Менингококцемията (менингококов сепсис) е генерализирана форма на менингококова инфекция. Заболяването се характеризира с навлизане на менингококи от първичния възпалителен фокус в кръвообращението и бързото им размножаване. При масивна смърт на бактериите се отделят ендотоксини, чийто ефект върху вътрешните органи и системи на тялото определя клиничната картина на заболяването.
Най-често менингокоцемията при деца се развива на възраст от 3 месеца до 1 година.Сред всички генерализирани форми на менингококова инфекция, менингокоцемията варира от 35 до 43%.
Ориз. 1. Снимката показва менингокоцемия (менингококов сепсис).
Как се развива менингокоцемията?
От лезията с макрофаги, в които са запазени жизнеспособни бактерии, или през лимфните пътища, менингококите навлизат в кръвта. Развива се менингококов сепсис или менингокоцемия. Разпространението на инфекцията се улеснява от много фактори: вирулентността на патогените, масивността на инфекциозната доза, състоянието на имунната система на организма и др. По време на периода на менингокоцемия се образуват огнища на вторични лезии и имунологични реакции. Болестта протича бързо, непредвидимо и винаги протича много трудно.
Масовата смърт на менингококите и освобождаването на ендотоксин е придружено от токсични реакции. Нарушават се киселинно-алкалното състояние, хемокоагулацията, водно-електролитният баланс, функцията на външното и тъканното дишане, активността на симпатико-надбъбречната система.
Ендотоксинът на патогените засяга кръвоносните съдове, образуват се стази и множество кръвоизливи в кожата, лигавиците и вътрешните органи. Развива се синдром на интраваскуларна коагулация (DIC). Кръвоизливът в надбъбречните жлези води до развитие на синдром на Waterhouse-Friderichsen и инфекциозно-токсичен шок. Засегнати са вътрешните органи, дисфункцията на които води до смъртта на пациента.
Ориз. 2. Снимката показва менингокоцемия при деца. По кожата се виждат обширни кръвоизливи. Снимката вляво показва некроза на кожата.
Инкубационният период за менингокоцемия варира от 5 до 6 дни. Колебанията варират от 1 до 10 дни. Началото на заболяването най-често е остро и внезапно.Обобщението на процеса се проявява чрез влошено общо състояние на пациента, значително повишаване на телесната температура, нарастващо главоболие, нарастваща бледност на кожата, тахикардия и задух. Появяват се болки в мускулите и ставите, обриви по кожата и кръвоизливи по лигавиците.
Обрив с менингокоцемия се появява в първите часове на заболяването. Хеморагичните елементи могат да бъдат огромни по размер и придружени от некроза на кожата. Наред с хеморагичния обрив се наблюдават кръвоизливи в конюнктивата на очите и склерата, лигавиците на носа и фаринкса и вътрешните органи. Понякога се наблюдават стомашни, назални и маточни микро- и макрокървене и субарахноидни кръвоизливи.
Изключително тежка форма на менингокоцемия се усложнява от увреждане на сърцето и неговите мембрани, тромбоза на големи съдове, инфекциозно-токсичен шок, кръвоизлив в надбъбречните жлези (синдром на Waterhouse-Friderichsen). Нарушенията на функциите на жизненоважни органи водят до смъртта на пациента.
В някои случаи има и повече лек ход на заболяването и атипична менингокоцемия, протичащи без кожни обриви. В този случай клиничната картина на заболяването е доминирана от симптоми на увреждане на един или друг орган.
Много рядко може да се развие менингокоцемия хроничен или рецидивиращ курс. Заболяването протича с субфебрилна температура, често с обрив и увреждане на ставите. Заболяването продължава месеци и дори години. Месеци след началото на заболяването пациентът може да развие ендокардит и менингит. Периодите на ремисия се характеризират с изчезване на обрива и нормализиране на телесната температура. При хронична менингококемия може да се развие еритема нодозум, подостър менингококов ендокардит и нефрит.
Ориз. 3. Снимката показва хронична форма на менингокоцемия.
