Парапроктитът е гнойно възпаление на околоректалната тъкан (ректални абсцеси). При първично увреждане възпалението се разпространява от аналните жлези и криптите на ректума. При спонтанно или неправилно отваряне на абсцеса се развива хроничен парапроктит, характеризиращ се с наличието на фокус на гнойно възпаление и фистулни пътища.
Когато се появи заболяването, като правило се открива полимикробна флора. От предразполагащите фактори основната роля играе отслабеният имунитет, който се развива на фона на инфекциозни остри или хронични заболявания, включително стомашно-чревния тракт, съдови промени, настъпили на фона на захарен диабет, наличие на криптит, анални фисури и хемороиди.
Основният симптом на заболяването е локална болка (при повърхностни язви) или дифузна болка (при дълбоки язви), утежняваща се при ходене.
Парапроктитът е едно от най-честите заболявания в проктологичната практика и варира от 20 до 40% (остър парапроктит - до 45%). По-голямата част от патологията се среща при възрастни на възраст 30-50 години. Мъжете боледуват 2-4 пъти по-често от жените. Децата се разболяват изключително рядко.
Ориз. 1. Снимката показва остър парапроктит.
Накратко за ректума
Ректумът е последният орган на чревния тракт. Разположен е в тазовата кухина, дължината му е 15 - 20 см. Стената му се състои от няколко слоя: вътрешен (лигавица), среден (мускулен слой) и външен (съединителнотъканна мембрана). Извън ректума има параректална тъкан (мастна тъкан). На мястото, където ректумът преминава в аналния канал, има вдлъбнатини под формата на торбички (крипти), на дъното на които се отварят каналите на аналните жлези, които произвеждат слуз. Те играят важна роля в развитието на парапроктит.
Ориз. 2. Анатомия на ректума. Параректалната тъкан е означена в жълто.
Основната причина за развитието на парапроктит е инфекцията. В повечето случаи се регистрира полимикробна флора със задължително присъствие на Escherichia coli и други чревни патогени. В микробната флора често се срещат стрептококи, стафилококи и протей.
Парапроктитът, причинен от анаеробна флора (съществува в безкислородни условия), е изключително труден. В този случай се развива гнилостен парапроктит, газов флегмон на таза и анаеробен сепсис.
От специфичните инфекции най-чести са сифилисът, туберкулозата и актиномикозата, които съставляват 1 - 3% от общото заболяване.
Острият парапроктит винаги се развива на фона на отслабване на имунната система на организма, което се улеснява от захарен диабет, наличието на огнища на хронична инфекция, включително аноректалната област, системни заболявания, включително левкемия, неврологична патология, алкохолизъм, болест на Crohn, язва. колит и др.
В повечето случаи на парапроктит входните точки за инфекция са аналните крипти и жлези.
Инфекцията прониква в периректалната тъкан през лимфните съдове по време на проктит, хемороиди, язви и анални фисури.
Заболяването може да се развие с остеомиелит на тазовите кости, флегмон на глутеалните области, перинеума и скротума, парауретрални абсцеси, параметрит, бартолинит, възпаление на жлезите на Купър.
Микротравми на ректалната лигавица, възникващи по време на използването на инструментални методи за изследване, хемороиди, анални фисури, язви и стриктури допринасят за развитието на парапроктит. Лигавицата може да бъде наранена, когато през ректума преминават негодни за консумация предмети - плодови семки, житни зърна, рибени и говежди кости.
Парапроктитът възниква при огнестрелни и прободни рани в ануса.
Разкъсванията на лигавицата, които се появяват при многократни насилствени опити за изхвърляне на изпражнения, допринасят за развитието на заболяването.
Ориз. 3 и 4. Ректалните фисури и хемороидите са чести причини за парапроктит.
Инфекцията прониква в перекталната тъкан през аналните жлези и криптите, увредената лигавица, през лимфните пътища и хематогенно.Разпространението на инфекцията се контролира от силна имунна система. Така че инфекцията не винаги прониква през увредената лигавица в перректалната тъкан, но се спира в субмукозния слой, където се развива субмукозен абсцес.
Проникването на инфекцията най-често става през аналните жлези и криптите. Най-често в развитието на инфекциозния процес участват задните крипти, където в повечето случаи се отварят отворите на параректалните фистули.
Възпалителният процес се развива като флегмон. Под въздействието на адекватно и навременно лечение и при достатъчна устойчивост на тялото, възпалителният процес се спира и се превръща в абсцес, който се отваря независимо или хирургично. Възпалителният процес в перректалната тъкан се развива бавно с туберкулоза, актиномикоза, кокцидиоидомикоза, сифилис и с нагнояване на дермоидни кисти.
От всички локализации на парапроктита най-честите са подкожните. Техният дял е около 56%. Процесът на инфекция се развива бързо.
