Ентеровирусната инфекция е поредица от остри инфекциозни заболявания, причинени от вируси от групата Coxsackie и ECHO, с разнообразна клинична картина и тежко увреждане на редица органи и системи (миокардит, нефрит, панкреатит, менингит и др.). Инфекциите, причинени от вирусите Coxsackie и ECHO, се увеличиха значително през последните години във всички страни по света. Те протичат под формата на огнища и епидемии. Ентеровирусната инфекция привлече вниманието на специалисти по целия свят поради тежестта и сериозността на последствията от заболяването.Друга особеност на ентеровирусната инфекция е, че след заболяване (включително асимптоматични форми) остава дългосрочно носителство. Предаването на инфекцията става по фекално-орален път, по-рядко по въздушно-капков път и чрез битови предмети. Заболяването е особено тежко при новородени. Менингитът и енцефаломиокардитът често водят до смърт на бебета.
Ориз. 1. Снимката показва вируси Коксаки.
Коксаки вируси и ECHO
История на откритието
Първо Коксаки вируси група A са открити от G. Dalldorf и G. Sickles през 1948 г., Coxsackie вируси от група B от J. Melnick et al. Патогените са получили името си Coxsackie от името на град Coxsackie (САЩ), където са изолирани първите щамове на патогени от пациенти. Изследователите откриха, че инфекциите, причинени от тези вируси, често имат леки симптоми на полиомиелит.
ECHO вируси са изолирани за първи път от Enders през 1951 г. от изпражненията на здрави деца. Поради факта, че тези вируси не могат да бъдат свързани с известни заболявания, те са наречени „сираци“. Днес са известни 30 серотипа на патогени, повечето от които са патогенни за човека.
Благодарение на развитието на вирусологията инфекциите, причинени от вирусите Coxsackie и ECHO, бяха идентифицирани като отделна нозологична единица - ентеровирусни инфекции.
Ентеровирусните инфекции съществуват от дълго време. Огнища на заболявания с техните характерни прояви са описани през 1856 г. (Испания, огнища на миалгия), 1910 - 1913 г. (Париж, огнища на серозен менингит), 1922 - 1924 г. (Скандинавските страни).
Коксаки вирус и ECHO. микробиология
Таксономия
Причината за ентеровирусните инфекции са неполиомиелитни чревни РНК-съдържащи вируси - ентеровируси (ентерон - черво), принадлежат към пикорнавирусите (семейство Picornaviridae, род Enterovirus). Вирусите живеят предимно в човешките черва и причиняват различни заболявания при хората.
Родът Enterovirus (ентеровируси) включва:
Полиомиелитни вируси.
Вируси Coxsackie A (24 серотипа) и вируси Coxsackie B (6 серотипа).
ECHO вируси (34 серотипа).
Типове ентеровируси 68 - 71.
Некласифицирани ентеровируси (повече от 75 серотипа).
Всички ентеровируси имат подобна структура, химичен състав, устойчивост на химични и физични фактори и т.н. Най-изследваните днес са полиомиелитните вируси.
Структура
Пикорновирусите (пико - малък) са най-просто организираните от всички известни вируси. Имат сферична форма. Размерите варират от 15 до 35 nm. Видът на симетрия на капсида е кубичен. Няма външна обвивка. Съдържа едноверижна РНК. Вирусите не съдържат липиди или въглехидрати, което ги прави нечувствителни към мастни разтворители, като етер.
Култивиране на ентеровируси
Ентеровирусите (с изключение на Coxsackie A вирусите) се култивират добре върху различни първични и непрекъснати култури от човешки тъканни клетки. Процесът на култивиране е придружен от цитопатичен ефект. В клетъчни култури под покритие от агар ентеровирусите образуват плаки.
Антигени на вируси
Ентеровирусите имат както типоспецифични антигени, така и антигени, общи за целия род.
Възприемчивост на животните
Въз основа на способността им да причиняват заболяване при новородени мишки, Coxsackie вирусите се разделят на групи A и B. Coxsackie A вирусите причиняват дифузна парализа при новородени мишки, Coxsackie B вирусите причиняват спастична парализа. ECHO вирусите са непатогенни за лабораторните животни.
Резистентност към ентеровирус
Ентеровирусите проявяват значителна устойчивост към факторите на околната среда:
Те се съхраняват дълго време във вода, почва и хранителни продукти. Така вирусите ECHO оцеляват до 18 дни в чешмяна вода, до 33 дни в речна вода, до 65 дни в пречистени отпадъчни води и до 160 дни в утайки от отпадъчни води.