Под въздействието на ендотоксина, който се отделя по време на масовата смърт на менингококите, стените на артериите и артериолите се увреждат и се повишава тяхната пропускливост. Развива се синдром на интраваскуларна коагулация (DIC). Системата за съсирване на кръвта стартира. В кръвоносните съдове се образуват кръвни съсиреци, което значително възпрепятства притока на кръв. Като компенсаторен механизъм тялото активира антикоагулантната система. Кръвта започва да се разрежда, което води до образуване на кръвни съсиреци в тялото на пациента и развитие на кървене.
Обривът от менингококова инфекция има характер на кръвоизливи (кървене), които се появяват по кожата и вътрешните органи и имат различна големина. Особено опасни са кръвоизливите в надбъбречните жлези. Развитият синдром на Waterhouse-Friderichsen и дисфункцията на жизненоважни органи водят до смъртта на пациента.
Ориз. 4. На снимката се виждат кръвоизливи в перитонеума (вляво) и лигавицата на езика (вдясно).
Обрив с менингококов сепсис се появява още в първите часове на заболяването. Първоначално по дисталните крайници и след това се разпространява по цялото тяло.
Неговите признаци:
Петехиите са точковидни кръвоизливи по кожата и лигавиците.
Ехимозите са малки кръвоизливи (от 3 mm до 1 cm в диаметър).
Синините са големи кръвоизливи.
При значителни кожни лезии се появяват некрози - трудно заздравяващи язви, на мястото на които по време на заздравяването остават келоидни белези.
Ориз. 5. Обривът от менингококова инфекция има лилаво-червен цвят и не изчезва при натиск.
Елементите на обрива са плътни на допир, издигат се над кожата и имат звездовидна форма. Обривът на менингокоцемия понякога се появява по лицето и ушите. Кожата без обрив е бледа на цвят.Често, преди да се появи обрив по кожата, се появяват кръвоизливи по лигавиците на устната кухина, конюнктивата и склерата. Когато хороидеята на очната ябълка се възпали, ирисът придобива ръждив цвят.
Колкото по-тежка е менингокоцемията, толкова по-голяма е площта на натъртването. Огромните обриви винаги са придружени от развитието на инфекциозно-токсичен шок.
Когато пациентът се възстанови, петехиите и екхимозите стават пигментирани. Малък обрив изчезва в рамките на 3 дни, голям обрив в рамките на 7-10 дни. Големите синини стават некротични и образуват кора. След отхвърлянето на коричките остават тъканни дефекти с различна дълбочина, които зарастват с белег. Увреждането на кожата на върха на носа, ушите и фалангите с пръст се проявява като суха гангрена.
При тежки форми на менингококкемия се развиват кръвоизливи: маточни, назални, стомашно-чревни, кръвоизливи се появяват във фундуса. При кръвоизливи в надбъбречните жлези се развива синдром на Waterhouse-Friderichsen.
Ориз. 6. Обрив, дължащ се на менингокоцемия. Точкови и малки кръвоизливи в кожата.
Ориз. 7. Големи кръвоизливи по кожата с менингококов сепсис придобиват звездовидна форма.
Ориз. 8. Снимката показва симптомите на менингокоцемия: големи кръвоизливи по кожата на крайниците.
Ориз. 9. Менингокоцемия при деца. Обширни кръвоизливи при дете с тежка форма на заболяването (вляво) и леки кръвоизливи по кожата (вдясно).
Ориз. 10. Снимката показва некроза и крусти на мястото на обширен кръвоизлив при тежка менингокоцемия при деца.
Ориз. 11. Снимката показва тежка форма на менингокоцемия при дете. Кожата над обширното натъртване е некротична.
Ориз. 12. След зарастване на дълбоки тъканни дефекти след менингококова инфекция се развиват келоидни белези.
Признаци и симптоми на менингококова инфекция при сърдечни заболявания
Менингококовият токсин съдържа алергенно вещество, което води до изразена сенсибилизация на организма от момента, в който се колонизира в назофаринкса. Образуваните имунни комплекси се отлагат по стените на кръвоносните съдове, засилвайки увреждащия ефект (синдром на Шварцман-Санарели). Сенсибилизацията на организма е в основата на развитието на артрит, нефрит, перикардит, еписклерит и васкулит.
