Газовата гангрена е тежко инфекциозно заболяване, което протича без специфична възпалителна реакция и се характеризира с тъканна некроза, оток и образуване на газове под въздействието на токсини от микроорганизми. Причинителите на заболяването са пръчковидни бактерии от рода Clostridium.
От 70 до 80% от всички случаи на газова гангрена се причиняват от Clostridium perfringens, 20 - 43% - C.novyi, 5 - 18% - C.septicum, много по-рядко - C.histolyticum, C.sordellii, C.difficile , C.fallax и други C.perfringens типове A, C и D са причина за развитието на газова гангрена, некротичен ентерит и хранително отравяне. C.perfringens типове B, C, D и E са подобни заболявания при животните.
Клостридиите живеят в почвата и червата на животни и хора. Те се развиват само при липса на кислород. Те попадат върху увредени меки тъкани под формата на спори с прах, чужди тела (фрагменти от черупки, остатъци от дрехи и др.). В райони с лош кръвоток спорите покълват много бързо.Бактериалните клетки започват да произвеждат токсини, които причиняват тъканна некроза с образуване на газове и тежка токсикоза. Клостридиалното увреждане на мускулната тъкан (газова гангрена) възниква, когато наранените области се инфектират (травма или операция). Нетравматичната мионекроза обикновено се свързва с патология на стомашно-чревния тракт. Бактериите могат да се развият и при по-леки процеси на рани като целулит или целулит. В такива случаи мускулната тъкан не е засегната, а инфекциозният процес се развива в подкожната тъкан. При заразяване с клостридии, при липса на условия за развитие на бактерии, заболяването не се развива.
В допълнение към клостридиите, увредените тъкани съдържат много други видове бактерии - Pseudomonas aeruginosa, стрептококи, стафилококи и др., Следователно газовата гангрена се счита за смесена инфекция на раната.
Ориз. 1. Газова гангрена на ляв крайник. Подуване, обезцветяване на кожата и множество мехури, пълни с тъмна течност.
Патогенеза
Клостридиите са широко разпространени във външната среда. Когато проникнат в рана, те бързо се размножават при липса на кислород, което се случва при смачкване на мускулната тъкан, където се образуват много "слепи джобове" и области с рязко намалено кръвоснабдяване.
Условия, при които се развива клостридиална инфекция:
Наличието на обширни разкъсвания с масивно разрушаване на мускулната тъкан, което често се случва при огнестрелни рани.
В мирно време заболяването се развива с автомобилни наранявания, хирургични интервенции (често по време на лапаротомия), инжекции, чревна непроходимост, рани от залежаване и дори с порязвания и драскотини.
Продължителното носене на хемостатичен турникет, прилаган при наранявания на големите съдове, допринася за развитието на заболяването.
Газовата гангрена се развива по-често при хора с определени специалности. Така при наранявания от мини често се регистрират наранявания в областта на бедрата и задните части. Раните на животновъдите се замърсяват с тор.
При нетравматична (спонтанна) мионекроза инфекцията се разпространява хематогенно и е свързана с гастроинтестинална патология, онкологични процеси, периферни съдови заболявания и захарен диабет.
Патогенните клостридии отделят много токсини и ензими, които имат некротичен, хемолитичен и летален ефект. Те допринасят за бързото разрушаване на мускулната тъкан и развитието на токсикоза. В увредената област няма специфична възпалителна реакция, бързо се развива оток и се образува газ в тъканите. Поради лошо кръвоснабдяване, антителата не достигат до засегнатите области.
Газообразуването, некрозата и токсикозата са основните патогенетични механизми за развитие на газова гангрена.
Под въздействието на токсини и ензими в засегнатите зони мускулната тъкан, богата на гликоген, се разрушава. Мионекрозата се разпространява много бързо, улавяйки все повече и повече нови области.
Мускулната тъкан, унищожена от токсини, е отлична храна за бактериите. Ферментацията на гликоген в мускулната тъкан води до натрупване на газ (водород и въглероден диоксид) и млечна киселина. При палпация се открива крепитус (скърцане) в засегнатата област и засегнатата област се увеличава по размер.
Когато съдовете се разрушат, възниква оток (злокачествен оток), който заедно с образуването на газ води до повишаване на интерстициалното налягане, утежняваща исхемия и тъканна анаеробиоза.
Заболяването е придружено от тежка токсикоза, водеща за няколко часа до полиорганна недостатъчност и развитие на септичен шок.
Ориз. 2. Газова гангрена на пръстите на краката и ръцете.
