Neurosifilis je jedna od mnogih manifestacija sifilisa. Njegov razvoj je posljedica prodiranja Treponema pallidum u središnji živčani sustav. Oštećenje živčanog sustava počinje od najranijih stadija bolesti. Kao rezultat korištenja učinkovitih metoda liječenja posljednjih godina, učestalost neurosifilisa naglo je smanjena, a izbrisani i latentni oblici počeli su prevladavati u njegovoj strukturi.
Na stopu incidencije utječu kasna dijagnoza, nepravodobno obraćanje bolesnika liječničkoj pomoći, široka uporaba lijekova s produljenim djelovanjem u liječenju sifilisa i neuspjesi liječenja.
Riža. 1. Neurosifilis se očituje 5 do 30 godina nakon infekcije, u pravilu kod bolesnika koji nisu bili liječeni ili nedovoljno liječeni tijekom ranog sifilisa. Na slici lijevo je šankr (manifestacija primarnog sifilisa) i sekundarni sifilis (slika desno).
Kako se bolest razvija
Treponema pallidum prodire u živčani sustav hematogenim i limfogenim putem u ranim fazama neliječenog sifilisa. Utječu na membrane, žile i membrane korijena i perifernih živaca. S vremenom te strukture gube sposobnost zadržavanja blijedih treponema i njihove neutralizacije, a zatim bakterije prodiru u tvar (parenhim) mozga i leđne moždine, uzrokujući razvoj niza bolesti.
U prvim godinama od početka infekcije, pacijent može razviti latentni (asimptomatski) oblik neurosifilisa, kada pacijent nema nikakvih neuroloških poremećaja, ali se u cerebrospinalnoj tekućini bilježi limfocitna pleocitoza i povećan sadržaj proteina.
U primarnim (rijetko) i sekundarnim (češće) razdobljima sifilisa bilježi se razvoj sifilitičkog meningitisa. Glavni kompleks simptoma koji se naziva neurosifilis razvija se u tercijarnom razdoblju sifilisa.
U prvih pet godina bolest se razvija rani sifilis živčani sustav, koji je karakteriziran razvojem upalnih promjena u mezenhimu - krvnim žilama i membranama mozga.
Kasni neurosifilis se formira u kasnijim fazama bolesti - 10 - 25 ili više godina od trenutka primarne infekcije. Nakon mezenhima počinje zahvaćati parenhim – živčane stanice, vlakna i glija.
Suvremeni neurosifilis javlja se s minimalnom težinom simptoma i karakterizira ga blaži tijek i manje promjene u cerebrospinalnoj tekućini. Tegobe koje dolaze do izražaja uključuju slabost, letargiju, nesanicu i smanjenu učinkovitost. Što je dulji infektivni proces, to se češće bilježe simptomi i kliničke manifestacije neurosifilisa.
Riža. 2. Na fotografiji su prikazane manifestacije tercijarnog sifilisa - guma. Tijekom tog razdoblja razvija se kasni neurosifilis.
Stadij I. Latentni (asimptomatski) sifilični meningitis.
Stadij II. Oštećenje moždanih ovojnica (meningealni kompleks simptoma). Oštećenje mekih i tvrdih ovojnica mozga: akutni sifilični meningitis, bazalni meningitis, lokalno oštećenje ovojnice mozga. Oštećenje mekih i tvrdih ovoja leđne moždine, njezine supstance i korijena kralježnice - sifilični meningoradikulitis i meningomijelitis.
Stadij III. Vaskularne lezije (sekundarna i tercijarna razdoblja sifilisa). Češće dolazi do istodobnog oštećenja mekih moždanih ovojnica i krvnih žila mozga - meningovaskularni sifilis.
Faza IV. Kasni neurosifilis (tercijarno razdoblje sifilisa). Postoje kasni latentni sifilitički meningitis, kasni vaskularni i difuzni meningovaskularni sifilis, tabes dorsalis, progresivna paraliza, taboparaliza, guma cerebri.
