Кератитът е възпаление на роговицата на окото с различен произход. В 70% от случаите се откриват вирусите на херпес симплекс и херпес зостер. Кератитът, причинен от аденовируси и вирус на molluscum contagiosum, е малко по-рядко срещан.
Херпесният вирус е изключително опасен за хората. Тяхната отличителна черта е дълготрайното им персистиране (престой) в спиналните ганглии на човешкото тяло. Когато имунитетът намалява, вирусите се активират и проникват през кожата и лигавиците, движейки се по чувствителните неврони.
Човешкият херпес симплекс вирус тип 1 (Herpes simplex virus 1) засяга устната лигавица, очите, кожата на лицето и горната половина на тялото.
HHV тип 3 (Варицела зостер)причинява варицела и херпес зостер (Херпес). Кератит, причинен от херпес зостер, се наблюдава при засягане на първия клон на тригеминалния нерв.
Ориз. 1. Херпетичен кератит. Помътняване на роговицата.
Херпетичен кератит, причинен от HSV тип 1
Около 90% от човешкото население е заразено с вируса на херпес симплекс тип 1. При 70 - 80% от тях причинителите са в скрито (латентно) състояние в ганглиите на нервната система. При 10 - 20% от населението заболяването има клинични прояви.
Най-честата форма на инфекция е лабиалната форма. Често се нарича "херпес".
HSV тип 1 засяга следните структури на окото:
външните мембрани на окото (конюнктивит),
ръбовете на клепачите (блефарит),
роговицата на окото (кератит),
ирис и цилиарно тяло на очната ябълка (иридоциклит),
хориоидея и ретина (хориоретинит),
съдове на увеалния тракт (увеит),
външен слой на кръвоносните съдове (периваскулит),
зрителен нерв (неврит).
По време на първичната инфекция пациентите развиват херпесен кератоконюнктивит. В този случай се отбелязва подуване на конюнктивата и бели сърбящи обриви се появяват на роговицата на очната ябълка. По време на първоначалната инфекция вирусите на херпес симплекс са трайно интегрирани в генома на клетката гостоприемник и никога няма да бъдат отстранени впоследствие от имунната система. Придвижвайки се по сензорните неврони, те се установяват в гръбначните ганглии, където влизат в „спящо състояние“ (латентна фаза на заболяването).По време на рецидиви патогените се активират и, движейки се по процесите на невроните, се установяват в клетките на кожата и лигавиците, където активно се размножават. В резултат на тяхната жизнена дейност се появяват мехурчета и се отбелязва некротично увреждане на епитела. Заболявания, които водят до отслабване на имунната защита на организма, допринасят за развитието на херпетичен кератит: остри респираторни инфекции, хипотермия, емоционален стрес, микротравми на роговицата и др. Постоянните рецидиви водят до появата на нови области на язви и образуването на белези, което се отразява негативно на зрителната острота.
Вирусите на херпес симплекс тип 1 заемат водещо място сред всички причини за корнеална слепота в развитите страни по света. Процентът на нови заболявания е около 40 хиляди случая на монокулярно зрително увреждане и пълна слепота годишно.
Вирусът на херпес симплекс е ДНК-съдържащ и патогенен само за хората.
Ориз. 2 и 3. Снимката показва проявите на херпес симплекс - "херпес на устните" или "настинка".
Ориз. 4 и 5. Снимката показва кожни прояви на инфекция с вируса на херпес симплекс.
Кератоконюнктивит, протичащ с улцерация и васкуларизация на роговицата.
Постпървичен херпетичен кератит:
А. Повърхностно:
Везикуларен (епителен и субепителен пунктат).
Дървоподобен.
Повтаряща се ерозия на роговицата.
Кардиформен кератит.
Б. Дълбоки форми на кератит или стромален:
Дискоиден.
Метахерпетична.
Херпетична язва на роговицата.
Ендотелен.
Херпетичните очни лезии се характеризират с клинично разнообразие, но всички видове кератит се характеризират с:
Липса на освобождаване от отговорност.
Умерено инжектиране на очната ябълка.
Сиво оцветяване на инфилтратите.
Намалена чувствителност на роговицата.
Дълъг, бавен и постоянен курс.
Повърхностната форма на херпетичен кератит протича с минимални клинични прояви. Среща се рядко. Причинява се от живи вируси. Смята се, че дълбокият (стромален) херпесен кератит е следствие от имунна реакция, а метахерпетичните язви се образуват в резултат на незарастването на епителните ерозии на роговицата.
