Кератитът е възпаление на роговицата на окото от различен произход. Те могат да бъдат инфекциозни (бактериални, вирусни, микотични, паразитни) и неинфекциозни (травматични, механични). При прогресиращ кератит се развива язвен процес. Помътняване, язва, болка, зачервяване, лакримация и блефароспазъм са основните симптоми на заболяването, намаленото зрение и слепотата са сериозни усложнения. Диагнозата на кератита се основава на данните от изследването с помощта на прорезна лампа; Специфичното лечение на заболяването зависи от етиологичния фактор. Освен това се предотвратява развитието на вторична глаукома, стимулират се репаративни процеси, използват се техники за предотвратяване на намаляване на зрителната острота; разязвяванията на роговицата са основа за микрохирургични интервенции.
Ориз. 1.Снимката показва кератит.
Класификация
Има няколко класификации на кератит:
Според дълбочината на лезията:
Повърхностно (1/3 от дебелината е ангажирана - епител и горен стромален слой).
Дълбоко (включена е цялата строма).
По локализация:
Централна (инфилтратът се намира в областта на зеницата).
Парацентрален (инфилтратът е разположен на нивото на зоната на ириса).
Периферен (инфилтратът се намира в областта на лимба - кръстовището на роговицата със склерата или цилиарния пояс на ириса).
Колкото по-близо до центъра се намира инфилтратът, толкова повече зрителната острота страда по време на заболяването.
По начини на разпространение на инфекцията:
Екзогенен (микробен, токсичен, травматичен, кератит, който се развива, когато краищата на съдовата мрежа се компресират от едематозна конюнктива, лагофталм, мейбомит, блефарит, конюнктивит, дакриоцистит, каналикулит и др.).
Ендогенен (разпространение на инфекция чрез кръвния поток при заболявания като сифилис, туберкулоза, малария, бруцелоза и др.).
По етиологичен фактор:
Инфекциозни.
Алергичен.
Хиповитаминоза.
Неврогенен.
Кератит с неизвестна етиология (разяждаща язва на роговицата, нишковиден кератит, розацея кератит).
Рискови фактори. Допринасят за развитието на болестта:
Хиповитаминоза.
Намален общ и локален имунитет.
Метаболитни нарушения (подагра, диабет и др.).
Микробен кератит
Най-честият кератит е от вирусна природа. В 70% от случаите се откриват вирусите на херпес симплекс и херпес зостер. Развитието на заболяването (по-често при деца) се провокира от варицела, морбили и аденовирусна инфекция.
Бактериалният кертит е доста често срещан. Причината за тяхното развитие са стрептококи, стафилококи, диплококи, пневмококи, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli, Klebsiella и Proteus.По-рядко се срещат кератит от туберкулозна природа, сифилитичен, салмонела, малариен, брецелоза, хламидия, гонорея, дифтерия и др.
Сред паразитните кератити особено място заема амебният кератит, причинен от факултативния паразит Acanthamoeba bacterium. Заболяването често се среща при хора, които носят контактни лещи.
Причината за микотичния кератит са лъчисти, плесени и дрожди (обикновено гъбички Candida, Fusarium и Aspergillus).
Алергичен кератит
Алергичният кератит възниква при сенна хрема, хелминтна инвазия и непоносимост към лекарства и храни. Кератит с имунно-възпалителен характер се развива с нодозен периартрит, ревматоиден артрит, синдром на Sjogren и др.
Травматичен кератит
Кератитът възниква поради механични, химични, термични и интраоперативни ефекти върху роговицата. Фотокератитът се развива при излагане на ултравиолетова радиация и неспазване на правилата за съхранение, дезинфекция и използване на контактни лещи.
Видове кератит
Има няколко вида кератит:
Повърхностно (катарално). Причината за заболяването е бактериална инфекция. Причината за повърхностен точковиден кератит са аденовируси, херпесни вируси, ултравиолетова радиация и др. Засягат се повърхностните слоеве на роговицата. Често се среща при конюнктивит и дакриоцистит. След лечението, като правило, белези не остават.
