Белодробен абсцес е област на гнойно топене на белодробна тъкан, ограничена от пиогенната капсула. Възниква най-често в резултат на аспирация (проникване) в дихателните пътища на течни или твърди вещества от устната кухина (обикновено слюнка при пациенти с потиснато съзнание) с последващо развитие на различни пневмонии. По-рядко белодробното замърсяване става хематогенно. Най-честите патогени са анаеробни бактерии. Упоритата кашлица, треска, слабост, изпотяване и загуба на тегло са основните симптоми на заболяването. Диагнозата се основава главно на радиографски данни. Първичната терапия се провежда с комбинация от бета-лактамазни/бета-лактамни инхибиторни антибиотици или клиндамицин. При неефективност или наличие на белодробна гангрена лечението е хирургично - дрениране на абсцеса или отстраняването му.
Ориз. 1. Странична рентгенова снимка на белите дробове. Голям абсцес с хоризонтално ниво на течността.
Причини за заболяването
Причинителите на белодробните абсцеси са различни микроорганизми - бактерии, гъбички, микобактерии и протозои. Заболяването се предхожда от развитие на гнойно-некротично възпаление в белодробния паренхим (70% от случаите).
Най-често (80 - 90% от случаите) бактериалната флора е доминирана от неспорообразуващи анаеробни бактерии от род. Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides И Превотела, по-рядко - микроорганизми като пиогенни стрептококи И стафилококи (понякога резистентни към метицилин Стафилококус ауреус), Klebsiella пневмония, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Видове Proteus.
При полимикробните инфекции водещо място заемат анаеробите. В случай на моноинфекция - Стафилококус ауреус И Klebsiella пневмония.
Много по-рядко Mycobacterium tuberculosis, нокардия и гъбична флора (аспергилоза, кокцидиоидоза, хистоплазмоза, мукороза, криптококоза, споротрихоза, актиномикоза, бластомикоза) участват в развитието на белодробни абсцеси.
В редки случаи белодробният абсцес се развива на фона на амебиаза или парагонимиаза.
Ориз. 1.1. Абсцес в горния лоб на левия бял дроб с хоризонтално ниво на течността.
Белодробният абсцес се регистрира по-често при мъжете (пропорционално на жените 10: 1). Възрастта на пациентите е от 20 до 45 години.
Основната причина за белодробни абсцеси е пневмония в резултат на аспирация от орофаринкса или разширени области на хранопровода (70% от случаите). Течни и твърди вещества (слюнка, остатъци от храна, възпалителен ексудат, кръв, парчета тъкан, изкуствени зъби, чужди тела и др.) проникват в дихателните пътища.Абсцесите се откриват чрез аспирация на стомашно съдържимо при пациенти с потиснато съзнание поради алкохолна и наркотична интоксикация, медикаментозна кома, кома, анестезия и под въздействието на седативи.
Белодробните абсцеси възникват поради патология на хранопровода (херния, стриктура, ахалазия).
Една от причините за заболяването е травма (тъпи или проникващи рани на гръдния кош, инфекция на белодробни хематоми).
По-редките причини включват:
Локална механична обструкция при бронхогенен рак и метастатични лимфни възли.
Бронхиална стеноза, свързана с предишно заболяване или нараняване.
В случаите на пневмония с последващо развитие на абсцеси често се откриват гингивит и лоша устна хигиена.
Хематогенното разпространение с емболични лезии под формата на инфектирани тромбоемболи в системата на белодробната артерия (белодробен инфаркт) или в резултат на бактериемия е честа причина за стафилококови абсцеси.
Абсцесите се развиват на фона на развита нозокомиална пневмония или при рязко потискане на имунитета по време на периоди на епидемии от грип и други остри респираторни вирусни инфекции, при хора с имуносупресия, след трансплантация на органи и при прием на имуносупресори.
Въвеждане на инфекция с циреи на горната устна и флегмон на устната кухина (лимфогенен път на инфекция).
Невъзможност за преглъщане на слюнка поради неврологични заболявания.
Рискови фактори, усложняващи протичането на пневмония:
Механизъм на развитие на белодробен абсцес (патофизиология)
Абсцесът е кухина в белодробната тъкан, чието образуване се причинява от разрушаването (разрушаването) на възпалителния инфилтрат. Разпадната кухина е ограничена от здравата тъкан от капсула, състояща се от фибринова и гранулационна тъкан и постоянно произвежда ексудат. Основните звена в патогенезата на белодробния абсцес са:
Появата на място на некротично възпаление в белите дробове в резултат на локални и системни инфекциозно-токсични ефекти върху тялото на пациента.
