Respirační mykoplazmóza zahrnuje skupinu infekčních respiračních onemocnění způsobených mykoplazmaty, mezi nimiž přední místo patří Mycoplasma pneumoniae (mycoplasma pneumonia). Nemoc je v lidské populaci rozšířená. Tvoří 5 až 6 % všech případů akutních respiračních infekcí a 6 až 22 % všech akutních zápalů plic a v obdobích epidemií 30 až 40 %. Nejčastěji jsou onemocnění způsobená mykoplazmatickou pneumonií registrována u dětí od 5 let, dospívajících a mladých dospělých.
Každý rok (podle WHO) trpí respirační mykoplazmózou 8 až 15 milionů lidí. Onemocnění se vyskytuje ve formě akutních respiračních infekcí a akutní pneumonie. Infekce se přenáší především vzdušnými kapénkami. Jeho růst je pozorován v chladném období. Na přeplněných místech se mohou objevit epidemie. Onemocnění postihuje hrtan, hltan, průdušnici, průdušky a plicní tkáň. Respirační mykoplazmóza je relativně mírná.Tetracyklinová antibiotika a makrolidy se používají k léčbě akutní pneumonie.
Rýže. 1. Barevná skenovací fotografie mykoplazmatické pneumonie.
Mykoplazmata patří do říše Prokaroutae divize Tenericutes, kterou zastupuje jediná třída Mollicutes, kam patří i mykoplazmata a ureaplazmata. Ze 100 druhů mykoplazmat bylo 9 izolováno od lidí. Z nich jsou zvláště nebezpečné 4 typy: mycoplasma pneumonia, genitalium, hominis a ureaplasma urealyticum.
Mycoplasma pneumoniae jsou drobné mikroorganismy, volně žijící, samy se rozmnožující, mající minimální sadu genů, s omezenou metabolickou aktivitou, postrádající buněčnou stěnu a gramnegativní.
Patogeny mají podlouhlý tvar, velikost je 0,1 - 0,2 mikronů na šířku a 1 - 2 mikrony na délku. Buňky jsou tak malé, že je nelze vidět pod světelným mikroskopem. Pneumonie izolovaná z čisté kultury mykoplazmat může být viděna pod stereomikroskopem. Obvykle mají formu nití o délce až 100 mikronů.
Neexistuje žádná buněčná stěna. Jeho funkci plní 3-vrstvá membrána, která obsahuje cholesterol získaný z hostitelských buněk.
Mikroorganismy mají přichycovací organelu, pomocí které provádějí posuvné pohyby po povrchu sliznice.
Silné spojení s buňkami sliznice dýchacího systému mykoplazmat je dosaženo pomocí adhezinů. Toto spojení je tak silné, že tělo není schopno eliminovat patogeny pohybem hlenu v dýchacích cestách.
K reprodukci patogenů dochází tvorbou elementárních těles nebo binárním štěpením.
Mycoplasma pneumoniae roste pomalu na živných půdách.Viditelný růst lze zaznamenat pouze ve dnech 5.–10. K vytvoření kolonií druhů smažených vajec je nutné několik přeočkování. Čerstvě izolované kolonie mají kulatý tvar se zrnitou strukturou, často postrádající periferní průsvitnou zónu.
Existuje nedostatek typově specifických antigenů.
Jednou z hlavních vlastností mykoplazmové pneumonie je patogenita. Faktory patogenity jsou:
Vysoká afinita Mycoplasma pneumoniae k epiteliálním buňkám.
Produkce adhezinů, které umožňují mykoplazmatům vytvořit dostatečně pevné vazby s řasinkovými epiteliálními buňkami, což vede k zastavení pohybu řasinek a znemožnění pohybu hlenu v dýchacích cestách.
Přítomnost mikrokapslí a povrchových antigenů, které zkříženě reagují s těmi z tělesných tkání infikované osoby, umožňuje mikroorganismu uniknout z fagocytů.
Endotoxin Mycoplasma pneumoniae vykazuje pyrogenní účinek. Při jeho vystavení dochází v cévním řečišti k troboembolickým procesům, které vedou k edému a kolapsu plic.