Интерстициален (паренхимен) кератит. Възпалителният процес засяга средните слоеве на стромата на роговицата. Заболяването има хроничен ход след лечението, като правило, не остават белези. Среща се със сифилис.
Дълбок кератит. Възпалителният процес засяга вътрешните слоеве на стромата на роговицата.
Улцерозен кератит.Заболяването се характеризира с развитие на некроза на тъканта на роговицата. Когато се излекува, на мястото на язвата се образува белег. Честа причина е инфекциозен фактор и механична абразия на роговицата (носенето на контактни лещи). Опасно усложнение е загубата на зрение.
Фликтенулорен кератоконюнктивит. Заболяването представлява реакция на свръхчувствителност на роговицата и конюнктивата на окото към микробни антигени.
Ориз. 2. Схематична структура на органа на зрението.
Когато роговицата е увредена, се развива инфилтрация и подуване на тъканта на роговицата. Инфилтратите се образуват поради натрупването на левкоцити, хистиоцити, лимфоидни и плазмени клетки. Имат различни форми, размери, неясни граници и цветове.
По време на етапа на разрешаване, новообразуваните съдове (неоваскуларизация) растат в роговицата от конюнктивата и/или маргиналната бримкова мрежа, което спомага за ускоряване на процесите на възстановяване и подобряване на трофизма на тъканта на роговицата. Но, от друга страна, новообразуваните съдове постепенно се изпразват и прозрачността на роговицата намалява, като белези на язви водят до образуване на белези, което води до образуване на непрозрачности и левкоми (рани) на окото.
Ориз. 3. Снимката показва инфилтрация поради кератит.
Клиничната картина на кератит варира в зависимост от общото състояние на пациента, неговата възраст, свойствата на патогена, локализацията на лезията и пътищата на разпространение.
Кератитът се характеризира с развитието на синдром на роговицата, свързан с нарушена чувствителност на нервните окончания от получения инфилтрат.
Субективни признаци:
Прояви на роговичен синдром: болка в окото, фотофобия, рефлекторен блефароспазъм (неволно затваряне на клепача).
Усещане за чуждо тяло в окото, често придружено от болезнена болка, особено при излагане на светлина.
Обективни признаци:
Наличието на възпалителна инфилтрация.
Нарушаване на прозрачността и огледалността на роговицата, грапавост на повърхността, липса на сферичност.
Намалена или липсваща чувствителност на роговицата.
Перикорнеална инжекция.
Врастване на повърхностни и дълбоки съдове.
Разязвявания.
Образуване на инфилтрати. Инфилтрати с кератит могат да се появят в различни части на роговицата. Те са точкови, нодуларни, линейни и полиморфни, единични и множествени. Те са разположени повърхностно, дълбоко или дифузно. Инфилтратите лишават роговицата от нейния блясък, прозрачност и огледалност.
В зоната на инфилтрация роговицата става матова (матова) и грапава. Натрупването на лимфоидни клетки придава на инфилтрата сивкав оттенък, докато левкоцитите му придават жълт оттенък (гноен инфилтрат). При повърхностни инфилтрати епителът се разрушава, ерозира и се ексфолира, с дълбоки инфилтрати се появяват язви. Повърхностните инфилтрати преминават без следи. При дълбоки инфилтрати се образува различна степен на мътност, намаляваща зрителната острота.
Хиперемия. Кератитът се характеризира със зачервяване на окото, свързано с перикорнеална инжекция (разширяване на дълбоките съдове на конюнктивата). Хиперемията има дифузен характер и се проявява под формата на розово-синкав ръб около роговицата. Понякога се появява само в засегнатата област. Понякога се отбелязва инжекция от смесен произход - перикорнеална и конюнктивална (разширяване на повърхностните съдове на лигавицата).
