Ракът на пениса е онкологично заболяване, което засяга органната тъкан - най-често препуциума, главата на пениса или венечната бразда, по-рядко - тялото на пениса. Заболяването се характеризира с ранни (вече на първия етап) метастази, които често се откриват по време на първото посещение на лекар.
Ракът на пениса е доста рядко заболяване. Сред всички видове неоплазми на мъжките полови органи той варира от 2 до 4%. Всяка година в света се диагностицират около 1500 случая на този вид рак. Разпространението на заболяването варира от 1% от всички злокачествени новообразувания при мъжете в Съединените щати до 10 - 20% в някои региони на Африка, Южна Америка и Азия. През 2010 г. в Руската федерация са регистрирани 499 нови случая на заболяването.
Най-често рак на пениса се регистрира при хора на възраст 50-60 години, необрязани и с лоша лична хигиена. Установено е, че обрязването на препуциума в ранна възраст намалява риска от развитие на рак със 70%.
Точната причина за развитието на патологията е неизвестна, но е установено, че човешките папиломавируси (HPV) тип 16 и 18 играят важна роля в етиологията на заболяването. Доказано е, че половината от всички случаи на плоскоклетъчен карцином при мъжете се определят от HPV ДНК. От предраковите заболявания основна роля играят пениалната интраепителна неоплазия, представена от еритроплазия на Queyr, болест на Bowen и боуеноидна папулоза. Рискови фактори за развитие на рак са фимоза, хронични възпаления и склеротични процеси, лоша хигиена, тютюнопушене, промискуитет, фотохимиотерапия и развита имуносупресия от различен произход.
Плоскоклетъчният карцином (предимно кератинизиращ) представлява 75 до 95% от всички карциноми при мъжете.
Наличието на рак се показва от незаздравяващи язви, бучки и брадавици по пениса, фимоза, гноен секрет и промени в цвета на кожата, особено при необрязани пациенти.
При диагностицирането на заболяването специална роля играе биопсията. Лечението включва отстраняване на тумора (ексцизия), частично отстраняване (резекция) или пълно отстраняване на целия орган (пенектомия).
Ориз. 1. Снимката показва рак на пениса.
Основни рискови фактори за развитие на заболяването
Има няколко рискови фактора за развитие на рак на пениса.
Фимоза. Фимоза се съобщава при една четвърт от мъжете с тумори на пениса. Това е състояние на стесняване на препуциума, при което възникват трудности при разкриването на главата на пениса до такава степен, че разкриването става невъзможно дори в покой. При фимоза се развива стагнация на сперматозоиди в препуциалния сак, остатъци от урина и десквамиран епител.
Ориз. 2 и 3. На снимката вляво е вторият стадий на фимозата, вдясно е четвъртият.
Човешките папиломавируси причиняват развитието на генитални папиломи (генитални брадавици), които в някои случаи са предразположени към раково израждане. HPV типове 16 и 18 предизвикват развитието на карцином на пениса.
Ориз. 4 и 5. Снимката показва генитални брадавици при мъж.
Често или продължително възпаление на пениса, при което органът изпитва продължително дразнене, често завършващо с белези. В същото време рискът от развитие на онкологичен процес се увеличава с 10%. Болестите, предавани по полов път, водят до хроничен баланопостит.
Имунодефицит. Имуносупресията и имунодефицитът от различен произход са рисков фактор за развитието на онкологична патология. Това е особено често при пациенти със СПИН.
Пушенето. Рискът от развитие на рак на пениса при мъжете пушачи се увеличава многократно. Това се свързва с канцерогенния ефект на продуктите от изгаряне на тютюн върху клетките на пикочно-половата система и потискане на имунната система, която не е в състояние да осигури локална защита.
Неспазване на правилата за лична хигиена. Много експерти смятат, че недостатъчната хигиена също е рисков фактор за развитието на рак при мъжете. По този начин обрязаните мъже имат значително по-малък риск от развитие на рак на пениса, отколкото необрязаните мъже. Причината за това е натрупването на смегма (препуциален лубрикант) и десквамирани епителни клетки, които поддържат постоянно дразнене и възпаление на главичката на пениса. Установено е, че обрязването, извършено в ранна детска възраст, намалява вероятността от развитие на рак със 70%.