Schopnost syntetizovat supersidanty (O2, H2O2 atd.) určuje hemolytickou aktivitu.
Předpokládá se, že kmeny Mycoplasma pneumonia vylučují neurotoxin, což dokazuje výskyt případů poškození nervového systému u pacientů s respirační mykoplazmózou.
Mykoplazmatická pneumonie mimo lidské tělo nepřežije. Patogeny negativně ovlivňuje ultrazvuk, kolísání pH vnějšího prostředí, ultrafialové záření, tradiční dezinfekční prostředky.
Mycoplasma pneumoniae je vysoce citlivá na tetracyklinová antibiotika a makrolidy, rezistentní na penicilin a další β-laktamová antibiotika působící na bakteriální buněčnou stěnu, která u patogenů chybí.
Rýže. 2 a 3.Na fotografii vlevo je běžným typem mykoplazmat pneumonie. Na fotografii vpravo je pohled na patogen získaný z čisté kultury.
Rýže. 4. Na obrázku je připojovací organela Mycoplasma pneumoniae vyznačena černě.
Rýže. 5. Na fotografii šipky označují přichycovací organely patogenů.
Rýže. 6. Růst Micoplasma pneumoniae na povrchu podložního sklíčka. Jsou patrná vlákna patogenů a počátek tvorby kolonií.
Rýže. 7 a 8. Mycoplasma pneumoniae roste pomalu na živných půdách. Viditelný růst kolonií lze pozorovat pouze ve dnech 5.–10. Čerstvě izolovaná včelstva často postrádají periferní průsvitnou zónu.
Zdrojem respirační mykoplazmózy jsou jak pacienti s jasným klinickým obrazem, tak i ti s asymptomatickým průběhem onemocnění.
K přenosu infekce dochází především vzdušnými kapénkami. Patogeny kolonizují buňky řasinkového epitelu dýchacích cest a šíří se kašlem jako součást drobných hrudek hlenu. Infekce je možná pouze při blízkém a dlouhodobém kontaktu s nemocnou osobou, protože mykoplazmatická pneumonie ve vnějším prostředí podléhá rychlému vysychání. Nemoc se rychle šíří v rodinách a organizovaných skupinách, kde se po 2 - 3 měsících nakazí až 50 % jejích členů.
Nejčastěji jsou onemocnění způsobená mykoplazmatickou pneumonií registrována u dětí od 5 let, dospívajících a mladých dospělých.
Respirační mykoplazmóza je rozšířená v zemích s mírným klimatem. Největší počet případů je zaznamenán v letních a podzimních měsících. Každé 4 - 8 let je pozorován epidemický nárůst výskytu.
Rýže. 9. Na fotografii je kolonie Mycoplasma pneumoniae.Čerstvě izolované kolonie mají kulatý tvar se zrnitou strukturou, často postrádající periferní průsvitnou zónu.
Vstupní bránou infekce je sliznice dýchacích cest. K ulpívání patogenů na buňkách řasinkového epitelu dochází pomocí speciálních látek - adhezinů, jejichž produkce umožňuje mykoplazmatům vytvořit poměrně silné vazby s buňkami, což vede k zastavení pohybu řasinek a nemožnosti pohybu hlenu v dýchacích cestách. Kromě toho mají mikroorganismy přichycovací organelu, s jejíž pomocí provádějí posuvné pohyby po povrchu sliznice.
Enzymy vylučované Mycoplasma pneumoniae mají škodlivý účinek na epiteliální buňky, což se projevuje ztrátou mezibuněčných spojení a inhibicí nespecifických obranných mechanismů (mukociliární clearance).
Častěji onemocnění poškozuje epiteliální buňky horních cest dýchacích a průdušek. V některých případech však infekce proniká do plicní tkáně, což vede k rozvoji akutní pneumonie. Současně se v buňkách alveolárního epitelu rozvíjí dystrofie, metaplazie a destrukce a interalveolární septa ztlušťují. U malých dětí se někdy vyvinou hyalinní membrány. V plicním intersticiu se objevují omezené infiltráty. V závažných případech se rozvíjí chronická intersticiální plicní fibróza.