Неоваскуларизация. При кератит се отбелязва образуването на нови съдове. Повърхностните съдове проникват през роговицата от конюнктивата.Те запазват яркочервен цвят и се забелязват голям брой анастомози. Дълбоките съдове са продължение на склералните и еписклералните съдове. Между тях няма анастомози, те приличат на четки или метлички. Роговицата в областта на дълбоките съдове придобива тухлен оттенък. Има смесен тип неоваскуларизация.
Образуване на язви. При неблагоприятен ход на кератит се развиват язви на роговицата. Процесът започва с образуването на повърхностна ерозия. Епителът се отхвърля и тъканната некроза води до образуване на язви. Дъното му е мътно сиво на цвят и покрито с ексудат.
Повърхностният (катарален) кератит се характеризира с увреждане на повърхностните слоеве на роговицата. Често се среща при конюнктивит и дактиоцистит. След лечението, като правило, белези не остават.
Повърхностен катарален кератит
Причината за този вид патология са възпалителни заболявания на конюнктивата (конюнктивит), клепачи (блефарит), мейбомиеви жлези (мейбомиит), слъзни органи от стафилококова и стрептококова природа. Подутата конюнктива компресира периферната съдова мрежа, в резултат на което епителът на роговицата се ексфолира и мацерира, появяват се инфилтрати без участието на инфекциозен фактор или с участието на слабо вирулентни патогени.
В повърхностните слоеве на роговицата в близост до лимба се образуват възпалителни инфилтрати. Те са сиви на цвят. Околната роговица често е непроменена.При адекватно и навременно лечение инфилтратите преминават без следа или остават деликатни воаловидни помътнявания, които се сливат с възрастово пръстеновидно помътняване на периферната зона на роговицата.
Когато се появят язвени дефекти, след заздравяването не остават белези. Когато мембраната на Bowman и повърхностните слоеве на стромата са включени в патологичния процес, се образува язва под формата на бразда с околни непрозрачности.
Лечението е антибактериално и противовъзпалително, при поява на язви се използват средства за стимулиране на процесите на зарастване и епителизация.
Повърхностен точков кератит
Този тип патология се характеризира с появата на разпръснати малки точкови дефекти в епителния слой на роговицата от различен произход. Вирусен конюнктивит (най-често аденовируси), блефарит, трахома, синдром на сухото око, химически изгаряния, излагане на ултравиолетова радиация, носене на контактни лещи, парализа на Бел (периферна парализа на лицевия нерв) допринасят за развитието на повърхностен точков кератит. Болестта може да се развие при употребата на определени системни и локални лекарства, както и токсични консерванти.
Хиперемия, усещане за чуждо тяло в окото, фотофобия, лакримация и намалено зрение са основните симптоми на заболяването. При преглед се откриват огнища на мътност под формата на множество точкови огнища на мътност.
Лечението е етиотропно, патогенетично и симптоматично.
Ориз. 5. Помътняване на роговицата поради кератит.
Когато възникне заболяването, възпалителният процес се развива в средните слоеве на роговия слой. Причината за заболяването е инфекциозен фактор. Среща се рядко.По-често се регистрира при деца с вроден сифилис (първоначално едното, а след това и двете очи са засегнати). Заболяването възниква при инфекция с вируса на херпес симплекс и херпес зостер, инфекция с вируса на Epstein-Barr, лаймска болест, синдром на Коган, придобит сифилис и туберкулоза.
Сълзене, фотофобия, болка и постепенна загуба на зрението са основните симптоми на заболяването. При съпътстващ сифилис роговицата придобива вид на матирано стъкло, което пречи на изследването на ириса. От лимба започват да поникват нови съдове (неоваскуларизация), което води до появата на симптома „петна с цвят на сьомга“ - оранжево-червена област. Често се развива хороидит и преден увеит. След 1-2 месеца зоната на възпаление и неоваскуларизация започва да намалява. Мътността на роговицата остава след лечението. Зрителната острота намалява от лека до умерена. Лечението е етиотропно, патогенетично и симптоматично.
