Флегмон (флегмона) е остро дифузно гнойно възпаление на тъкани и други меки тъкани, което се проявява най-често (67,4%) в резултат на увреждане на кожата с различна тежест, както и когато гной избухва от абсцесни кухини. Инфекцията се разпространява по контактен, хематогенен и лимфогенен път. Основните видове патогени са бактерии (обикновено Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus) и Streptococcus pyogenes (бета-хемолитични стрептококи от група А). За разлика от абсцесите, флегмоните нямат пиогенна капсула и демаркационен гранулационен вал. За разлика от целулита (възпаление само на подкожната тъкан) с флегмон, гноен процес може да се разпространи към фасцията (фасциит) и мускулите (миозит).
Заболяването е придружено от тежка интоксикация и системна възпалителна реакция до септичен шок. Основните симптоми са болка, горещи вълни, подуване и бързо разпространяваща се еритема.
В практиката на хирурзите флегмонът е често срещан. В повечето случаи (до 68%) бактериите навлизат в човешкото тяло, когато кожата е увредена, както и когато гнойът избухне от абсцесната кухина в околната тъкан. Бързото разпространение на възпалението се наблюдава при пациенти със захарен диабет, рак и при приемане на глюкокортикоиди.
Диагнозата на заболяването се основава главно на клиничната картина.
Лечението на флегмон е комплексно. Провежда се в хирургични отделения и интензивни отделения, където пациентите получават необходимата пред- и следоперативна коригираща терапия. Абсцесите се отварят и дренират. Антибиотичната терапия се използва с антимикробни агенти с директно действие срещу най-вероятните патогени.
Целулитът е опасен поради своите усложнения. Прогнозата на заболяването зависи от тежестта на инфекциозния процес и степента на увреждане на меките тъкани.
Ориз. 1 и 2. Снимката показва флегмон на меките тъкани, развил се на фона на прогресиращ абсцес.
Етиология
Причината за развитието на флегмон са микроорганизми, които причиняват гнойни, гнилостни или анаеробни форми на заболяването.
Първо място сред етиологичните причинители заемат стафилококите и стрептококите: около 62% са Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus), 18% са бета-хемолитични стрептококи от група А (Streptococcus pyogenes), 15% са бактерии от семейство Enterobacteriaceae и 6,5% са Pseudomonas. aeruginosa aeruginosa).
По-рядко в развитието на флегмона участват:
Streptococcus agalactiae се среща по-често при възрастни хора и пациенти с диабет.
Haemophilus influenzae се среща по-често при малки деца.
Причината за анаеробния флегмон са облигатните анаероби. Тези микроорганизми се размножават при липса на кислород. Те включват неспорообразуващи (пептострептококи, бактероиди, пептококи) и спорообразуващи анаероби клостридии.
Pasturella multocida се предава на хората чрез ухапвания от котки и кучета.
Erysipelothrix rhusiopathiae навлиза в човешкото тяло през увредена кожа по време на работа с домашни птици, миди и риби.
Pseudomonas aeruginosa е етиологичната причина при пациенти с диабет, неутропения, хоспитализирани пациенти и посетители на спа и горещи вани.
Хидрофилният аеромон (Aeromonas hydrophila) причинява флегмон (целулит), който се развива след наранявания, получени по време на плуване в прясна вода, Vibrio vulnificus - в солена топла вода.
При пациенти с имунна недостатъчност флегмонът се развива при заразяване с грам-отрицателни бактерии (Proteus, Enterobacter, Serratia, Citrobacter), анаеробни бактерии, бактерии от рода Helicobacter и опортюнистични микроорганизми и гъби Fusarium.
Флегмонът на орбитата при деца често се причинява от Neisseria meningitidis серогрупа В.
В повечето случаи флегмонът се развива в резултат на увреждане на кожата с различна степен на тежест - надраскване, надраскване. ожулвания и леки рани, които не са лекувани или лекувани ненавременно и неадекватно. както и лигавиците. Инфекцията се разпространява по контактен, хематогенен и лимфогенен път. При разпространение през влакното възпалителният ексудат преминава от една фасциална обвивка в друга през отворите за нервно-съдовите снопове.
В 12,5% от случаите флегмонът се развива в резултат на развитието на локални гнойно-възпалителни заболявания на кожата и подкожната тъкан: циреи, карбункули, пиодермия, хидраденит и др., С пробиви на абсцеси, както и инфекциозни заболявания на вътрешни органи.
При 14,9% се развиват постинжекционни и следоперативни флегмони.
Аеробната инфекция причинява развитието на флегмон по време на тъканна некроза, която възниква по време на наранявания.
Вторичен флегмон може да се развие с остеомиелит, гноен артрит, пиелонефрит.
Ориз. 4. Снимката показва стрептококов флегмон. Признаци на лимфангит.
Рисковите фактори за развитието на флегмон включват:
Намаляване на защитните функции на организма и състояния на имунна недостатъчност, което се дължи на наличието на хронични заболявания (заболявания на кръвта, захарен диабет, туберкулоза и др.), Алкохолизъм и наркомания, продължителна употреба на глюкокортикоиди и цитостатици и др. Намаляване на имунитета се наблюдава при недостиг на витамини, в напреднала възраст, при декомпенсация на сърдечно-съдовата система, цироза на черния дроб, бъбречна недостатъчност. Заболяването при такива пациенти протича тежко с бързо разпространение на възпалението.
Заболявания и увреждания на кожата, особено при пациенти с лимфедем и хронична венозна недостатъчност.
Често предразполагащите фактори и входните точки на инфекцията не могат да бъдат идентифицирани.
Ориз. 5. Снимката показва флегмон на дъното на устата.