Менингококовият кардит представлява половината от всички случаи на увреждане на вътрешните органи поради менингококова инфекция. Токсичното увреждане на сърцето засяга ендокарда, перикарда и миокарда. Свиваемостта на сърдечния мускул намалява и сърдечната честота се увеличава. Кръвоизливите в сърдечния мускул, трикуспидалната клапа и субендокардиалното пространство водят до развитие на сърдечна слабост, която често е причина за смъртта на пациента.
При навлизане на инфекция в перикарда се развива гноен перикардит. При аускултация се чува триене на перикарда.
Възрастните хора често развиват миокардиосклероза след заболяване.
Ориз. 13. На снимката са показани кръвоизливи в ендокарда (вляво) и перикарда (вдясно) с менингококов сепсис.
Признаци и симптоми на менингококова инфекция в белите дробове
При увреждане на съдовете на белодробната тъкан се развива специфично възпаление - менингококова пневмония. Заболяването се развива на фона на тежка интоксикация.
Течността се изпотява в лумена на алвеолите, инервацията се нарушава, нивото на афинитета на хемоглобина към кислорода намалява, развива се дихателна недостатъчност и белодробен оток, плеврата може да бъде засегната. Първоначално има фокална лезия, но с течение на времето инфекцията обхваща целия лоб на белия дроб.При кашляне се отделя голямо количество храчки.
Възстановяването от менингококова пневмония е бавно. Пациентът е безпокоен от кашлица от дълго време, развива се астения.
Признаци и симптоми на менингококова инфекция в ставите
Увреждане на ставите поради менингококова инфекция се регистрира в 5-8% от случаите. По-често се засяга една става, по-рядко две или повече. Обикновено се засягат ставите на китката, лакътя и тазобедрената става. Първоначално има болка и подуване. При забавено лечение възпалението става гнойно, което води до развитие на контрактури и анкилоза.
Ориз. 14. Артрит, дължащ се на менингококова инфекция.
Възпалението на параназалните синуси възниква при менингококов назофарингит и при генерализирана форма на инфекция.
Лезия на уретрата
Менингококовият назофарингит може да причини специфичен уретрит при хомосексуалисти по време на орогенитален контакт.
Менингококов иридоциклит и увеит
При менингококов сепсис хориоидеята на очите може да бъде засегната (увеит). Лезията често е двустранна. Отбелязва се помътняване на стъкловидното тяло. Той се отделя от ретината. На местата на пилинг се образуват груби сраствания. Зрителната острота намалява. Понякога се развива вторична глаукома и катаракта.
При възпаление на цилиарното тяло и ириса (иридоциклит) силна болка се появява още на първия ден, зрителната острота рязко намалява, дори води до слепота. Ирисът стърчи напред и придобива ръждив оттенък. Вътреочното налягане намалява.
Засягането на всички тъкани на очната ябълка във възпалителния процес (панофталмит) може да доведе до пълна слепота.
Ориз. 15. Менингококов увеит (вляво) и иридоциклит (вдясно).
Фулминантната форма на менингокоцемия или синдром на Waterhouse-Friderichsen е остър сепсис, придружен от множество кръвоизливи в надбъбречните жлези. Заболяването се среща в 10 - 20% от случаите на генерализирана менингококова инфекция и е най-неблагоприятната форма по отношение на прогнозата. Смъртността варира от 80 до 100%.
Признаци и симптоми на фулминантна менингокоцемия
При заболяването се отбелязват множество обширни кръвоизливи в кожата и бързо развитие на бактериален шок. При кръвоизливи в надбъбречните жлези възниква дефицит на глюко и минералокортикоиди, в резултат на което в тялото на пациента бързо настъпват нарушения в метаболизма и функцията на редица органи и системи. Развитата криза (остра надбъбречна недостатъчност) протича като болестта на Адисон и често завършва със смърт.
Фулминантната форма на менингокоцемия възниква внезапно. Телесната температура се повишава значително - до 40ОC, появяват се силно главоболие и гадене. Пациентът става летаргичен. По кожата се появяват големи участъци от кръвоизлив.
