Rakovina penisu je onkologické onemocnění, které postihuje orgánovou tkáň – nejčastěji předkožku, hlavici penisu nebo koronální rýhu, méně často tělo penisu. Onemocnění je charakterizováno časnými (již v první fázi) metastázami, které jsou často zjištěny při úvodní návštěvě lékaře.
Rakovina penisu je poměrně vzácné onemocnění. Mezi všemi typy novotvarů mužských pohlavních orgánů se pohybuje od 2 do 4%. Ročně je celosvětově diagnostikováno asi 1500 případů tohoto typu rakoviny. Prevalence onemocnění se pohybuje od 1 % všech maligních novotvarů u mužů ve Spojených státech do 10 - 20 % v určitých oblastech Afriky, Jižní Ameriky a Asie. V roce 2010 bylo v Ruské federaci registrováno 499 nových případů onemocnění.
Nejčastěji je rakovina penisu registrována u lidí ve věku 50 - 60 let, neobřezaných a se špatnou osobní hygienou. Bylo zjištěno, že obřízka předkožky v raném věku snižuje riziko vzniku rakoviny o 70 %.
Přesná příčina vývoje patologie není známa, ale bylo zjištěno, že v etiologii onemocnění hrají důležitou roli lidské papilomaviry (HPV) typu 16 a 18. Bylo prokázáno, že polovina všech případů spinocelulárního karcinomu u mužů je určena HPV DNA. Z prekanceróz hraje hlavní roli peniální intraepiteliální neoplazie reprezentovaná Queyrovou erytroplázií, Bowenova nemoc a Bowenoidní papulóza. Rizikovými faktory pro vznik rakoviny jsou fimóza, chronické dráždění a sklerotické procesy, špatná hygiena, kouření, promiskuita, fotochemoterapie a rozvinutá imunosuprese různého původu.
Spinocelulární karcinom (většinou keratinizující) tvoří 75 až 95 % všech karcinomů u mužů.
Přítomnost rakoviny naznačují nehojící se vředy, bulky a bradavičnaté výrůstky na penisu, fimóza, hnisavý výtok a změny barvy kůže, zejména u neobřezaných pacientů.
Při diagnostice onemocnění hraje zvláštní roli biopsie. Léčba zahrnuje odstranění nádoru (excize), částečné odstranění (resekce) nebo úplné odstranění celého orgánu (penektomie).
Rýže. 1. Fotografie ukazuje rakovinu penisu.
Hlavní rizikové faktory pro rozvoj onemocnění
Existuje několik rizikových faktorů pro vznik rakoviny penisu.
Phimosis. Fimóza je hlášena u čtvrtiny mužů s nádory penisu. Jedná se o stav zúžení předkožky, při kterém vznikají obtíže při odhalování hlavy penisu do té míry, že odkrytí je nemožné i v klidu. Při fimóze se rozvíjí stagnace spermií v prepuciálním vaku, zbytky moči a deskvamovaný epitel.
Rýže. 2 a 3. Na fotografii vlevo je druhé stadium fimózy, vpravo čtvrté.
Lidské papilomaviry způsobují vývoj genitálních papilomů (genitálních bradavic), které jsou v některých případech náchylné k rakovinové degeneraci. HPV typy 16 a 18 vyvolávají rozvoj karcinomu penisu.
Rýže. 4 a 5. Fotografie ukazuje genitální bradavice u muže.
Častý nebo dlouhodobý zánět penisu, při kterém dochází k dlouhodobému podráždění orgánu, které často končí zjizvením. Současně se zvyšuje riziko vzniku onkologického procesu o 10%. Pohlavně přenosné choroby vedou k chronické balanopostitidě.
Imunodeficience. Imunosuprese a imunodeficience různého původu jsou rizikovým faktorem pro rozvoj nádorové patologie. To je běžné zejména u pacientů s AIDS.
Kouření. Riziko vzniku rakoviny penisu u mužů, kteří kouří, se mnohonásobně zvyšuje. To je spojeno s karcinogenním účinkem produktů spalování tabáku na buňky urogenitálního systému a potlačením imunitního systému, který není schopen zajistit lokální ochranu.