Различни видове бактерии, когато проникнат в меките тъкани, в някои случаи могат да причинят широко разпространени гнойни процеси, независимо от степента на увреждане - във влакната (целулит), фасцията (фасциит) или мускулите (миозит). Има случаи на комбинирани лезии. В повечето случаи инфекцията прониква в меките тъкани през увредена кожа, причинявайки заболявания с различна тежест. Разпространението на инфекцията става през рехава подкожна, периваскуларна, междумускулна или ретроперитонеална тъкан, по протежение на обвивките на сухожилията и междуфасциалните пространства. Разпространението на микроорганизмите се улеснява от произвежданите от тях ензими, които разрушават клетъчните мембрани на меките тъкани.
Инфекциозният процес има серозен, гноен, гнилостен или некротичен характер. Инфекцията се разпространява бързо при имунокомпрометирани пациенти. Възпалението не е склонно да бъде ограничено, както при абсцесите. Инкубационният период е няколко дни.
Целулитът усложнява хода на такива кожни заболявания като лимфедем, дерматоза с мехури, гъбични и вирусни инфекции, дифузен невродермит, псориазис, дискоиден лупус еритематозус, проста и гангренозна пиодермия.
Групата пациенти с флегмон е разнородна поради различната тежест на заболяването, степента на ендотоксемия, разпространението и интензивността на гнойно-некротичния процес. Клиничните симптоми на заболяването зависят от причините за развитие на флегмон, вирулентността на патогена, локализацията на патологичния фокус, възрастта на пациента, наличието на съпътстваща патология и имунния статус.
Признаци и симптоми на остро заболяване
При остра форма на флегмон след 2-3 дни се забелязва появата и бързото разпространение на инфилтрация, локално зачервяване и болезненост.На 5-7 дни се формира подробна картина на заболяването, появяват се симптоми на обща интоксикация: телесната температура се повишава до 40C, пациентите се тревожат за силно главоболие и слабост, жажда, липса на апетит, в общия кръвен тест се отбелязват възпалителни промени, кожата става бледа, появява се студена пот. Появява се силна пулсираща болка и функционирането на органа е нарушено. Палпацията е силно болезнена. Кожата над инфилтрата придобива вид на "портокалова кора". Развива се възпаление на лимфните съдове, регионалните лимфни възли се увеличават. В тежки случаи се наблюдава объркване.
Когато инфилтратът омекне, се образува фистула и възпалението се разпространява в съседни тъкани.
При благоприятен курс флегмонът се ограничава от околните тъкани чрез гранулационна бариера и разпространението му се спира.
С бързото разпространение остър флегмон улавя все повече и повече области на мастната тъкан и близките анатомични образувания. Заболяването е придружено от тежка интоксикация и сложно протичане под формата на тромбофлебит, еризипел, менингит, артрит, тендовагинит и сепсис.
Признаци и симптоми на подкожен целулит
Характеристика на подкожния флегмон, в допълнение към симптомите на обща интоксикация, е появата на рязко болезнен инфилтрат в засегнатата област, кожата над него е хиперемирана и кожата постепенно става бледа. Понякога се отбелязва появата на везикули, мехури и области на некроза. Инфилтратът при палпация е уплътнен, рязко болезнен, без ясни граници. Когато се образува абсцес, се появяват области на омекване (симптом на флуктуация).Възпалението на лимфните съдове се идентифицира върху кожата като мрежа от червени ивици или нишки (тубуларен или ретикуларен лимфангит). Всяко движение причинява рязко увеличаване на болката в областта на възпалението.
Признаци и симптоми на дълбок целулит
Дълбоките гнойни флегмони (субфасциални, междумускулни) се развиват остро. Общите симптоми са изразени. Състоянието на болните рязко се влошава. Появяват се задух, тахикардия, кръвното налягане се понижава, количеството на отделената урина намалява, кожата става жълтеница. Характеристика на дълбокия флегмон е появата на болезнена (защитна) мускулна контрактура. Крайникът се увеличава по обем. При пробиване се получава гной.
Хронична (безсимптомна) форма на заболяването
При заразяване с микроорганизми с ниска вирулентност (стафилококи, дифтериен и паратифен бацил, пневмококи и др.) На шията се образува флегмон, протичащ с минимална проява на симптоми на интоксикация и наличие на консистенция на дървесен инфилтрат (дървесен флегмон). Инфилтратът е болезнен, кожата над него е синкава, споена с кожата и съседните тъкани, поради което при палпация е неподвижна и бавно се увеличава. Заболяването продължава от няколко седмици до няколко месеца.
Ориз. 8.1 и 8.2. На снимката вляво има остър подкожен флегмон на бедрото, вдясно - подбедрицата.
Въз основа на естеството на ексудата се разграничават следните форми на остър флегмон:
серозен.
Гнойни.
Гнойно-хеморагичен.
Гнилост.
Некротична.
Серозна форма на заболяването
В началния етап се развива серозно възпаление.В засегнатата област се натрупва ексудат, а в клетките на мастната тъкан се натрупват левкоцити, което кара мастната тъкан да придобие желатинообразен вид. Няма граница между здрави и болни тъкани. Впоследствие се отбелязва преход от серозно възпаление към гнойно или гнилостно възпаление.
Гнойна форма на заболяването
Тази форма на флегмон се образува в резултат на хистолиза - гнойно топене на тъкан. Ексудатът става мътен и придобива жълтеникаво-зеленикав цвят. Заболяването е склонно към образуване на язви и фистули. Възпалителният процес се разпространява през субфасциалните пространства и сухожилните обвивки към съседни структури и тъкани – мускули, сухожилия и кости. Мускулната тъкан придобива мръсносив цвят.
Причината за развитието на гнойно възпаление най-често са стафилококи и стрептококи (S. pyogenes и S. aureus) под формата на моноинфекция или в асоциация с анаеробни неклостридиални бактерии (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., fusobacteria, bacteroides). , превотели и др.). Появата на целулит често се свързва с наранявания на меките тъкани, манипулации и хирургични операции.