Фотохимиотерапия. Смята се, че използването на PUVA терапия значително повишава риска от развитие на плоскоклетъчен карцином.
Наследствен фактор.Въпреки факта, че генът, отговорен за злокачественото заболяване, не е открит досега, хората с наследствени усложнения са включени в рисковата група.
Безразборен полов акт. Честата смяна на сексуалните партньори увеличава риска от развитие на карцином на пениса от 4 до 5 пъти. Болестите, предавани по полов път, водят до хроничен баланопостит. Особено рискова група са хомосексуалистите.
Психосоматично състояние. Постоянната депресия, фобията от рак и дългосрочният стрес при хора с лабилна психика предизвикват в някои случаи саморазрушителни процеси.
Пениална интраепителна неоплазия (болест на Боуен, Боуеноидна папулоза, еритроплазия на Куейр).
Тумор на Бушке-Левенщайн.
левкоплакия.
Облитериращ ксеротичен баланит.
Кожен рог.
Сарком на Капоши.
Пенилна интраепителна неоплазия
Това състояние има второ име - преинвазивен рак или карцином in situ (рак in situ). Злокачествено променените клетки остават дълго време в епителния слой. Патологичният процес, като правило, се открива случайно по време на хистологично изследване на биопсичен материал. Преходът от дисплазия към рак отнема много време – в продължение на много години.
Болест на Боуен
Болестта на Боуен принадлежи към групата на плоскоклетъчните карциноми in situ. Предполага се, че причините за този вид патология са продължително излагане на кожата и лигавиците, увреждащи фактори на околната среда и ендогенни причини, свързани с вирусна инфекция. Заболяването е по-често при необрязани мъже.Заболяването засяга ствола на пениса или коронарната област. Патологичните промени имат вид на петна или плаки с неравномерни контури с яркочервен цвят. С течение на времето 5-10% от пациентите развиват плоскоклетъчен карцином.
Ориз. 7. На снимката болестта на Боуен е предраково заболяване на пениса.
Ориз. 8 и 9. На снимката е болестта на Боуен.
Боуеноидна папулоза
Боуеноидната папулоза принадлежи към групата на плоскоклетъчните карциноми in situ. Понастоящем има доказателства за връзка между заболяването и HPV инфекцията. HPV типове 16, 18, 31 и 33 индуцират развитието на боуеноидна папулоза. Заболяването често се наблюдава при млади, сексуално активни мъже.
При настъпване на заболяването по тялото на пениса се появяват множество малки, брадавидни на вид лезии, пигментирани с гладка повърхност.
Ориз. 10 и 11. На снимката Боуеноидната папулоза е предраково заболяване на пениса.
Ориз. 12 и 13. На снимката Боуеноидна папулоза. В някои случаи, поради излишния синтез на меланин в кератоцитите, лезиите придобиват пигментиран вид.
Еритроплазия Кийра
Заболяването принадлежи към групата на плоскоклетъчните карциноми in situ. Засегнати са шийката на матката, препуциума и главичката на пениса. Инвазивен (простиращ се отвъд епителния слой) рак се развива при една трета от пациентите, предимно необрязани. Засегнатите области са ясно очертани зони от яркочервени петна с кадифена повърхност.
Ориз. 14 и 15. Снимката показва еритроплазия на Keir.
Заострени кондиломи
Condylomas acuminata са вид брадавици, които се появяват в аногениталната област.Неоплазмите имат вид на меки лобуларни израстъци, чийто причинител е филтрируемият човешки папиломен вирус. В редица случаи се отбелязва злокачествена дегенерация, което е основа за разглеждане на кондиломите като незадължителен предрак.
