Увеитът е възпаление на хориоидеята на окото (увеалния тракт), засягащо предната, средната и задната му част. В повечето случаи етиологията на заболяването не може да бъде определена, но известните причини включват травма, инфекциозни и автоимунни заболявания.
При острия преден увеит основните симптоми са болка в очите, лакримация, зачервяване, фотофобия и намалена зрителна острота. При хроничен преден увеит симптомите на заболяването са по-слабо изразени и се проявяват под формата на дразнене и / или намалена зрителна острота. При средния и задния увеит болката и зачервяването са по-слабо изразени, но помътняването на стъкловидното тяло и намалената зрителна острота са по-изразени.
Диагнозата на заболяването се основава на данните от офталмоскопията след процедурата за разширяване на зеницата.Лечението се провежда само под наблюдението на офталмолог и често включва кортикостероидни лекарства, циклоплегични мидриатици и специфична терапия.
Заболяването не се среща често. Младите хора са по-често засегнати. Протичането на увеита е продължително с чести рецидиви. Най-тежките усложнения са глаукома и отлепване на ретината. Заболяването е водещата причина за слепота в световен мащаб. От засегнатите, от 10 до 35% от пациентите остават със зрителни увреждания.
Ориз. 1. Снимката показва преден увеит.
Увеален тракт
Хороидеята е най-важната структура на окото. Намира се между склерата и ретината. Има предна и задна част. Предната част е представена от ириса и цилиарното тяло, задната част от самия хороид (хориоид).
Ирисът регулира количеството светлина, навлизащо в ретината.
Цилиарното тяло е отговорно за производството на вътреочна течност, фиксира лещата и осигурява механизъм за настаняване.
Хороидеята изпълнява функцията за доставяне на кислород и хранителни вещества към ретината на окото - вътрешния слой (той е периферната част на зрителния анализатор).
Ориз. 1а. Снимката показва схематично изображение на структурата на окото.
В зависимост от това коя част от увеалния тракт е засегната, увеитът се разделя на 4 вида:
Тип 1. Преден увеит
При засягане на ириса се развива ирит, а на цилиарното тяло - преден циклит. Но по-често заболяването се проявява под формата на иридоциклит. Роговицата също е засегната.Формата на зеницата се променя, нейната реакция на светлина става бавна, влагата в предната камера става мътна и върху задната повърхност на роговицата се отлага утайка (утайка), която представлява натрупване на възпалителни клетки.
Тип 2. Периферен или среден увеит
Заболяването се характеризира с увреждане на плоската част на цилиарното тяло (парспланит) и предната част на стъкловидното тяло. В някои случаи се наблюдава постепенно включване на периферните части на хориоидеята във възпалителния процес (периферен увеит) Симптомите на увеита са по-слабо изразени, но в стъкловидното тяло се появяват точки, плаващи пред очите, и зрителната острота намалява.
Тип 3. Заден увеит
Задният увеит засяга задните части на хороидеята и ретината.
Клинично заболяването се проявява като ретинит (възпаление на ретината), хориоидит (възпаление на хориоидеята) и хориоретинит (възпаление на ретината и хориоидеята). Когато оптичният нерв е включен в патологичния процес, се развива невроувеит.
Клиничната картина на задния увеит зависи от местоположението на възпалителния фокус (периферен или централен). При заболяването има помътняване на стъкловидното тяло, ограничаване на зрителните полета и намалено централно зрение. Вътреочното налягане често се повишава. Развиват се тежки усложнения.
Тип 4 Панувеит
Панувеитът (генерализиран увеит) е тежък възпалителен процес. Заболяването засяга всички части на хориоидеята на окото. Централното и периферното зрение е нарушено. Възникват много усложнения, най-тежките от които са загуба на зрението и окото като орган.
Ориз. 2.Структурите на окото, които изграждат увеалния тракт: ириса, цилиарното (цилиарното) тяло, хориоидеята (самата хороидея), която подхранва ретината и възстановява зрителните вещества.