Вирусите остават жизнеспособни при температура 37 0 C в рамките на 50 - 65 дни.
В продукти като мляко, заквасена сметана и масло вирусите се инактивират само след 30 минути при нагряване до 56 0 СЪС.
В продължение на много години ентеровирусите остават жизнеспособни в замразено състояние, в продължение на няколко седмици в обикновен хладилник. Издържа на многократно размразяване и замразяване.
Ентеровирусите са устойчиви на етер, 5% лизол, 70% алкохол и повърхностноактивни вещества.
Чувствителност на ентеровирусите
Ентеровирусите се инактивират при третиране с хлорсъдържащи препарати, йоден разтвор и 0,3% разтвор на формалдехид.
Отоплението, изсушаването и ултравиолетовото лъчение имат пагубен ефект върху патогените.
При кипене ентеровирусите умират незабавно.
Ориз. 2 и 3. На снимката са показани вирусите Coxsackie (вляво) и ECHO (вдясно).
Резервоар и източник на инфекция е само болен човек или вирусоносител. Сред здравите индивиди вирусоносителите варират от 17 до 46%.
Механизъм на предаване на вирусите Coxsackie и ECHO
Ентеровирусната инфекция се предава главно по фекално-орален път, по-рядко по въздушно-капков път и чрез битови предмети. Факторите на предаване включват заразена храна и вода.
Вирусите Coxsackie и Echo са силно заразни.Те присъстват в урината, кръвта, изпражненията и назофаринкса на пациентите няколко дни преди появата на първите клинични симптоми и продължават да се откриват в изпражненията още 2-4 (не повече от 5) седмици. При хора с имунна недостатъчност освобождаването на Coxsackie и ECHO вирусите може да продължи с години.
За малките деца дори малко количество патогени е опасно.
Разпространение на ентеровирусна инфекция
Ентеровирусните инфекции са широко разпространени. Пикът на заболеваемостта е в края на лятото и началото на есента. Боледуват предимно млади хора и деца (обикновено под 10-годишна възраст). От всички болни децата са 80 - 90%. Вирусите се разпространяват интензивно в семейства и организирани групи. Избухванията на заболяването могат да бъдат както спорадични (локални), така и под формата на големи епидемии. Циркулацията на вирусите Coxsackie и ECHO се поддържа от високата чувствителност на хората, дългосрочното носителство на вируса, високата устойчивост на патогените към факторите на околната среда, високата гъстота на населението и интензивната комуникация между населените места.
Имунитет
Имунитетът след заболяване е доста стабилен, но типоспецифичен. Повторните случаи на заболяването се появяват не по-рано от 3 години.
Как се развива ентеровирусната болест (патогенеза на заболяването)
След попадане в човешкия организъм вирусите проникват в епителните клетки на лигавиците на назофаринкса и тънките черва, където се размножават интензивно в рамките на 4 - 6 дни. След това патогените проникват в регионалните лимфни възли, където продължават да се размножават. След натрупване вирусите навлизат в кръвта и се разпространяват в тялото.При увреждане на лигавицата на горните дихателни пътища се развива синдром на респираторно заболяване, херпангина и фарингит. Вирусите Coxsackie и ECHO имат тропност към клетките на епителната, мускулната и нервната система, в които се наблюдават дегенеративни промени.
Ориз. 5 и 6. Снимката показва обрив поради ентеровирусна инфекция (епидемична екзантема).
Характеристики на ентеровирусна инфекция
Ентеровирусната инфекция се отличава с разнообразие от клинични форми и тежко увреждане на редица органи и системи.
Характеристики на инфекция с ECHO вируси
ECHO вирусите най-често заразяват децата през първите 2 седмици от живота и мъжете. Инфекцията при деца през първите 2 седмици от живота често е фатална, причинена от миокардит или чернодробно увреждане. По-големите деца оцеляват. Прогнозата им за заболяването е благоприятна. При възрастни заболяването най-често се усложнява от миокардит.
Характеристики на инфекция с Coxsackie вируси
При заразяване с Coxsackie вируси тип А се засягат лигавиците на устната кухина (везикулозен стоматит, херпангина), очите (хеморагичен конюнктивит), горните дихателни пътища (катарална форма), менингите (асептичен менингит) и кожата. Coxsackievirus тип B засяга черния дроб, плеврата, сърцето (миокардит, перикардит), панкреаса и мускулите (епидемична миалгия).
Поради тропизма на вирусите Coxsackie и ECHO към различни органи и тъкани, ентеровирусната инфекция протича с голямо разнообразие от клинични симптоми. Няма ясна зависимост на клиничните форми на заболяването от серологичния вариант на патогена.