Очертаване на некротичния участък с образуване на левкоцитен вал и фибрин-стабилизиращ протеин.
Образуване на бронхиален дренаж.
Развитие на гниещата кухина (дренаж, почистване).
Колапс на стените и белези.
Болестта се развива на етапи. Всеки етап има редица характерни черти:
Пневмоничен стадий (развитие на ексудативно възпаление) се развива 1 - 2 седмици след аспирацията. Причината за възпалението първоначално е аеробна инфекция и свръхчувствителност на организма към нея. Отокът на бронхиалната лигавица води до нарушена бронхиална обструкция. Поради повишено налягане в засегнатата област, кръвообращението се нарушава, което води до развитие на некроза. В засегнатата област анаеробите започват да се развиват интензивно и аеробните бактерии умират без достъп до кислород.
Фаза на пробив. Втората фаза на развитие на абсцес се развива след 2-3 седмици и се характеризира с топене на некротичните тъкани, последвано от техния пробив в лумена на бронха на съседната вентилирана зона. Гнойни маси често излизат с кашлица. На мястото на гнойно разтопяване се образува кухина, пълна с течност и въздух. В 30% от случаите гнойът прониква в плевралната кухина с последващо развитие на плеврален емпием. Когато кислородът навлезе в кухината на гниене, анаеробната флора умира и аеробите започват да се развиват.
Фаза на кухина. Третата фаза на развитие се характеризира с развитието на абсцесна кухина. Перифокалното възпаление постепенно намалява. Участъци от мъртва тъкан се откъсват от жизнеспособната тъкан (секвестрация), последвано от стопяването им. Отвън се образува плътна фиброзна капсула, а вътре се образува гранулиращ вал. След почистване кухината се заменя със съединителна тъкан. Тъй като процесът се влачи, абсцесът става хроничен.
Ориз. 3. На снимката е рентгенова снимка на белите дробове. В горната част има абсцес с хоризонтално ниво на течност, в долната част е основната причина за абсцеса - пневмония.
В зависимост от основната причина белодробните абсцеси възникват остро или гладко. Най-честите симптоми са кашлица (90% от случаите), треска (повече от 80%), гнойни храчки (повече от 60%), болка в гърдите (повече от 50%), загуба на тегло (повече от 54%), нощно изпотяване. (повече от 45%) и хемоптиза (повече от 30%).
Белодробен абсцес се показва от:
Наличие на признаци на гнойно-резорбтивна треска. Този синдром се причинява от абсорбцията на токсични продукти от разпадането на тъканите в кръвта, което се случва по време на гнойно възпаление. Състоянието на пациентите се влошава от загубата на протеини, електролити и ензими с гной, което води до развитие на изтощение на тялото.
Пароксизми (пристъпи) на кашлица с храчки, с анаеробна инфекция с неприятна миризма, увеличаване на количеството му с промяна в позицията на тялото.
Рентгенови признаци за наличие на разпадна кухина в белите дробове.
Има два периода в развитието на белодробен абсцес: преди отваряне на кухината (пневмоничен) и след дрениране на кухината.
Първият период на заболяването (фаза на инфилтрация) продължава от 2 дни до няколко седмици (средно 7 - 10 дни). Пациентите изпитват намаляване на апетита, телесната температура се повишава до 380C и по-висока, втрисане, нощно изпотяване, болка в гърдите, непродуктивна кашлица, възможна хемоптиза.
Във втората фаза (фазата на пробив) се отделят гнойни маси в количество от 100 до 1500 ml на ден. Храчките са обилни, пенливи и често имат неприятна миризма.През този период състоянието на пациентите се подобрява, в белите дробове се образува гниеща кухина с хоризонтално ниво на течността.
Ориз. 4. Рентгенографията показва голяма кариесна кухина вдясно.
Най-често (60 - 75%) белодробните абсцеси се локализират в десния бял дроб.
Рентгенови признаци на белодробен абсцес във фазата на инфилтрация
Развиващ се белодробен абсцес се показва от появата в областта на възпалението на един или няколко големи гъсти огнища с кръгла форма със средна интензивност. Белодробна Фиг. се засилва, се забелязва деформация на корените и разширяване на лимфните възли от страната на възпалението. Постепенно в центъра започва да се образува малка зона на изчистване. При наличие на множество абсцеси, инфилтрацията в белите дробове е обширна; образуването на абсцес често е придружено от образуване на плеврален излив.