Гнилостна форма на заболяването
Причината за развитието на тази форма на флегмон са гнилостните стрептококи, Proteus vulgaris и E. coli. Заболяването се развива бързо и е много по-тежко от гнойния флегмон, често когато тъканта се инфектира в резултат на наранявания на дебелото черво и се появи изтичане на урина. Гнилостният флегмон на медиастинума, ретроперитоничният и гнилостно-некротичният флегмон на пода на устната кухина са изключително трудни. Заболяването протича с тежка интоксикация. Появяват се хиперемия, болка и подуване на меките тъкани.След това се появява черна област на некроза. Некротичните маси се подлагат на гниене и бързо се превръщат в тъмнокафява мазна маса, от която се излъчва неприятна (зловонна) миризма. Възпалителният процес е придружен от възпаление на лимфните пътища и лимфните възли. Лечението е хирургично. Необходимо е изрязване на мъртва тъкан.
Некротизираща аеробна форма на заболяването
Хирургичните инфекции, протичащи с некроза на меките тъкани, се характеризират с наличие на масивна некроза и бърза прогресия на заболяването с малко или никакъв гноен ексудат. Възпалителната реакция е системна, до развитие на септичен шок. В началния етап все още е възможно да се определят засегнатите структури (целулит, миозит, фасциит), но по-късно тези граници се изтриват. При заболяването се появяват множество огнища на некроза, които се топят, образувайки повърхност на раната. Общото състояние на пациента значително се влошава
По време на разработката некротичен целулит Има неконтролируемо разрушаване на влакната с последващо участие на кожата, фасцията и мускулите в гнойно-некротичния процес. По кожата се появяват сливащи се петна с лилаво-цианотичен цвят без ясни граници. След това се развива мокра некроза с улцерации. Постепенно в инфекциозния процес се включват обширни участъци от различни тъкани, предимно мускулни. Развива се неклостридиална гангрена.
При некротизиращ фасциит гнойно-некротичният процес обхваща повърхностната фасция. На второ място се засягат влакната и повърхностните слоеве на мускулната маса. Външните признаци на инфекциозния процес не съответстват на тежестта на състоянието, поради което диагностицирането често е късно.Късната хирургическа намеса често води до фатален изход.
Некротизиращ миозит Има клостридиален и неклостридиален характер. Неклостридиалният миозит е по-малко агресивен от клостридиалния миозит, с по-малко увреждане на мускулите. Мионекрозата често се проявява с фасциит и целулит, които надвишават зоната на увреждане на мускулната тъкан.
Ориз. 9. Гнойно-некротичен флегмон на меките тъкани на гърба.
Некротична анаеробна форма на заболяването
Причината за анаеробния флегмон са облигатните анаероби. Тези микроорганизми се размножават при липса на кислород. Те включват неспорообразуващи (пептострептококи, бактероиди, пептококи) и спорообразуващи анаероби клостридии. Болестите, причинени от тях, са изключително агресивни: скоростта на разрушаване на тъканите е висока, разпространението на възпалението е бързо, във възпалителния процес са включени големи площи. Характеристика на инфекцията е освобождаването на газови мехурчета от тъканите. Платовете придобиват тъмно сив цвят. Издават неприятна миризма. При палпация се открива тихо хрускане (крепитус). Околните тъкани придобиват "сготвен" вид (без зачервяване).
Болестта е тежка. Симптомите на интоксикация са изразени. Състоянието на пациентите е тежко.
Ориз. 10. Гнойно-некротичен анаеробен флегмон на меките тъкани на гърба.
Характеристики на флегмон с различна етиология
Стафилококов целулит се развива при заразяване със Staphylococcus aureus. Обикновено има локален (ограничен) характер. Често се записва сред зависимите от инжекционни наркотици. Токсините на патогените причиняват развитието на синдром на попарената кожа и токсичен шок. Бактериемията често води до инфекциозен ендокардит.
Целулит, причинен от стрептококи от група В, обикновено имат дифузен (широко разпространен) характер, тъй като патогените отделят ензими, които разрушават клетките - стрептокиназа, ДНКаза, хиалуронидаза. Бактериите са опортюнистични. Те живеят при здрави хора върху кожата на перинеума, ануса и вагината. Когато стрептококите проникнат през кожата, те бързо се разпространяват в цялата тазова тъкан. При жени след раждане те могат да причинят ендометрит и сепсис.
Ориз. 11. Снимката показва стрептококов флегмон.
Пневмококовият флегмон се появява по-често при лица с намален имунитет: пациенти със системен лупус еритематозус, наркомани, алкохолици, приемащи кортикостероиди, HIV-инфектирани. Подуване, удебеляване, лилава кожа, покрита с мехури, са основните симптоми на заболяването.
Целулит, причинен от Haemophilus influenzae, по-често се регистрира при деца под 2 години. Среща се в областта на бузите, периорбиталната област, главата и шията. Подуване на тъканите и червено-лилаво оцветяване с лилав оттенък на кожата са основните симптоми на заболяването.
Намаление на заболеваемостта се наблюдава при деца, ваксинирани срещу Haemophilus influenzae тип B.
Целулит, причинен от Aeromonas hydrophila, се развива, когато прясна вода навлезе в повърхността на раната. Характерът на възпалението е гнилостен. Краката и стъпалата често са засегнати.
Целулит, причинен от бактерията Capnocvtophaga canimorsus, се развива след като слюнката на кучето навлезе в повърхността на раната, което се случва, когато животно ухапе. Целулит, причинен от Vibrio vulnificus, обикновено се среща при пациенти с имунна недостатъчност, захарен диабет, цироза на черния дроб и др.Заболяването се развива след консумация на недостатъчно термично обработени или сурови морски дарове. Бактериите проникват в кожата хематогенно или през повърхността на раната, причинена от плуване в морска вода. Най-често се засягат двата крака, по-рядко и двете ръце. При заболяването се развива некротизиращ васкулит и по кожата се образуват були (мехури).