Condylomas acuminata са меки папиломатозни израстъци, на външен вид наподобяващи петли или карфиол, често с мацерирана повърхност. Те са с височина от 3 до 5 mm, вълнеста, белезникава влажна повърхност. Отвън е покрит със стратифициран плосък епител, често с кератинизиращи елементи. Консистенцията е мека. Основата е стеснена. Цветът е телесен, розов, червен или хиперпигментиран. Размерите варират – от малки възелчета до гигантски образувания (гигантски кондилом на Бушке-Левенщайн). Често разположени на групи.
Ориз. 16 и 17. Генитални брадавици.
Гигантски кондиломи на Buschke-Levenshtein
Гигантските кондиломи на Buschke-Levenshtein са големи генитални брадавици, образувани в резултат на пролиферация и сливане на по-малки елементи. Причината за тяхното развитие е HPV тип 6 и 11. При мъжете кондиломите се намират на главата (по-често) и тялото (по-рядко) на пениса.
Ориз. 18. Кондиломи на Бушке-Левенщайн по пениса.
Сарком на Капоши
Саркомът на Капоши е злокачествен мултифокален тумор със съдов произход. Заболяването се проявява с появата на петна, възли и плаки с яркочервен или червено-кафяв цвят, които бързо се разпространяват по цялата кожа, лигавиците и вътрешните органи. На пениса (главата или тялото) туморът изглежда като синкаво-виолетови болезнени петна или папули.
Поради широкото разпространение на HIV инфекцията, саркомът на Капоши става все по-често срещан. Среща се 300 пъти по-често при HIV-инфектирани индивиди, отколкото при пациенти, приемащи имуносупресивна терапия, и 2000 пъти по-често, отколкото в общата популация.
Ориз. 19. Сарком на Капоши при HIV пациент на гениталиите.
Ксеротичен облитериращ баланит
Заболяването има няколко имена - мъжки лихен склероза, крауроза на пениса или лишей. При възникване на заболяването върху главичката на пениса или препуциума се появява суха, белезникава област, която често заобикаля външния отвор на пикочния канал. В засегнатата област се отбелязват атрофия на кожата и кератинизиращи плаки. Причината за заболяването се счита за продължително хронично възпаление. Честите усложнения включват стеснение на уретрата, фимоза и парафимоза. В някои случаи се наблюдава мултифокален или мултицентричен растеж с риск от развитие на онкологична патология.
Ориз. 21 и 22. Ксеротичен облитериращ баланит с оклузия на уретрата.
левкоплакия
Левкоплакията е фоново заболяване (предрак) на развитието на онкологичния процес. Патологични промени под формата на белезникави плаки се появяват в областта на главичката на пениса, френулума и дисталната част на уретрата. Заболяването се развива в резултат на дългосрочна фимоза и стагнация на смегма, често при пациенти със захарен диабет.
Ориз. 23. Левкоплакията е едно от предраковите заболявания на пениса.
Кожен рог
Образуването, наречено "Кожен рог", е конусовиден израстък с повишена плътност на главата на пениса.Заболяването възниква в резултат на хиперплазия и метаплазия на папиларния слой на епидермиса с кератинизация. Кератомите могат да достигнат няколко сантиметра височина и да имат кафеникав или жълтеникав цвят.
В някои случаи кожният рог е признак на началния стадий на плоскоклетъчен рак на кожата.
Ракът на пениса е по същество кожен тумор. Има няколко вида от него:
Плоскоклетъчният карцином (предимно кератинизиращ) представлява 75 до 95% от всички случаи на рак. Представлява огнищна кератинизация. Принадлежи към нормалния тип.
Базалноклетъчните карциноми растат от базалните клетки на дермата.
Мезенхимни - от серозни, съдови и мускулни тъкани.
Меланомът се състои от пигментни клетки (меланоцити).
Плоскоклетъчният карцином е представен от два вида - папиларен и плоскоклетъчен, различаващи се в различна степен на диференциация. Папиларният рак прилича на генитални брадавици и прилича на карфиол. Плоският вид е представен от папули - участъци от удебелен епител с помътняване и напукване на уретралната лигавица. С напредването на заболяването се забелязва язва.
Добре диференциран рак с екзофитен растеж е верукозен карцином, който има нисък злокачествен потенциал.
