Сред всички инфекциозни заболявания менингококовата инфекция е една от най-опасните и непредсказуеми по отношение на светкавичната скорост. Причинителите на менингококовата инфекция паразитират само в човешкия организъм и се предават по капков път. Клиничните прояви на инфекцията са много разнообразни - от бактериално носителство и локални форми до бърз сепсис, менингит и енцефалит.
Заболеваемостта сред децата е няколко пъти по-висока от тази при възрастните. Повече от половината от заболелите деца са на възраст под 5 години.Усложненията на менингита са тежки. Последиците от менингита са непредвидими и разнообразни. Колкото по-малко е детето, толкова по-голяма е вероятността от смърт. От всички деца, починали от менингококова инфекция, 75% са деца под 2-годишна възраст.
Навременното диагностициране на заболяването и адекватното лечение намаляват значително броя на смъртните случаи и имат положителен ефект върху изхода от заболяването. Менингококовата инфекция е широко разпространена в целия свят. Причинява се от бактерията менингококи (Neisseria meningitidis). Основният път на разпространение на Neisseria meningitidis е въздушно-капков. У нас ситуацията с менингококовата инфекция може да се характеризира като „вяла епидемия“.
Ориз. 1. Снимката показва менингококова инфекция при деца.
Клинични форми и класификация на менингококова инфекция
Менингококовата инфекция се характеризира с голям полиморфизъм, който е свързан с патогенезата на заболяването.
Клиничните форми на заболяването се делят на локализирани и генерализирани. Локализираните форми включват менингит и назофарингит, генерализираните форми включват менингокоцемия с обриви (типична форма) и без обриви (атипична форма).
Локализирани и генерализирани форми могат да възникнат без метастази във вътрешните органи и с метастази (менингит, менингоенцефалит - най-честите форми и перикардит, миокардит, артрит, пневмония, иридоциклит и други редки форми).
Според тежестта на протичане менингококовата инфекция се разделя на лека, средно тежка, тежка и много тежка.Степента на токсикоза, надбъбречна недостатъчност, скоростта на прогресиране и тежестта на признаците на увреждане на централната нервна система, развитието на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и инфекциозно-токсичен шок са основните критерии за тежестта на менингококовата инфекция.
При продължителност на заболяването до 3 месеца се говори за остро протичане, повече от 3 месеца - за продължително протичане и повече от 6 месеца - за хронично протичане. Хроничната форма на менигококемия и менингит може да има рецидивиращ курс.
Ориз. 2. Снимката показва менингококова инфекция при деца. Един от основните симптоми на заболяването е обрив. Малки кръвоизливи в кожата с менингококова инфекция (вляво) и големи натъртвания при дете с тежък менингококов сепсис (вдясно).
Източник на заболяването са пациенти с генерализирани форми на менингококова инфекция, остър назофарингит и „здрави” носители.
Има доста широко съотношение между пациенти и бактерионосители (1:2000 - 1:50 000). По време на периоди на огнища се регистрират до 3% от популацията на бактерионосители, по време на епидемии - до 30%. Периодът на носителство е около 3 седмици. При 70% бактериологичното носителство спира в рамките на 1 седмица.
При пациенти с хронични заболявания на назофаринкса този период е значително по-дълъг. Най-вирулентните щамове се изолират от пациенти с генерализирани форми. Въпреки това бързата им хоспитализация и изолация не оказват такова влияние върху разпространението на инфекцията, както при „здравите” носители.
Носителите на менингит се идентифицират по време на масово изследване на индивиди от огнища на заболяването или случайно, по време на изследване на намазки, взети от лигавицата на назофаринкса.Носителите на менингококи нямат никакви симптоми на заболяването. Колкото по-тежка е епидемичната обстановка, толкова повече носители на инфекцията се идентифицират в групи.
От 200 бактерионосители 1 бактерионосител се разболява.
Ориз. 3. Механизмът на предаване на менингококовата инфекция е аерозолен (капков).
Менингококовият назофарингит може да бъде независимо заболяване или да показва продромалния период на гноен менингит. Той представлява до 80% от всички форми на менингококова инфекция.
