Przewlekłe zapalenie migdałków to długotrwały proces zapalny w migdałkach, który powstaje w wyniku nawracającego przebiegu zapalenia migdałków i rozwoju w większości przypadków reakcji toksyczno-alergicznych. Główną rolę w rozwoju choroby odgrywają bakterie pyogenne paciorkowce β-hemolizujące z grupy A.
Aż 70% przypadków zapalenia migdałków jest spowodowane przez wirusy, wśród których najczęstsze to koronawirusy i rinowirusy. Pozostałe 30% pochodzi z bakterii, grzybów i innych mikroorganizmów. Wśród bakterii aż 80–90% stanowią paciorkowce β-hemolizujące z grupy A (Streptococcus pyogenes, GABHS). Źródłem zaostrzeń przewlekłego zapalenia migdałków jest patogenna flora, która stale występuje w lukach i kryptach migdałków, gdzie rozwój tkanki bliznowatej pogarsza lub zatrzymuje drenaż narządu.
Źródłem infekcji jest zapalenie zatok, nieżyt nosa, próchnica i choroby dziąseł. W okresach zaostrzeń objawy przewlekłego zapalenia migdałków ujawniają się wyraźnie w okresach remisji, stan pacjenta pozostaje zadowalający;Leczenie choroby może być zachowawcze lub chirurgiczne. Usunięcie migdałków (tonsillektomia) wykonuje się w przypadkach, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi efektu.
Ryż. 1. Zdjęcie przedstawia przewlekłe zapalenie migdałków. Wymagane jest leczenie chirurgiczne.
Jak rozwija się choroba
Przewlekłe zapalenie migdałków powstaje w wyniku nawracającego bólu gardła obejmującego migdałki podniebienne. Początkowo zapalenie dotyczy jedynie luk i krypt migdałków. Z biegiem czasu proces zapalny wykracza poza luki i rozprzestrzenia się na tkankę limfatyczną, która stanowi większość migdałków. Następnie przewlekły proces zapalny jest zlokalizowany tylko w tkance migdałków, gdzie tworzą się mikroropnie. Same migdałki powiększają się i rozluźniają z powodu rozwoju bliznowatej tkanki łącznej, która z czasem zastępuje większość tkanki limfatycznej narządu. Z każdym nowym zaostrzeniem objawy przewlekłego zapalenia migdałków stają się coraz bardziej intensywne.
Przy skomplikowanym przebiegu zapalenia migdałków nacieki pojawiają się w tkance okołomigdałowej, częściej na jej górnym biegunie. Jeżeli choroba rozwija się negatywnie, w miejscu nacieku zapalnego tworzy się ropień wymagający leczenia chirurgicznego.
Ryż. 2. Zdjęcie przedstawia przewlekłe zapalenie migdałków. Migdałki są powiększone, luźne, z obfitym wzrostem tkanki łącznej.
Przewlekłe zapalenie migdałków występuje w 2 postaciach - prostej i toksyczno-alergicznej o 2 stopnie. Angina z chorobą nawraca do 3 razy w roku. Rzadziej - do 6 razy w roku. Obecność ropy w lukach migdałków jest wiarygodną oznaką zapalenia migdałków, nawet jeśli przebiega bezobjawowo. Bezobjawowy ból gardła występuje w 4% przypadków.
Choroby współistniejące i zapalenie migdałków pogarszają się nawzajem. U pacjentów cierpiących na nadczynność tarczycy, cukrzycę, gruźlicę, choroby przewodu żołądkowo-jelitowego itp. Zapalenie migdałków jest ciężkie i ma powikłania.
Objawy przewlekłego zapalenia migdałków
Następujące objawy wskazują na przewlekłe zapalenie migdałków:
Połączenie łuku przedniego i tylnego z migdałkiem.
Obrzęk okolicy górnego kąta utworzonego przez łuki (objaw Zacha).