Курс на ентеровирусна инфекция
Ентеровирусната инфекция протича безсимптомно в 85% от случаите.В 12-14% от случаите се регистрират леки фебрилни заболявания, в 1-3% от случаите заболяването е тежко. Тежките случаи се регистрират главно при малки деца и хора с имунна недостатъчност.
Форми на заболяването
Ентеровирусната инфекция протича с преобладаване на един или друг клиничен синдром, поради което се разграничават няколко форми на заболяването:
Респираторна форма (катарална).
Херпангина.
Хеморагичен конюнктивит.
Ентеровирусна треска.
Ентеровирусна диария.
Епидемична екзантема.
Епидемична миалгия.
серозен менингит.
Паралитична (подобна на полиомиелит) форма.
Енцефаломиокардит при новородени.
Описани са редица други прояви на ентеровирусна инфекция (увеит, афтозен стоматит, хепатит, миокардит, енцефалит и др.), Които не са получили статут на отделни клинични форми.
Ориз. 7 и 8. Една от формите на херпангина ентеровирусна инфекция.
Признаци и симптоми на различни форми на ентеровирусна инфекция при възрастни
Инкубационният период на заболяването е средно 1 седмица (варира от 2 до 35 дни). Началото на заболяването винаги е остро.
Признаци и симптоми на ентеровирусна инфекция: херпангина
Причината за херпангина по време на ентеровирусна инфекция са вирусите Coxsackie A тип 2, 3, 4, 6, 7 и 10, както и вирусите Coxsackie B тип 3. Началото на заболяването е остро. Телесната температура бързо се повишава до 39-40C и продължава 2 - 5 дни. Лигавицата на мекото небце, сливиците, палатинните дъги и често задната стена на фаринкса са рязко хиперемирани. По предните дъги, увулата, горното небце и сливиците се появяват малки везикули, заобиколени от червено венче с прозрачно съдържание. Броят им варира от единични до няколко десетки.След няколко дни везикулите се пукат, оставяйки ерозии на тяхно място. Болката в гърлото е умерена. При сливане на язвите се образуват големи (до 0,7 cm) дефекти. Оздравяването настъпва след 5-7 дни от заболяването. При една трета от пациентите се регистрират други прояви на ентеровирусна инфекция.
Ориз. 9 и 10. Херпангина при ентеровирусна инфекция.
Признаци и симптоми на ентеровирусна инфекция: респираторна форма
Острият катар на горните дихателни пътища се причинява от много видове ентеровируси. Болестта развива ларингит или назофарингит. Ларингитът при деца често се усложнява от круп. Треската е краткотрайна, появяват се мускулни болки и запушен нос. Фарингеалната лигавица е хиперемирана и гранулирана. След 3 - 4 дни състоянието се нормализира. Заболяването рядко се усложнява от пневмония.
Ориз. 11. Коксаки вирусите причиняват афтозни обриви в устната кухина.
Признаци и симптоми на ентеровирусна инфекция: леко заболяване
Причината за леко заболяване (летен грип, тридневна температура) са всички видове ентеровируси. Няма изразени промени в органите. Треската е краткотрайна (1-3 дни). Пациентите са загрижени за мускулна болка, слабост и слабост. Понякога се записват леки промени във фаринкса. Протичането на заболяването е леко и краткотрайно.
Признаци и симптоми на ентеровирусна инфекция: хеморагичен конюнктивит
Причината за епидемичен хеморагичен конюнктивит е ентеровирус-70 (описан наскоро). Лезията започва от едното око. Има лакримация, фотофобия и усещане за чуждо тяло. След 2-3 дни второто око се включва в патологичния процес. Общото състояние не се променя.Хиперемия и подуване на клепачите, оскъдно серозно или серозно-гнойно течение, кръвоизливи в конюнктивата (обикновено горния клепач) са основните локални симптоми на заболяването. Засягането на роговицата е рядко. Оздравяването настъпва в рамките на 2 седмици.
Ориз. 12. Една от проявите на ентеровирусна инфекция е хеморагичният конюнктивит.
Признаци и симптоми на ентеровирусна инфекция: ентеровирусна диария
Ентеровирусната диария е една от най-честите форми на заболяването. Най-често се засягат деца под 2-годишна възраст, но заболяването често се регистрира при възрастни. В някои случаи ентероколитът се среща в комбинация с мезаденит и други прояви на заболяването (ринит, катар на горните дихателни пътища и др.). Заболяването възниква внезапно с повишаване на телесната температура до субфебрилни нива. След няколко дни се появява коремна болка (обикновено в илеоцекалната област), диария (изпражнения 2-7 пъти на ден), понякога примесена със слуз, метеоризъм и случаи на многократно повръщане. До края на 4-5 дни температурата ще се нормализира. Диспептичните разстройства окончателно изчезват след 2 седмици.