Nedodržování pravidel osobní hygieny. Mnoho odborníků se domnívá, že rizikovým faktorem pro vznik rakoviny u mužů je i nedostatečná hygiena. Obřezaní muži tak mají výrazně nižší riziko vzniku rakoviny penisu než muži neobřezaní. Důvodem je nahromadění smegma (lubrikantu předkožky) a deskvamovaných epiteliálních buněk, které udržují stálé podráždění a zánět žaludu penisu. Bylo zjištěno, že obřízka prováděná v kojeneckém věku snižuje pravděpodobnost vzniku rakoviny o 70 %.
Fotochemoterapie. Předpokládá se, že použití terapie PUVA významně zvyšuje riziko rozvoje spinocelulárních karcinomů.
Dědičný faktor.I přesto, že gen odpovědný za malignitu nebyl dodnes objeven, jsou do rizikové skupiny zařazeni jedinci s dědičnými komplikacemi.
Promiskuitní pohlavní styk. Časté střídání sexuálních partnerů zvyšuje riziko vzniku karcinomu penisu 4 až 5krát. Pohlavně přenosné choroby vedou k chronické balanopostitidě. Zvláště rizikovou skupinou jsou homosexuálové.
Psychosomatický stav. Neustálé deprese, nádorová fobie a dlouhodobý stres u lidí s labilní psychikou spouští v některých případech i sebedestruktivní procesy.
Tento stav má druhý název - preinvazivní rakovina nebo karcinom in situ (rakovina in situ). Zhoubně změněné buňky zůstávají v epiteliální vrstvě po dlouhou dobu. Patologický proces je zpravidla detekován náhodně během histologického vyšetření bioptického materiálu. Přechod od dysplazie k rakovině trvá dlouho – po mnoho let.
Bowenova nemoc
Bowenova choroba patří do skupiny spinocelulárních karcinomů in situ. Předpokládá se, že příčiny tohoto typu patologie jsou dlouhodobé vystavení kůži a sliznicím, poškozující faktory prostředí a endogenní příčiny spojené s virovou infekcí. Onemocnění je častější u neobřezaných mužů.Onemocnění postihuje hřídel penisu nebo koronální oblast. Patologické změny mají vzhled skvrn nebo plaků s nerovnými obrysy jasně červené barvy. Postupem času se u 5–10 % pacientů vyvine spinocelulární karcinom.
Rýže. 7. Na fotografii je Bowenova choroba prekancerózní onemocnění penisu.
Rýže. 8 a 9. Na obrázku je Bowenova nemoc.
Bowenoidní papulóza
Bowenoidní papulóza patří do skupiny spinocelulárních karcinomů in situ. V současné době existují důkazy o souvislosti mezi onemocněním a infekcí HPV. HPV typy 16, 18, 31 a 33 vyvolávají rozvoj bowenoidní papulózy. Onemocnění je často pozorováno u mladých, sexuálně aktivních mužů.
Když dojde k onemocnění, objeví se na těle penisu mnohočetné malé, bradavičnaté léze pigmentované s hladkým povrchem.
Rýže. 10 a 11. Na fotografii Bowenoidní papulóza je prekancerózní onemocnění penisu.
Rýže. 12 a 13. Na fotografii Bowenoidní papulóza. V některých případech v důsledku nadměrné syntézy melaninu v keratocytech získávají léze pigmentovaný vzhled.
Erytroplázie Keira
Onemocnění patří do skupiny spinocelulárních karcinomů in situ. Postiženy jsou děložní čípek, předkožka a žalud penisu. Invazivní (zasahující za epiteliální vrstvu) rakovina se vyvine u třetiny pacientů, většinou neobřezaných. Postižené oblasti jsou jasně ohraničené oblasti jasně červených skvrn se sametovým povrchem.
Rýže. 14 a 15. Na fotografii je Keirova erytroplázie.
Condylomas acuminata
Condylomas acuminata jsou typem bradavice, která se objevuje v anogenitální oblasti.Novotvary mají vzhled měkkých lobulárních výrůstků, jejichž příčinou je filtrovatelný lidský papilomavirus. V řadě případů je zaznamenána maligní degenerace, která je základem pro zvažování kondylomů jako volitelné prekancerózy.
