Ротавирусната инфекция е остро вирусно заболяване, причинено от ротавируси, характеризиращо се със симптоми на интоксикация, развитие на гастроентерит и дехидратация. В структурата на инфекциозните заболявания острите чревни инфекции заемат второ място след острите респираторни инфекции. Всяка година в света се разболяват повече от 1 милиард души, от които децата под 5-годишна възраст са 65-70%. Ротавирусите от група А и норовирусите от генотип 2 са основният причинител на чревни инфекции при децата.
Ротавирусът при деца под първите 5 години от живота е основната причина за тежка диария и ексикоза (дехидратация), а в страните от третия свят е основната причина за заболеваемост и смъртност.Ротавирусният гастроентерит се регистрира главно при деца от ранна възрастова група (максималната честота на заболяването настъпва на възраст от 3 месеца до 3 години и предимно при тези, които се хранят с бутилка). Смята се, че 80,4% от децата се разболяват преди 4-годишна възраст, от 5 до 9 години - 19,6%. До 5-годишна възраст почти всички деца имат тази инфекция. До 3-месечна възраст децата не боледуват поради наличието на трансплацентарни антитела в кръвта им.
Пикът на заболеваемостта настъпва през зимно-пролетния период. Заболяването протича като остър гастроентерит с висока температура, повръщане и водниста диария, често усложнена от дехидратация, което налага рехидратиращи мерки. При повтарящи се случаи ротавирусната инфекция протича в по-лека степен, което послужи като основа за създаването на ваксина.
Ротавирусът е водещата причина за болнична диария сред децата. Причината за това е изключително високата му заразност (10 вирусни частици са достатъчни за заразяване; в 1 грам изпражнения има до 10 милиарда от тях) и трудната изолация, тъй като при значителна част от децата високата температура често предшества появата на диария.
Случаите на безсимптомна ротавирусна инфекция се срещат 3-4 пъти по-често от клинично изразените, което поддържа циркулацията на ротавирусите сред човешкото население, осигурявайки колективен имунитет.
Ориз. 1. Ротавируси (електронограма).
Какво е ротавирус
Ротавирусите са членове на семейство Reoviridae, което включва много вируси, причиняващи гастроентерит при хора, бозайници и птици. Външно те приличат на колело (от лат.rota), с диаметър от 65 до 75 nm, имат 3-слойна капсула, осигуряваща висока устойчивост на фактори на околната среда. Геномът е представен от двойноверижна РНК, разделена на 11 сегмента.
В зависимост от състава на капсидните протеини ротавирусите се разделят на 7 големи групи, обозначени с буквите на латинската азбука от A до G. Ротавирусите от група А са основният причинител на чревни инфекции при децата.
Оптималните условия за живот на ротавирусите са температура от +4C, влажност 90% и повече или по-малко от 14%. Патогените се задържат дълго време върху предмети от околната среда - вълна, памук, линолеум, повърхности на маси и се задържат дълго време в изпражненията. Те са устойчиви на дезинфекционни разтвори, етер и хлороформ, кисела среда, ултразвук и многократно замразяване, но бързо умират при варене. Ефективен дезинфектант е 50 - 70% разтвор на етанол.
Източник на инфекция са пациенти с латентни или манифестни форми на заболяването, както и вирусоносители. Пациентите представляват най-голяма опасност за другите на 3-5-ия ден от заболяването. Освобождаването на ротавирус намалява с нормализиране на изпражненията и варира от 10 до 14 дни с изтрита форма на заболяването, може да продължи до 20 дни.
Децата през първата година от живота се заразяват от болни майки. Организираните деца се заразяват в детски групи. Основният механизъм на предаване на инфекцията е фекално-орален, който се осъществява по различни начини (обикновено контактни и битови) с много фактори на предаване на инфекцията (заразени околни предмети, храна, вода и напитки).Ротавирусите се отделят във външната среда не само с изпражненията, но и със секрети от дихателните пътища. За заразяване са достатъчни 10 вирусни частици.
Патогените са основната причина за нозокомиалните чревни инфекции, особено сред малките деца и недоносените новородени.
Оптималните условия за живот на ротавирусите са температура от +4C, влажност 90% и повече или по-малко 14%, така че пикът на заболеваемостта настъпва през декември - април. Спорадични случаи на ротавирусна инфекция се срещат през цялата година. В Русия заболеваемостта също се увеличава през есента.
Репликацията на ротавируса се осъществява във вилозните епителни клетки на горната част на тънките черва. Под въздействието на патогени епителните власинки набъбват и се оголват, което води до намаляване на абсорбционната зона. Тялото изпитва недостиг на вода и електролити.