Брадавичест, базалоиден и папиларен рак на пениса са редки.
Главичката на пениса (48%) и вътрешната повърхност на препуциума близо до коронарната бразда (21%) са основните места на локализиране на плоскоклетъчен карцином. По-рядко ракът се появява на ствола на пениса.
Признаци и симптоми на заболяването в ранните етапи
Инвазивният плоскоклетъчен карцином расте бавно и е безболезнен. Често минава повече от година от момента на заболяването до първото посещение на пациента при лекаря. Признаци като ерозия, незаздравяващи язви, втвърдяване, брадавици показват наличието на раков тумор при пациента.
Язвата е плътна и дълбока със заоблени ръбове. Често при пациенти се палпират ингвинални лимфни възли, което е свързано с развитието на вторична инфекция. Болката не е типична в началния стадий на развитие на карцинома.
При удебеляване и увеличаване на размера на тумора се развива фимоза, която не позволява на пациента да открие тумора, което води до късно посещение при лекаря. Развитието на фимоза се показва от такива признаци като появата на неприятна миризма и гнойно изпускане.
С напредване на карцинома пациентите изпитват дискомфорт и сърбеж в областта на главичката на пениса, а малко по-рядко затруднено и болезнено уриниране.
Ориз. 27. На снимката ракът на пениса е типична ракова язва.
Признаци и симптоми на заболяването в стадия на туморна деструкция
Когато туморът се разпадне, се забелязва сърбеж, болка и кърваво, гнойно и кърваво изпускане от зоната на разпадане. Когато карциномът расте в уретрата, се отбелязва слабост на струята и усещане за непълно изпразване на пикочния мехур, сърбеж, парене и болка.
Признаци и симптоми на напреднало заболяване
В по-късните стадии на заболяването туморът обхваща целия фалос, причинявайки кървене. Пациентът развива признаци на интоксикация, появяват се хронично неразположение и умора, пациентът губи тегло и се развива кахексия.
Разпадането на тумора може да доведе до автоампутация на пениса.
Ориз. 28 и 29. Снимката показва рак на главичката на пениса.
Плоскоклетъчната дегенерация се разделя на 2 вида според вида на растежа:
Екзофитен рак. Расте и се разпространява бавно. Това включва папиларната форма на карцином.
Ендофитни. Развива се и расте бързо. Те включват нодуларни и едематозни форми.
Ракът на пениса се проявява в различни клинични форми:
Папиларен (папиларен) рак. Външно прилича на карфиол. Когато прорасне в близките тъкани, се наблюдава кърваво изпускане, примесено с кръв. Курсът е дълъг (до 10 години), доброкачествен. Метастази по-късно.
Нодуларна форма на рак. Характеризира се с появата на плътен възел под кожата. Токът е бавен. Метастази по-късно. По време на гниенето се образуват фистули с гнойно-ихорично течение.
Язвена форма на рак. Характеризира се с появата на язви с плътни ръбове и ясни граници още в ранните стадии. Растежът е бърз и разрушителен. Метастазите са ранни.
Едемна форма на рак. Среща се рядко. Заболяването се характеризира с появата на доста значителен оток на пениса. Течението е изключително агресивно и бързо. Метастазите са ранни. Тежка лимфостаза и лимфангит.
rak-polovogo-chlena-30 Фиг. 30. Стадии на рак на пениса: Та - неинвазивен верукозен рак, Т1 - увреждане на съединителната тъкан под епитела, Т2 - увреждане на кавернозните или спонгиозни тела, Т3 - увреждане на уретрата и простатата, Т4 - увреждане на др. органи.
Метастази
Метастазите при рак на пениса възникват предимно лимфогенно, по-рядко - хематогенно. Разпространението на тумора става постепенно.Първо се засягат ингвиналните лимфни възли, след това тазовите лимфни възли и едва след това се появяват далечни метастази. Заболяването се характеризира с двустранно увреждане. В някои случаи засегнатите лимфни възли се сливат един с друг, образувайки конгломерати, прорастват през кожата и образуват външни фистули. Когато изтичането на лимфа от долните крайници е нарушено, се развива оток. В 20% от случаите се откриват микрометастази в непалпируеми лимфни възли. Отдалечени метастази (черен дроб, бели дробове, сърце, мозък и кости) се регистрират в 1-10% от случаите в късните стадии на заболяването.