V některých případech se vyvine generalizovaná forma respirační mykoplazmózy, kdy se infekce šíří krevním řečištěm a usazuje se v nervovém systému, kloubech, kůži a krevních buňkách.Je studována role mykoplazmatické pneumonie při rozvoji takových imunopatologických stavů, jako je bronchiální astma, Steven-Johnsonův syndrom, revmatoidní artritida, imunitní cytopenie atd.
Imunita po latentním onemocnění je krátkodobá a jsou možné opakované infekce. Po prodělaném akutním onemocnění imunita vydrží až 5-10 let i déle.
Rýže. 10. Připojení Mycoplasma pneumoniae k buňce řasinkového epitelu pomocí organely (označeno šipkou).
Rýže. 11. Na fotografii vlevo je normální, nepoškozený řasinkový epitel buněk průdušnice, na fotografii vpravo je poškozen Mycoplasma pneumoniae.
Respirační mykoplazmóza se vyskytuje ve 2 formách: nekomplikovaná forma onemocnění (vyskytuje se ve formě akutních respiračních infekcí) a komplikovaná forma (vyskytuje se ve formě zápalu plic).
Známky a příznaky mykoplazmózy horních cest dýchacích
Inkubační doba onemocnění je v průměru 9 - 12 dní (kolísání od 4 dnů do 3 - 4 týdnů). Nástup je často pozvolný. Příznaky intoxikace jsou středně závažné a trvají 7 až 10 dní. Teplota je subfebrilní, s akutním začátkem – febrilní. Celkový stav pacientů zůstává uspokojivý. Pacienti si stěžují na ucpaný nos a bolest v krku. Při vyšetření je zaznamenána hyperémie měkkého patra a mandlí a granularita sliznice. Někdy infekční proces postihuje hrtan, průdušnici a průdušky. Onemocnění probíhá bez komplikací. K zotavení dochází po týdnu. Prognóza je příznivá.
Známky a příznaky mykoplazmatické pneumonie
Charakteristickými znaky akutní mykoplazmatické pneumonie jsou pozvolný nástup, mírný průběh („chodící“ pneumonie), suchý vyčerpávající kašel, mírné tělesné změny a pomalá resorpce infiltrátů.
V případech, kdy je pneumonie pokračováním akutní respirační infekce, se onemocnění rozvíjí postupně, pokud ne, rozvíjí se akutně, s vysokou (až 39C) tělesná teplota. Příznaky intoxikace jsou mírné nebo střední. Obvykle trvá asi 10 dní. Mykoplazmatická pneumonie je charakterizována rozporem mezi mírnými příznaky intoxikace a vysokou horečkou. Tělesná teplota lyticky klesá, poté může horečka nízkého stupně přetrvávat až 1 měsíc. V případech závažného onemocnění se horečka nesprávného typu táhne až 30–40 dní.
Kašel se zápalem plic je zpočátku suchý, poté s malým množstvím sputa, přetrvávající, záchvatovitý, černý kašel. Vzácně je ve sputu příměs krve.
Po 5 - 7 dnech se objeví bolest na hrudi. Při auskultaci jsou někdy slyšet suché a vlhké chrochty.
Rentgenové snímky nejčastěji odhalí intersticiální a fokální léze, méně často segmentální, lobární nebo smíšené. Někdy dochází k poškození pohrudnice. V těžkých případech se v plicní tkáni tvoří masivní infiltráty a tvoří se zóny atelektázy. 10 až 20 % tvoří takzvané „tiché“ pneumonie.
V závažných případech onemocnění se zaznamenávají:
Změny v kardiovaskulárním systému. Pacienti mohou zaznamenat pokles krevního tlaku a bradykardii. V těžkých případech je postižen srdeční sval.
Hepatolienální syndrom. Když se nemoc objeví, je často detekována. Zvětšení jater je zaznamenáno v 50% případů, slezina - ve 23%.
Exantémový syndrom. Ve 12 - 17 % případů se na kůži objeví makulopapulózní vyrážka, místy splývající. Byly hlášeny případy erythema nodosum.
Dyspeptický syndrom. Nevolnost, zvracení, poruchy stolice a plynatost jsou zaznamenány vzácně.
Poškození centrálního nervového systému. Při hematogenním šíření mykoplazmat je v některých případech postižena látka a membrány mozku a vzniká polyradikuloneuritida.
