Синузитът е възпаление на лигавицата на максиларния синус. Заболяването принадлежи към групата на синузитите – едно от най-честите заболявания при човека. Синузитът е сборно понятие, което включва възпаление на параназалните синуси: максиларни (синузит), етмоидална кост (етмоидит), фронтални (фронтит), сфеноидни (сфеноидит). Възможна е комбинация от възпаление на всички синуси (пансинузит) или няколко (полисинузит). Тъй като възпалението на синусите винаги е придружено от различна степен на тежест на ринит (възпаление на лигавицата на носната кухина), в медицинската практика е обичайно да се използва терминът "риносинузит".
Хората от всички възрасти са податливи на заболяването. От 5 до 15% от възрастните и 5% от децата страдат от синузит. Риносинузитът е често срещано усложнение на ARVI (5-10%). Честотата на острите синуити се е увеличила 2-3 пъти през последното десетилетие, а броят на хоспитализациите в УНГ болниците се е увеличил (от 15 на 35%). Всяка година в Русия се регистрират повече от 10 милиона случая.случаи на синузит.
Най-честият от всички синузити е синузитът. Заболяването не само засяга качеството на живот на пациентите, но също така е придружено от доста значителни финансови разходи. Болестта изтощава пациента и значително намалява качеството му на живот.
Причината за острия синузит е вирусна инфекция. Характеристиката му е бързото възстановяване на функцията на синусите без лечение. Причината за хронично заболяване са бактериите и гъбичките. При повишена чувствителност към определени вещества от околната среда (алергии) се развива алергична форма на заболяването.
Въпреки факта, че признаците и симптомите на синузит са доста ясни, пациентите с това заболяване често се диагностицират погрешно, което означава, че се предписва неадекватно лечение.
Ориз. 1. Диаграма на местоположението на синуса. Има натрупване на течност в максиларните синуси.
Как работят максиларните синуси?
Параназалните синуси са система от кухини, разположени в черепа. Те могат да бъдат много малки, като клетките на етмоидната кост и клиновидната кост, разположени на гърба на носа между очите и в костите, зад носната кухина. В зависимост от това кои синуси са засегнати се разграничават следните видове синузит: синузит, фронтален синузит, етмоидит и сфеноидит. Най-големи по обем са фронталните и максиларните синуси. Максиларните синуси са разположени от двете страни на носа в дълбините на зигоматичните кости на горната челюст. Обемът им е около 20 мл. Те анатомично граничат с орбитата, крилопалатиновата ямка и етмоидната кост, където са разположени натрупвания на нервна тъкан под формата на клон на тригеминалния нерв и крилопалатиналния ганглий.Когато възпалението се разпространи в тези структури, пациентите развиват неврологични симптоми.
Ориз. 2. Снимката показва местоположението на параназалните синуси.
Вътрешните кухини на синусите са покрити с лигавица. Благодарение на него въздухът в кухините се овлажнява. Малките власинки на лигавицата (ресничките) помагат за придвижването на слузта към изхода, изчиствайки кухините от замърсяване - прах и алергени. Костната стена на синусите няма периост.
Защо човек има нужда от синуси не е ясно. Смята се, че те са предназначени или за овлажняване на вдишвания въздух, или за подобряване на звука на гласа (кухините влияят на дълбочината и тона), или наличието на кухини прави черепа по-лек.
Ориз. 3. Изглед на ворсинките на лигавицата на синусите.
Основният причинител на всички синузити са микробите – вируси, бактерии, гъбички и протозои.
Основните причини за остър синузит
Острият синузит се причинява от вируси и бактерии. От бактериите най-често срещани са Haemophilus influenzae (21 - 35%) и Streptococcus pneumoniae (21 - 43%), малко по-рядко - Streptococcus pyogenes (около 4 - 10%), Moraxella catarrhalis (3 - 10%), Staphylococcus aureus (1 - 8%) и аероби (1 - 9%). Други патогени представляват около 4%. Колкото по-дълги са симптомите, толкова по-голяма е вероятността заболяването да е бактериално по природа.