Rozrost górnych krawędzi łuków (objaw B. S. Preobrażeńskiego).
Przekrwienie łuków przednich (objaw Gise’a).
Wielkość migdałków zależy od konstytucyjnych cech osoby, jest wariantem rozwoju narządu lub jest przejawem stanu alergicznego. Powiększone (hiperplastyczne) migdałki sprzyjają i podtrzymują proces zapalny. Powierzchnia migdałków może być luźna lub gładka.
W przewlekłym zapaleniu migdałków ropa nagromadzona w lukach może być płynna lub gęsta. Podczas badania stwierdza się obecność ropnych czopów w lukach. Ropa w lukach powoduje nieprzyjemny, zgniły zapach z ust, co jest ważnym objawem przewlekłego zapalenia migdałków.
Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych i podżuchwowych jest ważnym objawem przewlekłego zapalenia migdałków. Znak ten staje się szczególnie ważny w przypadku braku stanu zapalnego w innych częściach obszaru głowy. Każdy z powyższych objawów może mieć różny stopień nasilenia. Choroba często występuje na tle przewlekłego zapalenia gardła.
Obecność ropy w lukach i nawracający ból gardła przez cały rok, występujący z objawami zatrucia, są wiarygodnymi oznakami przewlekłego zapalenia migdałków, które same w sobie są wysoce niezawodne.
Ryż. 3. Zdjęcie przedstawia przewlekłe zapalenie migdałków.Główne objawy choroby są widoczne; w lukach widoczna jest ropa i ropne czopki.
Objawy przewlekłego zapalenia migdałków
Objawy przewlekłego zapalenia migdałków. Prosta forma
Każdy z powyższych objawów może mieć różny stopień nasilenia i często objawia się przewlekłym zapaleniem migdałków. Funkcja innych narządów nie jest zaburzona. Nie ma objawów zatrucia. Leczenie jest zachowawcze. Jeśli ropa w lukach utrzymuje się w wyniku kilku cykli leczenia, wskazana jest wycięcie migdałków.
Ryż. 4. Zdjęcie przedstawia przewlekłe zapalenie migdałków. Widoczne są ropne i ropne zatyczki w lukach. Migdałek po prawej stronie jest powiększony.
Objawy przewlekłego zapalenia migdałków. Forma toksyczno-alergiczna
Tło zakaźno-alergiczne, które powstaje w wyniku częstych zaostrzeń przewlekłego zapalenia migdałków, jest czynnikiem wyzwalającym rozwój chorób towarzyszących: zapalenia przygardłowego, zapalenia przygardłowego i reumatyzmu. Organizm ludzki reaguje na wprowadzenie paciorkowców wytwarzając przeciwciała, dzięki czemu ulegają one zniszczeniu. Ale często przeciwciała zaczynają atakować struktury podobne do paciorkowców, które są tkanką łączną serca i stawów, w wyniku czego rozwijają się wady serca i zapalenie stawów. Ponadto same enzymy paciorkowcowe mają działanie kardiotoksyczne.
Postać toksyczno-alergiczna I charakteryzuje się niską temperaturą ciała, zwiększonym zmęczeniem, osłabieniem, bólem serca i stawów oraz tachykardią. Objawy choroby w okresach zaostrzenia są ostro wyrażone. Poza zaostrzeniami wszystkie objawy są nieobecne. Zmiany w EKG są przemijające. Miejscowe choroby towarzyszące objawiają się zapaleniem przygardłowym i zapaleniem przygardłowym.
W postaci toksyczno-alergicznej II objawy takie jak niska temperatura ciała, ból serca i stawów niepokoją pacjenta nawet poza okresem zaostrzenia. Diagnostyka laboratoryjna potwierdza uszkodzenie nerek, wątroby, serca i układu naczyniowego. Miejscowe choroby towarzyszące objawiają się zapaleniem przygardłowym i zapaleniem przygardłowym. Powiązane choroby ogólnego typu objawiają się w postaci reumatyzmu, zapalenia nerek, zapalenia wsierdzia i posocznicy migdałkowej - chorób o wspólnym charakterze zakaźno-alergicznym.
