Маститът (на гърдата) е възпаление на тъканта (паренхимна и интерстициална) на млечната жлеза. В 80-85% от случаите заболяването се проявява по време на кърмене и е често срещано гнойно усложнение при първораждащи жени в следродилния период. Заболяването се регистрира предимно при жени над 30 години.
Лактационният мастит се регистрира в 70% от случаите при първородилките, в 27% след второ раждане, в 3% след следващи раждания. Развитието му се улеснява от задържане на мляко (остра лактостаза), което се проявява от 3-ия ден на следродилния период и през следващите 6 седмици.
Най-честият (82 - 92%) причинител на мастита е Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus) под формата на монокултура или в комбинация с други микроорганизми - Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa, Proteus, стрептококи, бактероиди).
Първоначално се развива серозно възпаление и след това, при неблагоприятен ход на заболяването, се отбелязва образуването на инфилтративна форма на мастит. При липса или неадекватно лечение се образуват гнойни огнища в зоните на инфилтрация - развива се деструктивен мастит (абсцедиращи, флегмонозни и гангренозни форми).Характеристика на възпалението е неговата слаба способност да ограничава. Дори при адекватно лечение заболяването е склонно към прогресия.
Галактофорит (възпаление на млечните канали) и ареолит (възпаление в областта на зърната)
са редки. Понякога заболяването става хронично.
Маститът при бременни жени е 0,5 - 1%. Нелактационен мастит се регистрира в 10 - 15% от случаите.
Лечението на мастита е комплексно. Навременната и адекватна терапия почти винаги завършва с възстановяване. Смъртта се регистрира в 0,05% от случаите при тежки форми на заболяването.
Ориз. 1. Лактационен мастит.
Причини за мастит
Най-честият (82 - 92%) причинител на мастита е Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus) под формата на монокултура или в комбинация с други микроорганизми - Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa, Proteus, стрептококи, бактероиди).
Източник на инфекция са пациенти, страдащи от гнойно-възпалителни заболявания, така че лактационният мастит често се развива в родилния дом скоро след раждането или в първите дни след изписването от болницата.
Входната точка за инфекцията са напуканите зърна. Понякога патогените проникват интраканаликуларно (през гръдния канал), което се случва при изцеждане на мляко и хранене на бебето. Освен това бактериите могат да навлязат в млечната жлеза през лимфните и кръвоносните съдове.
Следните фактори допринасят за разпространението на инфекцията:
Неподготвеност на млечната жлеза, която често се наблюдава при първични бременности.
Нарушен поток на мляко (80 - 90%).
Напукани зърна.
Намален имунитет, който се улеснява от заболявания по време на бременност (пиелонефрит, анемия), както и усложнения, които възникват по време на бременност, по време на раждане и след раждане.
Неправилна грижа за зърната.
Наличие на силиконови импланти.
Пушенето.
Рисковата група за лактационен мастит включва жени с мастопатия, аномалии в развитието на зърната, раждащи в късна възраст, пациенти с ревматоиден артрит, захарен диабет и хора, приемащи глюкокортикоиди.
Маститът засяга гръдния паренхим и/или интерстициалната тъкан. Възпалението бързо се разпространява през деликатния паренхим дори след хирургично разрязване на абсцеса. Първоначално възпалението има серозен характер. С течение на времето патологичният процес става гноен с образуването на абсцеси.
Млякото в ацините на млечната жлеза е добра среда за размножаване на микроби, които се размножават интензивно при развитие на лактостаза. Поради гъстата мрежа от млечни и лимфни канали, наличието на голямо количество мастна тъкан и кухини, възпалението бързо се разпространява в съседни области, дори при адекватна терапия.
Ако възпалителният процес е ограничен до млечните канали, тогава се отделя мляко, смесено с гной.
Кърмене (80 - 85%), нелактация (10 - 15%), включително мастит по време на бременност (0,5 - 1%).
Според протичането: остри и хронични.
По локализация - подкожни, интрамамарни (в самата жлеза) - най-чести, ретромамарни (зад жлезата), дифузни.