При ARVI в 90% от случаите се развива синузит с вирусна природа, който не изисква антибактериално лечение. При 1-2% от пациентите с ARVI заболяването протича сложно.
Характеристика на вирусния синузит е бързото възстановяване на функцията на синусите без лечение.
При заболяване от бактериална природа болката и възпалението се проявяват в по-голяма степен, отколкото при вирусна. Дългосрочното съществуване на симптоми на синузит показва неговата бактериална природа.
Основните причини за хроничен синузит
Хроничният синузит най-често има бактериална природа, по-рядко - гъбична и алергична. Обсъжда се ролята на хламидийната инфекция.
В 48% от случаите причината за хроничната форма на синузит са анаероби, в 52% от случаите - аероби (Streptococcus, influenzae, P. aeruginosa, S. aureus, M. catarrhalis).
Зачестиха случаите на хроничен синузит, при който се откриват различни гъбички. Смята се, че това се дължи на неконтролираната употреба на антибиотици. Гъбичният синузит често се развива при хора с намален имунитет. Заболяването винаги отнема много време и е трудно за лечение.
Обсъжда се ролята на протозоите в развитието на заболяването – хламидийна инфекция.
Хроничният синузит, който продължава дълго време, често е от алергичен характер. При такива пациенти често се съобщава за алергичен ринит. Заболяването се развива, когато тялото е свръхчувствително към определени вещества от околната среда - алергени. Те могат да бъдат цветен прашец от определени растения, прахови акари, животинска козина, храна и т.н. Провокиращи фактори – тютюнев дим и миризми на определени химикали – могат да имат силен дразнещ ефект.
Фактори, допринасящи за развитието на болестта
Нивото на имунната защита играе важна роля в развитието на синузит. Доказано е, че заболяването често се развива при лица с намален клетъчен и хуморален имунитет.Заболяването често се проявява в периоди на понижен имунитет - есента, зимата и зимата-пролет, когато се регистрират голям брой остри респираторни инфекции, включително вирусни. Намалената инсолация и недостигът на витамини допринасят за развитието на болестта през тези периоди.
Алергията и условията на околната среда играят основна роля за появата на синузит.
Изкривена носна преграда, причинена от нараняване или генетично. До 80% от хората страдат от тази патология. Носната преграда се отклонява на една страна, стеснявайки един от проходите.
Хипертрофия на черупките.
Полипи в носа, които при възпаление се подуват и приличат на чепки грозде. Те частично или напълно блокират носните проходи;
Ориз. 4. Изкривената носна преграда е един от факторите, причиняващи заболяването.
Ориз. 5. Одонтогенен синузит. Вижда се чужд предмет в максиларния синус, който може да е корен на зъб или материал за пломба.
Една от най-популярните теории за развитието на синузит е риногенната. При нормалното функциониране на ресничестите клетки, покрити със слуз, продуцирана от бокални клетки, бактериите не могат да имат дългосрочен контакт с епителните клетки. Но при вирусна инфекция голямата повърхност на миглите епител, засегната от патогени, не функционира. Контактът с бактериалните епителни клетки става по-дълъг, което води до вторична бактериална инфекция. Инфекциозният процес може да засегне както единия, така и двата максиларни синуса.
Възпаление от всякакъв характер, включително алергия, причинява подуване на лигавицата на синусите.Прекомерното производство на слуз и повишеният вискозитет блокират потока в носните проходи. Съдържанието е уловено. Високото кръвно налягане води до появата на редица специфични симптоми при пациента. Поради липсата на надкостница възпалението на лигавицата на синусите се разпространява към костната структура и я разрушава. Така инфекцията се разпространява в околните тъкани и органи.
Възпалителният ефект при излагане на алергени се характеризира с разширяване на кръвоносните съдове и последващо подуване на лигавицата, което води до развитие на симптоми на хрема и сърбеж. Нарушаването на изтичането на съдържанието на максиларните синуси причинява симптоми като болка и усещане за пълнота в лицето.
Ориз. 6. Отляво е здрав максиларен синус, отдясно е възпалителен процес.
Повишеното производство на секрет и намалената активност на епителните клетки в резултат на излагане на вируси или алергени водят до създаването на идеални условия за развитие на бактериална инфекция.