Riža. 3. Nietzsche, V. Lenjin i Al Capone bolovali su od neurosifilisa.
Asimptomatski (latentni) meningitis se registrira u 10 - 15% slučajeva u bolesnika s primarnim sifilisom, u 20 - 50% u bolesnika sa sekundarnim i latentnim ranim sifilisom. U većini slučajeva simptomi meningitisa se ne mogu prepoznati. Ranije se latentni meningitis nazivao "sifilitička neurastenija", budući da su simptomi neurastenije došli do izražaja - jak umor, iscrpljenost, smanjeno raspoloženje, odsutan duh, zaboravljivost, ravnodušnost, razdražljivost, smanjena izvedba. Ponekad pacijente muče stalne glavobolje, napadi vrtoglavice, osjećaj zapanjenosti i poteškoće s koncentracijom. Meningealni simptomi su rijetki. Serološke reakcije cerebrospinalne tekućine (Wassermannova reakcija i RIF) su pozitivne, primjećuje se pleocitoza (povećan broj limfocita i polinukleara) više od 5 stanica na 1 mm3 i povećana količina proteina - više od 0,46 g / l.
U ranim oblicima sifilisa, asimptomatski meningitis jedna je od njegovih manifestacija, poput šankra ili sekundarnih sifilida. Ali u kasnim oblicima sifilisa, asimptomatski meningitis zahtijeva aktivno liječenje, budući da se neurosifilis razvija u pozadini.
Samo s neurosifilisom promatraju se promjene u cerebrospinalnoj tekućini u odsutnosti kliničkih simptoma.
Riža. 4. Oštećenje okulomotornog živca (slika lijevo) i poremećaji zjenice (anisocoria) na fotografiji desno s neurosifilisom.
U drugom stadiju neurosifilisa zahvaćene su meke i tvrde ovojnice mozga i leđne moždine.
Sifilis moždanih ovojnica
Akutni sifilični meningitis
Akutni sifilični meningitis je rijedak. Bolest se manifestira u prvim godinama nakon infekcije. Tjelesna temperatura rijetko raste.Ponekad su okulomotorni, vizualni, slušni i facijalni živci uključeni u patološki proces, a hidrocefalus se razvija.
Meningoneuritički oblik sifilitičkog meningitisa (bazalni meningitis)
Ovaj oblik neurosifilisa je češći od akutnog meningitisa. Bolest je akutna. Klinička slika bolesti sastoji se od simptoma meningitisa i neuritisa. Živci koji izlaze iz baze mozga postaju upaljeni. Glavobolja, koja se pogoršava noću, vrtoglavica, mučnina i povraćanje glavni su simptomi bazalnog meningitisa. Psihičko stanje bolesnika je poremećeno. Primjećuju se ekscitabilnost, depresija, razdražljivost, pojavljuje se tjeskobno raspoloženje.
Kada su abducens, okulomotorni i vestibularno-kohlearni živci oštećeni, primjećuje se asimetrija lica i spuštanje kapaka (ptoza), nazolabijalni nabor je izglađen, jezik odstupa od središnje linije (devijacija), primjećuje se spuštanje mekog nepca, a koštana vodljivost se smanjuje. Oštećenje vidnog živca očituje se pogoršanjem središnjeg vida i sužavanjem polja. Ponekad upala utječe na područje hipofize. Kada je zahvaćena konveksna površina mozga, bolest se odvija kao vaskularni sifilis ili progresivna paraliza. U cerebrospinalnoj tekućini proteina je 0,6 - 0,7%, citoza je od 40 do 60 stanica po mm3.
Uzrok bolesti je ili komplikacija koštanog procesa ili primarna lezija dura mater.
Riža. 6. Oštećenje okulomotornog živca kod neurosifilisa.
Sifilis membrana leđne moždine
Sifilis mekih membrana leđne moždine
Bolest je difuzne ili žarišne prirode. Patološki proces najčešće je lokaliziran u prsnom dijelu leđne moždine. Bolest se manifestira kao parestezija i radikularna bol.