Най-характерните симптоми на заболяването:
Увеличава се болката в ректума и ануса, влошава се при ходене и кашляне.
Телесната температура се повишава, появяват се и се увеличават главоболие, неразположение, апатия и слабост. Общото състояние на пациентите се влошава особено при дълбоки абсцеси - тазово-ректални и ишиоректални абсцеси.
Има задържане на изпражнения, но в същото време газовете преминават безпрепятствено, понякога диария.
В някои случаи задържане на урина.
Признаци и симптоми на повърхностни язви:
Зачервяване и хипертермия на кожата над абсцеса.
Локален оток.
Появата на болка по време на изследване на ректума и палпация на перианалната област. Болката е изтръпваща и се усилва при напъване, дефекация, кашляне и ходене.
Нарушаване на акта на дефекация.
Телесната температура е много висока с втрисане.
Признаци и симптоми на дълбоки язви:
Слабо изразяване на локални признаци.
Болката е дифузна.
Локализацията на абсцеса е трудна за идентифициране. Зачервяване и флуктуация на кожата често липсват.
Тежки симптоми на интоксикация, висока телесна температура - достига 38 - 390СЪС.
Затруднения при дефекация и уриниране.
Ориз. 7 и 8. На снимката повърхностен парапроктит.
Признаци и симптоми на субмукозни язви:
Болката е слаба, усилва се при дефекация.
Общото състояние остава задоволително. Телесната температура леко се повишава.
Ориз. 9. На снимката има субмукозен парапроктит.
Признаци и симптоми на ишиоректални язви:
Общото състояние на пациента е тежко. Телесната температура се повишава значително. Изразени са признаци на интоксикация.
Болката е силна, локализирана дълбоко в таза, пулсираща, усилваща се при напъване, дефекация, кашляне и ходене.
Ако абсцесът е разположен пред ректума, се наблюдава нарушение на уринирането.
Асиметрия на седалището, кожна хиперемия и инфилтрация се появяват на 5-6-ия ден от заболяването.
Признаци и симптоми на пелвиоректални язви:
Протичането на заболяването е най-тежкото от всички видове парапроктит. Заболяването се развива постепенно в продължение на 10-12 дни. Тогава състоянието на пациента започва рязко да се влошава. Фокусът на нагнояване се образува на 7-20-ия ден. Телесната температура се повишава до 40-410В. Симптомите на интоксикация са значително изразени.
Абсцесът се намира дълбоко в таза, поради което пациентите се оплакват от болка в долната част на корема.
Появяват се болезнени тенезми.
Уринирането е нарушено.
Когато тъканта се стопи, се появява зачервяване и подуване на тъканта в областта на перинеума.
Признаци и симптоми на ректални язви:
Болката е силна в ректума и сакрума, усилва се по време на дефекация, при натиск върху опашната кост, в седнало положение и излъчва към бедрата.
Пробив на абсцеса навън, почистване на гнойната кухина и заздравяване.
В случаите, когато фистулата не се е образувала и източникът на възпаление остава в областта на междусфинктерното пространство и аналните жлези, възникват рецидиви на заболяването.
Проникване на бактерии в кухината на абсцеса през фистулните пътища, което поддържа възпалителния процес - преминаване към хронична фистузна форма.
Пробив на абсцес в мастната тъкан на таза, последван от гнойно разтопяване на стената на ректума и/или уретера при мъжете, вагината - при жените. Когато гнойни маси проникнат в коремната кухина, се развива перитонит.
Ориз. 10. Снимката показва хроничен парапроктит при дете под 1 година
Хроничният парапроктит често възниква поради спонтанно отваряне на абсцес или неправилно лечение (отваряне) на остър парапроктит.
Заболяването прогресира вълнообразно: периодите на благополучие са последвани от периоди на обостряне. Когато фистулният тракт се затвори, гной отново се натрупва в големи количества. Състоянието на пациента се влошава. След повторно отваряне и изпускане на гной общото състояние на пациента се подобрява. Постепенно фистулата започва да се затваря, но болестта продължава да съществува.
По време на периоди на обостряне се записват следните признаци и симптоми:
Отделянето от фистулния тракт (гной, слуз, газове, фекалии) е оскъдно.
Синдромът на болката не е ясно изразен.
Общото състояние страда. Пациентът развива безсъние, раздразнителност, главоболие и намалена работоспособност.
При хроничен парапроктит се образуват следните видове фистули:
Пълна.Те имат два изхода: върху кожата и ректалната лигавица.
Непълен. Те имат два отвора: единият завършва сляпо под формата на „чанта“, а другият е работещ.
Външен. Дупката излиза и се намира върху кожата.
Вътрешен. Дупката излиза вътре в ректума върху лигавицата.
Има сложни фистули, които свързват ректума с близките органи - влагалището (ректовагинални фистули) и пикочния мехур (ентеро-уринарни).