Синузитът може да се появи в остра форма, да има подостър и хроничен ход. Заболяването може да се появи няколко пъти в годината и да протича като остро възпаление. В този случай говорим за периодичен (рецидивиращ) синузит.
Острото възпаление на максиларните синуси продължава по-малко от 3 до 4 седмици.
Подостър ход на заболяването се наблюдава, когато възпалението продължава повече от 4-8 седмици.
Синузитът, който продължава повече от 8-12 седмици, се счита за хроничен.
При рецидивиращата форма има 2-4 епизода на заболяването годишно.
Ориз. 7. На снимката вляво максиларните синуси са нормални (КТ). Снимката вдясно показва остър синузит.Картината показва натрупване на течност в кухината вдясно.
Острият синузит се развива като усложнение на остри респираторни инфекции и изисква интензивно лечение. Следните фактори показват заболяването:
След 7 дни лечение на остри респираторни инфекции симптомите на настинка не отслабват, а стават по-изразени.
Няма подобрение в благосъстоянието в рамките на 3-5 дни от началото на приема на антибиотици.
Как се развива остър синузит?
Вирусната инфекция „проправя пътя“ за бактериите. В 90% от случаите с ARVI се наблюдава подуване на лигавицата на синусите, нарушена микроциркулация и развитие на стагнация на секрети. Обикновено лигавицата на максиларните синуси е много тънка (като лист тишу), но при заболяване се удебелява от 20 до 100 пъти. Подуването на лигавицата води до блокиране на анастомозата и изтичането на секрети се нарушава. Стагнацията на секретите създава благоприятни условия за развитие на бактерии. Налягането се повишава в запушения максиларен синус, което е придружено от симптоми като болка в лицето.
Нарушен дренаж възниква и в резултат на хипертрофия на носната лигавица при алергичен ринит, полипоза, изкривена носна преграда, стоматологични заболявания, в резултат на травми и интоксикации от различен произход.
С развитието на остро възпаление в първите, ранните стадии на заболяването, ексудатът е серозен, след това лигавично-серозен, а с развитието на бактериална инфекция е гноен, съдържащ детрит и огромен брой левкоцити.
Критерии за диагностициране на остър синузит
За вирусната природа говори фактът, че симптомите на заболяването продължават по-малко от 10 дни.
Бактериалната природа се показва от влошаване на симптомите на заболяването от 5-ия ден на заболяването, а продължителността на самия синузит е повече от 10 дни.
Признаци и симптоми на остър синузит при леки форми на заболяването
Назална конгестия, изпускане от него или в орофаринкса на лигавичен или мукопурулентен характер, повишена телесна температура (не повече от 37,5В) - основните признаци на остър синузит. Главоболие, слабост и намалено обоняние са основните симптоми на заболяването. Рентгеновата снимка показва задебеляване на лигавицата на синусите под 6 mm.
Ориз. 8. Снимката показва остър синузит, начален стадий. Има равномерно намаляване на прозрачността на синусите под формата на "воал".
Признаци и симптоми на остър синузит с умерено заболяване
Изхвърлянето от носа или в орофаринкса е гнойно по природа, телесната температура се повишава над 37,5C, болка се появява при палпиране на областта в проекцията на максиларния синус. Появяват се симптоми като главоболие и слабост, намалено обоняние, болка и ирадиация към зъбите и/или ушите. Лигавицата се удебелява с повече от 6 mm. Рентгенографията показва или пълно потъмняване на максиларните синуси, или нивото на течността в една от кухините.
Признаци и симптоми на остър синузит при тежко заболяване
При тежки случаи на остър синузит се забелязва назална конгестия, обилно, гнойно изпускане от носа и орофаринкса. Понякога няма изпускане. Телесна температура над 38C, пациентите развиват симптоми като силно главоболие, слабост и пълна липса на обоняние; при палпация се забелязва силна болка в проекцията на синуса.Рентгенографията показва пълно потъмняване на единия или двата синуса. Има повишаване на нивото на левкоцитите в кръвта и ускорена СУЕ. Развиват се вътречерепни и орбитални усложнения или възникват подозрения.