Ориз. 6. Снимката показва структурата на роговицата.
При първоначална среща с херпес симплекс вируси може да се развие фоликуларен или фибринозен блефароконюнктивит, епителен кератит или кератоконюнктивит с улцерация.
Първичен блефароконюнктивит
В областта на растежа на миглите се появява обрив от малки мехурчета по клепачите. Увреждането на конюнктивата се среща във фоликуларна и фибринозна форма. Роговицата не участва в патологичния процес. Мехурите по клепачите се пукат, оставяйки след себе си области на язви, които зарастват без белези. Конюнктивалната хиперемия, фотофобията и лакримацията са основните симптоми на заболяването. Характерна е аденопатията.
Първичен епителен кератит
Епителният кератит често се среща в комбинация с конюнктивит. На лигавицата се появяват малки огнища на бяло или сивкаво замъгляване и мехурчета, които повдигат епитела. След отхвърляне на епитела остават ерозии, които бързо зарастват без белези. Характерна е аденопатията.
Първичен кератоконюнктивит с улцерация и васкуларизация
При заболяването се наблюдава дифузно помътняване на епитела, последвано от отхвърлянето му, на мястото на което остават области на некротизация - улцерация. Отбелязва се ранна васкуларизация на роговицата. След излекуване остава трайно помътняване. В същото време се засяга конюнктивалната мембрана на окото (фоликуларен конюнктивит). Характерна е аденопатията.
Постпървичният херпетичен кератит се развива на фона на латентна вирусна инфекция. Те са повърхностни и дълбоки. Обикновено се засяга едното око. Множеството рецидиви често водят до намалена чувствителност на роговицата или анестезия, язви и белези, последвани от намалена зрителна острота. Васкуларизацията често липсва. Това се случва само в случай на продължително протичане на заболяването, което протича с образуването на язви.
Повърхностни следпървични форми на кератит
Повърхностните следпървични форми на кератит са представени от везикуларен (епителен и субепителен пунктат) и дендритен кератит. Тази група включва също повтаряща се ерозия на роговицата и кардиформен кератит.
Везикулозен кератит
Заболяването се характеризира с появата на малки сиви мехурчета върху роговицата. След разкъсването им се открива ерозивна повърхност (язви), която бавно се епителизира. След излекуване остава помътняване. Чувствителността на роговицата намалява.
Субепителен точков кератит
Заболяването се характеризира с появата на точкови непрозрачности: дифузни или монетовидни, разположени в епитела и повърхностните слоеве на стромата. Клиниката е слабо изразена. Среща се рядко.
Арборесциращ кератит
Това заболяване е едно от най-честите сред пост-първичните форми на херпетичен кератит.Синдромът на роговицата (фотофобия, блефароспазъм и лакримация) е умерен.
Биомикроскопията на мембраната на Боуман на централната част на роговицата по дължината на нервните влакна разкрива групи от малки мехурчета и повърхностни инфилтрати със сивкав цвят, чието сливане образува странни фигури с форма на клон на дърво. Перикорнеалната инжекция се записва. Когато епителът се отлепи, често се разкриват язви. Понякога се наблюдава повторно отхвърляне на регенерирания епител само в случай на продължителен курс. Чувствителността на роговицата рязко намалява. Когато възпалението премине към стромата, се развиват ирит и иридоциклит.
Ориз. 7 и 8. Снимката показва дендритен кератит.
Ориз. 9 и 10. Снимката показва дендритен кератит.
Кардиформен кератит
Картовидният (географски или амебоиден) кератит се развива поради разпространението на възпалението в повърхностните слоеве на стромата на роговицата.
По-често се открива при хора с имунен дефицит и при използване на кортикостероиди.
Лезиите са локализирани на нивото на епителния слой, мембраната на Bowman или повърхностните слоеве на стромата. Херпетичните язви имат назъбени ръбове. Помътняването на роговицата е постоянно. Намаляването на зрението е значително.
Ориз. 11 и 12. Снимката показва херпетичен кератит с форма на карта. Роговицата се оцветява с флуоресцеинова боя.
Повтаряща се ерозия на роговицата
Повтарящата се ерозия на роговицата (RE) в 50% от случаите има херпетичен характер. Жените са по-често засегнати. Наранявания на очите от чужди предмети, стресови ситуации, хормонална нестабилност (раждане, аборт, менструация, IVF и др.) Допринасят за развитието на заболяването.