Při postižení mykoplazmaty jsou pozorovány změny v periferní krvi:
v 50 % případů je pozorována středně závažná leukocytóza, zřídka je zaznamenána leukopenie,
ESR zvýšeno v rozsahu od 20 do 50 mm/h,
aneozinofilie je zaznamenána u 30–40 % pacientů,
s hematogenním šířením infekce se může vyvinout hemolytická anémie.
Průběh mykoplazmatické pneumonie je většinou benigní. Období rekonvalescence začíná za 25–30 dnů, u pozdní pneumonie za 40–45 dnů. V některých případech se v plicní tkáni tvoří pneumofibróza a vzácně bronchiektázie.
Rýže. 12. Buňky (šedá barva) infikované mykoplazmatickou pneumonií.
Diagnostika
Jako materiál pro laboratorní výzkum se používají stěry z nosohltanu, výplachy průdušek a sputum, pleurální výpotek a biopaty plicní tkáně.
Vzhledem k jejich extrémně malé velikosti nejsou Mycoplasma pneumoniae viditelné při běžné mikroskopii pomocí světelného mikroskopu. K prohlížení kolonií se používá stereomikroskop.
Kultura se provádí jen zřídka. Identifikace mykoplazmové pneumonie se provádí pomocí imunologických testů.
Protilátky proti Mycoplasma pneumoniae jsou detekovány pomocí sérodiagnostiky. Používají se studie jako RPGA, RIF, RSK, imunofluorescence a IFM.Zvýšení titru protilátek se stanoví v párových sérech. Diagnostické je čtyřnásobné zvýšení titru v průběhu času. V jednotlivých studiích je diagnosticky spolehlivý titr 1:64 nebo vyšší nebo přítomnost IgM v titru 1:128.
Techniky DNA hybridizace a PCR jsou rychlé, spolehlivé, vysoce citlivé a specifické.
Technika PCR má vysokou senzitivitu a specificitu.
Rýže. 13. Na fotografii vlevo je pohled na Mycoplasma pneumoniae. Fotografie vpravo ukazuje připojení patogenu (označeno písmenem M) k řasinkové epiteliální buňce pomocí organely (označeno šipkou).
Léčba a prevence mykoplazmatické infekce
Infekce způsobené Mycoplasma pneumoniae bývají samy odeznívající. Bylo prokázáno, že patogeny vykazují citlivost na tetracyklinová antibiotika, makrolidy a fluorochinolony. U mykoplazmatické pneumonie se musí používat po dobu 10 - 14 dnů, v těžkých případech - až 3 týdny. V léčbě se využívá i patogenetická a symptomatická terapie.
Mycoplasma pneumoniae je rezistentní na β-laktamy, glykopeptidy, sulfonamidy, trimethoprim, polymyxin, kyselinu nalidixovou a rifampicin.
Pacienti s respirační mykoplazmózou, která se vyskytuje jako akutní respirační infekce, jsou izolováni po dobu 5-7 dnů, s pneumonií - po dobu 3-4 týdnů. Vakcíny k prevenci onemocnění jsou ve vývoji.
Rýže. 14. Na fotografii je rentgenový snímek pacienta s mykoplazmatickou pneumonií.
Mezi dětmi je rozšířená respirační mykoplazmóza. Jejich onemocnění se vyskytuje ve formě akutních respiračních infekcí, tracheitidy, bronchitidy a akutní pneumonie. Nejčastěji se onemocnění vyskytuje u dětí nad 5 let, dospívajících a mladých dospělých.Původcem onemocnění je Mycoplasma pneumoniae, u dětí do 5 let - Ureaplasma urealyticum.
Nemoc se šíří vzdušnými kapénkami při těsném kontaktu se zdrojem infekce. Inkubační doba je v průměru 9 - 12 dní (kolísání od 4 dnů do 3 - 4 týdnů).
Infekce u dětí má různé formy – od asymptomatické až po manifestní, postihující jak horní cesty dýchací (nazofaryngitida, tracheitida), tak dolní (bronchitida, akutní zápal plic), často se rozvíjí mykoplazmatická sinusitida, zánět středního ucha a laryngitida.