Ориз. 2.1. В зависимост от това коя част от увеалния тракт е засегната, увеитът се разделя на 4 вида: преден, среден, заден и панувеит.
В зависимост от причините, всички увеити се разделят на 2 големи групи:
Ендогенни.
Екзогенен.
За ендогенен увеит източникът на инфекция или възпалителен процес е в тялото. Инфекциозните агенти се разпространяват по кръвен път - най-честите причинители на заболяването са вирусът на херпес симплекс и варицелата, която се развива при токсоплазмоза, хистоплазмоза, лаймска болест. Рядко се появяват лезии при токсокароза, туберкулоза, цитомегаловирусна инфекция и пневмоцистна пневмония. Причината за заболяването може да бъде стрептококи и стафилококи, гъбички от рода Candida, протозои, рикетсии и хелминти.
При алергични реакции се развива токсико-алергичен увеит (уртикария, алергичен конюнктивит, бронхиална астма, хранителни и лекарствени алергии). Ендогенният увеит може да бъде причинен от системни заболявания (имунната система реагира на собствените тъкани на тялото чрез производство на автоантитела).
Понякога увеитът се причинява от очни заболявания като блефарит, кератит, включително улцерозен кератит, склерит и др.
Екзогенен увеит са повлияни от външни фактори (наранявания на очната ябълка, хирургични интервенции и др.).
В повечето случаи (около 70%) причината за увеита не може да бъде установена, но сред известните причини по-чести са травма, херпетична инфекция, токсоплазмоза и автоимунни заболявания (обикновено анкилозиращ спондилит, по-рядко ревматизъм и ревматоиден артрит и др.). .
Ориз. 2.2. Промени във формата на зеницата при умерен увеит.
Клиничната оценка на увеита е важна при провеждането на диференциална диагноза и разработването на правилната тактика за лечение на увеита според следните параметри:
Начало на заболяването.
Увреждане на едното или двете очи.
Вид възпалителен процес.
Тип рецидив.
Вид възпаление.
Възраст и пол на пациентите. Тяхната етническа принадлежност.
Оценка на ефективността на лечението.
Увеитът може да започне остро или постепенно, незабелязано от пациента. Наблюдава се остро начало при предни (с изключение на ювенилен артрит при момичета) и повечето задни форми на увеит.
Едностранните процеси са по-често от инфекциозен характер, двустранните процеси се срещат при системни заболявания и не винаги са симетрични поради възможното съществуване на интервал от време между лезиите.
Острият увеит завършва по-рано от 3 месеца. Хроничният увеит (с продължителност повече от 3 месеца) се характеризира с рецидивиращ и бавен ход. Ако броят на рецидивите е повече от 2 пъти годишно, процесът се счита за често повтарящ се (болест на Behcet), по-малко от 2 пъти годишно - рядко повтарящ се. При ревматоиден артрит, саркоидоза и анкилозиращ спондилит се наблюдават както чести, така и редки рецидиви.
Определянето на вида на възпалението помага да се извърши диференциална диагноза.По този начин болестта на Behcet се отнася до негрануломатозния увеит, а саркоидозата и грануломатозата на Wegener се класифицират като грануломатозни.
В различните възрастови групи се срещат различни форми на заболяването:
На възраст под 5 години по-често се срещат ювенилен ревматоиден артрит, токсокароза и поствирусен невроретинит.
Във възрастта от 5 до 15 години по-често се срещат ювенилен ревматоиден артрит, саркоидоза, парспланит и токсокароза.
На възраст от 16 до 25 години по-често се срещат анкилозиращ спондилит, саркоидоза, парспланит, идиопатичен преден увеит, токсоплазмоза и остра некроза на ретината.