Острата нощна болка и обилното сълзене са основните симптоми на заболяването. При преглед в долната част на роговицата се разкрива зона на ерозия с извити ръбове. След епителизация дълго време в епитела продължават дистрофичните промени. Отличителна черта на заболяването е неговият рецидивиращ ход, често водещ до умствено изтощение на пациента.
Лечението използва антивирусно лечение и тъканна терапия. Последствията от RE се елиминират с помощта на фототерапевтична кератектомия. Пълното възстановяване настъпва след повторни курсове на антихерпетична ваксинация.
Ориз. 13. Снимката показва повтаряща се ерозия на роговицата.
Дълбоки (стромални) следпървични форми на кератит
При разпространение на инфекцията във вътрешните слоеве на роговицата се развиват дълбоки форми на кератит - дискоиден, метахерпетичен, ендотелен. Кератитът, при който е засегната стромата на роговицата, се нарича стромален. Стромалният кератит винаги се проявява с увреждане на съдовия тракт и се нарича херпетичен кератоирит.
Основните симптоми на стромален кератит:
Намалена чувствителност на роговицата.
Усещане за чуждо тяло в окото.
Повишено вътреочно налягане.
Усещане за изместване на очния диск.
Херпетична лезия на кръвоносните съдове на окото.
Дълбокият кератит с херпетична природа трябва да се разграничава от кератит, причинен от HHV тип 3 (Варицела зостер), вирус на Epstein-Barr, парамиксовирус, кератит от акантамеба, кератит, развил се при лаймска болест, саркоидоза и синдром на Коган.
Ориз. 14. Снимката показва структурата на роговицата.
Дискоиден херпетичен кератит
Заболяването се характеризира с развитието на закръглена област на възпаление (инфилтрат) в дълбоките слоеве на стромата на роговицата. В анамнезата на такива пациенти често има индикации за прекаран в миналото епителен кератит.
Инфилтратът има формата на диск, има несивкаво-бял цвят с интензивно бяло петно в центъра, ясни контури и е локализиран в центъра на роговицата. Роговицата в областта на диска е удебелена 2-3 пъти. Чувствителността му в зоната на инфилтрация е рязко намалена. Около инфилтрата се забелязва образуването на концентрични гънки на десцеметовата мембрана на задната повърхност на роговицата. Васкуларизацията липсва или се появява късно. Обикновено инфилтратът не се разязвява, но винаги се замества от съединителна тъкан. Често възниква вторична инфекция.
Заболяването е продължително и упорито. Придружен от силна болка. Усложнява се от рязко намаляване на зрителната острота. Често се развива вторична глаукома и усложнена катаракта.
Ориз. 15 и 16. На снимката дискоиден херпетичен кератит.
Метахерпетичен кератит
Метахерпетичният кератит се развива, когато дендритният кератит се разпространява в дълбоките слоеве на стромата, което често се улеснява от продължителна употреба на кортикостероиди. При възникване на заболяването се образува обширна метахерпетична язва с пейзажни очертания. Болестта има остро начало. Протича с признаци на иридоциклит. Чувствителността на роговицата намалява. Пациентите са загрижени за лакримация, тежка фотофобия и блефароспазъм.
При преглед се забелязва подуване и удебеляване на роговицата, във вътрешността й липсва или е слабо изразена васкуларизация. На задната повърхност на роговицата се появяват много утайки.
Появата на силна болка показва участието на ириса и цилиарното тяло в патологичния процес (иридоциклит).
Протичането на заболяването е продължително и бавно. Често възниква вторична инфекция и тогава може да се наблюдава натрупване на гной (хипопион) в предната камера на очната ябълка. Прогресивната деструкция на тъканта на роговицата носи риск от перфорация на очната стена с последващо развитие на ендофталмит. Образуването на обширно замъгляване води до рязко намаляване на зрителната острота; когато се образува катаракта, зрението се губи напълно.
Ориз. 17 и 18. Метахерпетичен кератит.
Дълбок херпетичен дифузен кератит
Заболяването винаги възниква на фона на увреждане на хориоидеята (цилиарно тяло, ирис, хороидея). Има дифузно помътняване на роговицата, подуване на епитела и ендотела, образуване на възпалителни огнища с елементи на некроза и наличие на преципитати по задната повърхност на роговицата. Често в острия период се наблюдава повишаване на вътреочното налягане.
Ендотелен херпетичен кератит
Ендотелният херпетичен кератит (рядко) се характеризира с появата на везикули и воаловидни непрозрачности в задните слоеве на роговицата.
Ориз. 19. На снимката последствията от херпесния кератит са слепота.