Според естеството на възпалението се разграничават остра лактостаза, серозен, инфилтративен и деструктивен (абсцедиращ, флегмонен и гангренозен) мастит.
Редки форми на лактационен мастит: галактофорит (възпаление на млечните канали) и ареолит (възпаление на ареолата).
Всички форми на мастит имат остро начало: телесната температура се повишава до 38-400С, появяват се слабост, главоболие и втрисане, апетитът намалява, общото здравословно състояние се влошава. Млечната жлеза в засегнатата област е хиперемирана, силно болезнена и гореща на допир.
Лактационният мастит най-често се развива между 1 и 3 седмици в следродилния период. Развитието му се улеснява от задържане на мляко (остра лактостаза), което се проявява от 3-ия ден на следродилния период и през следващите 6 седмици. Клиничната картина на заболяването зависи от естеството на възпалителния процес.
Ориз. 7. На снимката е показано разположението на абсцесите: субареоларни (1), интрамамарни (2), ретромамарни (3).
Признаци и симптоми на остра лактостаза
Силна болка поради напукани зърна е причина за отказ от хранене на новороденото и изцеждане на мляко, което води до застой на мляко в каналите на млечните жлези - остра лактостаза. Появява се напрежение и усещане за тежест в млечната жлеза. При палпация се откриват уплътнения в отделни лобули, те са подвижни, имат ясни граници и са безболезнени. Общото състояние на жената остава задоволително. Изцеждането на мляко носи облекчение. При редовно прилагане ситуацията често се нормализира.Ако не се вземат мерки, се развива инфекциозен мастит, който изисква хирургическа намеса.
В случай на остра лактостаза е необходимо да се организира изпразване на млечните жлези, да се възстанови секрецията на млякото и отделянето му. За целта трябва да коригирате режима на хранене и изцеждането на останалата кърма, включително с помощта на помпа за кърма.
Намалената секреция на мляко се причинява от ограничаване на течностите и приема на лекарства като Parlodel или Dostinex.
Признаци и симптоми на серозен мастит
Млякото в ацините на млечната жлеза е добра среда за размножаване на микроби. Когато се развие лактостаза, се отбелязва тяхното бързо възпроизвеждане и разпространение, което се улеснява от гъста мрежа от млечни и лимфни канали, наличието на голямо количество мастна тъкан и кухини. След инфекцията серозният мастит се развива в рамките на 2 до 4 дни.
Началото на заболяването е остро, телесната температура достига 39 - 400C. Появяват се втрисане, слабост, главоболие и апетитът намалява. Има промени в общия кръвен тест и ESR се увеличава.
Има усещане за напрежение и тежест в млечната жлеза, което не изчезва след изцеждане, разпръскваща болка и локална топлина. Дифузен оток на тъканите. Уплътнението е силно болезнено при палпация. При ненавременно и неадекватно лечение след няколко дни серозният мастит става инфилтративен.
Ориз. 8. Лактационен мастит, серозна форма.
Признаци и симптоми на инфилтративен мастит
При инфилтративен мастит в тъканите на жлезата се образува болезнен инфилтрат, рязко болезнен при палпация и няма области на омекване. Кожата над инфилтрата е рязко хиперемирана.Симптомите на интоксикация са изразени.
Ако се лекува неправилно, възпалението по време на инфилтративен мастит става гноен.
Признаци и симптоми на гноен мастит
Ако лечението е неефективно, фазата на инфилтрация се заменя с фаза на образуване на абсцес, когато в инфилтрата се появяват огнища на гнойно топене и чрез палпация се определя симптом на флуктуация. В същото време състоянието на пациента рязко се влошава. Броят на левкоцитите в кръвта достига 15 - 20x109/л, СУЕ се ускорява до 30 - 50 мм/час. Палпацията в областта на нагнояването е силно болезнена. Възпалението бързо се разпространява извън основния фокус.
Абсцесите се разделят според локализацията на субареоларни, интрамамарни и ретромамарни.
Ориз. 9. Лактационен мастит, гнойна форма.