Ориз. 6. Снимката показва интерстициален кератит.
Периферен улцерозен кератит
Заболяването се характеризира с развитие на възпаление и разязвяване на роговицата при заболявания на съединителната тъкан - активни и продължителни автоимунни процеси (ревматоиден артрит, рецидивиращ полихондрит, грануломатоза с полиангиит (бивша грануломатоза на Wegener).
Фотофобията, усещането за чуждо тяло в окото и намаленото зрение са основните симптоми на заболяването. Първоначално по периферията на роговицата се появява зона на помътняване във формата на полумесец. След това се развиват язви. За да се изключи кератит от инфекциозен характер, се инокулира култура, взета от язвата и ръбовете на клепачите.
Лечението използва системна имуносупресивна терапия и локално лечение (тъканно лепило, превръзка на контактни лещи, използване на трансплантанти и др.). Режимът на лечение включва тетрациклин, N-ацетилцистеин и инхибитори на колагеназата.
При заболяването фокусът на възпалението се намира близо до мембраната на Descemet (междинният слой между ендотела и стромата на роговицата). Отбелязва се развитие на умерен иридоциклит. Васкуларизацията е незначителна. Понякога се образуват язви. След излекуване може да остане груба облачност.
При наличие на дълбок склерит се развива склерозиращ кератит. Първоначално се засяга областта на лимба и след това се разпространява към центъра. Над инфилтрата се отбелязва оток на епитела. Не се образуват язви. Васкуларизацията е слаба или напълно липсва. При излекуване остава порцеланово бяло замъгляване.
Заболяването представлява реакция на свръхчувствителност на роговицата и конюнктивата на окото, развиваща се към бактериални антигени (обикновено стафилококови, по-рядко туберкулозни, хламидийни и др.).
По роговицата, лимба или булбарната конюнктива се образуват фликтени - малки жълто-сиви възли, които се задържат от няколко дни до 2 седмици. Трептенията, които възникват върху конюнктивата, често се разязвяват, но заздравяват без белези.Тежко сълзене, болка, фотофобия и усещане за чуждо тяло в окото са основните симптоми на увреждане на роговицата.
Децата боледуват по-често. Заболяването при много пациенти възниква на фона на блефарит.
Усложненията включват помътняване на роговицата и васкуларизация с последващо намаляване на зрителната острота. При лечението се използват локални антибиотици и глюкокортикоиди.
Диагнозата на кератит се основава на данни от медицинската история, външен преглед, лабораторни и инструментални методи на изследване.
Тежестта на синдрома на роговицата и локалните промени се установяват въз основа на външен преглед с помощта на прорезна лампа. Размерът и естеството на лезията на роговицата се оценява с помощта на очна биомикроскопия, дебелината на роговицата - оптична и ултразвукова пахиметрия, изкривяването на повърхността на роговицата - с помощта на компютърна кератометрия, рефракцията - компютърна кератотопография, корнеален рефлекс - тест за чувствителност или естезиметрия, идентифициране на язви и ерозии - проби за вливане на флуоресцеин.
В някои случаи е необходимо да се инокулира биологичен материал, взет от ръбовете и дъното на улцерозния дефект, както и цитологично изследване на остъргвания от роговичния и конюнктивалния епител.
При необходимост се извършва PCR, PIF и ELISA диагностика.
При съмнение за алергия се провеждат алергологични тестове, провеждат се туберкулозни тестове - туберкулинови тестове.
Ориз. 12 и 13. Снимката показва разклонена язва на роговицата с херпесна лезия. Оцветяването с флуоресцеин придава зелен цвят на язвата.
Лечението на кератит се провежда в специализирана болница под наблюдението на офталмолог за 2 до 4 седмици и включва локална и системна терапия с антимикробни лекарства. Антибактериални лекарства като левомицетин, гентамицин (тобрамицин, тобрекс), ципрофлоксацин (ципромед, унифлокс, вигамокс) се използват локално под формата на капки и мехлеми, някои от тях се прилагат субконюнктивално и парабулбарно.