Диагнозата херпетичен кератит се поставя от офталмолог въз основа на клиничните признаци на заболяването.Диагностичните тестове се използват рядко, тъй като заболяването има класически характеристики. Техниката на флуоресцентни антитела (MFA) и фокален тест с херпетичен антиген са от най-голяма стойност. При дълбок (стромален) кератит използването им е безполезно поради липсата на жив вирус.
Лабораторни изследвания:
С помощта на натривки от роговицата или цитологични проби може да се извърши флуоресцентно изследване на антитела, анализ на културата и откриване на антиген (серологични тестове).
ДНК тестове.
Ориз. 20. Снимката показва повърхностната (дървовидна) форма на херпетичен кератит. Роговицата се оцветява с флуоресцеинова боя.
Лечението на вирусен кератит се извършва в болница. Продължителността му варира от 2 до 4 седмици. Използват се методи за локална и обща (системна) терапия. Колкото по-рано започне лечението на херпесния кератит, толкова по-голям е шансът за успешно завършване. Забавяне от 1-2 дни може да доведе до значителна загуба на зрение или дори смърт на окото. Има се предвид, че епителният (повърхностен) кератит се причинява от живи вируси, а дълбокият (стромален) кератит е имунна реакция към инфекциозен фактор и е резултат от неспособността на епитела на роговицата да се лекува (развитие на метахерпетична язва). ).
Основните направления в лечението на херпесната инфекция са:
Антивирусна и патогенетична терапия.
Корекция на всички звена на имунната система.
Антивирусна терапия
Антивирусните лекарства включват ацикловир, валацикловир и ганцикловир. Водещо място заема ацикловирът при тежък рецидивиращ офталмохерпес се предписва перорално ацикловир или валацикловир.В други случаи - локален мехлем Ацикловир (Zovirax, Virolex, Gerpevir, Ciclovir), Oxolinic, Florenal, Tebrofenov, Bonafton, Kerecid под формата на капки.
Дезоксирибонуклеазата инхибира синтеза на вирусна ДНК и забавя възпроизвеждането на ДНК-съдържащи вируси. Билковият препарат протефлазид има антивирусно действие.
Патогенетична терапия
Сред средствата за неспецифична имунотерапия на заболяването широко се използват интерферони и техните производни (Lokferon, Reaferon, Oftalmoferon, Okoferon, Laifferon). Добри резултати се получават от употребата на индуктори на интерферон (Poludan, Cycloferon).
Имуномодулаторите (левамизол, препарати от тимус) се използват както парентерално, така и перорално.
Резорбируема и противовъзпалителна терапия:
Дексаметазон се използва като кортикостероид.
От групата на нестероидните противовъзпалителни средства се използват Диклофенак (Диклофен-Ф, Униклофен, Униклоф, Диклоф, Наклоф), Индометацин (Индоколир).
Стимулатори на регенерацията на роговицата: Корнегел, Солкосерил, разтвори Тауфон, Таурин, Тиатриазолин, Хинин хидрохлорид.
За да се предотврати развитието на вторична инфекция, се използват локално широкоспектърни антибиотици: разтвори на левомицетин и гентамицин, тобрамицин, ципромед, ципрофлоксацин, циклоксан, ломефлоксацин, флоксал, офтаквикс, вигамокс и др. Тетрациклинови и еритромицинови мехлеми се поставят зад гърба долния клепач.
За да се предотврати развитието на иридоциклит, се използват мидриатици.
Кортикостероидите са противопоказани в острата фаза на възпалението, в субакутната фаза - дексаметазон парабулбарно 1 - 3 пъти седмично, с пълна епителизация - дексаметазон ежедневно, постепенно увеличаване на броя на инстилациите до 3 пъти на ден.
Антибиотици локално или системно.
Противовъзпалителна терапия.
Деконгестантна терапия.
Антихипертензивни лекарства.
Десенсибилизираща терапия.
Мидриатици.
Ориз. 21. На снимката повърхностната форма на херпесен кератит е дендритен кератит.
HHV тип 3 (Варицела зостер)причинява варицела и херпес зостер (ХерпесИнфекцията на окото се регистрира в половината от случаите на реактивиране на инфекциозния процес, причинен от херпес зостер, когато първият клон на тригеминалния нерв е засегнат в половината от случаите на заболяването. Характеризира се с язви по роговицата, активна васкуларизация, възпаление на ириса и цилиарното тяло и чести рецидиви. Обривите при херпес зостер са по-големи по размер, отколкото при херпес симплекс, и оставят след себе си по-интензивни непрозрачности. Появата им е придружена от болка в средния, а понякога и в задния сегмент на окото. Отбелязват се фотофобия, конюнктивална, еписклерална и перикорнеална инжекция.