Целулит, причинен от Pasteurella multocida, се развива след ухапване от котка.
Целулит, причинен от атипични микобактерии (Mycobacterium abscessus, Mycobacterium chelonae и Mycobacterium fortuitum) се развива след инжекции, операции и проникващи рани. Интоксикацията не е типична. Целулит, причинен от Cryptococcus neoformans, се развива при лица с намален имунитет в долните крайници. Често има няколко лезии.
Клостридиална инфекция Има тежко протичане и сериозна прогноза. Заболяването е агресивно. Сепсисът се развива бързо. Заболяването засяга меките тъкани и костите.
Инфекцията с Clostridium perfringen възниква при масово замърсяване на тъканите с пръст, откриване на мъртви тъкани и чужди предмети в рани, лишени от кръвоснабдяване. Клостридиалната инфекция се развива след хирургични интервенции на коремни органи, плеврална кухина и парапроктит. Има случаи на развитие на заболяването след ухапвания и инжекции от животни
Патогенните свойства на бактериите се определят от около 12 токсин-ензима.
Патоморфологично се разграничават две форми на инфекция: клостридиална мионекроза и целулит.
При клостридиален целулит се развива некроза в подкожната и междумускулната тъкан на местата на наранявания или следоперативни рани.Протичането на заболяването може да бъде тежко или относително доброкачествено. За втори път в инфекциозния процес се включват фасцията и кожата. Възстановяването се осигурява чрез своевременно и адекватно оперативно лечение - широка ексцизия на раната и радикална ексцизия на мъртва тъкан.
При клостридиална мионекроза (газова гангрена) се развива некротичен процес в мускулите. Инкубационният период продължава от няколко часа до 3 - 4 дни. В засегнатите области се появява силна разпръскваща болка. Малко по-късно се появява подуване и секреция с неприятна миризма с газови мехурчета. Кожата придобива бронзов цвят. Засегнатите мускули стават тъпи и отпуснати, придобиват мръснокафяв цвят, консистенцията на „варено месо“ и леко кървят. С напредването на заболяването във възпалителния процес се включват други мускулни групи и съседни тъкани.
Състоянието на болните рязко се влошава. Ендотоксикозата се развива бързо, на фона на която се развива дисфункция на всички органи и системи. Смъртта на пациентите е свързана с развитието на тежък сепсис и септичен шок.
Ориз. 12. Снимката показва флегмон на клепача при дете.
Характеристики на някои видове флегмон по локализация
Целулитът при възрастни се появява най-често по краката, ръцете, торса и лицето, при децата – по бузите, главата, шията и крайниците.
Флегмон на лицето
Целулитът на лицето и шията е доста често срещана инфекция в хирургическата практика. Те се характеризират с тежко протичане и затруднено диагностициране, което често води до смърт.
Заболяването често се среща при лица с ниска реактивност поради ендогенна инфекция.
Обхватът на патогените е широк.Най-често се откриват различни щамове стафилококи и стрептококи. При проникване на вторична инфекция в раната се развива флегмон с по-агресивен курс и устойчивост на антибактериална терапия.
Причините за инфекция на меките тъкани на лицето от пиогенни бактерии са:
Инфектирани зъби.
Заразени съседни области и органи.
Охлузвания, наранявания и рани.
Актиномикоза.
Наранявания на устната лигавица от остри ръбове на зъби, зъбни борери и други инструменти.
Възпалено гърло.
Язвен стоматит.
Лимфаденит.
Остеомиелит.
Циреи.
Какви са усложненията на тубералната анестезия?
Локализация:
Район на храма.
Инфратемпорална и крилопалатинна ямка.
Инфраорбитален регион.
Крило-максиларно пространство.
Област на подмандибуларен триъгълник.
Постмаксиларен регион.
Зигоматична област.
Букална област.
Флегмонът на лицето прогресира бързо. При повърхностен флегмон първо се появява хиперемия на кожната област, при дълбок флегмон - болезнен инфилтрат (кожната хиперемия се появява по-късно). Развитият оток обезобразява лицето на пациента. Телесната температура се повишава значително. Симптомите на интоксикация са изразени.
Лечението е консервативно (суха топлина, UHF, мехлемни превръзки, антибактериална терапия) и хирургично.
При наличие на тежка съпътстваща патология, особено при хора в напреднала и сенилна възраст, често се регистрира усложнен ход на заболяването с развитието на тромбоза на кавернозния синус и югуларните вени, мозъчен абсцес, преден медиастинит, полиорганна недостатъчност и тежко септично състояние . Прогнозата в такива случаи е неблагоприятна. Смъртността варира от 10 до 25%.
Ориз. 13.Снимката показва флегмон на инфраорбиталната област, който се е развил поради заразени зъби.
Флегмонът на орбитата (орбитата) е остро дифузно възпаление на орбиталната тъкан, придружено от нейното гнойно разтопяване и некроза.
Причинители на заболяването са стафилококи, стрептококи, Escherichia coli и Haemophilus influenzae. Възпалителният процес често се разпространява в тъканта на орбитата от параназалните синуси чрез дефекти в костните стени, развива се по време на наранявания и операции, лечение на зъбите, изстискване на циреи по лицето, като усложнение на панофталмит и гноен дакриоцистит. Развитието на орбитален флегмон при деца често се случва на фона на такива генерализирани инфекции като грип, морбили, скарлатина и др.
Рязко повишаване на температурата, болка в орбитата и главата са основните симптоми на заболяването. Често процесът е едностранен. Екзофталм, подуване и хиперемия на клепачите, ограничена подвижност на очните ябълки, хемоза на конюнктивата и намалена зрителна острота са основните признаци на заболяването. След няколко дни инфилтратът омекотява, появяват се зони на флуктуация, понякога фистули.