Ректални фистули
Ректалната фистула е хронично възпаление в аналната крипта, параректалната тъкан или междусфинктерното пространство с образуване на фистулен тракт. Фистулите, като правило, се образуват на фона на неправилно лечение или спонтанно отваряне на абсцес по време на остър парапроктит.
Как се развива болестта
Фистула, която се отваря спонтанно вътре в ректума, често заздравява сама, но с крехък белег, който може да се отвори отново поради нараняване - колоездене, запек и др. При следващото зарастване гнойта се натрупва отново и може да се образува абсцес на друго място . Същото се случва и при неправилно отваряне на абсцеса, когато отворът на фистулата, който е постоянно заразен от чревната флора, не е елиминиран. С течение на времето около фистулния тракт се образува съединителна тъкан, а в мастната тъкан при недостатъчен дренаж се образуват гнойни инфилтрати и кухини.
Само 1/3 от пациентите търсят медицинска помощ своевременно, друга трета от пациентите се обръщат към лекарите само след самостоятелно отваряне на абсцеса, останалата трета - след отваряне на абсцеса и образуване на хроничен парапроктит.
Ориз. 11. Пробив на абсцеса навън с парапроктит.
Признаци и симптоми на заболяването
Изпускане от ректума на ихор, гной и частици фекалии, поради което пациентите трябва да използват превръзки и да се мият често.
Когато фистулният тракт е блокиран от гранулационна тъкан или гнойно-некротични маси, гной отново се натрупва в периректалната тъкан или междусфинктерното пространство. Появата на нови абсцеси възниква на фона на влошаване на общото състояние на пациента. Пациентите се тревожат за главоболие, слабост, намалена работоспособност и потентност, проблеми с психичното здраве. Появява се болка в перинеалната област. Има задържане на изпражненията и затруднено уриниране, появяват се тенезми.
Усложнения
При дългосрочно съществуване на хроничен парапроктит, на фона на развитието на белези, се образуват тежки локални промени под формата на деформация на лумена на ректума и перинеума, което причинява недостатъчно задържане на изпражнения и газове.
Злокачествено заболяване на фистулните пътища.
Развитие на амилоидоза на вътрешните органи.
Диагностика
Диагнозата на заболяването не е трудна. На първо място се идентифицира вътрешният отвор на фистулния тракт и посоката му към влакната на аналния сфинктер. Въпреки това, при неуспешни операции в миналото, тази процедура се оказва сложна и изисква квалифицирана диагностика.
Ориз. 12. Фистули при хроничен парапроктит.
Ориз. 13 и 14. На снимката вляво е външен отвор на фистула при хроничен парапроктит, вдясно е деформация на аналния канал и множество фистули.
Диагнозата на парапроктит се извършва въз основа на оплаквания на пациента, медицинска история и данни от обективно изследване. Трябва да се консултирате с гинеколог (жени) и уролог (мъже), за да изключите усложненията на острия парапроктит.
Външен оглед
Поради болезнеността си, ректалните абсцеси се откриват лесно чрез външен преглед и палпация. Извършва се външен преглед за идентифициране на хиперемия, оток и откриване на болезнен инфилтрат или флуктуация в областта на абсцеса.
Ректален преглед
Този вид изследване е основното при съмнение за остър парапроктит. С негова помощ се оценява функционалното състояние на аналния канал и ректума, определя се наличието на инфилтрати, течове и съпътстващи заболявания. Дигиталното изследване разкрива области на болка, а понякога се отделя гной по време на изследването.
Ориз. 15 и 16. Извършване на дигитален преглед на ректума.
Аноскопия и сигмоидоскопия
Изследването чрез аноскопия и сигмоидоскопия се извършва с помощта на специален инструмент.
С помощта на аноскопия се изследват долната ампуларна част на ректума и аналния канал - на дълбочина от 8 до 10 cm от ръба на ануса.
С помощта на сигмоидоскопия е възможно да се изследва ректума и дисталния сигмоиден колон - на дълбочина от 15 до 20 cm от ръба на ануса.
Ориз. 17 и 18. Еднократни аноскопи и сигмоидоскопи.
Ориз. 19 и 20. Снимката показва процеса на сигмоидоскопия.
Сондиране на фистулата
Извършва се сондиране на фистулата и аспирационно оцветяване на нейната кухина със смес от метиленово синьо и водороден пероксид, за да се определи позицията спрямо стената на ректума, естеството на вътрешния релеф и откриването на допълнителни клонове и кухини .
Ориз. 21 и 22. Сондиране на фистулата и багрилен тест.
Фистулография
Фистулографията е рентгеново изследване. С негова помощ се определя местоположението и размерът на гнойната кухина, посоката на фистулния тракт и гнойните джобове.
