Хроничният ендометрит е клиничен и морфологичен синдром, при който настъпват морфофункционални промени в ендометриума, водещи до нарушаване на неговата циклична трансформация (проявява се периодично под въздействието на стероидни хормони) и възприемчивост (способността за приемане на ембрион в стадия на бластоциста). Заболяването се характеризира със субклинично (безсимптомно) протичане и затруднено диагностициране.
Максималният брой случаи се среща при жени в детеродна възраст. Броят на случаите на хроничен ендометрит непрекъснато нараства, което е свързано с увеличаването на различни вътрематочни интервенции - аборти и широкото използване на вътрематочни контрацептиви.
При възникване на заболяването се нарушават менструалните и репродуктивните функции, което в крайна сметка води до спонтанен аборт, развитие на безплодие, неуспехи при ин витро оплождане, усложнена бременност и раждане, увеличаване на броя на хиперпластичните процеси и сексуална дисфункция.
Микробната флора при заболяването има асоциативен характер. Нараства значението на вирусната и опортюнистична флора.Съществуват разногласия при определянето на диагностични критерии и нарастваща резистентност към традиционните методи на лечение. Продължителността и цената на лечението се увеличават.
Ориз. 1. Схематично изображение на женските полови органи.
Причини за заболяването
Напоследък все по-често се регистрират случаи, когато първичният патоген губи влиянието си върху възпалителния процес и по-нататъшното развитие на заболяването е свързано с вторична инфекция. В допълнение, заболяването се влошава от дисбиоза, която се развива в резултат на антибактериална терапия, и суперинфекция - автоинфекция с опортюнистични микроорганизми. В 91 - 96% от случаите микробната флора има асоциативен характер. Половината от жените имат бактериално-вирусни асоциации.
Според етиологичния фактор хроничният ендометрит се разделя на неспецифичен и специфичен.
Неспецифичният ендометрит се развива на фона на продължителна вътрематочна контрацепция, нелекувана бавна бактериална вагиноза, лъчева терапия и HIV инфекция. Тяхната причина е комбинирана инфекция: облигатни анаеробни микроорганизми (бактероиди и пептострептококи) в комбинация с микроаерофили (микоплазма и гарднерела), както и факултативни анаеробни бактерии (ишерихия, стрептококи от група В и ентерококи).
Видове специфичен хроничен ендометрит:
Вирусни (HSV - вирус на херпес симплекс, CMV - цитомегаловирус, ентеровируси Coxsackie A и B).
Бактериални (причинители на гонорея, сифилис, менингит, Mycobacterium tuberculosis).
Причинява се от полово предавани патогени (гонококи, уреаплазма, хламидия, микоплазма, трихомонада).
Причинява се от гъбички от рода Candida.
Причинява се от протозои (шистозома, токсоплазма).
Паразитни.
Ориз. 2 и 3.Ендометритът е възпаление на лигавицата на матката.
Инвазивни манипулации: хистероскопия, диагностичен кюретаж и аборти, хистеросалпингография, ендометриална биопсия).
Провеждане на IVF, вътрематочна инсеминация, въвеждане на вътрематочни контрацептиви и др.).
Следродилни усложнения от инфекциозен характер.
Болести на отделителната и репродуктивната система.
Хроничен салпингоофорит.
Наличието на заболявания като маточни фиброиди, хипер- и хипопластични процеси в ендометриума, полипи на ендометриума и цервикалния канал, аденомиоза и др.
Предишни хирургични интервенции на тазовите органи.
Посочете наличието на ендометрит:
Обичаен спонтанен аборт.
Неразвиваща се бременност.
Усложнения по време на бременност.
Ненормално кървене от матката.
Хронична тазова болка.
Развитието на ендометрит се дължи на наличието на конци и фрагментирани остатъци от скелета на плода в маточната кухина след прекъсване на бременността в по-късните етапи.
При 1/3 от пациентите с хроничен ендометрит не може да се установи причината за заболяването.