За да се определи вида на тумора и да се оцени степента на неговата аплазия, е необходимо цитологично и хистологично изследване, което позволява правилно да се определи тактиката на лечение на първичния карцином и неговата принадлежност към различни групи метастази. Морфологичен материал за изследване се получава чрез биопсия (аспирационна, отворена, колонна). Когато малките тумори са локализирани върху препуциума и главата на пениса, е приемливо да бъдат напълно отстранени с цел първична проверка на диагнозата.
Ултразвукът и/или ЯМР се използват за определяне на дълбочината на туморна инвазия.
Ако има увеличени ингвинални възли, е показана биопсия.
При търсене на далечни метастази се използва КТ на коремната кухина, тазовите органи и мозъка, белодробна рентгенография и костна сцинтиграфия.
Ракът на пениса трябва да се разграничава от предракови заболявания, сифилис, туберкулоза, улцерозен баланопостит, доброкачествени тумори и херпес.
Без лечение карциномът на пениса води до смърт на пациента в рамките на 2 години. Ранното откриване и адекватно лечение най-често води до възстановяване.
Основни видове лечение:
хирургия.
Лъчетерапия.
Химиотерапия.
хирургия
Хирургичното лечение на карцином на пениса се разделя на органосъхраняващо и радикално.
За малки неинвазивни лезии се използват органосъхраняващи техники:
Лазерна аблация, криохирургия или микрографска хирургия и приложения на 5-флуороурацил или имиквимод крем.
Отстраняване на тумора в рамките на здрава тъкан (широка ексцизия и операция на Моос).
Циркумцизия (обрязване на препуциума) се извършва, когато туморът е локализиран върху вътрешния слой на препуциума.
Скалпирането на пениса се извършва, когато туморът е локализиран върху вътрешния слой на препуциума или коронарната бразда, при условие че главичката на пениса остава непокътната.
Радикално хирургично лечение:
Отстраняване на главичката на пениса с или без реконструкция. Лъчева терапия по показания.
Резекция на пениса се извършва, когато туморът расте в спонгиозни/кавернозни тела. Лъчева терапия по показания.
При големи тумори се използва ампутация на орган (пенектомия) с перинеална уретростомия или цистостомия. Лъчетерапия и химиотерапия според показанията.
Операции за отстраняване на лимфни възли
При откриване на регионални метастази се провежда комбинирано лечение: операция (операция на Duquesne) с предоперативна радиация и/или химиотерапия.
Лъчева и химиотерапевтична терапия
Лъчетерапията и химиотерапията дават приблизително еднакви резултати.Предлага се обрязване на препуциума преди лъчева терапия, за да се предотврати радиационната склероза. Химиотерапията се използва самостоятелно или в комбинация с радиация.
Ракът на пениса обикновено прогресира бавно. Размерът на тумора и степента на неговата кълняемост не оказват влияние върху продължителността на заболяването. Най-значимият фактор е категория N - състоянието на периферните лимфни възли за метастази, техният брой, местоположение и степен на поникване на капсулата:
Пациентите без признаци на метастатични лезии на лимфните възли преживяват 5-годишния период.
Около 50% от пациентите с метастази в единичен лимфен възел преживяват 5-годишен период.
Около 7% от пациентите с метастази в 2 или повече лимфни възли преживяват 5-годишен период.
При навременно и адекватно лечение с помощта на хирургично лечение, радиация и химиотерапия, преживяемостта се увеличава до 75%. След пенектомия, при липса на метастази, 5-годишната преживяемост достига 70 до 80%.
В случаите без лечение средната продължителност на живота на пациентите е около 3 години.
Неблагоприятен признак е наличието на ендофитен туморен растеж, улцеративна форма на карцином и регионални метастази.