Във възрастта от 26 до 45 години по-често се срещат анкилозиращ спондилит, идиопатичен преден увеит, хетерохромен иридоциклит на Фукс, идиопатичен интермедиерен увеит, токсоплазмоза, болест на Бехтерев, синдром на бялото петно, саркоидоза, сифилис, придобит имунен дефицит и др.
Във възрастта от 46 до 65 години по-често се срещат идиопатичен преден увеит, идиопатичен интермедиерен увеит, болест на Бехтерев, остра некроза на ретината и др.
На възраст над 65 години по-често се срещат идиопатичен преден увеит, идиопатичен интермедиерен увеит, серпигинозен хороидит и др.
Възможните лезии могат да бъдат показани от етническата принадлежност на пациентите. По този начин болестта на Бехчет е най-разпространена в страните по Пътя на коприната. Сред народите, живеещи в района на Средна и Долна Волга, често се среща синдром на Vogt-Koyanagi-Harada.
Болестта на Бехчет е по-често срещана при мъжете, а синдромът на множествените мимолетни бели петна е по-често срещан при жените.
При положителна реакция към прилагането на антибиотици може да се мисли за инфекциозния характер на увеит, кортикостероидни лекарства и цитостатици - системен васкулит или системни заболявания на съединителната тъкан.
Основните оплаквания на пациентите с увеит:
болка засягат пациенти в активната фаза на заболяването. Те са свързани с дразнене на нервните окончания на предната част на съдовия тракт. При хроничен увеит и изолирани възпалителни процеси на задния сегмент на окото няма болка.
Поплавъци пред очите са реакция на стъкловидното тяло. Те се появяват в период на остро възпаление или са усложнение на заболяването (фиброза на стъкловидното тяло, частична или пълна).
Намалена зрителна острота показва възпалителни промени в ретината и оптичния нерв или техните резултати.
Симптоми на възпалителния процес:
Перикорнеална инжекция възниква, когато дълбоките съдове на конюнктивата се разширяват. Тя е по-изразена около роговицата и намалява към форникса и има лилав оттенък. Наблюдава се при преден увеит, понякога при генерализиран увеит.
Корнеални преципитати са индикатор за активността на възпалителния процес. Преципитатите са натрупвания на възпалителни клетки върху задната повърхност на роговицата и в трабекуларната зона. Те обикновено се намират в долната част на роговицата. Преципитатите са грануломатозни (състоят се от макрофаги) и негрануломатозни (състоят се от лимфоцити и неутрофили). Грануломатозните преципитати са характерни за хроничното възпаление. Под влияние на терапията те намаляват по размер или се резорбират напълно.Понякога се пигментират или стават прозрачни.
Ориз. 3. На снимката се виждат преципитати, разположени по задната повърхност на роговицата.
Клетъчна реакция предна камера показва възпаление на ириса и цилиарното тяло. Първоначално се отбелязва появата на лимфоцити, често - левкоцити в достатъчни количества. Клетъчната реакция трябва да се разграничава от реакцията на опалесценция на влагата в предната камера, която възниква поради освобождаването на протеини от кръвоносните съдове.
Хипопион (натрупване на гноен ексудат в предната камера на очната ябълка) е усложнение на редица възпалителни заболявания. Гнойта е сива, белезникава или жълто-зелена на цвят.
Ориз. 4 и 5. Снимката показва хипопион.
Често се натрупва в предната камера на окото. фибрин, което води до появата на сраствания (синехии) между ириса и роговицата в зоната на трабекулата (предни синехии) или ириса и предната капсула на лещата (задни синехии). Срастванията обикновено показват хроничен възпалителен процес, но в някои случаи се появяват при тежко остро възпаление.
Ориз. 6. Отлагане на фибрин в предната камера под формата на бучка (обозначена със зелена стрелка). Задни синехии (обозначени с червена стрелка).