Ryż. 5. Zdjęcie przedstawia przewlekłe zapalenie migdałków. Migdałek po lewej stronie jest znacznie powiększony. Widoczne są ropne i ropne zatyczki w lukach. Występują główne objawy choroby.
Osobliwością infekcji paciorkowcami jest wywołanie odpowiedzi autoimmunologicznej, prowadzącej do poważnych powikłań narządów wewnętrznych:
reumatyczne uszkodzenie mięśnia sercowego;
uszkodzenie stawów (zapalenie stawów);
uszkodzenie nerek (kłębuszkowe i odmiedniczkowe zapalenie nerek).
Kiedy drobnoustroje przedostaną się do krwioobiegu i masowo się namnażą, może wystąpić sepsa i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Miejscowe powikłania
Powikłania miejscowe obejmują:
zapalenie ucha;
zapalenie krtani;
obrzęk krtani;
ropień okołomigdałkowy;
zapalenie wyrostka sutkowatego;
ropień i ropowica błonnikowa.
Ból gardła, ropowica
U pacjentów z przewlekłym zapaleniem migdałków rozwija się ropne zapalenie migdałków. Początkowo rozwija się lakunarne zapalenie migdałków. W lukach tworzą się ropa i ropne czopki. Następnie proces zapalny przenosi się do tkanki limfatycznej migdałka i tkanki okołomigdałowej. Ognisko stanu zapalnego w tkance okołomigdałowej przemieszcza migdałek w przeciwnym kierunku. Na tle ciężkiego przekrwienia obserwuje się znaczny obrzęk podniebienia miękkiego. Z ust wydobywa się nieprzyjemny zapach. Węzły chłonne są powiększone i bardzo bolesne.
Ryż. 6. Połączenie flegmicznego i włóknistego zapalenia migdałków. Ognisko stanu zapalnego w tkance okołomigdałowej przemieszcza migdałek w przeciwnym kierunku. Na tle ciężkiego przekrwienia obserwuje się znaczny obrzęk podniebienia miękkiego. Białawy film znajduje się na powierzchni migdałka i wystaje poza niego.
Zapalenie paratonsilowe
Zapalenie otrzewnej charakteryzuje się pojawieniem się stanu zapalnego w tkance okołomigdałowej. Choroba jest jednym z lokalnych powikłań zapalenia migdałków. Obrzęk, pojawienie się nacieku lub ropnia to główne objawy choroby. Lokalizacja zapalenia przygardłowego jest różna, ale najczęściej ognisko zapalne zlokalizowane jest w obszarze bieguna górnego, gdzie nie ma torebki, a tkanka migdałków jest luźna. Lokalizacja jest jednokierunkowa. Intensywny, rozdzierający ból i objawy zatrucia są głównymi objawami zapalenia przygardłowego.
Ropień okołomigdałkowy
W przypadku skomplikowanego przebiegu dławicy piersiowej w strefie przymigdałkowej może powstać ropień (nagromadzenie ropy). Bardzo szybko błona śluzowa nad nim staje się cieńsza i następuje otwarcie (zwykle ropień otwiera się chirurgicznie). Po sekcji zwłok stan pacjenta szybko wrócił do normy. Ból o charakterze „łzawiącym”, który nasila się podczas połykania, zwiększone wydzielanie śliny, silny zapach z ust, zatrucie i szczękościsk to główne objawy choroby.
Ryż. 7. Na zdjęciu ropień okołomigdałkowy. Formacja kulista przesuwa łuki podniebienne i podniebienie miękkie w przeciwnym kierunku.