Bolest se javlja s bolovima u kralježnici i parestezijom. Refleksi kože i tetiva se povećavaju i bilježe se kontrakture udova. Zbog boli pacijent zauzima prisilni položaj.
Bolest se registrira češće nego akutna. Membrane mozga se zgušnjavaju, često duž cijele duljine, rjeđe u ograničenim područjima.
Kada su moždane ovojnice i korijeni spinalnih živaca istovremeno uključeni u proces, sifilični meningoradikulitis. Glavni simptomi bolesti su simptomi iritacije korijena. Klinička slika ovisi o lokalizaciji patološkog procesa.
Kada je tvar leđne moždine, membrana i spinalnih korijena uključena u proces, razvija se sifilitički meningomijelitis. Češće su periferni dijelovi leđne moždine uključeni u patološki proces. Razvija se spastična parapareza, povećavaju se refleksi tetiva, a sve vrste osjetljivosti su poremećene. Poremećaji sfinktera rani su i uporni simptom bolesti.
Sifilis dura mater leđne moždine
Kompleks simptoma prvi su opisali Charcot i Geoffroy. Prvi stupanj bolesti karakterizira kompleks simptoma iritacije korijena. Bolesnik osjeća bolove u potiljku, vratu te u području medijalnog i ulnarnog živca. U drugom stadiju bolesti primjećuje se gubitak osjetljivosti, razvijaju se mlohava paraliza, pareza i atrofija mišića.U trećem stadiju pojavljuju se simptomi kompresije leđne moždine: senzorni poremećaji, spastična paraliza, trofički poremećaji, često uključujući dekubituse. Ponekad se javljaju spontana krvarenja na unutarnjoj površini dura mater, praćena radikularnim i spinalnim fenomenima poput moždanih udara.
Riža. 7. MRI bolesnika s neurosifilisom. Subarahnoidalni prostor je proširen. Meninge su zadebljane.
U trećoj fazi neurosifilisa primjećuje se oštećenje malih ili velikih krvnih žila. Klinička slika bolesti ovisi o mjestu, broju zahvaćenih žila i njihovoj veličini. Kod neurosifilisa, vaskularno oštećenje često se kombinira s oštećenjem moždanih ovojnica. U ovom slučaju žarišni simptomi kombiniraju se s općim cerebralnim. Sifilitički arteritis bilježi se iu mozgu iu leđnoj moždini. Najčešće su zahvaćene žile na dnu mozga.
Oštećenje velikih krvnih žila komplicirano je udarima, malim - općim poremećajima funkcije mozga, parezom i oštećenjem kranijalnih živaca.
S vaskularnim sifilisom leđne moždine, patološki proces utječe na venski sustav. Polagano se razvijaju pareza, poremećaji osjetljivosti i funkcije sfintera. Lezije žila leđne moždine očituju se simptomima koji ovise o mjestu patološkog procesa.
Kasni oblici sifilisa posljednjih su desetljeća sve rjeđi u mnogim zemljama diljem svijeta. To je olakšano širokom uporabom antibakterijskih lijekova, poboljšanom dijagnostikom i terapijom. Među bolesnicima s neurosifilisom, tabes dorsalis i progresivna paraliza sve su rjeđi. Učestalost meningovaskularnog sifilisa je u porastu. Kasni oblici neurosifilisa često se razvijaju kod bolesnika koji nisu dovoljno liječeni ili nisu liječeni zbog ranog sifilisa. Razvoj bolesti je olakšan smanjenjem imuniteta, na što negativno utječu tjelesne i psihičke traume, intoksikacija, alergije itd.
Razlikuju se sljedeći oblici kasnog neurosifilisa:
kasni skriveni (latentni) sifilični meningitis,
kasni difuzni meningovaskularni sifilis,
vaskularni sifilis (sifilis moždanih žila),
tabes dorsalis,
progresivna paraliza,
taboparaliza,
guma mozak.