При увеит има възпалителен реакция на стъкловидното тяло. Проявява се чрез клетъчна реакция и опалесценция (отделяне на протеин от съдовете). При периферен увеит, заден циклит, клетките се натрупват в предните части на стъкловидното тяло, с централен хориоретинит - в задните части, с обширни области на възпаление - във всички части на стъкловидното тяло. При заболявания като саркоидоза и парспланит клетките се събират в „снежна“ топка.В активната фаза на заболяването клетките са рехави, удължени, полупрозрачни, с "ворси" на повърхността и размити граници. С отшумяването на възпалителния процес клетките се разтварят, останалите клетки намаляват по размер, закръглят се, удебеляват се и придобиват бял или кафяв цвят.
Ориз. 7. На снимката вляво има помътняване на стъкловидното тяло ("снежна" бучка) при пациент с парспланит.
При заден увеит се появяват промени в очното дъно. Отбелязва се увреждане на задните части на хориоидеята и ретината. Например при ревматоиден артрит и синдром на Vogt-Koyanagi-Harada под ретината се открива колекция от възпалителни клетки, което води до отлепване на ретината.
Предният увеит се характеризира с увреждане на предния сегмент на окото - ириса (ирит), цилиарното тяло (циклит) и роговицата. При увреждане на тези структури на окото се развива иридоциклит. Рядко се срещат изолирани циклити и ирити, което се дължи на особеностите на тяхното кръвоснабдяване.
Етиологията на заболяването е разнообразна. Най-честите причини за заболяването са автоимунни заболявания (болест на Still, ревматизъм, анкилозиращ спондилит, автоимунен тиреоидит, синдром на Sjögren, синдром на Reiter, синдром на Vogt-Koyanagi-Harada, саркоидоза), морбили, грипни вируси, цитомегаловирусна и херпетична инфекция, наранявания на очите .
Според естеството на възпалението лезиите се делят на серозни, гнойни, хеморагични, серозно-фибринозни и фибропластични.
Предният увеит с инфекциозна природа често е грануломатозен.Характеризират се с образуването на грануломи в тъканите на цилиарното тяло и ириса - огнища на некроза, заобиколени от лимфоидни, епителиоидни и гигантски клетки. Предният увеит с алергичен и автоимунен характер е най-често негрануломатозен. Протичат със симптоми на оток, клетъчна инфилтрация, фиброзна ексудация, нарушения на микроциркулацията и съдова хиалиноза.
Според протичането предният увеит се разделя на остър и хроничен.
Остър преден увеит
Причината за заболяването най-често е инфекция и нараняване на окото. Боледуват предимно млади хора - 20 - 40 години. Болка в очите, лакримация, зачервяване, фотофобия и намалена зрителна острота са основните симптоми на заболяването. Болката е силна и се усилва през нощта, както и при натиск върху очната ябълка и повишена осветеност. Пациентите отбелязват замъгляване на картината пред очите им, понякога се появяват плаващи точки пред очите им.
Инжектирането на склерата е цилиарно (дълбоко). В областта на склерата по ръба на роговицата изглежда като синкав ръб. Съдовете трудно се виждат поотделно. Колкото по-труден е процесът, толкова по-широка е зоната на пръстена. Зеницата реагира бавно дори на слабо осветление.
При изследване с прорезна лампа се забелязва натрупване на кератинови преципитати от вътрешната страна на роговицата, във влагата на предната камера се виждат непрозрачности и плаващи клетки и се появяват синехии (сраствания). В тежки случаи има натрупване на левкоцити в предната камера (хипопион).
Острият преден увеит настъпва бързо и завършва с възстановяване.
Ориз. 7.1. Остър преден увеит.
Хроничен преден увеит
При продължителен (повече от 3 месеца) курс се развива хроничен преден увеит.Неговите симптоми са по-слабо изразени и се проявяват под формата на дразнене и/или намалена зрителна острота. Заболяването често протича бавно, с периодично повтарящи се епизоди на екзацербации и развитие на усложнения като вторична глаукома и катаракта.
Ориз. 8. Снимката показва хипопион с преден увеит.