Инфекциозният процес при менингококов назофарингит започва от момента, в който бактериите колонизират лигавиците на носа и фаринкса. Активирането на местните защитни механизми води до почистване на лигавиците от бактерии. В кръвта се повишава нивото на имуноглобулини (защитни антитела), които са в състояние да пречистят тялото от микроби, попаднали в кръвта в малки количества. При възникване на заболяването бактериите преодоляват локалната защита и проникват в субмукозния слой. Заболяването се развива. Инкубационният период за менингококова инфекция е средно от 4 до 6 дни (2 - 10 дни).
Лекият курс на менингококов назофарингит се характеризира с леко повишаване на температурата или нейното отсъствие, умерено главоболие, болка при преглъщане и понякога дрезгав глас. Постоянният симптом на заболяването е назалната конгестия и мукопурулентното отделяне. Задната стена на фаринкса е хиперемична, често със синкав оттенък, едематозна и се отбелязва хиперплазия на лимфоидните фоликули. Често пациентите с лек ход на заболяването не търсят медицинска помощ.
С нарастването на симптомите на интоксикация телесната температура се повишава до 38 °C.Появата на поне единични хеморагични обриви по преходната гънка на конюнктивата на долния клепач и кожата показва генерализирането на инфекциозния процес.
Диагнозата на менингококовия назофарингит въз основа само на клиничната картина е трудна.
Ориз. 4. Снимката показва менингококов назофарингит.
Менингококовият менингит най-често се среща при деца на възраст от шест месеца до 10 години. Той представлява 10 до 12% от всички генерализирани форми на менингококова инфекция. В този случай обрив с менингит ще бъде неблагоприятен прогностичен знак. Инкубационният период за менингококов менингит обикновено е 4 дни, но в някои случаи може да варира от 2 до 10 дни.
Как се развива менингококовият менингит?
Увреждането на централната нервна система се основава на съдово увреждане от менингококови токсини с последващо развитие на мозъчен оток, а проникването на бактерии през кръвно-мозъчната бариера, етмоидната кост и обвивките на нервите води до развитие на гнойно възпаление. Менингите се подуват, извивките се изглаждат, развиват се точковидни кръвоизливи и застой, образуват се кръвни съсиреци. Патологичният процес може да се разпространи до черепните нерви. Когато областта на дъното на четвъртия вентрикул на мозъка е включена в процеса на стволови образувания, дишането и сърдечната дейност се нарушават.
Ориз. 5. Снимката показва изглед на мозъка с менингококов менингит.
Признаци и симптоми на менингококов менингит при деца и възрастни
Първите признаци на менингококов менингит
Менингитът в 25% от случаите има остро начало. В 45% от случаите заболяването започва с назофарингит. Телесната температура се повишава до 39-40°C. След това се появява болка във фронталната, темпоралната и по-рядко тилната област.Главоболието бързо става болезнено, натискащо, избухващо в природата. Апетитът намалява и след това изчезва. Появяват се гадене и повръщане, което не носи облекчение.
Признаци и симптоми на менингококов менингит в разгара на заболяването
Заболяването започва с увреждане на меките и арахноидните мембрани на мозъка. След 12 часа се появяват симптоми на менингеално дразнене, коремни, периостални и сухожилни рефлекси намаляват и се отбелязва тяхната неравномерност. Развиване синдром на менингит. Пациентът заема специална позиция: лежи на една страна, огъва краката си и хвърля назад главата си. Постепенно се увеличава общата слабост, появява се болка в очните ябълки, усилваща се при движение.
Повишена чувствителност (хиперестезия) се развива към всички външни стимули - фотофобия, болезнено звуково възприятие. Развива се летаргия и летаргия, сънят е нарушен. В тежки случаи се развива състояние на ступор, ступор и кома. В първите дни на заболяването се появяват симптоми на увреждане на черепните нерви - лицеви, окуломоторни, тригеминални и хипоглосни.
Ориз. 6. Ако мембраните на мозъка са повредени, пациентът заема специална позиция: легнал настрани, свива краката си и хвърля назад главата си.
Менингоенцефалитът е рядка форма на менингококова инфекция. Той представлява 3 до 6% от всички случаи. Болестта винаги е тежка. Синдромът на обща интоксикация се комбинира с менингеални и енцефалични синдроми. През последните години се наблюдава комбинация от менингоенцефалит и менингокоцемия - остър менингококов сепсис.