Ориз. 4. Вътрематочното устройство е една от причините за развитието на заболяването.
При хроничен ендометрит патологичният процес се развива във функционалните базални слоеве на ендометриума. При тежки форми на заболяването мускулният слой участва във възпалителния процес. Растежът и отхвърлянето на ендометриума се нарушават, което води до менструални нередности и появата на маточно кървене. Жените често страдат от безплодие и повтарящи се спонтанни аборти.
Развитието на хроничен ендометрит се причинява от ненавременна диагностика на заболяването, неадекватно лечение на остър ендометрит, хроничен ендоцервицит и др.
Основни фактори на патогенезата:
Дългосрочно персистиране (престой) на инфекциозен агент.
Промяна на водещите микробни агенти към преобладаване на вирусна и опортюнистична флора.
Дългосрочно стимулиране на клетъчния имунитет.
Незавършеност на крайната фаза на възпалението.
Развитието на автоимунни реакции и имуносупресия, което е резултат от дългосрочно персистиране на микроорганизми в зоните на възпаление.
Нарушаване на междуклетъчните взаимодействия.
Нарушения на ангиоархитектониката на ендометриума (развитие на склероза на съдовите стени и образуване на периваскуларна склероза около спиралните артерии), което води до намаляване на кръвоснабдяването на ендометриума.
Развитие на фиброза и склероза.
Ориз. 5. Ендоскопска картина на хроничен ендометрит.
Като се вземе предвид етиологичният фактор, хроничният ендометрит се разделя на неспецифичен и специфичен.
Причината за неспецифичния ендометрит са опортюнистични микроорганизми като Escherichia coli, фекални ентерококи, стафилококи, стрептококи, Proteus).
Причинителите на специфичния ендометрит са вируси, гонококи, хламидии, микоплазми, гъбички, паразити, протозои, mycobacterium tuberculosis и treponema pallidum.
Като се вземат предвид морфологичните характеристики, хроничният ендометрит се разделя на атрофичен, хипертрофичен и кистозен.
Атрофичната форма се характеризира с атрофия на жлезите, инфилтрация на стромата с лимфоидни елементи и нейната фиброза.
Хипертрофичната форма се характеризира с развитие на хиперплазия на лигавицата.
Кистозната форма се характеризира с развитието на фиброзна тъкан, която компресира каналите на жлезата с последващо образуване на кистозни образувания.
Класификация на хроничния ендометрит според МКБ-10: N71.1 Хронични възпалителни заболявания на матката.
Клиничните прояви на заболяването не са специфични. Често се наблюдава маточно кървене, възникващо в различни периоди от менструалния цикъл: междуменструален, пред- и постменструален. Жените често се притесняват от болка в долната част на корема и серозно или гнойно-серозно изпускане от гениталния тракт. При 35 - 40% от пациентите тези симптоми липсват. Общото състояние на пациентите остава задоволително.
Кърваво течение и кървене от матката. Метрорагията е основният и най-често срещан симптом на заболяването.
В някои случаи се наблюдава увеличаване на продължителността на менструацията до 8 дни и съответно скъсяване на междуменструалния цикъл до 27 дни.
По време на менструация кървенето се характеризира с повишена интензивност.
Няколко дни преди и след менструация се наблюдава зацапване.
Кървавото отделяне в средата на менструалния цикъл е свързано с повишена пропускливост на ендометриалните съдове по време на периода на овулация.
Нарушаване на секреторната функция. При хроничен ендометрит секреторната функция често е нарушена, което се проявява чрез появата на серозен или серозно-гноен секрет при пациенти.
Болков синдром. Болката, свързана с болестта, се записва доста често. Те имат дърпащ или болезнен характер. Локализиран в долната част на корема. Те се появяват няколко дни преди менструацията и изчезват няколко дни след края й.Често се появява болка по време на полов акт (диспареуния), при изпразване на пикочния мехур или червата.
