenitalnog sifilisa uzimaju se u obzir vjerojatni znakovi bolesti koji zahtijevaju dodatnu potvrdu dijagnoze liječnika, jer se mogu pojaviti i kod drugih bolesti. Horioretinitis, nazalni deformiteti, dentalne distrofije, lubanja u obliku stražnjice, radijalni ožiljci na bradi i oko usana, sabljaste potkoljenice i gonitis glavni su vjerojatni znakovi kongenitalnog sifilisa.
Detekcija uzročnika sifilisa (treponema pallidum) u uzorcima materijala dobivenog iz lezija mikroskopom tamnog polja i izravnom imunofluorescencijom, detekcija specifične RNA i DNA uzročnika lančanom reakcijom polimerazom (PCR) pouzdani su znakovi prisutnosti bolesti.
Za mikroskopiranje se koriste tkiva pupkovine, organa fetusa i placente, sadržaj mjehurića, iscjedak iz nosa te erozivni i ulcerativni elementi kože.
Riža. 3. Na fotografiji lijevo - blijeda treponema s povećanjem od 3000 puta (mikroskopija tamnog polja). Fotografija desno prikazuje patogene identificirane pomoću reakcije imunofluorescencije.
Dijagnostika kongenitalnog sifilisa pomoću seroloških testova
Serološki testovi služe za otkrivanje antitijela u ljudskom tijelu koja se proizvode protiv antigena uzročnika sifilisa. Temelje se na imunološkim reakcijama tijela.Kod dijagnosticiranja kongenitalnog sifilisa koriste se neteponemski i treponemalni testovi.
Dijagnoza kongenitalnog sifilisa pomoću netreponemskih testova
Netreponemski testovi koriste antigen netreponemskog podrijetla. Dugo godina se koristila reakcija vezanja komplementa (CRF) s kardiolipinskim antigenom (Wassermannova reakcija). Međutim, zbog ograničenja u osjetljivosti i specifičnosti RSC-a, složenosti njegove provedbe, nemogućnosti automatizacije i niske ponovljivosti, od 2006. godine isti je zamijenjen manje radno intenzivnim kardiolipinskim testovima - RPR, MRP, VDRL, itd. Niska cijena, jednostavnost primjene i brzo primanje rezultata omogućuju korištenje netreponemskih testova pri probiru cijele populacije na sifilis. Tijekom trudnoće analiza se provodi nekoliko puta: tijekom registracije, prije poroda i usred trudnoće. Pomoću netreponemskih testova mogu se odrediti titri antitijela, što omogućuje praćenje učinkovitosti liječenja. Negativna strana netreponemskih testova je njihova niska osjetljivost i lažno pozitivni rezultati.
Dijagnostika kongenitalnog sifilisa pomoću treponemskih testova
Pri provođenju treponemskih testova koristi se antigen treponemskog podrijetla. Treponemski testovi potvrđuju pozitivne rezultate netreponemskih testova. A metode kao što su RPGA i ELISA koriste se pri ispitivanju darivatelja, trudnica, oftalmoloških pacijenata, pacijenata na neuropsihijatrijskom dispanzeru, pacijenata sa srčanim bolestima i pacijenata zaraženih HIV-om na sifilis.Njihova negativna strana je nemogućnost njihove uporabe za praćenje učinkovitosti liječenja, dobivanje pozitivnih rezultata kod spirohetoze i ne-veneričnih treponematoza i dobivanje lažno pozitivnih rezultata kod onkoloških bolesti, lepre i nekih endokrinih patologija.
Vrste netreponemskih testova:
Reakcija pasivne hemaglutinacije (RPHA). Ovaj test je specifičan (98 - 100%) i visoko osjetljiv (76 - 100%).
Reakcija imunofluorescencije (RIF). Specifičnost testa doseže 94 - 100%. Koristi se za dobivanje lažno pozitivnih rezultata i latentnih oblika sifilisa.