Condylomas acuminata jsou měkké papilomatózní výrůstky, vzhledem připomínající kohoutí hřebínky nebo květák, často s macerovaným povrchem. Mají výšku 3 až 5 mm, vilózní, bělavě mokrý povrch. Zvenčí je pokryt vrstevnatým dlaždicovým epitelem, často s keratinizačními prvky. Konzistence je měkká. Základna je zúžená. Barva je tělová, narůžovělá, červená nebo hyperpigmentovaná. Velikosti se liší - od malých uzlů až po obří formace (obrovský kondylom Buschke-Levenshtein). Často se nachází ve skupinách.
Rýže. 16 a 17. Genitální bradavice.
Obří Buschke-Levenshteinovy kondylomy
Giant Buschke-Levenshtein condylomas jsou velké genitální bradavice vytvořené jako výsledek proliferace a fúze menších prvků. Příčinou jejich rozvoje jsou HPV typy 6 a 11. U mužů se kondylomy nacházejí na hlavě (častěji) a dříku (méně často) penisu.
Rýže. 18. Buschke-Levenshteinovy kondylomy na penisu.
Kaposiho sarkom
Kaposiho sarkom je maligní multifokální nádor vaskulárního původu. Onemocnění se projevuje výskytem skvrn, uzlů a plaků jasně červené nebo červenohnědé barvy, které se rychle šíří po celé kůži, sliznicích a vnitřních orgánech. Na penisu (hlavě nebo dříku) vypadá nádor jako modrofialové bolestivé skvrny nebo papuly.
Vzhledem k rozsáhlému šíření infekce HIV je Kaposiho sarkom stále častější. Vyskytuje se 300krát častěji u jedinců infikovaných HIV než u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu a 2000krát častěji než u běžné populace.
Rýže. 19. Kaposiho sarkom u HIV pacienta na genitáliích.
Xerotická balanitis obliterans
Nemoc má několik jmen - mužský lichen sclerosus, kraurosis penisu nebo lichen. Když se onemocnění objeví, objeví se na žaludu penisu nebo předkožce suchá, bělavě zbarvená oblast, často obklopující vnější otvor močového kanálu. V postižené oblasti je zaznamenána atrofie kůže a keratinizující plaky. Za příčinu onemocnění se považuje dlouhodobý chronický zánět. Mezi časté komplikace patří zúžení močové trubice, fimóza a parafimóza. V některých případech je pozorován multifokální nebo multicentrický růst s rizikem rozvoje onkologické patologie.
Rýže. 21 a 22. Xerotická obliterující balanitida s uzávěrem uretry.
Leukoplakie
Leukoplakie je základní onemocnění (prekanceróza) vývoje onkologického procesu. Patologické změny ve formě bělavých plaků se vyskytují v oblasti glans penis, frenulum a distální části močové trubice. Onemocnění vzniká v důsledku dlouhodobé fimózy a stagnace smegmatu, často u pacientů s diabetes mellitus.
Rýže. 23. Leukoplakie je jedno z prekancerózních onemocnění penisu.
Kožní roh
Útvar zvaný „Kožní roh“ je kuželovitý výrůstek zvýšené hustoty na hlavě penisu.Onemocnění vzniká v důsledku hyperplazie a metaplazie papilární vrstvy epidermis s keratinizací. Keratomy mohou dosahovat výšky několika centimetrů a mají hnědou nebo nažloutlou barvu.
V některých případech je kožní roh příznakem počátečního stadia spinocelulárního karcinomu kůže.
Rakovina penisu je v podstatě kožní nádor. Existuje několik typů:
Spinocelulární karcinom (většinou keratinizující) tvoří 75 až 95 % všech případů rakoviny. Představuje fokální keratinizaci. Patří k normálnímu typu.
Bazaliomy rostou z bazálních buněk dermis.
Mezenchymální - ze serózních, cévních a svalových tkání.
Melanom je tvořen pigmentovými buňkami (melanocyty).
Spinocelulární karcinom je reprezentován dvěma typy - papilárním a skvamózním, lišícím se různým stupněm diferenciace. Papilární rakovina připomíná genitální bradavice a vypadá jako květák. Plochý vzhled představují papuly - oblasti zesíleného epitelu se zakalením a praskáním sliznice močové trubice. Jak onemocnění postupuje, je zaznamenána ulcerace.
Dobře diferencovaný karcinom s exofytickým růstem je verukózní karcinom, který má nízký maligní potenciál.
Bradavice, bazaloidní a papilární karcinomy penisu jsou vzácné.