Репродуктивна дисфункция. Като се има предвид преобладаването на изтритите форми на заболяването сред хроничния ендометрит, състояния като безплодие, спонтанен аборт, неефективност на програмите за IVF и други репродуктивни технологии показват наличието на тази патология.
Данни от обективно изследване. При гинекологичен преглед матката е уголемена, втвърдена и болезнена.
При възникване на заболяването се нарушават менструалните и репродуктивните функции, което в крайна сметка води до спонтанен аборт, развитие на безплодие, неуспехи в ин витро оплождането и други репродуктивни технологии, усложнена бременност и раждане.
Възникват предпоставки за развитие на хипер- и хипопластични процеси на ендометриума: ендометриоза, полипи на цервикалния канал и ендометриума. Появяват се вътрематочни синехии и се развива адхезивен процес във фалопиевите тръби. Възникват ерозии, ендоцервицити и др.
Качеството на живот на пациентите се влошава, възникват психологически проблеми поради следния комплекс от симптоми: менструални нарушения, поява на левкорея, хронична болка в таза, включително по време на полов акт.
Основните диагностични критерии за хроничен ендометрит са:
Данни, получени от интервюиране на пациента и медицинска история.
Морфологичното изследване на ендометриума е „златен стандарт“ за диагностика на това заболяване.
Хистероскопията е задължителна диагностична стъпка при жени с репродуктивни нарушения.
Имунохистохимичното изследване на ендометриума повишава точността на морфологичната верификация на хроничното възпаление в ендометриума.
Определяне на възможни патогени (бактериоскопия на цитонамазка, посявка на изхвърляне от цервикалния канал, влагалището, ендометриума и материал от отстраненото вътрематочно контрацептивно устройство, използване на PCR и определяне на антитела).
Инструментални методи за изследване (ултразвук и доплерометрия на маточните съдове).
Определяне на хормоналния статус (нива на хормоните LH, FSH, прогестерон).
PCR техниката се използва за определяне на трихомонади, хламидии и гонококи.
За бактериологично изследване се използва материал, получен от изстъргване от маточната кухина, биопсия с пипета или ръчна вакуумна аспирация.
Определя се чувствителността на идентифицирания патоген към антибиотици.
Доплеровите измервания (оценка на състоянието на кръвоносните съдове) се използват при заболяването за оценка на ефективността на лечението. Също така с помощта на този метод е възможно да се открият различни неоплазми в тазовите органи.
Извършва се оценка на хормоналния статус с цел избор на оптимална хормонална терапия, която се провежда на втория етап от лечебния процес.
Ехография
Ултразвукът на таза се извършва на 5-7 и 22-24 дни от месечния цикъл на жената. Използват се трансабдоминални и трансвагинални методи. Най-честите признаци на заболяването са:
Променена (хетерогенна) ехоструктура на ендометриума.
Разширяване на маточната кухина поради натрупване на ексудат.
В субендометриалната зона се определят дифузни фокални и кистозни промени. Линията на затваряне е неравна. Предната и задната стена на матката са асиметрични.
В маточната кухина се виждат мехурчета.
Определя се изтъняване на ендометриума.
Ориз. 6.Схематично представяне на трансвагиналната ултразвукова техника.
Ориз. 7 и 8. Хроничен ендометрит. Ултразвукови признаци: газове в маточната кухина (вляво) и дилатация на маточната кухина (вдясно).
Ориз. 9 и 10. Хроничен ендометрит. Ултразвукови признаци: хиперехогенни включвания в проекцията на базалния слой (ефект на "ръба").
Лечението на заболяването на настоящия етап се усложнява от увеличаването на резистентността към традиционните методи на лечение, причината за което е:
Голям брой изтрити форми на заболяването.
Липса на специфични (присъщи само на това заболяване) клинични симптоми.
Промяна на етиологичния фактор.