Zapalenie tkanki łącznej, zapalenie migdałków i ropień to kolejne etapy rozwoju ropnego zapalenia tkanki migdałków
Leczenie przewlekłego zapalenia migdałków może być zachowawcze lub chirurgiczne (usunięcie migdałków lub wycięcie migdałków, usunięcie części narządu).W pierwszych stadiach rozwoju przewlekłego zapalenia migdałków, występujących w postaci skompensowanej lub zdekompensowanej (w okresach zaostrzeń), a także w przypadku przeciwwskazań, wskazane jest leczenie farmakologiczne. Jeśli po kilku cyklach leczenia w lukach nadal utrzymuje się ropa i ropne czopki lub jeśli wystąpią poważne powikłania, wskazane jest leczenie chirurgiczne. Podczas diagnozowania pacjenta z toksyczno-alergiczną postacią II przewlekłego zapalenia migdałków wskazana jest pilna wycięcie migdałków.
Leczenie wyrównanej postaci przewlekłego zapalenia migdałków przeprowadza się podczas zaostrzeń choroby, ale co najmniej 2 razy w roku.
Leczenie antybakteryjne przeprowadza się podczas zaostrzeń choroby w krótkich cyklach.
Irygacja (płukanie) gardła jest ważnym warunkiem gojenia. W tym celu stosuje się spraye i roztwory ze środkami antyseptycznymi. Powszechnie stosowane są roztwory Miramistinu, Octeniseptu i Dioksydyny.
Leczenie w postaci inhalacji jest przepisywane za pomocą leków takich jak Furacillin, Tonsilogon N, Dioksydyna itp.
W przypadku toksyczno-alergicznej postaci choroby i ciężkiego obrzęku migdałków stosuje się leki przeciwhistaminowe drugiej i trzeciej generacji.
W przypadku silnego bólu schemat leczenia obejmuje takie leki przeciwbólowe, jak Ibuprofen, Nurofen, Paracetamol, Naproksen, Adavil, Aspiryna dla dorosłych.
Stosowanie zabiegów fizjoterapeutycznych zajmuje jedno z ważnych miejsc wśród metod zachowawczego leczenia przewlekłego zapalenia migdałków. Wśród nich prym wiedzie promieniowanie ultrafioletowe, narażenie na pola elektromagnetyczne o wysokiej częstotliwości UHF (mikrofale), metody stosowania aerozoli ultradźwiękowych, borowina lecznicza i ozokeryt.
Ważnym elementem leczenia farmakologicznego jest zwiększenie odporności.Terapia witaminowa, stosowanie biostymulatorów i immunokorektorów stymulują przywrócenie stanu odporności pacjenta.
Usunięcie czopów migdałkowych
Mycie migdałków i usuwanie czopów
Płukanie migdałków i usuwanie czopów powinno być wykonywane przez lekarza.
Scena 1. Naciskając obszar zewnętrznego łuku migdałków, można uwolnić ropę z luk i ropnych zatyczek. Po samodzielnym usunięciu czopki mogą wniknąć w głębsze obszary luk i w konsekwencji spowodować ich pogorszenie.
Mycie migdałków w warunkach ambulatoryjnych odbywa się za pomocą strzykawki. Na jej końcu znajduje się rurka kaniuli. Ropny korek jest wypłukiwany z luki pod ciśnieniem roztworu antyseptycznego. W przypadku krętości luk zabieg może być nieskuteczny. Zwykle przepisywanych jest 5 sesji terapeutycznych. Brak efektu po 2-3 cyklach pełnej kuracji jest wskazaniem do usunięcia migdałków.
Ryż. 8. Płukanie luk strzykawką.
Półchirurgiczna metoda leczenia
Półchirurgiczną metodę leczenia przewlekłego zapalenia migdałków lub lakunotomii stosuje się w celu wypreparowania zmian bliznowatych, które prowadzą do zwężenia jamy ustnej. Technikę tę wykonuje się przy użyciu aparatu Surgiton.