Ориз. 9. Двустранен остър синузит, тежък. Натрупване на течност в кухини.
Ако пациентът има симптоми като разпръскваща болка в лицето, която се засилва при накланяне на главата или други движения, болят горните зъби и е запушен носът или има симптоми на хрема с жълтеникаво-зеленикав секрет, тогава може да има синузит.
Хроничният синузит е сложно заболяване, при което е изолиран един синус. Заболяването значително намалява качеството на живот на пациентите и изисква големи финансови разходи за лечение.
Хроничният синузит е продължение на острия курс, който не преминава в рамките на 8 до 12 седмици. Заболяването има бактериален, по-рядко гъбичен характер, обсъжда се ролята на протозоите (хламидия). Основна роля в развитието на хроничен синузит играе неадекватната антибиотична терапия, в резултат на което микробната популация продължава дълго време в синусовата кухина, което води до промени в лигавицата от продуктивен тип - метаплазия на ресничестия епител се развива в стратифициран плосък епител (дисплазия от 1-2 степен на тежест).
Заболяването винаги възниква на фона на намаляване на общата реактивност на тялото, често свързано с хиповитаминоза. Ако лечението на хроничен синузит е неуспешно, възниква въпросът за хирургично лечение.
Основна роля за развитието на хроничната форма на заболяването играят предразполагащите фактори.
Запушване на отделителните канали в резултат на аномалии в структурата на синусите и носните раковини, включително изкривяване на носната преграда, което се открива по време на КТ (компютърна томография).
Специална роля в развитието на заболяването играе сложността на анатомията и стеснението на средния назален канал.
Ориз. 10. Хронична форма на заболяването, остър стадий. Има натрупване на течност в десния синус.
Признаци и симптоми на хроничен синузит
Основните симптоми на хроничния синузит са назална конгестия и секреция, както и допълнителни симптоми като главоболие, болка в областта на синусите и намалено обоняние.
Когато се появи заболяването, пациентите се оплакват от затруднено назално дишане, особено през зимата. Секрецията е едностранна, предимно мукопурулентна. Кашлицата, особено през нощта, е често срещан симптом на хроничен синузит. Има удебеляване на лигавицата и нейната фокална хиперплазия с образуване на полипозни израстъци.
Обострянията на хроничния синузит често са свързани с остри респираторни инфекции. Пациентите изпитват повишено главоболие, повишена телесна температура, слабост и неразположение, затруднено дишане през носа. Няколко дни след началото на обострянето лигавицата от носа се заменя с гнойно изхвърляне, което причинява лош дъх. Попадането на гноен секрет в гърлото предизвиква кашлица, особено през нощта. Понякога може да липсва назален секрет.
Главоболието е локализирано във фронталната област или зад окото. Появява се симптом като тежест при повдигане на клепача. Когато клоновете на тригеминалния нерв са включени в патологичния процес, болката става остра, излъчва се в областта на окото и небцето и не може да бъде облекчена с прием на аналгетици.Интензивността на болката след освобождаване на максиларния синус по време на пункция отслабва, но след изпразване гнойът се натрупва отново в рамките на няколко часа. Ендоскопското изследване и КТ са основните диагностични методи.
Усложнения на хроничен синузит
Максиларният синус е отделен от околните тъкани и органи с костна стена, която няма периост.
Гнойният процес може да причини субпериостален абсцес, чиято клинична картина зависи от местоположението му. Абсцесите, локализирани субпериостално близо до орбиталния ръб, се характеризират със симптоми като зачервяване, подуване и подуване на долния клепач, понякога на бузите и подуване на конюнктивата на очната ябълка.
Когато инфекцията се разпространи в орбиталната област на окото, се развива увреждане на очните структури, което може да доведе до слепота. Първоначалните признаци на усложнения включват зачервяване, подуване и подуване на долния клепач и бузата.
По-малко тежките усложнения включват загуба на обоняние и вкус.
При децата остеомиелитът, чиято поява е свързана с кариозни зъби, често е причина за увреждане на костната преграда.
Усложненията на хроничния синузит се срещат много по-често при деца, отколкото при възрастни, при мъжете (два пъти), отколкото при жените.