Усложненията включват тромбоза на кавернозния синус, тромбофлебит на орбиталните вени, оптичен неврит, гнойна язва на роговицата, кератит, гноен хороидит, панофталм с последваща атрофия на окото, парализа на екстраокуларните мускули, птоза, страбизъм, мозъчен абсцес, гноен менингит, сепсис, слепота. Има съобщения за смъртни случаи.
Целулитът на клепачите често се развива като усложнение на ечемика или когато целостта на кожата е нарушена.
Причинители на заболяването са стафилококи, стрептококи, Escherichia coli и Haemophilus influenzae. Целулитът на клепача може да бъде усложнение на гнойно възпаление на кожата и очите, параназалните синуси и зъбната система. Заболяването често се развива със синузит, остеомиелит и пародонтоза. Нарушенията във функционирането на имунната система допринасят за развитието на заболяването, което се проявява при захарен диабет, HIV инфекция, продължителна употреба на глюкокортикоиди и цитостатици и др.
Целулитът на горния клепач се характеризира с появата на зачервяване и подуване. За пациентите става неудобно да затварят и отварят очи, да присвиват очи и да въртят очната ябълка. Палпацията става болезнена.
Флегмонът на долния клепач е придружен от обилно сълзене и появата на болка при натискане и затваряне на окото. При навременно лечение инфекциозният процес не се разпространява в горния клепач.
Флегмонът на клепачите се усложнява от развитието на възпаление на орбитата на окото, тромбоза на кавернозните синуси, менингоенцефалит и сепсис.
Лечението на флегмона на клепача е комплексно - консервативно и при необходимост хирургично.
Целулитът на шията е животозастрашаващо състояние за пациента. Характеризира се с развитието на гнойно възпаление в дълбоките клетъчни пространства на шията и медиастиналните органи.
Основните причини за заболяването са одонтогенни и тонзилогени инфекции, чужди тела на фаринкса и ларинкса. Често флегмонът на шията се развива след хирургични интервенции, нагнояване на средната киста на шията и перфорация на хранопровода.
Нарушенията във функционирането на имунната система допринасят за развитието на заболяването, което се проявява при захарен диабет, HIV инфекция, продължителна употреба на глюкокортикоиди и цитостатици, хроничен алкохолизъм, наркомания, хепатит, цироза на черния дроб и др.
Гнойният процес в тъканите на шията се развива в резултат на инфекция с пиогенни бактерии, чието разпространение по протежение на мастните нишки се улеснява от осцилаторни вълни, образувани по време на работата на хранопровода, дихателните органи и кръвоносните съдове. Инфекциозният процес се развива в дълбоките тъкани на органа, което предотвратява избухването на гной.
Целулитът на шията може да бъде повърхностен и дълбок, най-често локализиран в субмандибуларното пространство, съдовата фисура, превисцералното и ретровисцералното пространство.
Заболяването се развива бързо. Телесната температура на пациентите се повишава значително. Симптомите на интоксикация са изразени. Болката е силна, което ограничава подвижността на главата, преглъщането и дишането. Има хиперемия на кожата, подуване и удебеляване на възпалението. С явленията на нарастваща интоксикация състоянието на пациентите рязко се влошава от тежко до агонално.
Най-честите усложнения са вторичен медиастинит, оток на ларинкса, компресия на трахеята, тромбоза на цервикалните и дълбоки вени на долните крайници, пневмония, емпием на плеврата и перикардит. Водещата причина за смъртност е синдромът на дисеминирана интраваскуларна коагулация.
Водеща роля при поставяне на диагнозата имат ехографията, ЯМР и КТ на шийната област.
Лечението е хирургично и консервативно.
Уди целулит на шията
Уди целулит на шията (целулит на Reclus) е рядък.Причинител са микроорганизми с ниска вирулентност (стафилококи, дифтерийни и паратифни бацили, пневмококи и др.).
Флегмонът на Reclus протича с минимални прояви на симптоми на интоксикация и наличие на консистенция на дървесен инфилтрат. Инфилтратът е болезнен, кожата над него е синкава, сраства се с кожата и съседните тъкани - кожа, апоневроза и фасция, поради което при палпация е неподвижен, бавно се увеличава и изключително рядко нагноява. Заболяването продължава от няколко седмици до няколко месеца. Лечението е хирургично.
Ориз. 16. Целулит на шията.
Ориз. 17. Целулит на шията. Оперативно лечение: дисекция на кожата и подкожната тъкан, дренаж с полиетиленови тръби.
Причината за флегмона на дъното на устата е инфекция, която прониква от зъбите на долната челюст поради пародонтоза, пародонтит или гнойна киста. Заболяването може да възникне при слюнчени камъни, рани или остеомиелит на долната челюст.
Знаци и симптоми. Състоянието на пациентите бързо се влошава. Телесната температура се повишава значително. Поради инфилтрацията на субмандибуларното и подбрадичното пространство се появява асиметрия на лицето. Подуването на езика затруднява говора. Уголеменият език не се побира в устата. Актът на преглъщане е болезнен. Езикът е покрит с кафяв налеп, а върху венците се появява сив налеп. Сублингвалните гребени са разширени поради подуване.
Протичане и усложнения. Заболяването често се развива бързо и, като правило, от двете страни. Има преход на възпаление към ретромандибуларната, субтемпоралната, челюстно-езичната, перифарингеалната и шийната област.
Лечение хирургически: разрез и дренаж с гумена лента или полиетиленова тръба.
Прогноза сериозно.
Ориз. 18. Флегмон на дъното на устата.
Гнилостен флегмон на дъното на устата (тонзилит на Лудвиг)
Заболяването представлява особен вид гнилостно-некротичен флегмон и се характеризира с изключително тежко протичане и неблагоприятен изход. Среща се рядко.
