Навременната диагноза, адекватното лечение и спазването на всички мерки за предотвратяване на газовата гангрена ще доведат до намаляване на разпространението на това ужасно заболяване и намаляване на инвалидността и смъртността на пациентите.
Диагностика на газова гангрена
Диагнозата на газовата гангрена се основава на клиничната картина на заболяването, диагнозата се потвърждава от микробиологични методи на изследване и рентгенова диагностика.
Оценка на клиничната картина на газова гангрена
В клиничната картина на заболяването на преден план излизат симптоми като силна болка в засегнатата област, непропорционална на физическото увреждане, обезцветяване на кожата, подуване и образуване на газове. При отворени рани има изпъкналост на тъмно оцветени мускули от раната и оскъдно отделяне. Токсикозата се развива бързо с хипотония и тахикардия.
Основата на лабораторната диагностика е микроскопията, изолирането на патогени и техните токсини. За изследване се използват биопсия, шев и превързочен материал, едематозна течност и венозна кръв, чужди тела от рани. Приемливо е да се изследват остатъци от дрехи и почвени проби за наличие на клостридии.
Микроскопия
Участъците от засегнатите мускули и отделянето от раната подлежат на микроскопия. Натривките се оцветяват по Грам. Под микроскоп бактериите са виолетови на цвят, пръчковидни, доста големи и неравномерно удебелени. Често заедно с клостридиите се открива кокова флора.
Ориз. 2. На снимката вляво е Clostridium perfringens. Снимката вдясно показва клостридиите и техните спори.
Бактериологични изследвания
Бактериологичното изследване се основава на изолиране на чиста култура на патогена и микробна асоциация, определяне на видовия състав на клостридиите и техните токсини. Задължително е да се определи чувствителността на микроорганизмите към антибактериално лекарство.
За изолиране на клостридиите се използват течни и твърди среди.
Когато патогените растат в течна среда (среда Kitta-Tarozzi), се образува мътност с интензивно газообразуване. Впоследствие средата се избистря и на дъното пада белезникава утайка, подобна на плоча.
Върху захарно-кръвен агар бактериите образуват гладки, лъскави, кръгли форми (S-колонии) или сивкави колонии, плоски, грапави с назъбени ръбове (R-колонии). Около колониите се образува зона на хемолиза. Когато са изложени на въздух, колониите придобиват зеленикав цвят. Колониите в дебелината на агара придобиват лещовидна форма.
Ориз. 3. Растеж на колонии от C. perfringens (вляво) и C. septicum (вдясно) върху твърда среда - кръвен агар.
Ориз. 4. Когато C. perfringens расте върху течна среда Kitta-Tarozzi, се наблюдава помътняване и образуване на газ.
Експресни методи
Експресните методи се използват, когато е необходимо спешно прилагане на серотерапия.
За тази цел натривка от пръстови отпечатъци, направена от изследвания материал, се третира с имунофлуоресцентен видово-специфичен серум, който се изследва допълнително с помощта на имунофлуоресцентен метод.
Ускорените методи за диагностициране на клостридии (с изключение на определянето на техния тип) включват газово-течна хроматография, когато наличието на патогени може да бъде открито от специфични мастни киселини в рамките на няколко минути.
Можете бързо да определите вида на патогена чрез подсирването на млякото. Когато C. perfringens присъства и расте върху млякото, коагулацията настъпва в рамките на 4 часа. Полученият съсирек има дупчиста структура, която отскача нагоре поради интензивно образуване на газ.
Ориз. 5. При наличие на C. perfringens, при отглеждане върху мляко, коагулацията настъпва в рамките на 4 часа.
Рентгенова диагностика
Наличието на газ в тъканите се потвърждава с рентгенова снимка. На рентгенова снимка наличието на газ се определя от характерната пореста структура на мускулите („пчелна пита“) или модел, наподобяващ рибена кост.
Ориз. 6. При газова гангрена газът се натрупва в засегнатите тъкани. Моделът прилича на коледно дърво (снимка вляво) или пчелна пита (снимка вдясно).
Диференциална диагноза
Газовата гангрена трябва да се разграничава от фасциален газообразуващ флегмон, гнилостна инфекция, стрептококова мионекроза, уринарни инфилтрати, прогресивна кожна гангрена, крепитиращ целулит, гангрена при съдови заболявания на долните крайници.
Лечението на газовата гангрена е комплексно. Състои се от локално хирургично и общо лечение, подлежащо на внимателна грижа за пациента.Пациентите с клостридиална инфекция трябва да се лекуват в лечебни заведения с необходимия капацитет и от лекари с опит в лечението на това заболяване. В противен случай инвалидизирането на пациентите и смъртността нарастват многократно.
Болните с газова гангрена се настаняват в отделни помещения със строги санитарно-хигиенни условия и елиминиране на възможността за контактно разпространение на инфекцията. Медицинското оборудване и тоалетните принадлежности трябва да бъдат своевременно и адекватно дезинфекцирани в отделението. Обособява се личен лекарски пост. Превързочният материал се изгаря веднага, а инструментите и бельото се подлагат на специална обработка.
Ориз. 8. Болните с клостридиална инфекция да се лекуват в лечебни заведения с необходимия капацитет и от лекари с опит в лечението на това заболяване.
Етапи на лечение
Хирургично лечение (ревизия на раната, широка ексцизия на лезии с ивични разрези, ексцизия на мъртва тъкан, проточен дренаж).
В случаи на фулминантна клостридиална инфекция е показана ранна ампутация на крайника.
Приложение на антигангренозен серум под анестезия.
Антибактериална терапия.
Хипербарна оксигенация на засегнатите тъкани.