Кръвното налягане спада, появява се тахикардия, пулсът става нишковиден, дишането се учестява, диурезата намалява. Пациентът изпада в състояние на дълбок сън (ступор). Кома се развива.
Ориз. 16. Тежка форма на менингококова инфекция при дете.
Диагностика на фулминантна форма на менингокоцемия
В кръвта на пациенти с фулминантна форма на менингокоцемия се наблюдава значително увеличение на левкоцитите и остатъчния азот, намаляване на тромбоцитите, натрий, хлор и захар.
Ако менингитът се развие с менингокоцемия, се извършва спинална пункция.
Спешна помощ при фулминантна менингокоцемия
Лечението на синдрома на Waterhouse-Friderichsen е насочено основно към борба с дефицита на кортикостероиди, успоредно с това се коригира метаболизма на водата и електролита, използват се лекарства за повишаване на кръвното налягане и кръвната захар, а антибактериалното лечение е насочено към борба с инфекцията.
За компенсиране на липсата на кортикостероиди се прилагат хидрокортизон и преднизолон.
За коригиране на водно-електролитния метаболизъм се прилага разтвор на натриев хлорид с аскорбинова киселина. За повишаване на кръвното налягане се прилагат мезатон или норепинефрин. За подпомагане на сърдечната дейност се прилагат строфантин, камфор и кордиамин.
Ориз. 17. Снимката показва кръвоизливи в надбъбречните жлези при синдрома на Waterhouse-Friderichsen.
Инфекциозно-токсичният шок се развива при фулминантни форми на менингококова инфекция и е нейното най-опасно усложнение.
Инфекциозно-токсичният шок се основава на бактериална интоксикация. В резултат на масовата смърт на менингококите се отделят ендотоксини, които увреждат кръвоносните съдове и водят до парализа на малките съдове. Те се разширяват, кръвта в съдовото русло се преразпределя. Намаляването на обема на циркулиращата кръв води до нарушаване на микроциркулацията и намаляване на нейната перфузия към органи и тъкани. Развива се синдром на интраваскуларна коагулация. Редокс процесите са нарушени. Функцията на жизненоважни органи намалява. Кръвното налягане спада бързо.
Приложението на пеницилин води до масивна смърт на менингококи и освобождаване на ендотоксин, което утежнява развитието на шока и ускорява смъртта на пациента. В този случай вместо пеницилин трябва да се приложи хлорамфеникол.След като пациентът се възстанови от шока, приложението на пеницилин може да продължи.
За развитието на инфекциозен шок може да се съди по следните признаци:
бързо разпространение на обрива и появата му по лицето и лигавиците,
понижаване на кръвното налягане, увеличаване на тахикардия и задух,
бързо нарастване на нарушенията на съзнанието,
развитие на цианоза и хиперхидроза,
намаляване на левкоцитите и неутрофилите в периферната кръв, появата на еозинофилни гранулоцити, забавяне на ESR,
Телесната температура на пациентите бързо спада до нормални нива. Отбелязва се вълнение. Урината спира да излиза. Развива се прострация. Появяват се конвулсии. Настъпва смърт на пациента.
Ориз. 18. Снимката показва менингококова инфекция при възрастен.
Протичане, резултати и прогноза на менингококовата инфекция
Без адекватно лечение протичането на заболяването е продължително и тежко. Обикновено менингококовата инфекция продължава от един до месец и половина. Има случаи с по-голяма продължителност - до 2 - 3 месеца.
Генерализираните форми на менингококова инфекция са фатални в 10-20% от случаите. Най-високата смъртност се наблюдава при деца от първата година от живота. Менингокоцемията без лечение има 100% смъртност. Основната причина за смърт при менингококов сепсис е инфекциозно-токсичният шок. С развитието на менингококов менингит причината за смъртта на пациентите е респираторна парализа, причинена от оток и подуване на мозъка.
Ориз. 19. Снимката показва тежка форма на менингокоцемия при деца.
При навременно и адекватно лечение прогнозата за менингококова инфекция е благоприятна.