Хроничният ход на ендометрита има вълнообразен характер и без адекватно лечение заболяването винаги прогресира. Елиминирането на микробния фактор не допринася за възстановяването на увредените тъкани, следователно, за да се елиминира каскадата от вторично увреждане, в допълнение към антимикробното лечение е необходима целенасочена патогенетична терапия.
Лечението на хроничен ендометрит е насочено към:
пълно премахване на клиничните симптоми на заболяването,
елиминиране на патогенен инфекциозен агент,
нормализиране на функционирането на имунокомпетентните клетки,
възстановяване на кръвоснабдяването на ендометриума,
подобряване на реологичните свойства на кръвта,
намаляване на интензивността на фиброзата и склерозата,
възстановяване на репродуктивната функция.
Препоръчително е да се лекува хроничен ендометрит на два етапа:
На първия етап се провежда етиотропна терапия, предотвратяване на развитието на сраствания, корекция на вагиналната микробиоценоза и физиотерапия.
На втория етап от лечението се извършва корекция на хормоналния статус на жената (според показанията) и физиотерапия.
Лечение на хроничен ендометрит в първия етап
Антимикробна терапия
Антибиотична терапия. На първия етап се използват широкоспектърни антибиотици за елиминиране на микробния фактор, но само в периода на поява на признаци на заболяването и след получаване на резултатите от микробиологично изследване. Предписването на антибиотици в периоди на ремисия е неоправдано. Ако е невъзможно да се проведе този вид изследване или когато се получат стерилни култури, емпирично се предписват антибактериални лекарства, за които се използват широкоспектърни лекарства. Ако е необходимо, се използват няколко курса на антибиотична терапия, като се променят групите лекарства.
Препоръчително е да се използват антибактериални лекарства: амоксицилин / клавуланат в комбинация с доксициклин,
Азитромицин в комбинация с метронидазол,
Офлоксацин или левофлоксацин в комбинация с метронидазол и цефиксим, моксифлоксацин (монотерапия).
Антивирусна терапия. Сред антивирусните лекарства се препоръчва Panavir. Лекарството е активно срещу херпесни вируси, човешки папилома и цитомегаловирус.
Схеми на лечение с Panavir:
Интравенозно през ден по 5,0 в продължение на 10 дни.
Интравенозно за 5 дни и след това 1 супозитория ректално.
При наличие на кондиломи Panavir се прилага интравенозно в 5,0 дози на първия, третия, петия, осмия и единадесетия ден от лечението. На 14-ия и 15-ия ден от лечението, Panavir гел (във влагалището).
Използване на поливалентен бактериофаг при лечение на хроничен ендометрит.
През последните години вниманието на клиницистите в много страни по света е привлечено от идеята за използване на фаги в лечението и профилактиката на хроничен ендометрит.Предлага се въвеждането на поливалентен бактериофаг в маточната кухина с едновременното използване на инфрачервен лазер подкожно. При използването на тази техника се реализира антимикробен ефект чрез повлияване на редица патогени, постига се имуномодулиращ ефект, подобрява се хемодинамиката в тазовите органи и се стимулира рецепторната активност на ендометриума. Когато се използва бактериофаг, честотата на системните странични ефекти, наблюдавани при използване на антибиотици, намалява.
Потискане на процесите на образуване на фиброза
Потискането на процесите на образуване на фиброза е една от основните задачи при лечението на хроничен ендометрит, тъй като развитието на фиброза и склероза води до нарушаване на репродуктивната функция на жената.
При хронично възпаление хиалуроновата киселина се натрупва в тъканите на засегнатите органи (синтезирана от фибробласти), което води до развитие на склероза и фиброза. Появяват се белези, паренхимът на органите се заменя с плътна съединителна тъкан и кръвоснабдяването на засегнатите тъкани се нарушава. Хиалуроновата киселина се разгражда под въздействието на редица ензими - хиалуронидази, сред които водещо място заемат колагеназата и хиалуронидазата. Тялото съдържа голям брой инхибитори на тези ензими, поради което лекарствата, които ги съдържат, имат редица сериозни недостатъци.