Инфекцията често започва в субмандибуларното пространство, но може веднага да засегне всички тъкани на устната кухина. Разпространението му започва с унищожени от кариес зъби. Смята се, че причината за инфекцията е смесена инфекция (кокова и анаеробна). Въпреки това, особеностите на хода на флегмона се определят от анаероби, както се вижда от:
Почти пълна липса на гноен ексудат.
В дълбините на тъканта, когато се разрязват, се идентифицират огнища на некроза с остра гнилостна миризма, оскъдно кърваво изпускане и освобождаване на газови мехурчета.
Хемолитичен стрептокок често се открива в култури от материал от рани.
Знаци и симптоми. Първоначално се появява леко подуване на дъното на устата. След това се появява възпалителен инфилтрат в субмандибуларната, подмандибуларната и шийната област. Езикът е подут. Устата е полуотворена. Сублингвалните ръбове са повдигнати и покрити със сухо влакнесто покритие. Отбелязва се сухота в устата. Общото състояние рязко се влошава. Телесната температура се повишава значително. Актовете на дъвчене, преглъщане и дишане са нарушени. Болестта е придружена от силна болка. Пациентът заема седнало положение. При липса на лечение смъртта на пациента настъпва от развит сепсис.
Лечение хирургични и консервативни. Раната трябва често да се напоява с кислород. Предписват се протеолитични ензими. Провежда се антибиотична терапия.Ако дихателните пътища са компресирани, се извършва трахеостомия.
Този тип флегмон се развива по време на прехода на възпалителния процес от субмандибуларното, паротидно-дъвкателното или птериго-максиларното пространство, пода на устата или паротидната област. Заболяването често се развива като усложнение на абсцес, рана, възпалено гърло или заушка.
Знаци и симптоми. Телесната температура се повишава до 39-40C, появява се болка при преглъщане и затруднено дишане, регионалните лимфни възли се увеличават, общото състояние на пациента бързо се влошава, лицето става подпухнало. При преглед се наблюдава изпъкналост на страничната стена на фаринкса, фаринксът е хиперемиран, палатинните дъги и стените на фаринкса са подути, увулата е изместена към здравата страна.
Възпалителният процес се развива бавно или бързо. Гнойта може да се разпространи надолу (развива се медиастинит), по дихателната тръба или нагоре (развива се менингит или абсцес).
Лечение хирургични и консервативни. Ако се развие асфиксия, се извършва трахеостомия.
Прогноза сериозно.
Ориз. 20. Дрениране на флегмон и трахеостома за флегмон на околофарингеалното пространство.
Флегмонът на ръката се развива от инфектирани рани в повърхностните или дълбоки тъкани на ръката. Причината за възпалението най-често са пиогенни кокови бактерии (Staphylococcus aureus, по-рядко Streptococcus), Pseudomonas aeruginosa или Haemophilus influenzae, които проникват в тъканта чрез ухапвания от животни, изгаряния, измръзвания, рани и проникване на чужди материали.Понякога безобидни драскотини, ожулвания или мазоли служат като входна точка за инфекция.
Флегмоните на ръката са гнойни и асептични. В зависимост от местоположението има:
Целулит на пръстите, причинен от панарициум.
Целулит на дорзалната повърхност (повърхностен и дълбок).
Флегмони на палмарната повърхност (повърхностни и дълбоки, хипотенарни и тенарни.
Най-често възпалението се развива в медиалното пространство на гърба и дланта на ръката, рядко в хипотенарната зона. Гнойните "ивици" често образуват комбинация от няколко вида флегмон на ръката, което е свързано с наличието на огромен брой пространства между дермата, тъканта, мускулите, фасцията и други структури на меките тъкани. Гнойта разрушава тъканта, прониква в лимфните и кръвоносните съдове, а продуктите от възпалителния процес се натрупват в подкожието. Патологичните лезии нямат капсула, бързо се увеличават по обем и се движат през междуклетъчните и междуфасциалните пространства, което често води до сериозни последствия. В някои случаи флегмонът на ръката става усложнение на други заболявания на тялото с бактериална природа.
Знаци и симптоми. Основният симптом на заболяването е болката, която е свързана с увреждане на нервните проводници. Има потрепване на ръката при допир и принудително положение (полусвити) на пръстите и дланта. Появява се подуване, зачервяване и повишаване на температурата на кожата. Телесната температура постепенно се повишава до високи стойности (39-40СЪС). Без апетит. Развива се тежка слабост. Появяват се главоболие и втрисане.
При асептичен флегмон не се образуват гнойни маси, терморегулацията не е нарушена и не се наблюдават симптоми на интоксикация.Болката и подуването са изразени. Тежкият оток в някои случаи води до тъканна некроза.
Лечение хирургични (отваряне и дренаж) и консервативни.
Ориз. 21 и 22. Оперативно лечение на флегмон на ръката (отваряне и дренаж).
Ориз. 23 и 24. При асептично възпаление се извършва фасциотомия за подобряване на лимфния дренаж.
Ориз. 25. Флегмон на пръста на ръката.
Ориз. 26 и 27. Подуване на тъканите с флегмон на ръката.
Гнойните процеси в ретроперитонеалното пространство се разделят на изолирани (абсцеси) и широко разпространени (флегмони). Абсцесите включват псоит, субдиафрагмални и ретроперитонеални абсцеси; често срещаните включват ретроперитонеален флегмон.
Флегмонът може да бъде локален или да придобие общ характер, когато гнойният процес засяга всички слоеве на ретроперитонеалното пространство.
Причини за заболяването:
Остеомиелит на XI-XII ребра, напречни процеси на лумбалните прешлени и техните странични повърхности.
Възпален ретроперитонеален апендикс.
Разтопяване на фасциалните септи и изтичане на гной от други клетъчни пространства.
Паранефрит.
Параколит.
Гноен страничен параметрит.
Гнойният процес се разпространява надолу към тазовата диафрагма, прониква в седалището и бедрото. Медиално - в свободната коремна кухина или в лумена на дебелото черво.