Серозно възпаление на менингите бързо придобива характер на гнойно възпаление. Възпалителният процес се разпространява в бялото вещество на мозъка.След 5 - 8 дни гнойта се превръща във фиброзна маса.
След 12 часа се появяват симптоми на менингеално дразнене, коремните, периосталните и сухожилните рефлекси намаляват, отбелязва се тяхната неравномерност.
Бързо растящ церебрални симптоми. Психомоторната възбуда, слуховите и зрителните халюцинации и делириумът се заменят в рамките на един ден от дълбоко нарушение на съзнанието (ступор).
Тъй като симптомите на интоксикация и церебралния оток намаляват, признаци на енцефалит. Фокалната церебрална недостатъчност се проявява под формата на увреждане на черепните нерви - лицеви, окуломоторни, тригеминални, сублингвални и слухови; развиват се кортикални и субкортикални парези и парализи. Понякога се появяват конвулсии, които имат общ или локален характер, психиката се нарушава, развива се амнезия, появяват се слухови и зрителни халюцинации, депресия или еуфория.
Има умерени признаци на промяна в ефективността на сърдечно-съдовата система. Когато вазомоторният център е включен в патологичния процес, възниква брадикардия и понякога се записва сърдечен арест.
При хипертермия се наблюдава учестено дишане. По време на конвулсии може да настъпи краткотрайно спиране на дишането. Увреждане на дихателния център води до спиране на дишането.
Заболяването продължава от 4 до 6 седмици. При навременно и адекватно лечение прогнозата е благоприятна. При късна диагностика и ненавременно лечение прогнозата на заболяването е неблагоприятна. Смъртните случаи са чести. Оцелелите деца имат епилепсия, забавено психомоторно развитие и хидроцефалия. Едно от тежките усложнения на менингоенцефалита е възпалението на епендимата на вентрикулите на мозъка. Увреждането на слуховия нерв може да доведе до глухота.
При деца, страдащи от рахит, недохранване и ексудативна диатеза, се отбелязва продължителен ход (до 2 месеца) на заболяването. Има и случаи на продължителен менингоенцефалит. Причините за хронифицирането на патологичния процес не са достатъчно проучени.
По време на острия период на заболяването се регистрират такива сериозни усложнения като интракраниална хипертония, мозъчен оток, инфекциозно-токсичен шок, субдурален излив, мозъчен инфаркт, сензоневрална загуба на слуха и диенцефална дисфункция. Инфекциозно-токсичен шок, епендиматит, оток и подуване на мозъка могат да причинят смърт.
Остър оток и подуване на мозъка
Остър оток и подуване на мозъка се появяват в края на първия ден от заболяването или началото на втория, по-често с гноен менингит, по-рядко с менингококов сепсис и са основните причини за смъртта на пациента.
Развитието на това усложнение се основава на токсично увреждане на кръвоносните съдове на мозъка с последващо нарушаване на хемодинамиката и метаболитните процеси. Първите признаци на остър оток и подуване на мозъка са силно главоболие, конвулсии, психомоторна възбуда, многократно повръщане и загуба на съзнание.
Вклиняването на мозъка в голямото тилно пространство води до неговото прищипване. В същото време пулсът се ускорява, възниква аритмия, кръвното налягане става лабилно, дишането е шумно, лицето става хиперемично, развива се цианоза, пациентът се притеснява от силно изпотяване. Нарушеното дишане води до хипоксия, хипокапния и респираторна алкалоза. Причината за смъртта е белодробен оток, последван от спиране на дишането.
Дехидратиращата терапия и парентералното приложение на големи дози от калиевата сол на бензилпенициловата киселина при малки деца могат да доведат до развитие на церебрална хипотония. Вътречерепното налягане пада рязко, количеството течност във вентрикулите на мозъка намалява, голямата фонтанела потъва при бебета, чертите на лицето се изострят, очните ябълки потъват, появяват се конвулсии, кръвното налягане пада и сухожилните рефлекси избледняват. При пункция на гръбначния канал изтича на капки гръбначно-мозъчна течност и се развива мозъчен колапс. Парализата на дихателния център води до спиране на дишането.
Ориз. 8. Менингит при дете, усложнен от остър оток и подуване на мозъка.
Епендиматит
Когато възпалителният процес се разпространи до мембраната, покриваща вътрешността на вентрикулите на мозъка, се развива епендиматит. Усложненията могат да се развият на различни етапи от хода на менингита.