На тяхно място от десквамирани клетки се появяват незрели ентероцити, които не могат да синтезират храносмилателни ензими в обема, необходим за пълното смилане на храната. Ензимопатията се развива под формата на дизахаридазна недостатъчност. В чревния лумен се натрупва повишено количество дизахариди, което води до повишаване на осмотичното налягане. Водата и електролитите напускат телесните тъкани, което се проявява с диария (при ротавирусна инфекция се развива диария от осмотичен тип) и дехидратация.
Заедно с десквамирания епител ротавирусите проникват в дисталните части на тънките черва, което води до дисбаланс в микробиоценозата.
Хуморалните и клетъчните компоненти на имунната система предпазват организма от ротавируси.Типоспецифичният имунитет към ротавирусите е краткотраен и нестабилен. Повтарящите се случаи на заболяването се срещат лесно или в изтрита форма.
Ориз. 4. На снимката вляво (А) има нормален изглед на стената на тънкото черво, на снимката вдясно (Б) тя е увредена от ротавируси (къси вили, дълбоки кризи).
В 90% от случаите основните симптоми на ротавирусна инфекция при деца са диария, повръщане и висока температура. Началото на заболяването най-често е остро. Развива се синдром на интоксикация и се появяват симптоми на увреждане на горния стомашно-чревен тракт (гастроентерит) и горните дихателни пътища. Инфекцията при децата е с различна степен на тежест - от безсимптомна до тежка с обилна диария и последващо развитие на животозастрашаваща дехидратация. В повечето случаи ротавирусната инфекция при деца е лека или в изтрита форма и не изисква хоспитализация.
Инкубационен период
Инкубационният период за ротавирусна инфекция при деца не надвишава 2 дни, колебанията варират от 14 - 16 часа до 7 дни.
Начало на заболяването
Заболяването започва остро с висока (до 38-39В) телесна температура и многократно повръщане. След няколко часа детето започва да има обилни, воднисти изпражнения. Възможно е подостро протичане, което се наблюдава по-често при малки деца. Тежестта на курса и симптомите на дехидратация нарастват постепенно и достигат пик на 2-3 дни.
Треска и симптоми на интоксикация
Температурата при децата обикновено не надвишава 38C, но при малки деца може да надхвърли 39В. Забелязват се главоболие, замаяност, слабост, сънливост, слабост и рязко намаляване на апетита. В повече от 60% от случаите температурата изчезва за 3-7 дни.
Симптоми на катар на горните дихателни пътища
При 60-70% от децата с ротавирусна инфекция се появяват симптоми на увреждане на горните дихателни пътища: хрема, назална конгестия, болки в гърлото, кашлица и в редки случаи - катарален среден отит и конюнктивит. При изследване фаринксът е хиперемиран, отбелязва се грануларност на палатинните дъги, мекото небце и фаринкса. Катаралните симптоми изчезват в рамките на 3-4 дни.
Симптоми на гастроентерит
Диарията при деца с ротавирусна инфекция има осмотичен характер и се появява от първите часове на заболяването. Наблюдават се до 3-7 епизода на редки изпражнения, при малки деца - до 10-20 изпражнения са обилни, воднисти, жълти или зеленикаво-жълти на цвят, често пенести с примеси на несмляна храна. Чужди примеси под формата на кръв и слуз се забелязват само когато е прикрепена бактериална инфекция. 35% от децата имат болки в корема, 60% имат метеоризъм.
Основната тежест на заболяването и неговият резултат се определят от степента на дехидратация на тялото на детето.
При първа степен на ексикоза (дехидратация) детето губи 5% от телесното си тегло или 50 ml на 1 kg телесно тегло.
При втора степен се губят 6 - 10% от телесната маса или 60 - 100 мл на 1 кг.
При трета степен се губят повече от 10% от телесното тегло или 110 - 150 ml на 1 kg.
Загубата на повече от 20% течност е несъвместима с живота.
Има по-опростена схема, при която дехидратацията се определя като умерена, тежка или липсваща. При малки деца ексикозата от 1-2 степен се регистрира в 90% от случаите.
С развитието на дехидратация при деца се появяват следните признаци и симптоми:
жажда,
количеството на урината и честотата на уриниране намаляват,
бърза загуба на тегло,
сухота в устата и дрезгав глас,
сърцебиене и учестено дишане,
плач без сълзи (сухи лигавици),
ретракция на очните ябълки и фонтанела,
замайване при изправяне,
еластичността и тургорът на кожата намалява,
нервност или необичайна сънливост.
Почти всички деца развиват дисбактериоза, която значително засяга разрушаването на ротавирусите в червата и влошава клиничните симптоми на заболяването. В изпражненията се наблюдава намаляване на броя на бифидобактериите и увеличаване на опортюнистичната флора.