Рентгенови признаци на белодробен абсцес във фазата на пробив на абсцеса
Във втората фаза на заболяването в центъра на възпалителния инфилтрат се отбелязва образуването на сферична кухина с хоризонтално ниво на течност, съдържаща детрит, гной и въздух. Той е отделен от здравите тъкани чрез пиогенна мембрана.
abscess-legkogo-5 Фиг. 5. Рентгенова снимка на белите дробове показва процеса на развитие на абсцес: фаза на инфилтрация, образуване на кухина на гниене и нейното белези под формата на линейна пневмофиброза.
Рентгенологични признаци на резултатите от белодробен абсцес
Опции за клинично възстановяване:
На фона на добър дренаж, гниещата кухина бързо се изчиства и постепенно намалява поради запълване с гранулационна тъкан вътре. Пълното му заличаване настъпва за 2 - 4 седмици. На негово място се образува зона на пневмофиброза.
Понякога кухината на гниене не се срутва.Около него се образува „камера за белег” – пневмосклеротични изменения. Вътрешната повърхност е епителизирана. Образува се цистоподобно образувание (фалшива киста), изпълнено с въздух.
При лош дренаж, наличие на силно вирулентни бактерии, неадекватно лечение или имунен дефицит прогресира гнойно разтопяване на тъканите (образуване на абсцес). Образуват се множество малки разпадни кухини („бял дроб с пчелна пита“). Заболяването протича продължително, сложно. Често се развива пиопневмоторакс, белодробен кръвоизлив, разпространение на инфекция в други области на белодробната тъкан или сепсис.
Ориз. 6. На снимката е рентгенова снимка на белите дробове. Отляво е абсцес с хоризонтално ниво на течност, отдолу е основната причина за абсцеса - пневмония.
В някои случаи белодробният абсцес има сложен курс:
Преминаване към хронична форма.
Хемоптиза и кървене.
Плеврален емпием и пиопневмоторакс (30% от случаите).
Гноен медиастинит, подкожен емфизем.
Бактериемия и сепсис. Когато инфекцията се разпространява чрез кръвта, образуването на метастатични огнища в черния дроб, бъбреците, мозъка (абсцес и възпаление на менингите) и др.
Развитие на респираторен дистрес синдром при възрастни.
Белодробна съдова тромбоза.
Развитие на некротизираща пневмония.
Ориз. 7. Голям гангренозен абсцес в горния лоб на левия бял дроб.
Хроничните абсцеси се развиват в резултат на непълно изпразване на кухината на гниене. Те представляват около 40% от всички случаи на белодробни абсцеси. Имат продължителност от момента на заболяването повече от 6 седмици.
По време на образуването на хроничен абсцес след клинично подобрение, което се отбелязва по време на периода на пробив, отново се отбелязва влошаване на състоянието на пациента.Появяват се признаци и симптоми, характерни за остър абсцес във фазата на инфилтрация. Пациентите се притесняват от висока температура, постоянно отделяне на гнойни храчки, болка в гърдите, загуба на тегло и изтощение. В някои случаи заболяването протича без период на подобрение.
Впоследствие периодите на обостряне са последвани от периоди на ремисия. Когато абсцесът проникне в бронха, кашлицата се засилва, отделя се храчка, чийто обем зависи от размера на разпадната кухина и в някои случаи има неприятна и неприятна миризма. Когато храчките стоят, се образуват 3 слоя: горен (пенести), среден (течен) и долен (гъст, съдържа остатъци от разлагаща се тъкан).
В периоди на обостряне отново се появява възпалителна инфилтрация, кухината се запълва с гнойни маси. От засегнатата страна бронхоскопията разкрива гноен ендобронхит.
При дълъг курс на хроничен абсцес с чести екзацербации пациентите развиват признаци на тежка хипопротеинемия, хронична хипоксия и интоксикация. Ноктите на пръстите придобиват вид на „стъкла за часовници“, пръстите на ръцете – на „палки за барабани“.
Заболяването има редица рентгенови признаци:
Наличието на пръстеновидна сянка в белодробната тъкан.
Наличието на малко количество течност в кухината и секвестрация.
Изглаждане на вътрешната стена на кухината.
Удебеляване на стената на кухината на гниене.
Образуване на фиброза в околната тъкан.