Ориз. 23.При извършване на фистулография в фистулния тракт се инжектира рентгеноконтрастно вещество.
Ендоректално ултразвуково изследване
Ефективността на този метод на изследване е 80 - 89%. С негова помощ се определят локализацията и структурата на огнището на възпаление, допълнителните фистулни пътища и степента на участие в патологичния процес на ректалната стена и мускулните влакна на външния сфинктер.
Бактериологични изследвания
Чрез бактериологичния метод на изследване се определя естеството на микрофлората и нейната чувствителност към антибиотици. Тази техника се използва за отложена операция и за определяне на вида на имуностимулиращата терапия.
Диференциална диагноза
Острият парапроктит трябва да се разграничава от абсцес на Дъгласовата торбичка, гнойна кератома и разпадащ се тумор.
Лечението на острия парапроктит е предимно хирургично. Консервативното лечение се използва в най-ранните стадии на заболяването, когато хирургичното лечение е противопоказано при пациенти в напреднала възраст и по време на подготовката за операция.
Хирургично лечение
Основният метод за лечение на остър парапроктит е операцията. Целта му е да отвори абсцеса възможно най-рано и да премахне гнойните маси; в противен случай гнойният процес може бързо да се разпространи в тазовата тъкан, разрушавайки мускулните структури на тазовото дъно и сфинктера, както и стените на ректума.
Преди операцията е необходимо да се определи точното местоположение на абсцеса, гнойния тракт и засегнатата крипта.
Противопоказания за радикална операция са невъзможността да се определи засегнатата крипта, тежко възпаление на околните тъкани и тежко соматично състояние на пациента.
По време на операцията се извършва широко отваряне на абсцеса, ревизия и саниране на следоперативната рана.
Има 2 вида хирургично лечение:
Радикален мигновен.
Многоетапен. Е най-подходящото. На първия етап абсцесът се отваря и се създава адекватен отлив на гнойни маси, вторият етап (последваща радикална операция) се извършва 5-7 дни след намаляване на тежестта на възпалението.
Консервативно лечение
Понякога остър парапроктит в стадия на започваща инфилтрация може да бъде излекуван само с помощта на консервативна терапия, чиято основа е антибактериалното лечение. Консервативното лечение се използва при възрастни хора, които имат противопоказания за операция, както и при подготовка за операция.
В допълнение към прилагането на антибиотици се използват лумбални новокаинови блокади и локален новокаин-стрептомицин блок. При дълбоко разположени огнища на нагнояване лекарствата се прилагат от ректума, а при подкожни абсцеси - от кожата.
В ранния стадий на развитие на възпаление с дълбоко разположени язви без омекотяване на тъканите са показани следните:
През деня - седящи бани веднъж дневно за 15 минути в продължение на 2 седмици, нагревателна подложка и лекарствени клизми 2 - 3 пъти на ден с разтвор на колимицин, протаргол или коларгон, ихтиол или риванол.
При хроничен парапроктит се образува фистула между ректума и околните тъкани, която възниква при спонтанно отваряне на абсцес или неправилно лечение (отваряне) на остър парапроктит. Лечението на фистулите е само хирургично. Целта му е да елиминира първичния фистулен тракт и гнойните джобове.Радикалната операция със запазване на нормалната функция на мускулите на аналния сфинктер води до пълно излекуване. В сложни случаи, когато ексцизията засяга малка група мускули на аналния сфинктер, контролът върху задържането на червата се губи. По време на операцията се отстраняват и съпътстващи заболявания като хемороиди, анални фисури и др.
Има няколко хирургични техники:
Изрязване на фистулата по цялата й дължина, последвано от зашиване на раната.
Изрязване на изхода (фистула), последвано от пластична хирургия.
Затваряне на дупката с помощта на биоматериали.
Каутеризация с лазер.
Приложение на лигатура.
Ако мускулните влакна на сфинктера са дълбоко увредени, те се зашиват.
По време на рехабилитационния период се извършва следното:
В следоперативния период на радикално хирургично лечение и след първия етап на многоетапно лечение пациентите се подлагат на ежедневни превръзки с водороден прекис и антисептици на основата на алкохол или йод.
Мехлеми, които ускоряват възстановяването на тъканите (метилурацил) и имат антимикробен и противовъзпалителен ефект (метилурацил + хлорамфеникол) се използват локално до заздравяване на раната.
При навременно търсене на медицинска помощ и адекватно (правилно проведено) радикално лечение прогнозата е благоприятна.
При хирургично лечение в случаите, когато връзката между абсцеса и чревния лумен не е елиминирана, прогнозата е неблагоприятна поради образуването на ректална фистула или появата на рецидив на остър парапроктит.
От гледна точка на прогнозата, фактът на дълъг ход на заболяването и тежка съпътстваща патология е неблагоприятен.