В допълнение към увреждането на органа на зрението се появяват характерни обриви под формата на мехурчета, пълни с течност върху кожата на горния клепач, челото и част от носа. Увреждането на назоцилиарния нерв, който инервира върха на носа и очната ябълка, се среща в 75% от случаите на фронтален херпес зостер и се характеризира с появата на обрив и усещане за изтръпване. Има изразено подуване на клепачите. Везикуларният обрив е основният симптом на херпесната инфекция. Появява се на фона на зачервяване на кожата. Мехурчетата бързо се отварят, оставяйки на тяхно място области на увреждане (ерозия), които в крайна сметка се епителизират.
Кератитът и увеитът, причинени от херпес зостер, често имат продължителен, тежък курс и са придружени от белези. Белезите и неоваскуларизацията водят до различна степен на намалена зрителна острота. Дългосрочните последици включват катаракта, глаукома и постхерпетична невралгия.
Диагнозата на заболяването се основава на характерната картина на лезии на кожата на челото и клепачите в инервационните зони по протежение на първия клон на тригеминалния нерв или на остатъчни признаци на предишно заболяване (наличие на атрофични хипопигментирани огнища). Ако диагнозата е неясна, се извършва култура, PCR, имунологични изследвания и серологични тестове.
При лечението се използват антивирусни средства, локални кортикостероиди (в някои случаи) и мидриатици. Ако е необходимо, се използват лекарства, които намаляват вътреочното налягане. За превантивни цели се препоръчва използването на рекомбинантна ваксина, която намалява вероятността от инфекция с херпесния вирус. Ефективността му при лица 50–69 години е 97%, над 70 години – 91%.
Ориз. 22 и 23. Обриви при пациенти с херпес зостер.
Причината за аденовирусния кератит са аденовируси от серотипове 8, 11, 19 и 29, инфекцията на които се осъществява чрез контакт и въздушно-капков път. Инкубационният период е от 5 до 10 дни. Заболяването продължава от 2-3 седмици до няколко месеца.
Заболяването започва остро. Усещането за чуждо тяло в окото, сълзенето, фотофобията и отделянето на лигавицата в малки количества са основните прояви на аденовирусен кератит. Първо се засяга едното око, след 2-3 дни - второто. Заболяването се предшества от симптоми на интоксикация - неразположение, повишена телесна температура. Регионалните лимфни възли са увеличени.
Когато органите на зрението са засегнати, първо се регистрират признаци на конюнктивит и в предната гънка се появяват фоликули.След 5-6 дни се появяват признаци на кератит - в роговицата се виждат множество инфилтрати във формата на монета. При навременно и адекватно лечение инфилтрацията отшумява за един месец, при неблагоприятно протичане оздравителният процес се забавя до 1 година.
Аденовирусният кератит често се проявява под формата на повърхностен пунктат, характеризиращ се с появата на разпръснати малки точковидни дефекти в епителния слой на роговицата.
При лечението се използват антивирусни лекарства (Okomistin, Okoferon). При продължителен курс се използват кортикостероиди (Oftan-dexamethasone, Maxidexa).
Ориз. 24. Снимката показва аденовирусен кератоконюнктивит.
При заразяване с вируса molluscum contagiosum (група поксвируси) върху кожата на клепачите, лицето, шията и гърдите се появяват множество плътни, гладки, безболезнени възли с жълтеникаво-бял цвят, наподобяващи перли с размер на игла на карфица, понякога с размер на грахово зърно. В централната им част се появява вдлъбнатина. При натискане от нодула се отделят маси с ронлива бяла консистенция. Предаването на вируси става чрез контакт и в резултат на автоинфекция.
При засягане на органите на зрението се появяват възли по краищата на клепачите (развива се вторичен блефарит, когато вирусните частици навлизат в конюнктивалната кухина, се развива фоликуларен конюнктивит). Фоликулите при заболяването са големи и локализирани предимно в долния клепач. Понякога се развива епителен, маргинален или точков кератит. Секрецията от очите е оскъдна.
При блефарит и конюнктивит се предписват алергоферон маз или капки за очи Oftalmoferon, при кератит - Vitabac, Diclofenaclong или Acular, при сухота в очите - Hilo-comod, Optiv или Hilabak.
Ориз. 25 и 26. Нодули с molluscum contagiosum на горния клепач.