Ryż. 9. Urządzenie Surgiton znajduje szerokie zastosowanie w różnych dziedzinach medycyny.
Usuwanie korków za pomocą sprzętu
W niektórych przypadkach usuwanie zatyczek odbywa się za pomocą urządzenia Tonzillor. Istotą metody jest wytworzenie podciśnienia w okolicy migdałków i późniejsze głębokie przepłukanie luk za pomocą ultradźwięków i fonoforezy. Urządzenie posiada dużą liczbę aplikatorów, dzięki czemu mogą z niego korzystać zarówno osoby dorosłe, jak i dzieci. Zwykle wykonuje się 10 sesji zabiegowych. W razie potrzeby procedurę powtarza się po sześciu miesiącach.W niektórych przypadkach, gdy pacjentowi dokuczają bolesne odczucia, zabieg przeprowadza się przy użyciu środków znieczulających TheraFlu LAR, Strepsils Plus itp.).
Ryż. 10. Urządzenie Tonsillor.
W leczeniu tej choroby szeroko rozpowszechniona jest metoda ręcznego usuwania ropy i czopów ropnych z luk i krypt migdałków (płukanie luk) oraz metoda sprzętowa. Efekt osiąga się czysto mechanicznie, po czym następuje przywrócenie funkcji drenażu migdałków.
Leczenie przewlekłego zapalenia migdałków metodą chirurgiczną
Usunięcie migdałków (tonsillektomia), jako metoda chirurgicznego leczenia przewlekłego zapalenia migdałków, stosowana jest w przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego, przejścia choroby do stadium dekompensacji lub rozwoju poważnych powikłań, w tym ze strony narządów wewnętrznych . Operację przeprowadza się jedynie w fazie remisji chorób towarzyszących. Zastosowanie tej techniki pozwala usunąć ropne ognisko, zapewnić szybki powrót do zdrowia, wyeliminować nawroty choroby i zapobiec poważnym powikłaniom. Rozwinięty ropień okołomigdałkowy jest powodem do pilnej operacji. Często wraz z otwarciem ropnia usuwa się migdałki.
Usunięcie migdałków (tonsillektomia) metodą tradycyjną
Przewlekłe zapalenie migdałków i częste zapalenie migdałków w wywiadzie są powodem chirurgicznego usunięcia migdałków. Powikłane zapalenie przyzębia i posocznica migdałkowata podlegają pilnemu leczeniu chirurgicznemu. Arsenał współczesnej medycyny jest bogaty w wiele metod usuwania migdałków. Często stosuje się technikę wycinania nożyczkami i pętlą z drutu. Głównym zadaniem chirurga jest usunięcie migdałków wraz z kapsułką.Przeciwwskazaniami do zabiegu są ciężka niewydolność serca, ciężka cukrzyca, choroba nerek z rozwiniętą niewydolnością narządów, choroby układu krwiotwórczego oraz czynna gruźlica. W trakcie przygotowania do zabiegu przeprowadza się szereg badań laboratoryjnych oraz dezynfekcję jamy ustnej.
Przed operacją przeprowadza się preparat leczniczy, którego celem jest stłumienie poziomu lęku pacjenta, funkcjonowania gruczołów wydzielających i wzmocnienie działania środków znieczulających. Mieszanka leków zawiera narkotyczny środek przeciwbólowy, atropinę i lek przeciwhistaminowy.
Znieczulenie miejscowe obejmuje opryskiwanie jamy ustnej i gardła lidokainą oraz znieczulenie nasiękowe środkami znieczulającymi (nowokaina, trimekaina, lidokaina).
Miejsca wstrzyknięcia środków znieczulających oraz przebieg operacji przedstawiono na rycinie 12.
Etapy operacji pokazano na rysunku 12.
Po operacji pacjent idzie spać. Okolica szyi jest naprzemiennie chłodzona okładem z lodu. Wydzielona ślina zbiera się w pieluszce i nie jest połykana. Aby złagodzić ból, wskazane jest przepisanie narkotycznych leków przeciwbólowych.