Признаци и симптоми на флегмонозен мастит
При флегмонозен мастит 3-4 квадранта на млечната жлеза са включени в инфекциозния процес. Увеличава значително обема си. Кожата над лезията е рязко хиперемирана, лъскава, на места с цианотичен оттенък, понякога придобива вид на "лимонова кора", повърхностните вени са разширени, зърното е прибрано. Целият инфилтрат се подлага на гнойно разтопяване.
Състоянието на пациента рязко се влошава. Симптомите на интоксикация са изразени. Появяват се сухота в устата и гадене, безсъние и силно главоболие, има пълна загуба на апетит. Телесната температура се повишава до 400C, придружен от огромни студени тръпки. Регистрира се регионален лимфаденит.
Броят на левкоцитите в кръвта достига 20x109/l, ESR се ускорява до 50 mm / час, в урината се появяват червени кръвни клетки, протеини, гранули и хиалини (токсична урина).
Ориз. 10. Флегмонозен мастит.
Признаци и симптоми на гангренозен мастит
Ако потърсите лекарска помощ твърде късно, може да се развие гангрена на органа (гангренозен мастит). Причината за заболяването е тромбоза на съдовете на паренхима на органа. Зоната на унищожаване се простира до всички квадранти на млечната жлеза.
Състоянието на пациентите е изключително тежко. Температурата достига изключително високи стойности, пулсът достига 120 удара / мин, пълненето е слабо. Кожата е бледа. Устните и езикът са сухи. Слабостта, главоболието, загубата на апетит прогресират и се появява безсъние.
Млечната жлеза значително се увеличава по размер, при палпация е силно болезнена, пастообразна, подута, кожата над нея е мръснозелена, понякога се появяват мехури. Зърното е прибрано. Млякото не се отделя от млечните канали. Регистрира се регионален лимфаденит.
Броят на левкоцитите в кръвта достига 30x109/l, ESR се ускорява до 50 - 60 mm / час, рязко изместване на формулата наляво. Хемоглобинът пада до 100 g/l. В урината се появяват червени кръвни клетки, протеини, гранули и хиалин (токсична урина).
Микроорганизмите при нелактационен мастит проникват в млечната жлеза отвън поради случайно нараняване, изгаряния или от области на кожата, засегнати от пустуларна инфекция. Разпространението на микроорганизми става през подкожната мастна тъкан. Вторично се засяга жлезистата тъкан на жлезата.
Ориз. 12. Снимката показва картина на мастит без кърмене, причината за който е цирей на гърдата.
Диагнозата мастит се поставя въз основа на клиничните симптоми на заболяването. Значителна помощ оказват ехографските и бактериологичните изследвания, мамографията, както и експресната диагностика с димастин и Диана диагностикум. Маститът трябва да се разграничава от кистозната мастопатия и рака на гърдата.
Ултразвукови признаци на серозен лактационен мастит:
лактостаза.
Засенчена картина.
Ултразвукови признаци на инфилтративен лактационен мастит:
лактостаза.
Определяне на области с хомогенна структура, заобиколени от зона на възпаление.
Ултразвукови признаци на гноен лактационен мастит:
Разширяване на канали и алвеоли, заобиколени от зона на инфилтрация (симптом на "пчелна пита").
Визуализация на кухина с мостове и назъбени ръбове, заобиколена от зона на инфилтрация.
Ориз. 14 и 15. Ултразвукови признаци на гноен мастит. Кухините са обозначени с тъмен цвят: единични (вляво) и множествени (вдясно).
Лечението на мастита е комплексно. Навременната и адекватна терапия почти винаги завършва с възстановяване. Смъртта се регистрира в 0,05% от случаите при тежки форми на заболяването. Негнойните форми на лактационен мастит се лекуват консервативно, гнойните форми - само хирургично.
Консервативните методи за лечение на серозен и инфилтративен мастит включват:
антимикробна терапия,
инфузионна терапия,
десенсибилизираща терапия,
лекарствено спиране на лактацията,
имуностимулация,
физиотерапия,
ретромамарна новокаинова блокада.