Kasni latentni sifilični meningitis
Bolest se javlja 5 ili više godina nakon infekcije. Prilično teško za liječenje. Na toj pozadini formiraju se druge manifestacije neurosifilisa. Često pacijenti ne pokazuju nikakve pritužbe; neki pacijenti osjećaju glavobolju, vrtoglavicu, tinitus i gubitak sluha. Pregledom fundusa otkrivaju se promjene u obliku hiperemije bradavice vidnog živca i papilitisa. U likeru je zabilježen povećani sadržaj staničnih elemenata i proteina. Wassermanova reakcija je pozitivna.
Kasni difuzni meningovaskularni sifilis
Vrtoglavica, glavobolja, epileptiformni napadaji, hemipareza, poremećaji govora i pamćenja glavni su simptomi bolesti. Oštećenje cerebralnih žila komplicirano je razvojem moždanih udara i tromboze. Mala količina proteina i staničnih elemenata otkriva se u cerebrospinalnoj tekućini.
Riža. 9. Kasni neurosifilis. MRI pacijenta s mentalnim poremećajima.
Tabes dorsalis
Tabes dorsalis s godinama postaje sve rjeđi. Vaskularni oblici kasnog neurosifilisa su češći. Bolest se dijagnosticira u 70% slučajeva 20 ili više godina nakon infekcije. Zahvaćeni su dorzalni korijeni, dorzalni stupovi i membrane leđne moždine. Specifični proces najčešće je lokaliziran u lumbalnoj i vratnoj kralježnici. Upalni proces na kraju dovodi do uništenja živčanog tkiva. Degenerativne promjene lokalizirane su u dorzalnim korijenima u područjima njihovog ulaska u leđnu moždinu i stražnje vrpce leđne moždine.
Bolest u svom razvoju prolazi kroz tri stadija, koji se sukcesivno smjenjuju: neuralgični, ataksični i paralitički.
Bol je rani simptom tabes dorsalis
Bol iz tabes dorsalisa javlja se iznenada, ima karakter lumbaga, brzo se širi i isto tako brzo nestaje. Bol tijekom tabes dorsalis rani je simptom bolesti koji zahtijeva ozbiljno liječenje. U 90% bolesnika bilježe se teške bolne krize (tabetične krize), čiji je uzrok oštećenje autonomnih čvorova. U 15% bolesnika zabilježene su visceralne krize, karakterizirane boli poput bodeža, često u epigastriju, uvijek popraćene mučninom i povraćanjem. Bol može nalikovati napadu angine, jetrene ili bubrežne kolike.U nekih bolesnika bol je kružeće, kompresivne prirode.
Parestezija
Parestezija je važan znak osjetnog oštećenja u tabes dorsalis. Bolesnici osjećaju utrnulost i peckanje u Hitzigovom području (3-4 torakalna kralješka), u područjima medijalnih površina podlaktica i bočnih površina nogu, a javlja se i bol kod kompresije Ahilove tetive i ulnarnog živca (Abadi i simptom Bernadskog). “Hladna” parestezija javlja se u području stopala, nogu i donjeg dijela leđa. U nogama se pojavljuju trnci i utrnulost.
Tetivni refleksi
Već u ranim stadijima kod bolesnika s tabes dorsalis dolazi do smanjenja, a s vremenom i potpunog gubitka tetivnih refleksa. Prvo nestaju refleksi koljena, a potom i Ahilov. Bolest je karakterizirana očuvanjem kožnih refleksa tijekom cijele bolesti. Primjećuje se hipotonija mišića donjih ekstremiteta, zbog čega kod stajanja i hodanja dolazi do hiperekstenzije nogu u zglobovima koljena.