Тежестта на ротавирусната инфекция се влияе от възрастта, изкуственото хранене, наличието на заболявания, които отслабват защитните сили на организма и наличието на смесени инфекции.
Прогнозата на заболяването с адекватна терапия е благоприятна, заболяването продължава не повече от 5 - 7 дни. Последващите случаи на инфекция са леки.
Ориз. 5. Снимката показва някои симптоми на дехидратация при дете: хлътнал фонтанел, очи и бърза загуба на тегло.
Усложненията на ротавирусната инфекция не са характерни за децата. Възможна е тежка дехидратация, бактериална инфекция, развитие на енцефалопатия и некротизиращ ентероколит.
Рисковата група включва новородени, малки деца и такива с тежки придружаващи заболявания. При по-големи деца ротавирусната инфекция може да доведе до обостряне на хроничен гастрит, панкреатит и ентероколит.
При неправилна корекция на дехидратацията е възможен мозъчен оток, дисеминирана вътресъдова коагулация, остра бъбречна недостатъчност и др.
Ориз. 6. На снимката некротизиращ ентероколит при дете на 31 дни.
Основният метод за диагностициране на ротавирусна инфекция е ELISA (ензимно-свързан имуносорбентен анализ), който открива антигени на патогени в изпражненията.
Реакцията на латексна аглутинация е бърза и доста проста, но по-малко чувствителна.
Имунохроматографските ленти се използват за скринингова диагностика.
Полимеразна верижна реакция с обратна транскриптаза (PCR) е силно чувствителна към ниски концентрации на ротавируси в изпражненията.
При изследване на изпражненията се откриват нишестени зърна, неразградени фибри и неутрална мазнина.
Ориз. 7. Симптоми на дехидратация при дете: намален тургор на кожата. Кожната гънка на корема не се изглажда.
Когато се появят първите симптоми на ротавирусна инфекция, трябва незабавно да се свържете с вашия педиатър. При заболяването съществува висок риск от дехидратация, така че ако инфекцията е тежка, може да се наложи детето да бъде хоспитализирано за интравенозна рехидратация. За да се повиши ефективността на лечението, в комплексната терапия се включват пробиотици и симбиотици, ентеросорбенти и ензимни препарати, които спомагат за облекчаване на състоянието на детето и ускоряване на възстановяването му.
Ориз. 8. Ако заболяването е тежко, е необходима хоспитализация.
Диетична терапия
Диетотерапията при заболяване става важна. Гладната диета се счита за неподходяща. При по-големи деца трябва да се изключат храни, богати на въглехидрати, мляко, пържени и силно мазни храни, пресни плодове и плодове, както и газообразуващи храни. Бебетата трябва да продължат да се кърмят, а децата на изкуствено хранене трябва да получават обичайното си адаптирано мляко.
Борба с дехидратацията
Когато детето има остра диария, рехидратацията е първият приоритет. Оралната рехидратация излиза на преден план.Ако няма дехидратация или е минимална, рехидратация не е необходима.
В случай на тежка дехидратация се извършва заместване на течности под формата на разтвор за перорална рехидратация в размер на 50 - 100 ml на 1 kg тегло в продължение на 4 часа.
След това се извършва рехидратация в размер на: количеството на дневната физиологична нужда + 10 ml на 1 kg телесно тегло за всеки епизод на разхлабени изпражнения и 2 ml на 1 kg телесно тегло за всеки епизод на повръщане.
Рехидратиращият разтвор трябва да се прилага перорално по 5 ml на всеки 1 - 2 минути с помощта на чаена лъжичка, спринцовка или пипета. Оптимални са глюкозо-солеви разтвори с намален осмоларитет - под 250 mmol/l. Сред безсолните разтвори предпочитание се дава на питейна (не минерална!) Вода, ябълков компот или морковено-оризов бульон (съдържа пектин). Съотношението на глюкозо-физиологичния разтвор и питейната вода трябва да бъде 1:1.
Преди да потърсите медицинска помощ, на детето трябва да се дават 50 - 80 ml течност на 1 kg тегло в продължение на 6 часа.
След това се извършва поддържаща рехидратация, когато се предписват 80 - 100 ml течност на 1 kg тегло на ден. Продължителността е до възстановяване или до коригиране на дехидратацията парентерално.
За орална рехидратация при деца се използват Хидровит, Хидровит форте, Регидрон БИО, ОРС 200 (отвара от моркови и ориз), Хумана електролит.
При тежки форми на заболяването оптималното решение за парентерална рехидратация е прилагането на домашен 1,5% разтвор на меглумин натриев сукцинат.
Ориз. 9. Рехидратиращият разтвор трябва да се прилага перорално с помощта на чаена лъжичка, спринцовка или пипета.