Диагностика и лечение
Основният диагностичен метод за преден увеит е изследването на органа на зрението чрез биомикроскопия. Заболяването трябва да се разграничава от пристъп на глаукома и конюнктивит.
До установяване на причините за заболяването на пациентите се предписват лекарства, които разширяват зеницата (мидриатики). Те облекчават болката и предотвратяват образуването на синехии. При силна болка се предписват аналгетици. Противовъзпалителната терапия включва кортикостероиди и нестероидни противовъзпалителни средства. Ако се подозира инфекциозен характер на заболяването, се предписват антибиотици. След идентифициране на причините за заболяването се провежда лечение на основното заболяване.
Ориз. 9. Увреждане на ириса при саркоидоза (ирисова грануломатоза).
Периферният или среден увеит се характеризира с увреждане на предния сегмент на окото, концентриран главно в плоската част на цилиарното тяло (около 90% от случаите) и предната част на стъкловидното тяло (парспланит). В някои случаи се наблюдава постепенно включване на периферните части на хориоидеята във възпалителния процес, по-често (в 80% от случаите) е двустранен. Възпалението на предния сегмент на окото не е типично. Зачервяване на очите, дискомфорт и фотофобия се съобщават само при деца.
Причини за заболяването
Причините за медианния увеит все още не са установени.Най-чести са идиопатичните форми на заболяването. Предполага се, че естеството на заболяването е автоимунно и инфекциозно. Сред заболяванията, протичащи с явленията на медианния увеит, са регистрирани множествена склероза, саркоидоза, сифилис, туберкулоза и лаймска болест (регистрирани в ендемични райони).
Пациентите със среден увеит дълго време не проявяват никакви оплаквания. Първият симптом на заболяването е намаляване на зрителната острота, появата на плаващи точки (точки или петна) пред очите и лека фотофобия. Няма болка. Възпалението на предния сегмент на окото не е типично. Зачервяване на очите, дискомфорт и фотофобия се съобщават само при деца.
Средният увеит се характеризира с агрегация (комбинация) на възпалителни клетки под формата на „бучки сняг“. По плоската част на цилиарното тяло се появява характерен модел на "снежен нанос". Клетъчната реакция е слаба или умерена.
Средният увеит трябва да се разграничава от други увеити и тумори на хороидеята.
При 10% от пациентите се наблюдава спонтанно възстановяване, при 30% заболяването протича бавно, а при 60% има хроничен ход.
При инфекциозна причина за заболяването лечението е специфично антибактериално.
В случаите, когато не може да се установи причината за заболяването, се провежда 4-етапна схема на лечение:
Етап 1. 4 инжекции кортикостероиди локално - в субтеноновото пространство веднъж седмично. Ако няма ефект, се предписват системни кортикостероиди.
Етап 2. При липса на ефект се прави периферна лазерна или криоаблация на плоската част на цилиарното тяло.
Етап 3. При липса на ефект е показана частична витректомия.
Етап 4.Лечението се провежда със системни имуномодулатори.
Ориз. 11 и 12. На снимката вляво има помътняване на стъкловидното тяло под формата на "снежна топка". Вдясно - когато "снежните топки" се сливат, се образува картина на "снежен нанос".
Задният увеит засяга задните части на хороидеята и ретината.
Клинично заболяването се проявява като ретинит (възпаление на ретината), хориоидит (възпаление на хориоидеята) и хориоретинит (възпаление на ретината и хориоидеята). Когато оптичният нерв е включен в патологичния процес, се развива невроувеит.
Най-чести са идиопатичният заден увеит. Причината за заболяването са и инфекциозни заболявания като токсоплазмоза, цитомегаловирусна инфекция, вирус на херпес симплекс и варицела.