Ориз. 9. Отваряне на раната с ивичен разрез. Отстраняване на некротична тъкан.
хирургия
Хирургичното лечение на газовата гангрена трябва да се извърши незабавно. Забавянето дори за 1-2 часа значително намалява шансовете на пациента за възстановяване.
След ревизията се извършва първична хирургична обработка на раната с изрязване на некротична тъкан и последващо промиване на раната с водороден прекис. Манипулациите се извършват под анестезия.
За да се намали напрежението на тъканите и да се осигури достъп на кислород до дълбоко разположените тъкани, раната се отваря с ивици (надлъжни) разрези. Разрезите позволяват освобождаване на газове и изтичане на течности, съдържащи много токсични продукти. При извършване на разрези кожата, подкожната тъкан и самата фасция се дисектират през всички засегнати области. Общо се правят от 2 до 5 разфасовки. Ламповите разрези се правят не само в засегнатите области, но и в съседните подозрителни сегменти. Раните се уплътняват с марля, напоена с водороден прекис.
Ексцизия на засегнатата област (широка некректомия) се извършва в случай на ограничен процес. При общ процес хирургичното лечение на раната се извършва с отваряне на раната с помощта на ивични разрези.
След операцията раната се оставя отворена и се дренира свободно. Превръзките през първите 2 - 3 дни се извършват 2 - 3 пъти на ден, впоследствие - ежедневно. На увредения крайник се осигурява пълна почивка. Ако е необходимо, са показани повторни ревизии на раната и изрязване на области на некроза.
При счупване на крайника се поставя шина.
В случай на фулминантна клостридиална инфекция, крайникът се ампутира и се правят лентови разрези над граничното ниво.
При широки рани е необходима реконструктивна пластична хирургия в периода на възстановяване.
Ориз. 10. При клостридиална инфекция раните не се превързват, а след оперативна обработка се налага марля, напоена с водороден прекис.
Хипербарна оксигенация
В допълнение към хирургичното лечение е показана хипербарна кислородна терапия, високоефективен метод за лечение на газова гангрена. Използването на тази техника помага за насищане на тялото на пациента с кислород.Сесиите с продължителност 2 - 2,5 часа се провеждат 3 пъти през първия ден, след това веднъж на ден.
Специфично лечение на газова гангрена
Пациентът започва да прилага интравенозно антигангренозен серум по време на операцията. Ако патогенът е неидентифициран, се прилага поливалентен серум; ако патогенът е идентифициран, се прилага моновалентен серум.
Антибиотична терапия
За лечение на газова гангрена се използват пеницилин и клиндамицин, амоксицилин + клавуланова киселина, имипенем + циластатин натрий, пеницилин + аминогликозиди, пеницилин + метронидазол, аминогликозиди + цефалоспорини.
Смята се, че серумът против гангреноза и антибиотиците нямат желания ефект поради недостатъчно кръвоснабдяване на засегнатата област.
Неспецифична терапия
За да се бори с токсикозата, на пациента се дават до 4 литра течност на ден. Използват се хемодеза, неохемодеза, преливат се кръв, плазма и кръвозаместители. Използват се екстракорпорални сорбционни методи: хемосорбция, плазмосорбция и др. Коригира се функционирането на жизненоважни органи. На пациента се осигурява пълна почивка и висококалорично хранене.
Пациентите с газова инфекция изискват постоянно наблюдение и внимателна грижа.
Наблюдение и рехабилитация
След изписване от болницата пациентът подлежи на дългосрочно наблюдение. Ако са увредени жизненоважни органи (сърце, черен дроб, бъбреци), се извършва рехабилитация. Възстановява се функцията както на запазените, така и на ампутираните крайници. Предписани са физиотерапия и лечебни упражнения.
Ориз. 11. При широки рани е необходима реконструктивна пластика в периода на възстановяване.
Мерките за предотвратяване на разпространението на газова гангрена са насочени към предотвратяване на инфекция на контактни лица, локализиране на източника на заболяването и разпространение на инфекцията на пациента. Основата за предотвратяване на газова гангрена са следните мерки:
Предотвратяване на охлаждане и измръзване на крайниците.
Правилната първична обработка на раната, транспортната имобилизация и правилното използване на хемостатичен турникет са от голямо значение за предотвратяване на разпространението на клостридиална инфекция.
Навременна радикална хирургична обработка на рани, прилагане на антибиотици, адсорбиран полианатоксин и антигангренозен серум.
Провеждане на противоепидемични мерки в стационара.
По време на хоспитализацията пациентът се изолира в отделна стая.
Операционната зала се почиства старателно (двукратно общо почистване).
Превръзките трябва да се извършват в отделна съблекалня.
Превързочният материал се изгаря, а инструментите се подлагат на частична стерилизация. Те трябва да бъдат обработени в парна стерилизация или пещ със суха топлина.
Медицинският персонал трябва да работи само с ръкавици, които след приключване на работа се изгарят или дезинфекцират чрез потапяне в дезинфекционни разтвори на карболова киселина, лизол или хлорамин.
Съдовете се накисват в 2% разтвор на натриев бикарбонат и се варят 1,5 часа.
По същия начин се третират спалното бельо на пациента и престилките на медицинския персонал.
Провеждане на противоепидемични мерки в огнището на инфекцията.
След като пациентът бъде приет в болницата, стаята трябва да бъде дезинфекцирана. Мебелите и леглото на пациента се избърсват с 6% разтвор на водороден прекис и препарат.Необходимо е да се работи само с ръкавици, тъй като 6% разтвор на водороден прекис причинява изгаряния на кожата!
Съдовете се накисват в 2% разтвор на натриев бикарбонат и се варят 1,5 часа.