Reakcija imobilizacije Treponema pallidum(RIBT). Ovo je klasični test koji vam omogućuje otkrivanje specifičnih protutijela na patogene sifilisa. Test ima 100% specifičnost. Složen je i naporan, ali je neophodan u diferencijalnoj dijagnozi latentnih oblika bolesti i lažno pozitivnih rezultata seroloških reakcija, uključujući i trudnice.
Enzimski imunološki test (ELISA) je specifičan i vrlo osjetljiv test. Test je nedavno u širokoj upotrebi. Uz njegovu pomoć, antitijela se otkrivaju u cerebrospinalnoj tekućini i krvnom serumu pacijenata. ELISA se također koristi kada se dobiju lažno pozitivni rezultati dobiveni tijekom drugih seroloških reakcija.
Imunobloting (ELISA modifikacija) je osjetljivija metoda. Koristi se pri dobivanju upitnih i kontradiktornih rezultata iz drugih studija.
Riža. 4. Uz pomoć seroloških studija identificiraju se i proučavaju antitijela i antigeni u krvnom serumu pacijenta. Temelje se na imunološkim reakcijama tijela.
Otkrivanje kongenitalnog sifilisa u novorođenčadi, ispitivanje cerebrospinalne tekućine i praćenje učinkovitosti liječenja provodi se pomoću ne-treponemalnih i treponemskih testova.
Serološke reakcije RIF, ELISA i imunobloting postaju pozitivne od trećeg tjedna od trenutka infekcije, RIBT i RPGA - od sedmog ili osmog tjedna.
Ako je fetus zaražen u kasnoj trudnoći, serološki testovi unutar 1 - 3 mjeseca nakon rođenja djeteta mogu dati negativne rezultate.
Serološki testovi daju pozitivan rezultat u slučaju pasivnog prijenosa majčinih protutijela na dijete. Količina majčinih antitijela u tijelu djeteta za 3 - 6 mjeseci. postupno se smanjuje do kraja 6. mjeseca. antitijela potpuno nestaju.
Korištenjem ELISA, IB i RIF otkrivaju se specifična antitreponemska protutijela - IgM u 5 - 80% slučajeva.
Kod kongenitalnog sifilisa negativni serološki rezultati dobivaju se u prvih deset dana života djeteta, što se objašnjava labilnošću proteina, nestabilnošću serumskih koloida, nedostatkom komplementa itd.
Kvantitativna procjena titra protutijela u diferencijalnoj dijagnozi između ranog kongenitalnog sifilisa i pasivnog prijenosa protutijela:
Kada se bolest pojavi, titar antitijela djeteta je veći nego kod majke.
Titar protutijela u bolesnog djeteta stalno je povišen ili se bilježi porast.
Majka i dijete moraju se pregledati istovremeno. Uzimanje krvi od žene za serološke pretrage ne smije se provoditi 10-15 dana prije poroda i najranije 10-15 dana nakon poroda.
Serološke reakcije se ispituju nakon potpunog liječenja, nakon 6 mjeseci, a zatim jednom godišnje do odjave.
Kriteriji za dijagnosticiranje kongenitalnog sifilisa
Povijest bolesti majke, kliničke manifestacije, rendgenski podaci, detekcija uzročnika sifilisa i rezultati seroloških reakcija - RMP/RPR (netreponemski testovi) i RIBT, RPGA, ELISA i RIF (treponemski testovi) - temelj su za postavljanje dijagnoze.
Prilikom dijagnosticiranja ranog kongenitalnog sifilisa uzimaju se u obzir:
povijest bolesti majke i rezultate njezina pregleda,
podatke pregleda i patomorfološke znakove promjena na posteljici, pupkovini i unutarnjim organima,
kliničke manifestacije bolesti kod djeteta,
otkrivanje blijede treponeme,
rezultati seroloških reakcija - netreponemski (RMP/RPR) i treponemski testovi (RIBT, RPGA, ELISA i RIF),
podaci iz proučavanja cerebrospinalne tekućine i rendgenskog pregleda koštanog kostura.