При задния увеит първо се появяват промени в очното дъно, което се открива само при офталмоскопия. Огнища на възпаление могат да бъдат единични или множествени. Те се характеризират с хиперемия и оток. Съдовете (артерии и вени) са заобиколени от възпалителна мембрана (ретинален васкулит). Освен това ретината и главата на зрителния нерв са включени в патологичния процес. Развиват се усложнения като ретинална исхемия или оток, неоваскуларизация и/или отлепване, атрофия и/или оток на главата на зрителния нерв и хороидеята.
Когато фокусът на възпалението е локализиран в периферията, заболяването често е асимптоматично с централно местоположение, пациентите се оплакват от намалена зрителна острота, фотофобия, поява на плаващи елементи пред очите, възприемането на реално съществуващи явления или обекти е изкривено ( метаморфопсия), появяват се скотоми (ограничен дефект на зрителното поле), острото зрение намалява при условия на излишна светлина (хемералопия). Поради нарушена циркулация на вътреочната течност се повишава вътреочното налягане. Обикновено липсват болка, лакримация и фотофобия. Предният сегмент на очната ябълка не е променен.
При инфекциозна причина за заболяването лечението е специфично антибактериално. В случаите, когато не може да се установи причината за заболяването, се предписват локални и системни противовъзпалителни средства. При повишено вътреочно налягане и развитие на вторична глаукома се използват антихипертензивни лекарства. При хронично рецидивиращо протичане може да се наложи хирургично лечение - витректомия, фотокоагулация и др.
Ориз. 13. Схематично представяне на оперативното лечение на заден увеит - витректомия.
Ориз. 14 и 15. Остатъчни ефекти от предишен хориоретинит.
Генерализираният увеит или панувеит е сериозно заболяване, което засяга всички мембрани на окото. Придружен от тежко увреждане както на централното, така и на периферното зрение. Заболяването е опасно със своите усложнения, най-тежките от които са загуба на зрението и окото като орган. Панувеитът е двустранен по природа с различна степен на тежест в дясното и лявото око.
Причините за заболяването в повечето случаи остават неясни.Патогенезата е тясно свързана с имунните процеси. Заболяването често се открива при саркоидоза и туберкулоза.
Оплакванията на пациентите и офталмоскопската картина са свързани с това кои части от съдовия тракт са засегнати предимно. Признаците на заболяването се наблюдават в различни комбинации и имат различна степен на тежест.
Ориз. 16. Панувеитът е сериозно заболяване, което засяга всички мембрани на окото.
Ориз. 17. Цитомегаловирусна инфекция. Множество изолирани лезии на ретината под формата на "памучни петна", които възникват в резултат на запушване на капиляри и артериоли (инфаркт на ретината).
Ориз. 18 и 18.1. Последици от токсоплазмен увеит. Увреждане на ретината. Белег на ретината (снимка вляво).
Ориз. 19. Болест на Бехтерев (заболяване на съединителната тъкан). Преден увеит, хипопион, ретинит, възпаление на зрителния нерв и васкулит на ретината са тежки прояви на заболяването.
Най-сериозното усложнение на увеита е намалената или необратима загуба на зрението, която настъпва при късно откриване на заболяването и/или неадекватно лечение.
Основните причини за усложнения са:
Запушване на зеницата (възниква поради образуването на сраствания (синехии) между ириса и лещата).
Помътняване на лещата (увеална катаракта).
Лентовидна дегенерация на роговицата. Обикновено се наблюдава при деца с болест на Still.
Развитието на фиброза на стъкловидното тяло, което се проявява с дългосрочно повишаване на вътреочното налягане.
Ендофталмитът е тежко гнойно възпаление на вътрешните структури на окото.
Нарушено изтичане на вътреочна течност (вторична глаукома).
Дезинсерция на ретината.
Неоваскуларизация на ретината, ириса и главата на зрителния нерв.
Кистозен оток на макулата.
Намаляване на размера на очната ябълка (субатрофия).
Ориз. 20 и 20.1. Остра некроза на ретината (снимка вляво). Увеална катаракта (снимка вдясно).