Oštećenje kranijalnih živaca
Pareza kranijalnih živaca dovodi do ptoze, strabizma, devijacije jezika (odstupanja od središnje linije) i asimetrije lica.
pojaviti se poremećaji pupile: mijenja se oblik (nepravilan s neravnim rubovima) i veličina zjenica (anizokorija), primjećuje se njihovo širenje (midrijaza) ili sužavanje (mijaza), nema reakcije zjenica na svjetlost uz očuvanu akomodaciju i konvergenciju (Argyll-Robertson simptom), zjenice oba oka su različite veličine (anizokorija).
Optička atrofija s tabes dorsalis jedan je od ranih simptoma. Kako bolest napreduje u kratkom vremenskom razdoblju, razvija se potpuna sljepoća.Ako je bolest stacionarna, vid se smanjuje na određenu razinu. Stopa gubitka vida je brza; zahvaćena su oba oka. Oftalmoskopijom se utvrđuje bljedilo bradavice vidnog živca i njegovo jasno ocrtavanje. Tijekom vremena, bradavica dobiva sivo-plavu nijansu. Na očnom dnu pojavljuju se tamne mrlje.
Oštećenje slušnih živaca je također rani simptom tabes dorsalis. Istodobno je smanjena koštana vodljivost, ali je očuvana vodljivost zraka.
Riža. 10. Poremećaji zjenica u tabes dorsalis: zjenice oba oka su deformirane i različite veličine.
Riža. 11. Poremećaji zjenica u tabes dorsalis: zjenice su uske i deformirane, ne reagiraju na svjetlo (Argyll-Robertsonov simptom).
Disfunkcija zdjeličnih organa
Na početku spolne disfunkcije kod muškaraca uočava se prijapizam (pretjerano uzbuđenje). Kako se degenerativne promjene u centrima kralježnice povećavaju, ekscitacija se smanjuje sve dok se ne razvije impotencija. Zadržavanje urina i zatvor zamjenjuju se urinarnom i fekalnom inkontinencijom.
Poremećaji koordinacije pokreta
“Štampajući” hod karakterističan je klinički znak bolesti. Hod postaje nesiguran, bolesnik raširi noge i pri hodu udara njima o pod.
70% pacijenata ima nestabilnost u Rombergovom položaju. Testovi prst-nos i peta-koljeno su povrijeđeni. Paralitički stadij tabes dorsalis karakteriziraju pojačani poremećaji hoda i koordinacije pokreta. Postoji nesposobnost bolesnika za samostalno kretanje, gubitak profesionalnih i svakodnevnih vještina. Ataksija i teška hipotenzija glavni su razlozi zbog kojih bolesnici ostaju prikovani za krevet.
Trofički poremećaji
Uz tabes dorsalis, bilježe se trofički poremećaji. Degeneracija kosti je najkarakterističnija od njih. Bolest uzrokuje patološku krhkost kostiju bez jake boli, lomljive ploče nokta, suhu kožu, gubitak kose i zubi, atrofiju kostiju, a na stopalima se pojavljuju čirevi. U rijetkim slučajevima zahvaćeni su zglobovi. Češće - koljena, rjeđe - kralježnica i zglobovi kuka. Dislokacije, subluksacije, prijelomi, pomicanje zglobnih površina dovode do teške deformacije zglobova. U ovom slučaju, sindrom boli je blag.
Riža. 12. Mijelopatija i artropatija u bolesnika s neurosifilisom.
Taboparaliza
O taboparalizi se govori kada se progresivna paraliza razvije na pozadini tabes dorsalis. Smanjeno pamćenje za neposredne događaje, inteligencija, sposobnost brojanja, pisanja i tečnog čitanja prvi su znakovi taboparalize. Mentalna degradacija pojedinca polako raste. U bolesnika s tabes dorsalis češće se bilježi dementni oblik progresivne paralize, koji je karakteriziran gubitkom interesa bolesnika za druge, brzom pojavom apatije, tuposti i progresivnom demencijom.