Dinamički pregled djece mora se provesti od prvog mjeseca života kako se ne bi propustio latentni kongenitalni sifilis.
Riža. 6. Antibiotici za bolest se daju intramuskularno.
U liječenju ranog kongenitalnog sifilisa koriste se pripravci penicilina: do dvije godine koriste se novokain i natrijeve soli benzilpenicilina, preko dvije godine može se koristiti bicilin. U slučaju intolerancije na penicilin koristite ampicilin, oksacilin ili eritromicin. U liječenju kasnog kongenitalnog sifilisa koriste se pripravci penicilina i bizmuta - bijokinol ili bismoverol.
Sva djeca rođena od bolesnih ili prethodno bolesnih majki, ili koja su tijekom trudnoće bila u bliskom kontaktu sa zaraznim bolesnicima, pregledavaju se u prva tri mjeseca života laboratorijskim i rendgenskim metodama, uz konzultacije pedijatra, dermatovenerologa, neurologa, otorinolaringolog i oftalmolog. Spinalna punkcija se radi ako dijete ima neurološke promjene.
Preventivni tretman
Profilaktičko liječenje provodi se penicilinom. Ako se ne podnosi, koristi se ampicilin ili oksacilin ili neki od cefalosporinskih lijekova.
Profilaktičko liječenje se ne daje djeci koja nemaju kliničke i serološke manifestacije bolesti u sljedećim slučajevima:
ako je majka rođenog djeteta prethodno imala sifilis, ali je prije trudnoće primila kompletan antisifilitički tretman i preventivni tretman tijekom trudnoće;
kada trudnica održava trajne pozitivne serološke reakcije (SPR), ali je primila potpuni tretman prije trudnoće i dodatni i preventivni tretman tijekom trudnoće.
Preventivnom tretmanu podliježu:
djeca bez manifestacija bolesti, čije majke nisu liječene od sifilisa;
djeca bez manifestacija bolesti, čije su majke primile specifično, ali nisu primile preventivno liječenje;
djeca bez manifestacija bolesti, čije su majke primile i završile specifično liječenje prije rođenja;
djeca bez manifestacija bolesti, čije su majke bile neadekvatno liječene, a čiji su serološki testovi ostali pozitivni.
Serorezistencija i dodatno liječenje
U nekim slučajevima, nakon punog tijeka antisifilitičkog liječenja, u djece se bilježe pozitivne serološke reakcije (serorezistencija).
Serorezistencija kod kongenitalnog sifilisa nestaje šest mjeseci nakon liječenja. Ako se titar protutijela do tog vremena ne smanji, provodi se dodatno liječenje. Ako se titar antitijela smanji, dijete ostaje bez liječenja još šest mjeseci.
Za dodatno liječenje koriste se isti lijekovi kao i za glavni tijek liječenja. Preporučljivo je koristiti pripravke penicilina i bizmuta u kombinaciji s nespecifičnim lijekovima. Ako se nakon dodatnog liječenja dobiju pozitivni rezultati seroloških pretraga, drugi ciklus liječenja se ne provodi.
U djece s kasnim kongenitalnim sifilisom, nakon potpunog liječenja, serološke reakcije mogu dugo ostati pozitivne.
Riža. 7. Penicilinski pripravci - benzilpenicilin novokain i natrijeve soli.
Prevencija kongenitalnog sifilisa sastoji se od pravovremenog otkrivanja bolesti u trudnica, njihovog adekvatnog liječenja (specifičnog, dodatnog, preventivnog) i preventivnog liječenja djece rođene od bolesnih majki.
Veliku ulogu u prevenciji bolesti igra ponašanje i stav same žene prema budućoj trudnoći. Isključenje povremenih i promiskuitetnih spolnih odnosa, uporaba kondoma i autoprofilaksa prve su mjere individualne prevencije sifilisa.
Prilikom planiranja trudnoće, žena koja ima sifilis ili se oporavila od njega može se posavjetovati s ginekologom i venereologom.Žene se mogu zaraziti prije i tijekom trudnoće, pa se serološke pretrage provode više puta.