Основното действие на хиалуронидазите:
Повишава пропускливостта на тъканите чрез намаляване на вискозитета на мукополизахаридите, влизащи в състава им.
Изравняване на склерозата и фиброзата на ендометриума.
Подобряване на микроциркулацията в ендометриалните тъкани.
Намаляване на отока на тъканите.
Повишаване на бионаличността на лекарствата и преди всичко на антибактериалните лекарства.
При лечението на хроничен ендометрит широко се използват ензимни препарати като Longidaza и Wobenzym. Препоръчително е да ги използвате едновременно с антибактериални лекарства. Лонгидаза лиофилизат се прилага интрамускулно или подкожно, интравагинално или интраректално приложение под формата на супозитории.
Лечението не повлиява нормално протичащите репаративни процеси.
Нормализиране на вагиналната микробиоценоза
Не по-малко важно при лечението на заболяването е нормализирането на влагалищната микроценоза. Корекцията на биоценозата се извършва с помощта на антисептици, киселинни препарати, еубиотици и пробиотици.
Лечение на хроничен ендометрит във втория стадий
На втория етап от лечението се предписват хормонални лекарства (според показанията), прилагат се повторни курсове на физиотерапия и санаториално лечение.
Физиотерапия
Физиотерапията традиционно се използва при лечението на хроничен ендометрит. Когато се използва, се подобрява хемодинамиката на тазовите органи, стимулира се рецепторната функция на ендометриума, ускоряват се процесите на регенерация на тъканите и се повишават имунологичните свойства.
Най-често използваните:
Електроимпулсна терапия.
Интерферентни токове.
Свръхтонален честотен ток.
Нискочестотно променливо магнитно поле.
Нискоинтензивно импулсно лазерно лъчение от червения спектър.
Електрофореза с цинк (за лимфна инфилтрация).
Показано е балнеолечение. Положителен ефект имат калните процедури, озокерита, парафиновите и радонови води.
Хормонална терапия
Поради факта, че при хроничен ендометрит, на фона на възпалителен процес, има патология на растеж и отхвърляне на ендометриума, в някои случаи на жените се предписват хормонални лекарства и най-вече орални контрацептиви (Novinet, Regulon, Rigevidon). ). Курсът на лечение варира от 3 месеца до шест месеца. Показания за прилагане на хормонална терапия са доказана НЛФ и хронична ановулация.
Използване на имуномодулатори
Използването на имуномодулатори е показано при лечение на хронични възпалителни процеси. Полиоксидоний се използва широко за хроничен ендометрит, чиято точка на приложение е фагоцитната връзка на имунитета. Три компонента на ефективността на лекарството са клинично доказани: имуностимулиращ, детоксикиращ и антиоксидантен. Лекарството може да се използва парентерално, ректално и интравагинално. Ако е необходимо, се предписват повторни курсове.
Други средства за патогенетична терапия
Ако възпалението е автоимунно, е показана противовъзпалителна терапия с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).
За възстановяване на възприемчивостта на ендометриалния имунен отговор се предписват естрогени и прогестини.
За намаляване на венозната хипоксия се предписват венотоници (Phlebodia).
Хирургическа интервенция
Показанието за хирургично лечение на ендометрит е наличието на синехии (сраствания, сраствания) в маточната кухина, което се определя с помощта на хистероскопия. Видове операции:
кюретаж на маточната кухина;
хистерорезектоскопия.
След възстановяване
След лечението трябва:
Изберете правилния тип контрацепция (при липса на противопоказания трябва да се даде предпочитание на хормоналната контрацепция).
Наблюдение от гинеколог поне веднъж годишно.
Правете ултразвук на тазовите органи поне веднъж годишно.
Предотвратяването на развитието на хроничен ендометрит включва ефективно лечение на полово предавани инфекции, намаляване на броя на вътрематочните интервенции и хирургични аборти, а продължителността на употребата на вътрематочни контрацептиви трябва да бъде строго контролирана.