Kod tabes dorsalis pozitivne serološke reakcije bilježe se samo u 50 - 75% bolesnika. U 50% slučajeva uočavaju se promjene u cerebrospinalnoj tekućini: protein - do 0,55/00, citoza - do 30 po 1 mm3, pozitivne Wassermanove reakcije i globulinske reakcije.
Riža. 13. Trofički poremećaji s tabes dorsalis - čirevi na stopalu.
Progresivna paraliza
Progresivna paraliza je kronični frontotemporalni meningoencefalitis s progresivnim padom kortikalnih funkcija. Bolest se ponekad naziva paralitička demencija.Bolest se očituje 20 do 30 godina nakon infekcije, u pravilu kod bolesnika koji nisu bili liječeni ili nedovoljno liječeni tijekom ranog sifilisa. Bolest karakterizira potpuni kolaps ličnosti, degradacija, progresivna demencija, različiti oblici delirija, halucinacije i kaheksija. S progresivnom paralizom bilježe se neurološki simptomi: pupilarni i motorički poremećaji, parestezija, epileptiformni napadaji i anizorefleksija.
Bolesnici s progresivnom paralizom liječe se u psihijatrijskim bolnicama. Pravodobno započeto specifično liječenje poboljšava prognozu bolesti.
Riža. 14. V.I.Lenjin je bolovao od neurosifilisa. Progresivna paraliza je kasni stadij neurosifilisa.
Gumma mozak
Konveksna površina hemisfera i područje baze mozga glavna su mjesta lokalizacije guma (kasni sifilid). Guma se počinje razvijati u pia mater. Dalje, proces uključuje područje dura mater. Gumme mogu biti pojedinačne ili višestruke. Više malih guma koje se spajaju, nalikuju tumoru.
Smještene u bazi lubanje, gume kompresuju kranijalne živce. Povećava se intrakranijalni tlak. Gume leđne moždine manifestiraju se parestezijom i radikularnom boli. S vremenom dolazi do poremećaja kretanja i poremećaja funkcije zdjeličnih organa. Simptomi potpune poprečne lezije leđne moždine razvijaju se vrlo brzo.
Riža. 15. Fotografija prikazuje gumu mozga.
Izbrisani, atipični, slabo simptomatski i seronegativni oblici glavni su oblici manifestacije modernog neurosifilisa.
Pozitivne serološke reakcije, karakteristični neurološki sindromi i promjene u cerebrospinalnoj tekućini (citoza više od 8 - 10 u 1 mm3, bjelančevine preko 0,4 g/l i pozitivne serološke reakcije) glavni su kriterij za postavljanje dijagnoze neurosifilisa. Kompjuterizirana tomografija, magnetska rezonancija i pozitronska emisijska tomografija pomažu u diferencijalnoj dijagnozi.
Riža. 16. Lumbalna punkcija za neurosifilis je obavezna dijagnostička procedura.
Adekvatna antibakterijska terapija ključ je uspješnog liječenja neurosifilisa. Čak i kod težih poremećaja, odgovarajuća penicilinska terapija dovodi do pozitivnih promjena. U liječenju je potrebno koristiti metode koje osiguravaju maksimalni prodor antibiotika u cerebrospinalnu tekućinu:
penicilin je lijek izbora,
intravenska primjena penicilina stvara maksimalnu koncentraciju antibiotika u cerebrospinalnoj tekućini,
dnevna doza penicilina trebala bi biti 20 - 24 milijuna jedinica,
Trajanje antibiotske terapije treba biti 2 - 3 tjedna,
Kod intramuskularne primjene penicilina potrebno je koristiti probenecid, koji odgađa izlučivanje penicilina putem bubrega.
Da bi se izbjegla reakcija egzacerbacije (Jarisch-Herxheimer), indicirana je primjena prednizolona u prva tri dana. Lumbalnu punkciju treba provoditi svakih 3 do 6 mjeseci tijekom tri godine.
Pacijenti koji imaju patologiju u cerebrospinalnoj tekućini (likvoru), a nisu primili specifično liječenje, imaju veliki rizik od razvoja neurosifilisa.