Отзад - в лумбалната област в областта на лумбалните триъгълници.
Протичането на заболяването е бързо. Често инфекциозният процес засяга противоположната страна и се развива септичен шок.
Лечението е хирургично. Необходими са двустранни разрези и широк дренаж на тъканта.
Синдромът на Fournier (описан през 1984 г. от J. Fournier) е тежка инфекция на меките тъкани на пениса и скротума (некротизиращ фасциит). Кожата на перинеума, пениса и пубиса бързо се включва в патологичния процес. Често се образува мокра анаеробна гангрена на перинеалната тъкан.
Причината за заболяването е асоциацията на анаеробна и аеробна инфекция, която прониква в тъканта по време на леки наранявания, остър проктит или други заболявания на перинеума. Перинеалният флегмон е изключително труден със симптоми на изразена токсемия и септичен шок, често завършващи със смърт.
Ориз. 28 и 29. Снимката показва флегмон на скротума.
Най-често флегмонът като инфекциозно заболяване се развива на долния крайник на едната половина на тялото (едностранно). Отбелязва се ширината на лезията - медиално, медиално и латерално.
При медиално разпространение продуктите от разграждането на тъканите се разпространяват по сухожилията, отговорни за флексията на палеца към медиалното фасциално пространство.
При средна лезия инфекцията се премества в тъканите на крака.
При латерални лезии инфекцията прогресира по сухожилието на дигиталния флексор до латералното фасциално пространство.
Флегмоните на долните крайници са повърхностни и дълбоки, субфасциални и междумускулни.
Характерът на ексудата е гноен, гнойно-хеморагичен и гнилостен.
Причинителите на заболяването са стафилококи, стрептококи, ентерококи, Pseudomonas aeruginosa, Proteus.Различни видове наранявания на крайниците допринасят за развитието на инфекциозния процес: прободни и разкъсни рани, натъртвания и ожулвания, ухапвания, разкъсвания на нокти, ожулвания, мазоли и др.), Инжектиране на лекарства в нарушение на правилата за асептика и като усложнения на заболявания като панарициум, остеомиелит, абсцес и други гнойни заболявания на стъпалото. Често флегмонът на крайниците се развива при пациенти с нарушения на кръвообращението в долните крайници (захарен диабет, атеросклероза), с дефицит на витамини и имунна недостатъчност.
Знаци и симптоми. Основните симптоми на флегмон на крайниците са:
Прогресивно увеличаване на обема на крайниците.
Наличието на остра дифузна болка в областта на инфилтрацията.
Нарушена функция на крайниците.
Мускулна контрактура.
Наличието на регионален лимфаденит.
Флегмонът на крайниците трябва да се разграничава от дълбоката венозна тромбоза и стазисния дерматит.
Лечение хирургични (разрези и дренаж) и консервативни.
Ориз. 30 и 31. Флегмон на стъпалото.
Ориз. 32 и 33. Флегмон на бедрото и подбедрицата.
Ориз. 34 и 35. Флегмон на подбедрицата и стъпалото.
Постинжекционният флегмон се развива, когато се нарушават правилата на асептиката при прилагане на лекарства. Този вид заболяване е най-разпространено сред наркозависимите на фона на рязко намаляване на имунитета. Особено опасни са флегмоните, които се развиват по време на опити за инжектиране на наркотични вещества в дълбоките вени на бедрото и рамото, които често се усложняват от кървене от големите съдове.
Ориз. 36 и 37. Снимката показва флегмон след инжектиране.
Усложнения с флегмон на лицето.При наличие на тежка съпътстваща патология, особено при хора в напреднала и сенилна възраст, често се регистрира усложнен ход на заболяването с развитието на тромбоза на кавернозния синус и югуларните вени, мозъчен абсцес, преден медиастинит, полиорганна недостатъчност и тежко септично състояние .
Усложнения с флегмон на орбитата. Усложненията включват тромбоза на кавернозния синус, тромбофлебит на орбиталните вени, оптичен неврит, гнойна язва на роговицата, кератит, гноен хороидит, панофталм с последваща атрофия на окото, парализа на екстраокуларните мускули, птоза, страбизъм, мозъчен абсцес, гноен менингит, сепсис, слепота. Има съобщения за смъртни случаи.
Усложнения с флегмон на клепачите. Заболяването се усложнява от развитието на възпаление на орбитата на окото, тромбоза на кавернозните синуси, менингоенцефалит и сепсис.
Усложнения с флегмон на шията. Най-честите усложнения са вторичен медиастинит, оток на ларинкса, компресия на трахеята, тромбоза на цервикалните и дълбоки вени на долните крайници, пневмония, емпием на плеврата и перикардит. Водещата причина за смъртност е синдромът на дисеминирана интраваскуларна коагулация.
Усложнения с флегмон на околофарингеалното пространство. Възпалителният процес се развива бавно или бързо. Гнойта може да се разпространи надолу (развива се медиастинит), по дихателната тръба или нагоре (развива се менингит или абсцес).
Усложнения с флегмон на ретроперитонеалното пространство. Гнойният процес по време на заболяването се разпространява надолу към тазовата диафрагма, прониква в седалището и бедрото. Медиално - в свободната коремна кухина или в лумена на дебелото черво. Отзад - в лумбалната област в областта на лумбалните триъгълници.
Усложнения с флегмон на крайниците. Гноен тендовагинит, артрит, остеомиелит, тромбофлебит.
При вътреставно приложение на лекарства се развива гноен артрит, при вътресъдово приложение - тромбофлебит.
Диагнозата на флегмон се основава на клиничната картина на заболяването. Задължително е лабораторно изследване на кръвта. При дълбоки възпалителни инфилтрати се използват пункция, биопсия, последвана от изследване на замразен участък, ултразвук, рентгенова снимка, ЯМР и КТ.