При дълъг курс се появяват бронхиектазии в белодробната тъкан, развиват се пневмофиброза и емфизем, а в някои случаи и тежки усложнения като образуване на абсцес, плеврален емпием, белодробен кръвоизлив, амилоидоза на вътрешните органи и др.
Лечението на хроничния абсцес е хирургично, в предоперативния период и при наличие на противопоказания - консервативно. В случай на тежки усложнения се използва резекция на целия бял дроб или неговия лоб.
abscess-legkogo-8 Фиг. 8. Рентгенова снимка на белите дробове показва хроничен абсцес. Стрелките показват хоризонталното ниво на течността в кухината на гниене. Външните стени са дебели и влакнести.
Диагнозата на белодробен абсцес се основава на медицинската история на пациента и се потвърждава от рентгенография на гръдния кош, понякога КТ. Използват се и допълнителни методи за изследване: култура и фибробронхоскопия.
Културен преглед
Познаването на чувствителността на микробната флора към антибиотици оптимизира избора на антибактериално лекарство. Но в някои случаи възникват определени трудности при провеждането на този вид изследване поради полимикробния характер на тази инфекция. При изследване на плеврална течност е задължително да се направи бактериална посявка. Когато анаеробната инфекция е по-малка, се подозира аеробна, гъбична или микобактериална инфекция. За установяването му се изследва храчка и/или аспират, получени чрез бронхоскопия.
Методи за визуализация
Образните методи за белодробни абсцеси включват рентгенография, ултразвук и компютърна томография.
Рентгеновото изследване е основният вид диагностично изследване. Гръдният кош се изследва в директна и странична проекция, както и в легнало положение (изследват се задните сегменти на горните лобове на белите дробове и горните долни лобове. Има няколко вида белодробни абсцеси: деструктивно-пневмонични, перифокални кухини , подобни на кисти и туморни.
Точна пространствена локализация се осигурява чрез ултразвук. Той не носи излагане на радиация и ви позволява да получавате изображения в реално време.
КТ осигурява добра визуализация на интраторакалните структури.
Фиброоптична бронхоскопия
Фиброоптичната бронхоскопия ви позволява да оцените състоянието на бронхиалната лигавица преди разкъсването на абсцеса. А след пробив ви позволява да вземете материал (гноен секрет) за културелно изследване. С негова помощ е възможно да се идентифицира рак, чужди тела и да се определят гъбични и микобактериални инфекции. Точността на изследването достига 80 - 94%.
Белодробният абсцес трябва да се разграничава от други кавитарни заболявания с неинфекциозен характер: були, емпием, кистозна бронхиектазия, рак, белодробен инфаркт, белодробна емболия, саркоидоза, васкулит и др.
Ориз. 9. Рентгеновата снимка показва наличието на голям абсцес в десния бял дроб с хоризонтално ниво на течността.
Лечението на белодробния абсцес е консервативно (антибиотична терапия) и хирургично. Консервативното и хирургично лечение дава положителен ефект при 80 - 90% от пациентите. Задължителни са последващо клинично наблюдение и стриктно обмислена рехабилитационна система.
Антибиотична терапия
Основата на лечението на заболяването е антибиотичната терапия. Лекарството на избор е Clindamycin или комбинация от бета-лактамни/бета-лактамазни инхибитори. В тежки случаи клиндамицин се прилага интравенозно, в по-леки случаи - перорално. Ампицилин/сулбактам или амоксицилин/клавуланат се използват като бета-лактамни/бета-лактамазни инхибитори.
Алтернативното лечение включва използването на имипенем/циластатин или комбинирана терапия с интравенозен метронидазол и пеницилин.
За метицилин-резистентни инфекции със Staphylococcus aureus (инфекции с MSRA) лекарствата по избор са ванкомицин или линезолид.
Антибиотичната резистентност се развива при наличие на постобструктивни абсцеси и големи кухини. Наличието на антибиотична резистентност се показва от липсата на подобрение на фебрилните симптоми или клинично подобрение след 7 до 10 дни антибиотична терапия.
Продължителността на антибиотичната терапия варира. Провежда се до пълно разрешаване или образуване на остатъчни промени (белези на кухината) - средно от 3 до 6 седмици.
Ориз. 10. На рентгенова снимка се установява остър абсцес в десния бял дроб: вътрешният контур на кухината е неравен поради отхвърляне на некротични маси, стените са удебелени поради възпалителна инфилтрация. Вляво - 7 дни след консервативното лечение: стените на кухината са гладки, тънки, в кухината има гнойни образувания.