Glans penis (48 %) a vnitřní povrch předkožky v blízkosti koronárního sulku (21 %) jsou hlavními místy lokalizace spinocelulárního karcinomu. Méně často se rakovina vyskytuje na hřídeli penisu.
Známky a příznaky onemocnění v raných stádiích
Invazivní spinocelulární karcinom roste pomalu a je nebolestivý. Od okamžiku onemocnění do první návštěvy pacienta u lékaře často uplyne více než rok. Známky jako eroze, nehojící se vředy, indurace, bradavičnaté výrůstky naznačují přítomnost zhoubného nádoru u pacienta.
Vřed je hustý a hluboký se zaoblenými okraji. Často jsou u pacientů palpovány inguinální lymfatické uzliny, což je spojeno s rozvojem sekundární infekce. Bolest není v počáteční fázi vývoje karcinomu typická.
Když nádor ztloustne a zvětší se, vzniká fimóza, která brání pacientovi nádor odhalit, což vede k pozdní návštěvě lékaře. Vývoj fimózy je indikován takovými příznaky, jako je výskyt nepříjemného zápachu a purulentního výtoku.
Jak karcinom postupuje, pacienti pociťují nepohodlí a svědění v oblasti žaludu penisu a o něco méně často potíže a bolest při močení.
Rýže. 27. Na fotografii je rakovina penisu typickým rakovinovým vředem.
Známky a příznaky onemocnění ve stádiu destrukce nádoru
Když se nádor rozpadne, zaznamená se svědění, objeví se bolest a z dezintegrační zóny se objeví krvavý, hnisavý a krvavý výtok. Když karcinom proroste do močové trubice, zaznamenává se slabost proudu a pocity neúplného vyprázdnění močového měchýře, svědění, pálení a bolesti.
Známky a příznaky pokročilého onemocnění
V pozdějších stádiích onemocnění nádor pohltí celý falus a způsobí krvácení. U pacienta se objevují známky intoxikace, objevuje se chronická malátnost a únava, pacient hubne, vzniká kachexie.
Rozpad nádoru může vést k autoamputaci penisu.
Rýže. 28 a 29. Fotografie ukazuje rakovinu žaludu penisu.
Degenerace dlaždicových buněk se dělí na 2 typy podle typu růstu:
Exofytická rakovina. Roste a šíří se pomalu. Patří sem papilární forma karcinomu.
Endofytický. Rychle se vyvíjí a roste. Patří sem nodulární a edematózní formy.
Rakovina penisu se vyskytuje v různých klinických formách:
Papilární (papilární) rakovina. Navenek to vypadá jako květák. Když roste do blízkých tkání, je pozorován krvavý výtok smíchaný s krví. Průběh je dlouhý (až 10 let), benigní. Metastáza později.
Nodulární forma rakoviny. Charakterizovaný výskytem hustého uzlu pod kůží. Proud je pomalý. Metastáza později. Při rozpadu se tvoří píštěle s purulentně-ichorózním výbojem.
Ulcerózní forma rakoviny. Je charakterizován výskytem vředů s hustými okraji a jasnými hranicemi již v raných stádiích. Růst je rychlý a destruktivní. Metastáza je časná.
Edémová forma rakoviny. Málokdy k vidění. Onemocnění je charakterizováno výskytem poměrně výrazného otoku penisu. Proud je extrémně agresivní a rychlý. Metastáza je časná. Těžká lymfostáza a lymfangitida.
rak-polovogo-chlena-30 Obr. 30. Stádia karcinomu penisu: Ta - neinvazivní verukózní karcinom, T1 - poškození pojivové tkáně pod epitelem, T2 - poškození kavernózních těles nebo houbovité, T3 - poškození močové trubice a prostaty, T4 - poškození jiných orgány.
Metastáza
Metastáza u rakoviny penisu se vyskytuje hlavně lymfogenně, méně často - hematogenně. K šíření nádoru dochází postupně.Nejprve jsou postiženy tříselné lymfatické uzliny, poté pánevní lymfatické uzliny a teprve poté se objevují vzdálené metastázy. Onemocnění je charakterizováno 2-stranným poškozením. V některých případech se postižené lymfatické uzliny vzájemně spojují, vytvářejí konglomeráty, prorůstají kůží a tvoří vnější píštěle. Při poruše odtoku lymfy z dolních končetin vzniká edém. Ve 20 % případů se mikrometastázy nacházejí v nehmatných lymfatických uzlinách. Vzdálené metastázy (játra, plíce, srdce, mozek a kosti) jsou v pozdních stadiích onemocnění zaznamenány v 1 - 10 % případů.