Ентеросорбени
Ентеросорбентите ефективно свързват и премахват токсичните вещества от тялото.Това отслабва клиничните прояви на чревно увреждане и синдрома на диарията и възстановява функционирането на чревния тракт и имунната система. Употребата им е показана в най-ранните стадии на заболяването. Курсът на лечение е от 5 до 7 дни. Анулирането се извършва след стабилно нормализиране на изпражненията или забавянето му за 2 дни. В зависимост от възрастта на детето ентеросорбентите се използват под формата на течна суспензия, гел, паста или прах. Популярни сорбенти са Polysorb MP, Smecta, Polyphepan, Lactofiltrum, Enterodes, Enterosgel.
Пробиотици
За да се повиши ефективността на лечението, в комплексната терапия на ротавирусната инфекция се включват пробиотици, които спомагат за облекчаване на състоянието на детето и ускоряване на възстановяването му. Препоръчва се прием на лактобацили - L. rhamnosus GG (препарат Normobakt L), Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri щам DSM 17938 (оригинален щам ATCC 55730), термично обработен Lactobacillus acidophilus LB.
Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) се счита за най-изследвания пробиотик в света днес. Има висока степен на преживяемост в киселата среда на стомашно-чревния тракт, висока адхезия (залепване) към чревната стена, директен антитоксичен ефект срещу ротавирусите, засилва специфичния имунен отговор.
Висока концентрация на Lactobacillus rhamnosus се съдържа в лекарството Normobakt L, което може да се използва при деца от 1-вия месец от живота. Продължителността на лечението е 10-14 дни.
При диаричен синдром се използва и лекарството Enterol, което съдържа лиофилизиран Saccharomyces boulardii.
По-бързото облекчаване на диарията и нормализиране на копроцитограмата в сравнение с други пробиотици (Бифиформ, Линекс, Лактобактерин) се улеснява от приема на синбиотика Примадофилус за деца.
Пробиотиците трябва да се използват както в острия период, така и в периода на възстановяване.
Лечение на деца с усложнен некротизиращ ентероколит
Едно от опасните усложнения на ротавирусната инфекция при деца е некротизиращият ентероколит (развитие на язви и некроза на чревната стена). Среща се главно при недоносени деца. Консервативната терапия в 35 - 40% от случаите е неуспешна и тогава единственият метод на лечение е хирургически - икономичен, екстензивна или субтотална резекция. Рехабилитационният период е труден и дълъг.
Антидиарейните средства (Loperamide, Imodium Plus) не могат да се използват в случай на заболяване, тъй като те предотвратяват отстраняването на токсините от течното съдържание на червата и по този начин усложняват хода на чревната инфекция.
Като се има предвид високата заразност на ротавирусната инфекция, недостатъчната ефективност на санитарните и хигиенните мерки и липсата на етиотропна (антивирусна) терапия, ваксинацията е най-ефективният метод, който осигурява надеждна профилактика на заболяването при деца.
Според оценки на СЗО ефективната имунопрофилактика може да предотврати до 170 - 210 хиляди детски смъртни случая годишно.
Петвалентната ваксина под формата на перорален разтвор (RV5) RotaTek (САЩ) е регистрирана в Руската федерация. Ваксината е ефективна срещу ротавируси от серотипове G1, G2, G3, G4 и серотипове G, съдържащи P1A.
Ваксината се прилага на деца на възраст от 6 до 32 седмици.
Противопоказанията са:
Повишена чувствителност на детето към компонентите на ваксината и изразена реакция към предишна ваксинация.
Вродена патология на стомашно-чревния тракт, спина бифида и екстрофия на пикочния мехур.
Имунодефицитни състояния и/или наличие на такива пациенти в семейството.
Генетична непоносимост към фруктоза и други състояния, свързани с ензимен дефицит и малабсорбция на глюкозо-галактозния комплекс.
Остра форма на чревна инфекция.
Характеристики на ваксинацията:
Необходими са общо 3 дози от лекарството на курс, които се прилагат на интервали от 4 до 10 седмици.
Първата доза се дава на възраст от 6 до 12 седмици.
Една доза от ваксината (2 ml) се прилага през устата.
Всичките 3 дози трябва да се дадат преди бебето да навърши 32 седмици.
Ваксинацията срещу ротавирусна инфекция се извършва според епидемични показания като част от календара за превантивни ваксинации. Обикновено се понася добре. Нежеланите реакции включват хипертермия, диария и повръщане (често), инфекция на горните дихателни пътища (не много често), отит, назофарингит, обрив и болка в горната част на корема (рядко), бронхоспазъм и уртикария (рядко), анафилактична реакция и ангиоедем (няма данни).
Ориз. 10. Ваксинацията е най-ефективният метод за предпазване от ротавирусна инфекция при деца.