Сред противовъзпалителните лекарства се използват локално лекарства, съдържащи хормонални и нестероидни противовъзпалителни средства (хидрокортизон, дексаметазон, дексон, индометацин, дикло-F, униклофен и др.). Антибиотиците и сулфатните лекарства често се използват в комбинация с кортикостероиди (Tobradex, Maxitrol, Dexagentamicin, Combinil-duo).
При кератит с различна етиология се извършва профилактика на развитието на вторична глаукома (атропин сулфат и скополамин).
За да се предотврати развитието на иридоциклит и сраствания, се предписват мидриатици - лекарства, които разширяват зеницата.
При дефекти в роговия слой се използва Таурин за стимулиране на процесите на епителизация, прилагат се лечебни мехлеми. Процесите на епителизация на роговицата се подобряват с разтвор на хинин хидрохлорид, солкосерил, тауфон, актовегин, корнерегел, липофлавон.
С прогресирането на язва на роговицата са показани електро- и криокоагулация, диатермокоагулация на ръбовете на язвата, гасене на язвения дефект с разтвор на йод и брилянтно зелено.
При намаляване на зрителната острота се предписва физиотерапия - електро- и фонофореза с ензимни препарати.
При силна болка се препоръчва използването на системни аналгетици.
В някои случаи са показани микрохирургични интервенции: лазерна коагулация, микродиатермокоагулация, криоапликация на дефекта. При цикатрициално помътняване на роговицата се извършва процедура с ексимерен лазер и кератопластика, а за лечение на вторична глаукома е показано хирургично лечение. При тежък кератит очната ябълка се отстранява напълно.
Ориз. 14 и 15. На снимката вляво е пневмококов кератит, вдясно е гъбичен кератит.
Кератитът често се появява на фона на конюнктивит, склерит, увеит, ирит и иридоциклит.
При навременно и адекватно лечение повърхностните инфилтрати на роговицата често изчезват без следа или оставят след себе си леки непрозрачности. При дълбок централен и парацентрален кератит, включително улцерозен, се развиват непрозрачности с различна тежест: под формата на облак, петно или катаракта (левкома). С повишаване на вътреочното налягане катарактата може да стане по-тънка, образувайки стафиломи - издатини.
Дълбоките улцеративни дефекти крият риск от перфорация на роговицата (десцеметоцеле). При перфорация ирисът се придвижва към образувания отвор и го запушва. Предната камера изчезва и ирисът се слива с роговицата, образувайки предни синехии. Роговицата става сплескана. Ако ирисът се притисне в перфорационния отвор, не може да се образува плътен белег, но се образува роговична фистула.
Усложненията на кератита включват също вторична глаукома, атрофия на зрителния нерв и очната ябълка. Животозастрашаващите усложнения включват тромбоза на кавернозния синус, орбитален флегмон и сепсис.
Помътняване на роговицата. Инфилтратите, които се образуват в роговицата по различни причини, или изчезват без следа (повърхностни), или оставят мътност с различни размери и интензитет след излекуване.
Облачност във формата облаци има сивкав цвят, неясни граници, често невидими с просто око, ясно видими при изследване с процепна лампа или странично осветление.
Облачност във формата петна има белезникав или сивкав цвят, видим с просто око. При локализация в центъра на окото се наблюдават различни по степен зрителни увреждания.
Белмо Това е интензивен бял белег с неоваскуларизация. Може да бъде сплескана или изпъкнала. Болката в очите води до значително намаляване на зрението или пълното му отсъствие и развитие на вторична глаукома.
Ориз. 16 и 17. На снимката отляво има помътняване на роговицата под формата на облак (nubecula corneae), отдясно - под формата на петно (macula corneae).
Ориз. 18. На снимката има катаракта (левкома).
Ориз. 19. Снимката показва булозна кератопатия (дистрофия на роговицата), в резултат на увреждане на роговицата, настъпило по време на отстраняване на катаракта.