Газовата гангрена се развива бързо след нараняване. Първите симптоми се появяват още на 1-3 дни след инфекцията, по-рядко на 7-ия ден. Колебанията варират от няколко часа до 3 седмици. Колкото по-кратък е инкубационният период, толкова по-тежко е заболяването.
Когато клостридиалната инфекция се развива на фона на гнойно или гнилостно възпаление, инкубационният период е няколко седмици. Описани са изолирани случаи на "спяща" инфекция, когато газовата гангрена се развива месеци и дори години след пълно излекуване. Това обикновено се случва, когато има чуждо тяло в лезията.
Ориз. 3. Подуването и обезцветяването на козината на коня са първите признаци на клостридиална инфекция.
Клостридиалната инфекция се развива най-често на долните крайници, по-рядко на горните крайници и тялото. Наличието на фрактури увеличава вероятността от развитие на заболяването. Клостридиалната инфекция се характеризира с локални симптоми като подуване, образуване на газове в тъканите и мускулен разпад. Няма симптоми, характерни за банално възпаление. Естеството на раната по време на заболяването се променя много бързо.
оток
Подуването на тъканите е първият признак на микробна агресия. Разпространява се бързо и дори светкавично. Отокът се влошава от развитието на емфизем.
Натрупване на газ
Въглеродният диоксид и водородът, отделени от клостридиите, се движат през слоевете на мастната и съединителната тъкан, тъканните равнини на мускулната тъкан, причинявайки тяхната стратификация (линейна фрагментация), която е ясно видима на рентгенова снимка. Бактериите бързо се разпространяват чрез "газови канали". Появяват се признаци, характерни за емфизем - крепитус (схрускване) при палпация и освобождаване на газови мехурчета от краищата на раната. Лилаво-бронзовата кожа се обезцветява и се появяват були, пълни с мръсна на цвят течност с гниеща миризма. При натиск кожата почернява.
Ориз. 4. Появата на мехури по кожата по време на газова гангрена,
Състоянието на мускулите и влакната
При възникване на заболяването се отбелязва изпъкналост на мускулите от раната. Имат матов цвят (вид на варено месо), безкръвни, нееластични, разпадат се при хващане с пинсети, няма секрет от раната. С течение на времето мускулите потъмняват и придобиват зеленикав оттенък, а влакното придобива мръсносив цвят.
Ориз. 5. Газова гангрена на крайник. Отваряне на раната с ивичен разрез. Мускулите са тъпи с участъци на некроза и стърчат от раната.
Кожа
При клостридиална инфекция тъканите придобиват безжизнен вид и се покриват с мръсно сиво покритие. В началото на заболяването кожата става бледа, след това върху нея се появяват кафяви, лилави и синкави петна. Тъканите стават студени на допир. Дъното на раната изсъхва с времето.
Ориз. 6. Кожа с клостридиална инфекция.
болка
При газовата гангрена един от водещите симптоми е силна болка, непропорционална на увреждането. Болката е избухваща, притискаща. Възниква в резултат на подуване и образуване на газове.
Ориз. 7.На рентгенова снимка натрупването на газ в междумускулното пространство има вид на "рибена кост" (симптом на Краузе).
Първите признаци и симптоми на газова гангрена се записват в рамките на 6 часа след заразяването. Треска, нарушена сърдечно-съдова дейност, промени в психическото състояние на пациента са основните признаци на заболяването.
Телесна температура
При пациенти с тежка токсикоза телесната температура се повишава значително - до 39 - 40С, при локализирани форми на заболяването - до нискостепенни нива, при тежък токсичен шок - намалява. Няма критични промени в телесната температура.
Сърдечно-съдова дейност
При пациенти с клостридиална инфекция се регистрират хипотония (до 80 mm Hg) и тахикардия (120 - 160 удара / мин). Дишането се ускорява и става повърхностно.
Психическо състояние на пациента
Отравянето на тялото на пациента с патогенни токсини значително променя психическото състояние на пациента. В ранния период пациентите са възбудени, неспокойни и приказливи. При задълбочаване на токсемията пациентите стават бавни и адинамични, неадекватно оценяват времето и не се ориентират в пространството.
токсикоза
Бактериалните токсини и продуктите от разпадането на тъканите причиняват анемия, хемолитична жълтеница, хемоглобинурия и бъбречна недостатъчност. Първоначално се наблюдава намаляване на количеството отделена урина (олигурия), след това липсата й (анурия). Ако изходът е неблагоприятен, телесната температура на пациента се понижава, развива се полиорганна недостатъчност и септичен шок. Тежката токсикоза води до загуба на съзнание. Ако не се предоставят специализирани грижи, смъртта настъпва в рамките на няколко дни от момента на заболяването.