Обрив поради ентеровирусна инфекция: епидемична екзантема
Причината за епидемична екзантема (инфекциозна, бостънска, морбилоподобна, рубеолоподобна екзантема) е най-често ECHO вируси типове 4, 5, 9, 12, 16 и 18, малко по-рядко Coxsackie A вируси типове 9 и 16, Coxsackie B вируси тип 3. Началото на заболяването е остро . Телесната температура се повишава значително - до 38 - 39В. Пациентът се притеснява от главоболие и мускулни болки, слабост и болки в гърлото.След 1 - 2 дни се появяват патологични обриви по крайниците, ходилата и торса - екзантеми, напомнящи обриви при морбили или рубеола, по-рядко - при скарлатина или под формата на петехии (точковидни кръвоизливи). Обривът изчезва без следа в рамките на 4-6 дни.
Специален вариант на епидемична екзантема е форма на ентеровирусна инфекция, при която се появяват обриви по ръцете, краката и в устата. Причинител на заболяването са вирусите Coxsackie A тип 5, 10 и 16. Заболяването протича с леко повишаване на телесната температура и умерена интоксикация. На пръстите на краката и ръцете се появяват везикули с диаметър от 1 до 3 mm, заобиколени от ореол от хиперемия. В същото време отделни афтозни елементи се появяват върху лигавицата на бузите и езика.
Ориз. 13 и 14. Обрив поради ентеровирусна инфекция: епидемична екзантема по кожата на тялото и крайниците.
Ориз. 15 и 16. Обрив поради ентеровирусна инфекция: епидемична екзантема по кожата на ръцете и краката.
Признаци и симптоми на ентеровирусна инфекция: епидемична миалгия
Причината за епидемична миалгия (болест на Борнхолм, плевродиния) е Coxsackie B вируси тип 1 - 5. Заболяването се характеризира с остро начало, значително (до 38 - 39В) повишаване на телесната температура, главоболие и силна болка в мускулите, локализирани в областта на пъпа (коремна форма), долните части на гръдния кош (торакална форма), по-рядко - гърба и крайниците. Болката се увеличава рязко при движение и кашляне. Често има мигриращ характер. Пристъпите на миалгия продължават 5-10 минути и се повтарят на всеки 30-60 минути. Понякога продължителността на пристъпите на миалгия достига 1-2 дни. След 2-3 дни температурата изчезва.В 50% от случаите има повтаряща се вълна от треска и мускулни болки. В някои случаи серозният менингит се развива на 5-7 дни. Наред с епидемичната миалгия често се наблюдава хиперемия на фаринкса, лимфаденопатия и по-рядко екзантема. Заболяването продължава 7 - 10 дни.
Ориз. 17 и 18. Епидемичната миалгия е една от формите на ентеровирусна инфекция.
Признаци и симптоми на ентеровирусна инфекция: серозен менингит
Серозният менингит се причинява от всички видове ентеровируси. Заболяването се среща както в спорадични случаи, така и в епидемични взривове. Характеризира се с остро начало, значително (до 38 - 39В) повишена телесна температура и наличие на симптоми на интоксикация. В края на първия или на втория ден се появяват менингеални симптоми: скованост на врата, силно главоболие, гадене и повръщане, симптоми на Brudzinsky, Kernig и др. В същото време пациентът развива симптоми на други ентеровирусни заболявания: епидемична миалгия , екзантема, лигавицата на фаринкса е засегната и миокарда. По време на спинална пункция течността изтича под налягане, цитозата е 100 - 300 в 1 μl, броят на неутрофилите достига 50%, протеинът леко се увеличава, съдържанието на хлориди и захар остава нормално. До 4-5 дни от заболяването менингеалните симптоми отслабват и изчезват. Съставът на цереброспиналната течност се връща към нормалното малко по-късно.
Признаци и симптоми на ентеровирусна инфекция: паралитична форма
Причината за паралитичната (подобна на полиомиелит) форма на ентеровирусна инфекция са вирусите Coxsackie A типове 4, 7, 10 и 14, вирусите Coxsackie B типове 1 - 16, вирусите ECHO типове 2.4, 6, 7, 9, 11 и 16. Заболяването се наблюдава рядко.Среща се на фона на нормално здраве. Развитата вяла пареза изчезва без следа в рамките на 2 до 8 седмици. Цереброспиналната течност остава нормална.