Клиничната картина на епендиматита е подобна на тази на менингоенцефалита. Сънливост, прострация, ступор или кома, нарастващ хипертонус, конвулсии, треперене на крайниците, хиперестезия и постоянно повръщане са основните симптоми на това усложнение. При малки деца голяма фонтанела се издува и шевовете могат да се разпаднат. Цереброспиналната течност става жълта и съдържа голямо количество протеин, менингококи и полинуклеарни клетки.
Продължителният ход на заболяването и неуспешната терапия на епендиматита води до развитие на хидроцефалия и пиоцефалия.
Повишеното вътречерепно налягане може да доведе до изместване на мозъка с последващо компресиране на продълговатия мозък. Смъртта настъпва от парализа на дишането.
Ориз. 9. Снимката показва хидроцефалия при дете, развила се в резултат на менингококов менингит.
Прогнозата за менингококов менингит в случай на навременно и адекватно лечение е благоприятна. При закъсняла диагностика и забавено лечение се развиват сериозни усложнения.
Последиците от менингита са непредвидими и разнообразни. Понастоящем много рядко се наблюдават усложнения на заболяването, свързани с органично увреждане на мозъка - хидроцефалия, умствена изостаналост, деменция и амавроза (увреждане на зрителния нерв и ретината на окото). По-често се наблюдават усложнения от функционален характер - астеничен синдром и умствена изостаналост. По-често се наблюдават усложнения от функционален характер: астеничен синдром, неврозоподобни състояния, умствена изостаналост.
Ориз. 10. Снимката показва последствията от менингит - увреждане на VI двойка черепни нерви (конвергентен страбизъм).
Церебрастеничен синдром
Емоционално-волевите и поведенческите разстройства, главоболието, нарушенията на съня, вегетативните нарушения и главоболието са основните компоненти на церебрастеничния синдром.
Церебрастеничният синдром, като следствие от менингит, се проявява в две форми - хипердинамична и хиподинамична.
Хипердинамичната форма на церебрален синдром се характеризира с повишена възбудимост, двигателна дезинхибираност, неконтролируемост и емоционална лабилност. Често децата започват да проявяват необичайна за тях агресия и жестокост, бият се и обиждат животни.
Хиподинамичната форма на церебрален синдром се характеризира с летаргия, страх, нервност, плахост и нерешителност, липса на инициатива и повишена емоционална чувствителност.
Поведенческите разстройства водят до изтощение и умора с течение на времето. При пълно запазване на интелигентността децата започват да учат зле.
Неврозоподобни състояния
Неврозоподобните състояния, като последици от менингит, се характеризират с монотонност на проявите и ригидност на курса.
Малките деца развиват вегетативен висцерален синдром, който се проявява с регургитация, нестабилни изпражнения, мраморност на кожата и др. Сънят им е нарушен, става повърхностен и неспокоен.
Децата на възраст от 4 до 7 години развиват натрапчиви движения, заекване, нощни страхове и енуреза.
По-големите деца развиват неврастения, понякога истерия и обсесивно-компулсивна невроза, вегетативно-съдова дистония.
Главоболието е постоянно. Те са провокирани от преумора и тревожност. Болката е умерено интензивна, съчетана със световъртеж, бледа кожа и изпотяване.
Синдром на хипоталамична дисфункция
Вегетативните нарушения, като следствие от менингит, са симпатикови, парасимпатикови и смесени.
Учестен пулс, повишено кръвно налягане, суха и бледа кожа, студени крака, сухота в устата, периодично повишаване на телесната температура и бял дермографизъм са основните прояви на симпатикотония.
Бавен пулс, понижено кръвно налягане, повишено слюноотделяне, повишена чревна подвижност, червен дермографизъм са основните прояви на парасимпатикотония.
Често едно и също дете изпитва симптоми и на двата вида вегетативни нарушения. Развитието на невроендокринен метаболитен синдром се характеризира с развитие на затлъстяване, оток и забавен пубертет. Ако терморегулацията е нарушена, се регистрира продължителна субфебрилна температура, понякога хипотермия и хиперкинеза, подобна на втрисане.При невротрофичен синдром се появява плешивост или прекомерно окосмяване в области на кожата, които не са типични за тези области (хипертрихоза), суха кожа и чупливи нокти. При невромускулния синдром се появява обща и мускулна слабост и адинамия.