Необходимо е да се поддържа повишено положение на млечната жлеза, което се постига чрез носене на сутиен и превръзки, които не притискат органа. Кърменето продължава.Допуска се прилагането на спазмолитици. Грубият масаж е абсолютно изключен! Кърмата се изсмуква с помпа за кърма. Използва се ретромамарна новокаинова (лидокаинова) блокада с антисептик Decasan, който помага за разширяване и премахване на спазъм на гръдните канали, което от своя страна улеснява отделянето на мляко.
Сред антимикробните лекарства се използват широкоспектърни антибиотици.
При лечението на мастит широко се използва метронидазол, към който са чувствителни много видове анаеробни микроорганизми.
Инфузионната терапия се провежда с помощта на хемодез, плазмени разширители, протеинови препарати, гама-глобулин и физиологични разтвори.
При лечението на серозен мастит широко се използват физиотерапевтични процедури: микровълнова терапия, ултравиолетово облъчване, ултразвук. При лечение на инфилтративен мастит се използват същите процедури, но с повишен термичен товар.
След облекчаване на клиничните прояви е разрешено възстановяване на лактацията, което се постига чрез използване на бромикриптин или достинекс (карберголин).
Въпросът за спиране на лактацията се решава индивидуално. Основните показания са тежък и резистентен на лечение мастит. За потискане на лактацията се използват лекарства като Parlodel или Dostinex.
Лечение на деструктивни форми на мастит
Всички форми на гноен лактационен мастит подлежат на хирургично лечение, което се състои в отваряне и дрениране на абсцесната кухина. Операцията се извършва под местна анестезия или обща анестезия. Склонността към рецидив задължава хирурга внимателно да извърши операцията, да отвори всички съществуващи абсцеси и инфилтрати, да извърши пълна некректомия и да извърши рационален дренаж.В следоперативния период е необходимо да се проведе противовъзпалителна, детоксикираща и имуностимулираща терапия. Зърното трябва да остане свободно от превръзката за процедурата за изцеждане на мляко.
Видове разрези по време на операция:
Линеен (с подкожни язви).
Лунен (със субареоларни язви).
Радиални и дъговидни (с интрамамарни абсцеси).
Разрез под млечната жлеза (при ретромамарни абсцеси).
При флегмонозен мастит се правят същите разрези, но некректомията е по-широка.
При гангренозен мастит се извършва широка некректомия. В някои случаи се налага ампутация на млечната жлеза.
Ориз. 16 и 17. Схема на ретромамарна новокаинова блокада (вляво). Основните видове разрези при отваряне на абсцеси на гърдата (вдясно): радиални разрези (1), разрез на Bardenheier (2), параареоларен разрез (3).
Предотвратяването на лактационен мастит трябва да започне преди раждането, да се появи по време на раждането и да продължи след раждането.
Предотвратяване на мастит преди раждане:
Провеждане на саниране на огнища на ендогенна инфекция (лечение на кариес на зъбите, хроничен тонзилит и пиелонефрит).
В пренаталния период усложненията на бременността трябва да бъдат идентифицирани и елиминирани (лекувани).
Провеждайте обучение на зърната, за да ги подготвите за бъдещо хранене на новородени, за което трябва да масажирате зърната с кръгови движения, да разтривате млечните жлези с влажна кърпа. Трябва да носите сутиен от памучни тъкани.
Рисковата група за мастит включва жени с мастопатия, аномалии в развитието на зърната, раждащи в късна възраст, пациенти с ревматоиден артрит, захарен диабет и хора, приемащи глюкокортикоиди.
Предотвратяване на мастит по време на раждане:
Спазване на санитарно-епидемиологичния режим.
Спазване на правилата за асептика и антисептика.
Предотвратяване на травми на родовия канал, осигуряващо пълно обезболяване.
Профилактика на мастит в следродилния период:
Спазване на правилата за лична хигиена.
Повишаване на съпротивителните сили на организма.
Провеждане на хигиенни мерки за гърдите: измиване преди и след хранене, носене на свободен сутиен.
Рационален режим на хранене: редовно хранене, изцеждане на останалото мляко след всяко хранене.
Третиране на напукани зърна с филмообразуващи антисептици.
Ориз. 18. Изпускане на гной по време на лактационен мастит.