За идентифициране на инфекциозни агенти се използва микроскопия на цитонамазка, изследват се петна от пръстови отпечатъци, кръвни култури и биологичен материал, получен чрез аспирационна биопсия.
Целулитът трябва да се разграничава от контактен и конгестивен дерматит, кожен Т-клетъчен лимфом, нумуларен дерматит, лишеи, дълбока венозна тромбоза и др.
Лечението на флегмон е комплексно. Провежда се в хирургични отделения и интензивни отделения, където пациентите получават необходимата пред- и следоперативна коригираща терапия.
Лечението на флегмони на меките тъкани на първия етап включва радикална хирургична интервенция и използването на допълнителни методи за лечение на повърхността на раната.
Използване на допълнителни методи за лечение на следоперативни рани.
Отводняването на рани се извършва с помощта на силиконови дренажи, последвано от продължително измиване на раните с антисептични разтвори.
Затваряне на следоперативни рани.
Използване на обща и локална антибактериална терапия.
Използване на имунни лекарства.
Хирургично лечение на фокуса на гнойно възпаление
Лечението на флегмон е хирургично.Консервативното лечение се използва само в началния етап на образуване на гноен фокус. На пациентите се предписва почивка на легло, затоплящи процедури и антибиотична терапия. Гнойта в лезията се евакуира хирургично. Под обща анестезия фокусът на гнойното възпаление се отваря чрез дисекция на кожата и подкожната тъкан, гнойта се евакуира, ексудатът се събира за бактериологично изследване и се оглежда гнойната кухина, изрязва се некротична тъкан и при необходимост се правят допълнителни разрези и правят се контраапертури.
Допълнителни методи за лечение на следоперативни рани
Освен това за лечение на следоперативни рани се използват техники като ултразвукова кавитация, пулсираща струя, вакуум, криотерапия и др.
Отводняване
Следоперативните рани се дренират с помощта на перфориран силиконов дренаж и се промиват дълго време с антисептични разтвори.
Следните се считат за обещаващи:
Диоксидин 1% разтвор.
Мирамистин 0,01% разтвор (група антисептици с катионно повърхностно активно вещество).
Ориз. 38. Лечение на флегмон на меките тъкани на гърба: отваряне и дренаж.
Затваряне на следоперативна рана
Следоперативната рана се затваря с помощта на:
Първични конци.
Първично забавени конци.
Ранни вторични конци.
Затваряне на следоперативната рана с локална тъкан.
Затваряне на следоперативна рана чрез автодермопластика.
Антибактериална терапия
Антибиотиците за лечение на флегмон се предписват в зависимост от резултатите от анализа на чувствителността на патогените.Ако това не е така, се предписват антибиотици срещу най-вероятните бактерии. В повечето случаи това е грам-положителна микрофлора. Асоциациите на грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми и неклостридиална анаеробна инфекция се откриват в достатъчни количества.
Сред антибиотиците широко се използват полусинтетични пеницилини, аминогликозиди, флуорохинолони и цефалоспорини. При неклостридиална анаеробна инфекция се използва комбинирана антибиотична терапия.
Имунотерапия
При пациенти, чийто флегмон има неусложнен курс, имунотерапията не се използва. При висок риск от развитие на вторичен имунодефицит се провежда имунокорективна терапия. За тази цел се използват миелопид, ликопид, циклоферон, полиоксидоний, Т-активин. С развитието на тежък сепсис се предписва лекарството Pentaglobin.
Използването на мехлеми при лечението на флегмон
В първата фаза на раневия процес е показано използването на мехлеми на основата на полиетиленов оксид (PEO) с молекулно тегло 400 и 1500 Мехлеми от този тип имат широк спектър на антимикробна активност и дълготрайни (до 18 часа) осмотичен ефект. В състава на такива мехлеми се въвеждат различни антибактериални лекарства: левомицетин (левосин), диоксидин, йод с поливинилпиролидон, метронидазол + левомицетин, нитазол, хинифурил, мафедин ацетат.
Някои от тях съдържат анестетика тримекаин и метилурацил, които имат анаболно и антикатаболно действие.
Използване на протеолитични лекарства
В ситуации, когато скалпелът не може да премахне цялата некротична тъкан, се използват протеолитични ензими.Широко разпространено е комбинираното лекарство Протегентин маз, което съдържа антибиотиците еритромицин и гентамицин, както и протеолитичния ензим С.
Ефект върху гранулационната тъкан
Във втората фаза на раневия процес, след почистване на раната от гнойно-некротични маси, се появяват гранулационни острови, които с течение на времето покриват цялата повърхност на раната. Гранулационната тъкан е сочна и ярка, лесно ранима и лесно кърви. По време на суперинфекция образуването на гранулационна тъкан се забавя и процесите на епителизация спират. В такива случаи се прилага следното:
Комбинирани мехлеми на осмотична основа (метилдиоксилин, стрептонитол, 2% фузодин гел, сулфаргин и др.).
Покрития за рани (Digispon-A, Algikol-FA, Kollakhit-A, Anishispon).
Хидроколоиди (Галактон, Галагран).
Масла (просо, морски зърнастец и шипка).
Пяна и филмообразуващи аерозоли (Sulyodovisol, Sulyodopiron, Gipozol-AN, Nitazol, Tsimezol, Dioxyzol и др.).
Ориз. 39. Флегмон на крака, гнойно-некротична форма. Повърхността на раната се почиства. Образуват се гранули.
Прогнозата на заболяването зависи от тежестта на инфекциозния процес и степента на увреждане на меките тъкани. При ранна диагностика и навременно лечение прогнозата е благоприятна. В напреднали случаи, след възстановяване, се наблюдават тежки белези и дисфункция на засегнатия сегмент. Усложнения като сепсис, бъбречно-чернодробна и белодробно-сърдечна недостатъчност причиняват смърт.