Známky a příznaky respirační mykoplazmózy horních cest dýchacích u dětí
Při postižení horních cest dýchacích začíná akutně respirační mykoplazmóza. Tělesná teplota dítěte stoupá na febrilní úroveň, objevuje se slabost, bolesti hlavy a malátnost. Objevuje se bolest a bolest v krku, ucpaný nos, bolest uší, známky „suché“ konjunktivitidy a rýma (vzácně). Horečka odezní během 3 - 5 dnů, horečka nízkého stupně v některých případech přetrvává až 1 - 2 týdny. Katarální jevy procházejí regresí během 7 - 10 dnů.
Známky a příznaky respirační mykoplazmózy dolních cest dýchacích u dětí
U dětí s poškozením dolních cest dýchacích často vzniká zánět v průduškách, méně často v plicní tkáni. V době epidemie tvoří podíl mykoplazmatické pneumonie 40 až 60 %.
Febrilní horečka přetrvává delší dobu. Příznaky intoxikace nejsou jasně vyjádřeny. Kašel je suchý, záchvatovitý, černý kašel a přetrvává poměrně dlouho – od několika týdnů až po několik měsíců. U starších dětí se kašel postupně stává vlhkým (produktivním).
Při poslechu plic můžete slyšet suché i vlhké chrochtání.
U dětí je častěji pozorováno 2stranné poškození plic.
V 10% případů je zaznamenán výskyt makulopapulární vyrážky.
Ve většině případů je respirační mykoplazmóza hladká a mírná. Komplikovaný průběh je zaznamenán u dětí s těžkou imunodeficiencí, Downovým syndromem a srpkovitou anémií.
Laboratorní diagnostika
Při laboratorní diagnostice onemocnění u dětí je optimální použít několik metod:
průkaz Mycoplasma pneumoniae v biologickém materiálu – nazofaryngeální hlen, sputum, pleurální exsudát atd.,
detekce specifických protilátek proti mykoplazmatické pneumonii metodou ELISA,
detekce genomu mikroorganismů pomocí PCR.
Léčba respirační mykoplazmózy u dětí
Předpokládá se, že u rizikových dětí je indikována antibakteriální léčba onemocnění, v jiných případech se antimikrobiální léčba nevyžaduje;
Při předepisování antibiotik byste si měli uvědomit, že mykoplazmatická pneumonie je odolná vůči přírodním a polosyntetickým penicilinům, karbopenemům, cefalosporinům a co-trimoxazolu. Antibiotika skupiny makrolidů (Macropen a Clarithromycin) jsou léky volby pro léčbu dětí do 8 let života, u dětí starších 8 let se používají antibiotika skupiny tetracyklinů (Doxycyklin).
Při předepisování makrolidů je třeba vzít v úvahu následující:
Bezpečnostní profil. Antibiotika by neměla být předepisována společně s teofylinem, karbamazepinem a antihistaminiky.
Vedlejší účinky léků. Makrolidová antibiotika, i když jsou vzácná, způsobují poměrně závažné nežádoucí reakce – nevolnost, zvracení, bolesti břicha, průjem a cholestatická hepatitida.
Při předepisování tetracyklinů je třeba vzít v úvahu následující:
Bezpečnostní profil. Antibiotika by neměla být předepisována společně s karbamazepinem, barbituráty, antacidy a rifampicinem.
Vedlejší účinky léků. Je možný rozvoj glositidy, dyspeptických poruch, ezofagitidy, neutro- a trombocytopenie, anémie, fotosenzitivity atd.
Kontraindikace. Léky jsou kontraindikovány u těžkých onemocnění jater, porfyrie a leukopenie.
Při adekvátní léčbě v naprosté většině případů doba léčby nepřesáhne 10–14 dní.
Během léčby je indikováno předepisování symptomatické terapie.
Prevence
Opatření pro specifickou prevenci mykoplazmózy u dětí a dospělých jsou ve vývoji. V případě akutních respiračních infekcí mykoplazmatické etiologie by měly být děti izolovány po dobu 5 - 7 dnů, v případě mykoplazmatické pneumonie - po dobu 3 - 4 týdnů.