Описани са случаи на тежко заболяване с енцефалитни и булбоспинални синдроми. Причината за това са вирусите Coxsackie A7. Това заболяване често е фатално.
Признаци и симптоми на ентеровирусна инфекция: неонатален енцефаломиокардит
Причинител на енцефаломиокардит при новородени са вирусите Coxsackie тип 2 - 5. Заболяването започва остро с висока телесна температура, придружена от диария и повръщане. Много рано се появяват признаци на увреждане на сърдечния мускул (миокардит), сърдечна недостатъчност и енцефалит. Смъртността от заболяването е 60 - 80%. Понякога (рядко) се съобщава за случаи на енцефаломиокардит при по-големи деца и възрастни.
Ориз. 19 и 20. Обрив поради ентеровирусна инфекция (епидемична екзантема).
В някои случаи диагнозата ентеровирусна инфекция се установява въз основа на характерната клинична картина на заболяването, особено по време на епидемични огнища. Трудности при диагностицирането се наблюдават при спорадични случаи на заболяването.
Диагнозата на ентеровирусните заболявания се основава на серологични и вирусологични методи. Вирусите се изолират от гърлото, изпражненията и цереброспиналната течност.
При извършване на серологична диагностика се използват сдвоени серуми, получени от пациента с интервал от 2-3 седмици. Ентеровирусната инфекция се характеризира с 4-кратно увеличение на титрите на антитела срещу ентеровируси от 4-ия до 14-ия ден на заболяването. RSK и RNGA също се използват.
Обещаващ метод за бърза диагностика е ELISA.
С помощта на полимеразна верижна реакция е възможно не само да се открият ентеровируси, но и да се определят техните видове и серотипове.
Диференциална диагноза
Ентеровирусните заболявания трябва да се разграничават от остри респираторни вирусни инфекции и грип (респираторна форма).
Херпангината трябва да се разграничава от аденовирусния фарингит и варицелата.
Епидемичната миалгия е подобна на остър апендицит, панкреатит, холецистит, чревна непроходимост, плевропневмония, банален миозит и радикулит.
Епидемичният екзантем трябва да се разграничава от морбили и рубеола.
Епидемичната диария е подобна на чревни инфекции (салмонелоза, дизентерия и др.).
Ентеровирусният менингит трябва да се разграничава от менингит с друга етиология - паротит, морбили, грип, рубеола, арбовирус.
Паралитичната форма на ентеровирусна инфекция е подобна на полиомиелита и изисква внимателна диагноза.
Специфично лечение на ентеровирусна инфекция не е разработено. Основното лечение е патогенетично и симптоматично.
Във всички случаи се провежда детоксикационна терапия и се предписват антихистамини. Прилагат се плазма и плазмозаместващи разтвори. Диуретиците включват манитол или лазикс.
Антибактериалните лекарства се предписват само в случай на бактериални усложнения, но те са изключително редки при ентеровирусна инфекция.
При инфекциозна екзантема се предписва преднизолон.
При отслабени деца е показана употребата на интерферон и плацентарен имуноглобулин.
Пациентите със серозен менингит се хоспитализират.Основата на тяхното лечение е лумбална пункция, прилагане на диуретици, борба с интоксикацията, предписват се антихистамини, преднизолон, провежда се седативна и антиконвулсивна терапия.
Ориз. 22. Лумбалната пункция се извършва с лечебна и диагностична цел.
Прогнозата е благоприятна в повечето случаи на ентеровирусни заболявания, тежка при енцефалит и миелит, неблагоприятна при неонатален енцефаломиокардит. Загубата на работоспособност зависи от формата на заболяването.
Не е разработена специфична превенция на ентеровирусна инфекция. Неспецифичната профилактика включва:
Своевременно (по-ранно) идентифициране на болните и изолирането им. Изолацията на пациентите е 10 дни, най-малко 21 дни при ентеровирусен менингит.
Провеждане на превантивни мерки в зоните на инфекция (мокро почистване с използване на дезинфектанти, UV облъчване).
За отслабени деца от области на заболяването е показано прилагане на донорен имуноглобулин.
Осъществяване на санитарен надзор на водоснабдяването, работата на хранителните предприятия и отстраняването на отпадъците и канализацията.
Ориз. 23. Снимката показва протеиново съединение (имуноглобулин). Антителата са отговорни за разпознаването на вирусите, предотвратяването на възпроизвеждането им и неутрализирането на токсините, които отделят.