Leżenie w łóżku jest przepisywane na 2 dni.
Dwa dni później wskazane jest lekkie płukanie środkami antyseptycznymi.
Podczas wycięcia migdałków u pacjentów z powikłanym przebiegiem choroby wskazane jest pooperacyjne leczenie przeciwreumatyczne.
Ryż. 12. Leczenie przewlekłego zapalenia migdałków technikami chirurgicznymi. Rycina „a” przedstawia miejsca wstrzyknięcia środka znieczulającego. Ryciny „b”, „c”, „d” i „e” przedstawiają etapy operacji.
Operacja awaryjna
Nagłą interwencję chirurgiczną wykonuje się w przypadku powikłań zapalenia migdałków - zapalenia przygardłowego w fazie ropnia, nieskuteczności poprzednich sekcji zwłok, posocznicy, zapalenia przygardłowego, ropowicy szyi itp. W przypadku zapalenia migdałków ropień jest otwierany lub usuwany wraz z migdałkiem.
Popularną techniką usuwania migdałków jest usuwanie laserem.
Operacje migdałków za pomocą systemu laserowego dzielimy na radykalne i operacje polegające na usunięciu części narządu, co pozwala lekarzowi wybrać optymalną metodę leczenia przewlekłego zapalenia migdałków.
Radykalna wycięcie migdałków polega na całkowitym usunięciu narządu.
Ablacja polega na usunięciu części narządu.
Istnieje kilka rodzajów laserów. Ich wybór do zabiegu zależy od stanu tkanki migdałkowej, rozległości procesu zapalnego i ostatecznego celu medycznego. Wyróżnia się następujące rodzaje promieni laserowych:
Światłowodowy.
Holm.
Podczerwień.
Węgiel.
Laserowe usuwanie migdałków za pomocą promieni podczerwonych
Technologia laserowego usuwania migdałków za pomocą promieni podczerwonych pozwala na przecięcie i połączenie tkanki migdałków. W otaczających tkankach temperatura nieznacznie wzrasta - o 2-3 stopnie.
Zalety stosowania lasera do wycięcia migdałków:
Czas trwania interwencji chirurgicznej jest ograniczony do minimum i wynosi około pół godziny.
Koagulacja naczyń krwionośnych sprawia, że operacja jest bezkrwawa.
Ból po zabiegu jest mniej wyraźny.
Nie ma obrzęku tkanek pooperacyjnych.
Nie ma ryzyka rozprzestrzenienia się infekcji na otaczające tkanki.
Proces odzyskiwania został skrócony do 4 dni.
Powikłania w okresie pooperacyjnym są zminimalizowane.
Szybkie przywrócenie zdolności do pracy.
Dzieciom poniżej 5. roku życia nie wolno poddawać się zabiegowi laserowego usuwania migdałków
Ryż. 13. Leczenie przewlekłego zapalenia migdałków technikami chirurgicznymi. Schemat laserowego usuwania migdałków (radykalna wycięcie migdałków). Operację przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Migdałek chwyta się kleszczami i oddziela od tkanki za pomocą wiązki lasera, która jest emitowana przez urządzenie ze specjalną końcówką. Koagulacja naczyń krwionośnych sprawia, że operacja jest bezkrwawa.
Ryż. 14. Przewlekłe zapalenie migdałków. Na zdjęciu po lewej stronie widać przerost migdałka, po prawej stan po bezkrwawym usunięciu laserem. W miejscu migdałka widoczna jest nisza.
Ablacja laserowa
Ablacja laserowa polega na usunięciu powierzchniowej warstwy migdałka za pomocą lasera. W wyniku zabiegu luki ulegają poszerzeniu, a krawędzie zostają wygładzone, co pozwala przywrócić im funkcję drenażową. Wiązka lasera „odparowuje” tkankę migdałków.