Синдром на интракраниална хипертония
Синдромът на хипертония, като последица от менингит, се проявява с главоболие, световъртеж и често придружен от повръщане. Главоболието се появява сутрин и има пароксизмален характер. Синдромът на интракраниална хипертония се развива 2 до 6 месеца след началото на заболяването.
Фокални нарушения на централната нервна система
Фокалните нарушения на централната нервна система се проявяват с централна пареза, увреждане на отделните черепни нерви и церебеларни нарушения, които се повлияват добре от лечението.
3 до 6 месеца след лечението могат да се развият епилептиформни припадъци от различен тип.
Ориз. 11. Снимката показва епилептиформни припадъци при деца.
Церебрастеничен синдром
Церебрастеничният синдром, следствие от менингит, се проявява чрез обща слабост, повишена умора, отслабване на общите реакции, намалена памет и разсейване на вниманието.
Ориз. 12. Менингитът често възниква на фона на менингококцемия (менингококов сепсис).
В кръвта има значително увеличение на броя на левкоцитите и неутрофилните гранулоцити и скоростта на утаяване на еритроцитите.
По време на спинална пункция цереброспиналната течност е мътна, изтича под налягане и често има зеленикав оттенък. При гноен менингит се наблюдава значително увеличение на клетъчните елементи в цереброспиналната течност (плеоцитоза), намаляване на съдържанието на захар и хлориди.
Намазка, приготвена от цереброспиналната течност на пациент с менингит, разкрива менингококи.
Ориз. 13. Снимката отляво показва появата на цереброспинална течност по време на менингит. На снимката вдясно менингококите са получени от цереброспиналната течност (бактериоскопия) на пациент с менингит.
Допълнителните методи за изследване включват електроенцефалограма (ЕЕГ), мозъчна компютърна томография (КТ), невросонография (НСГ), цветно доплерово картографиране и др.
При необходимост лекари от различни специалности участват в прегледа на пациентите - офталмолози, отоларинголози, невролози.
Ориз. 14. Електроенцефалограмата ви позволява да откриете структурни промени в мозъка.
Ориз. 15. Компютърната томография на мозъка позволява да се открие наличието на хематоми, хидроцефалия и други обемни лезии, локализирани в мозъка.
Навременното и адекватно лечение на заболяването не само спасява живота на пациента, но и определя благоприятна социална и трудова прогноза.
Антибиотиците се използват като етиотропни лекарства. Бензилпеницилинът е лекарството на избор за лечение на менингококов менингит. Левомицетин, канамицин и рифампицин са резервни лекарства. За да се подобри проникването на пеницилин през кръвно-мозъчната бариера, лекарства като Lasix, кофеин натриев бензоат, разтвори на глюкоза и натриев хлорид се предписват с едновременното приложение на преднизолон.
При понижаване на кръвното налягане (първи признаци на шок) се прилага мезатон. За да се предотврати DIC синдром, хепаринът се прилага в началната фаза на развитие на шока. Кислородната терапия се провежда непрекъснато. Пакетите с лед, които се прилагат не само върху главата, но и върху големите главни съдове, ще помогнат за намаляване на температурата в областта на мозъка.Сърдечната функция се подпомага чрез прилагане на сърдечни гликозиди, антихипоксанти и калиеви препарати.
След като пациентът е изведен от шок, но при оставащи признаци на оток и оток на мозъка, продължава дехидратиращата и детоксикационната терапия.
По време на възстановителния период се провежда терапия, насочена към подобряване на микроциркулацията и тъканните метаболитни процеси в кръвоносните съдове и мозъчната тъкан (трентал, пирацетам, аминолон и др.). След това се добавят адаптогенни лекарства (пантокрин, левзея, елеутерокок и др.). През целия период на възстановяване се използват мултивитамини.
Ориз. 16. На снимката е дете по време на рехабилитационно лечение.
Лечението на менингит и неговите последствия трябва да бъде изчерпателно, включващо различни схеми на патогенетична терапия, като се вземе предвид водещият синдром.
Подобряването на метаболитните процеси в мозъка и възстановяването на неговата функционална активност трябва да присъства на всички етапи от рехабилитационния процес.