Ориз. 11. Гноен процес в синуса може да причини субпериостален абсцес.
Все по-често през последното десетилетие се регистрира синузит от гъбична природа, който се свързва с широко разпространената неконтролирана употреба на антибиотици в нашата страна, както и общо намаляване на имунитета при младите хора.
Максиларните синуси са засегнати от различни видове гъбички. Болестта се нарича мицетома. Признаците и симптомите на хроничен синузит зависят от вида на гъбичките.
При хора с нарушена функция на имунната система заболяването протича остро. Хората с кетоацидоза, която се появява на фона на захарен диабет, са по-склонни да страдат, това се случва при пациенти с левкемия и тези, които са претърпели трансплантация на органи. Максиларните синуси в тази категория хора са по-често засегнати от плесени. Основни симптоми: главоболие, лицева болка и треска. Често заболяването се усложнява от флегмон на орбитата. По време на ендоскопия върху лигавицата се откриват области на некроза, покрити с черни струпеи. Биопсията разкрива гъбични хифи. При плесенни микози се образува вискозен секрет, понякога желеобразен, жълтеникав или сиво-бял.
Лечението се състои в ексцизия на засегнатата тъкан и интравенозно приложение на противогъбичното лекарство Amphotericin.
Когато е заразен с Aspergillus, мицетомът е сив на цвят с включвания под формата на черни точки. При засягане от кандида в кухината се образуват жълтеникави сиренести маси.
При хора с нормален имунитет заболяването протича бавно и има торпиден ход.
Ориз. 12. Ендоскопска картина на хроничен синузит от гъбична природа.
Ориз. 13. Хроничен синузит. Мицетома в максиларния синус (ендоскопска снимка).
При повишена чувствителност към определени вещества от околната среда (алергии) се развива алергичен ринит и в резултат на това алергичен синузит. Алергени могат да бъдат цветен прашец от определени растения, прахови акари, животински пърхот, храна и т.н. Отключващи фактори като тютюнев дим и миризми на определени химикали могат да имат силен дразнещ ефект.
Възпалителният ефект се характеризира с разширяване на кръвоносните съдове и последващ оток на лигавицата, което води до развитие на симптоми на хрема и сърбеж, изтощаващи пациента.Нарушаването на изтичането на съдържанието на синусите се характеризира със симптоми като болка и усещане за пълнота в лицето.
Има косвени признаци на синузит, показващи неговата алергична природа:
при преглед се забелязва не локално, а дифузно подуване на носните раковини,
долната носна конха е бледа на цвят,
секретът от носните проходи е светъл на цвят и пенест.
Ориз. 14. Алергичен ринит. Подуването на лигавицата причинява затруднено дишане.
Алергичният синузит често се среща при хора, страдащи от бронхиална астма и сенна хрема.
Синузитът често се диагностицира добре. В повечето случаи за поставяне на диагнозата е достатъчна правилно събрана анамнеза и преглед на пациента (риноскопия).
Необходимо е подробно изследване за диагностициране на хроничен асимптоматичен синузит, посттравматичен и гъбичен характер. Задълбочената диагноза в този случай ще бъде ключът към назначаването на адекватна терапия и излекуване.
Ако диагнозата след прегледа е все още неясна или антибиотичното лечение не е дало резултати или ако възникнат усложнения, е необходимо допълнително изследване.
Риноскопия
Риноскопията е първият и важен метод за обективна диагностика на синузит. Извършва се предна риноскопия. Заболяването разкрива хиперемия, подуване на носната лигавица, стесняване на носните проходи, изпускане от устата на максиларния синус и естеството на секрецията.
Ориз. 15. На снимката лекар извършва риноскопия. С негова помощ можете да идентифицирате не само първите признаци на заболяването, но и да разберете причината за него.