Ориз. 8.Газова гангрена в областта на следоперативния шев.
Характеристики на симптомите на заболяването за различни видове патогени
Всеки от патогенните видове клостридии дава на хода на заболяването свои собствени характеристики:
Clostridium perfringens имат фибринолитично, токсично-хемолитично и некротично действие.
При заразяване Clostridium septicum хемолизата на червените кръвни клетки излиза на преден план. Подуването на тъканите има серозно-кървав характер.
При заразяване Clostridium novyi (едематиенс) Има повишено образуване на газ и хемолиза на червените кръвни клетки.
Clostridium histoliticum са особено агресивни. В рамките на 10-12 часа те са в състояние да унищожат мускулната и съединителната тъкан толкова много, че костите стават видими.
Ориз. 9. Clostridium histoliticum е особено агресивен сред всички видове клостридии.
Газовата гангрена може да възникне с преобладаващо увреждане на мускулите (клостридиален миозит) или с преобладаващо увреждане на подкожната тъкан (клостридиален целулит). Има смесени форми на клостридиална инфекция.
При клостридиален миозит и мионекроза се записва локално мускулно увреждане. Отокът и увреждането на подкожната тъкан са нехарактерни.
При клостридиалния целулит на преден план е увреждането на кожата и подкожната тъкан, както и увреждането на периваскуларните и периневралните тъканни обвивки. В клиниката на преден план излиза остър оток, засягащ кожата и подкожната тъкан. Цветът на кожата се променя значително - от бледа, анемична до наситено кафява. Образуването на газ води до образуване на мехури с кафяв ексудат и отлепване на епидермиса. Ексудатът няма мирис.
Класическата форма на газова гангрена е смесена форма, която засяга кожата, подкожната тъкан и мускулната тъкан. Тази форма представлява до 60% от всички случаи на клостридиална инфекция.
Въз основа на естеството на увреждане на тъканите има 5 форми на газова гангрена:
Емфизематозен (класически).
Оток-токсичен.
флегмонозни.
Гнило или гнило.
Смесени.
Ориз. 10. Снимката показва клостридиален посттравматичен целулит на горен крайник. Големи щети. Спонтанно отворените епидермални мехури са представени от фрагменти от епидермиса.
Класическа форма (емфизематозна)
При заразяване с клостридии много бързо се появява подуване на крайника. Емфиземът нараства. Газът, освободен в големи количества, бързо се движи през тъканите, причинявайки разделяне на мускулите. При натискане се усеща хрущене (крепитация), а при изтичане на газ се появява гниеща миризма. Кожата първоначално е бледа, а след това се покрива с кафяви, лилави и синкави петна; Мускулите са тъпи и стърчат от раната. От раната няма отделяне. Постепенно мускулите потъмняват и придобиват мръснозелен оттенък. Токсикозата се увеличава. Пулсът в периферните артерии изчезва.
Оток-токсична форма
Бързо нарастващият оток излиза на преден план не само в и около самата рана, но и в области, отдалечени от раната. При натиск се отделя червено-кафява течност. Образуването на газ е незначително. Не се образува гной. Влакното придобива мръсносив цвят и желеобразна структура. Некрозата се развива бързо.По кожата се образуват единични малки мехурчета. Интоксикацията е изразена.
Флегмонозна форма
Най-леката от всички форми. Характеризира се с разпространението на кокова флора. Засегнатата площ е ограничена. От раната се отделя гной с газови мехурчета. Мускулите са с нормален цвят с малки зони на некроза. Отокът е незначителен. По кожата не се образуват петна. Пулсът на периферните артерии е запазен.
Гнилостна форма
Това се дължи на взаимодействието на клостридиална инфекция и гнилостна флора, което води до бързо разрушаване на мускулната тъкан и фасцията. От раната се излъчва зловонна миризма на гниене. Разрушаването на съдовата стена води до ерозивно кървене. Налице е подуване и образуване на газове. Интоксикацията е значителна.
Ориз. 11. Бактерията Clostridium под микроскоп (снимка вляво) и образуване на спори (снимка вдясно).
Липсата на спешна хирургична интервенция и пълен обем на интензивно лечение неизбежно води до развитие на полиорганна недостатъчност и септичен шок, което води до смърт в 100% от случаите.
Поради наличието на клостридии в червата на човека, човек развива естествен имунитет. Имунитетът след газова гангрена е нестабилен. По-траен имунитет се създава чрез имунизация с токсоид.
Ориз. 12. Газова гангрена на ходилото. Силно подуване на крайника. Голям мехур с кафяво съдържание.