K určení typu nádoru a posouzení stupně jeho aplazie je nutné cytologické a histologické vyšetření, které umožňuje správně určit taktiku léčby primárního karcinomu a jeho příslušnost k různým skupinám metastáz. Morfologický materiál pro výzkum se získává biopsií (aspirační, otevřená, sloupcová). Pokud jsou malé nádory lokalizovány na předkožce a hlavě penisu, je přijatelné je zcela odstranit za účelem primárního ověření diagnózy.
K určení hloubky invaze nádoru se používá ultrazvuk a/nebo MRI.
Pokud jsou zvětšené tříselné uzliny, je indikována biopsie.
Při vyhledávání vzdálených metastáz se využívá CT dutiny břišní, pánevních orgánů a mozku, rentgen plic, kostní scintigrafie.
Karcinom penisu je třeba odlišit od prekanceróz, syfilis, tuberkulózy, ulcerózní balanopostitidy, benigních nádorů a herpesu.
Bez léčby má karcinom penisu za následek smrt pacienta do 2 let. Včasná detekce a adekvátní léčba nejčastěji vede k uzdravení.
Hlavní typy léčby:
Chirurgická operace.
Radiační terapie.
Chemoterapie.
Chirurgická operace
Chirurgická léčba karcinomu penisu se dělí na orgánově konzervační a radikální.
U malých neinvazivních lézí se používají techniky pro zachování orgánů:
Laserová ablace, kryochirurgie nebo mikrografická chirurgie a aplikace 5-fluorouracilu nebo imichimodového krému.
Odstranění nádoru ve zdravé tkáni (široká excize a Mohsova operace).
Obřízka (obřízka předkožky) se provádí, když je nádor lokalizován na vnitřní vrstvě předkožky.
Skalpování penisu se provádí, když je nádor lokalizován na vnitřní vrstvě předkožky nebo koronární rýze, za předpokladu, že žalud penisu zůstane neporušený.
Radikální chirurgická léčba:
Odstranění žaludu penisu s rekonstrukcí nebo bez ní. Radiační terapie dle indikací.
Resekce penisu se provádí, když nádor proroste do houbovitých/kavernózních tělísek. Radiační terapie dle indikací.
U velkých nádorů se používá orgánová amputace (penektomie) s perineální uretrostomií nebo cystostomií. Radiační terapie a chemoterapie, jak je indikováno.
Operace k odstranění lymfatických uzlin
Při detekci regionálních metastáz se provádí kombinovaná léčba: operace (operace Duquesne) s předoperačním ozařováním a/nebo chemoterapií.
Radiační a chemoterapie
Radiace a chemoterapie poskytují přibližně stejné výsledky.Před radiační terapií se navrhuje provést obřízku předkožky, aby se zabránilo radiační skleróze. Chemoterapie se používá buď samostatně, nebo společně s ozařováním.
Rakovina penisu obecně postupuje pomalu. Velikost nádoru a stupeň jeho klíčení nemají vliv na dobu trvání onemocnění. Nejvýznamnějším faktorem je kategorie N - stav periferních lymfatických uzlin pro metastázy, jejich počet, umístění a stupeň klíčení pouzdra:
Pacienti bez známek metastatických lézí lymfatických uzlin přežívají období 5 let.
Asi 50 % pacientů s metastázami do jedné lymfatické uzliny přežije období 5 let.
Asi 7 % pacientů s metastázami ve 2 a více lymfatických uzlinách přežije 5leté období.
Při včasné a adekvátní léčbě pomocí chirurgické léčby, ozařování a chemoterapie se míra přežití zvyšuje na 75%. Po penektomii, za předpokladu, že nejsou žádné metastázy, dosahuje 5leté přežití 70 až 80 %.
V případech bez léčby je průměrná délka života pacientů asi 3 roky.
Nepříznivým znakem je přítomnost endofytického nádorového bujení, ulcerózní formy karcinomu a regionálních metastáz.