рентгеново изследване
Рентгеновото изследване ще разкрие всички плътни структури вътре в максиларния синус: секрет (дава хоризонтално ниво в кухината в седнало положение), удебелена лигавица, удебелена или разрушена костна стена, полипи, кисти и неоплазми. Ясен контур на стените и равномерно намаляване на прозрачността показват остър синузит. Ако наред с намаляването на прозрачността на максиларния синус се забелязва удебеляване на страничната му стена, тогава те говорят за хроничен синузит. Ако фистула се е образувала в резултат на хроничен синузит, тогава идентифицирането на костен дефект в стената на синуса се диагностицира чрез въвеждане на сонда в тракта на фистулата.
Рентгеновото изследване отстъпва по информативност на компютърната томография.
Ориз. 16. На снимката вляво е нормален изглед на максиларните синуси (рентгенова снимка). На снимката вдясно - левостранен синузит (директна назоментална проекция).
Ориз. 17. На рентгеновата снимка течната гной има хоризонтално ниво.
Ориз. 18. Пълно потъмняване на левия максиларен синус.
Компютърно и магнитно резонансно изображение (CT и MRI)
Компютърната томография е „златен стандарт” в диагностиката не само на синузит, но и на всички други видове синузит. Този метод на изследване има повишена точност и чувствителност. С помощта на КТ се определя размерът на синусите, обемът на секретите и наличието на усложнения. CT и MRI са незаменими при наранявания (чужди тела и фрактури) и за идентифициране на палпозни израстъци и неоплазми.
Магнитно-резонансната томография (ЯМР) е от по-малко значение при диагностицирането на заболяването. Това се дължи на доста високата честота на свръхдиагностика.
С помощта на CT и MRI се определят размерът на синусите, обемът на секретите и наличието на усложнения; тези техники са необходими при наранявания и откриване на тумори.
Ориз. 19. Компютърната томография е „златен стандарт” при диагностицирането на видовете синузит.
Ориз. 20. Снимка на цветен ЯМР. Хипертрофираната лигавица на максиларните синуси е означена в синьо; вдясно е запушеният носов проход.
Ендоскопска диагностика
Ендоскопската диагностика се извършва в болнични условия и изисква специално оборудване и обучен персонал. Процедурата се използва за изследване на носната кухина, назофаринкса, анастомозата и синусите.
Ориз. 21. Снимка на носни полипи, направени по време на ендоскопия.
Терапевтична и диагностична пункция
Използва се терапевтична и диагностична пункция за извличане на съдържанието на максиларния синус, последвано от хистологично и бактериологично изследване на материала и определяне на чувствителността към антибактериални лекарства. Лечебно-диагностичната пункция завършва с медикаментозно въздействие върху лигавицата на синусите - антибиотици, кортикостероиди, антисептици и ензими.
Пункцията се извършва под местна анестезия със специална игла, която пробива стената на максиларния синус през носния проход в най-тънкото място.
Този вид изследване се използва при деца на възраст над 6 години.
Ориз. 22. Терапевтичната и диагностична пункция е практически безболезнена, тъй като се извършва под местна анестезия.
Терапевтичната и диагностична пункция на максиларния синус е най-ефективният диагностичен и терапевтичен метод, използван в момента у нас
Ехография
Ултразвуковото изследване е бърз, неинвазивен метод. Чрез ултразвуково изследване на параназалните синуси може да се установи дали има или няма патологични промени в максиларните кухини. При липса на патология можете да продължите търсенето на причините за заболяването в друга посока. При признаци на синузит се пристъпва към рентгеново изследване. Тази техника изисква обучен персонал.
Тази техника изисква обучен персонал.
Бактериологична диагностика
За бактериологично изследване ще е необходимо да се вземе съдържанието на лигавицата на носната кухина и синусите, последвано от изолиране на патогени - бактерии и гъбички и тест за чувствителност към антибиотици. Има информация, че микрофлората на носа и фаринкса не е идентична, което трябва да се вземе предвид при избора на антибиотик за пациент. Микробиологичното изследване на назалната и фарингеалната слуз трябва да се извършва отделно.
Кожни тестове за алергии
При съмнение за алергичен синузит трябва да се направят кожни тестове.
Диференциална диагноза
Симптомите и признаците на синузит могат да се наблюдават при развитието на доброкачествени и злокачествени тумори, както и при деструктивен полипозен процес.
Ориз. 23. Методика за ултразвуково изследване на максиларните синуси.
