Bakteriální vaginóza je syndrom nezánětlivé povahy spojený s rozvojem vaginální dysbiózy, který je charakterizován zvýšením koncentrace obligátních a fakultativně anaerobních oportunních mikroorganismů a nadměrným poklesem bakterií mléčného kvašení, což vede k prudkému poklesu kyselost vaginálního obsahu. Onemocnění je poměrně časté u žen ve fertilním věku, což vyžaduje včasnou diagnostiku a adekvátní léčbu.
Bakteriální vaginóza je často kombinována s infekcí lidskými papilomaviry a dalšími sexuálně přenosnými chorobami: chlamydie, kapavka, trichomoniáza, chlamydie atd.
Frekvence onemocnění se pohybuje od 40 do 60 % ve struktuře vulvovaginálních infekcí a od 20 do 25 % u těhotných žen.
Rýže. 1. Stěrová mikroskopie. Gramova skvrna. Normocenóza. 95 až 98 % mikroflóry tvoří laktobacily.
Patogeneze a příčiny bakteriální vaginózy
Celkem v poševním obsahu žije až 40 různých druhů mikroorganismů.95 až 98 % mikroflóry tvoří laktobacily. Normálně je průměrný počet aerobů a anaerobů v sekretu 105 - 106 CFU/ml. Kromě toho je aerobní flóra 10krát větší než anaerobní flóra. Kromě laktobacilů se u zdravých žen nacházejí koaguláza-negativní stafylokoky a korynebakterie. Mezi obligátními anaerobními bakteriemi převládají Prevotella a Bacteroides. Chybí gramnegativní flóra, spory, mycelium a pseudohyfy hub.
Hlavní ochranu proti rozvoji obligátních a fakultativně anaerobních oportunních mikroorganismů poskytují laktobacily produkující peroxid.
Laktobacily produkují látky podobné bakteriocidům (laktociny), které omezují růst oportunní flóry. Vedoucí roli v tomto případě hraje peroxid vodíku, který určuje kyselost poševního obsahu. Laktobacily tvoří biofilm na epiteliálních buňkách pochvy, což je umožněno specifickým typem adheze. Biofilm tvoří mikrokolonie laktobacilů, zvenčí obklopené glykokalyxou – produkty látkové výměny.
Při bakteriální vaginóze klesá koncentrace laktobacilů produkujících peroxid a dochází ke zvýšení koncentrace anaerobních a aerobních bakterií o několik řádů. Koncentrace Gardnerella vaginalis se tedy zvyšuje 100krát a Bacteroides spp 1000krát. a Peptococcus spp. Výrazně se zvyšuje koncentrace anaerobních bakterií jako Mobiluncus spp., Ureaplasma, Mycoplasma hominis, Prevotella sp. atd. Nedochází k zánětu poševní stěny.
Při bakteriální vaginóze dochází k výrazným poruchám v systému lokální a obecné imunity, což vede k rozvoji zánětlivého procesu, přispívá k jeho opakovanému průběhu, inhibici regeneračních procesů a obnovení funkce postiženého orgánu.
Vývoj bakteriální vaginózy je ovlivněn jak exogenními, tak endogenními faktory. Zvažuje se několik hypotéz pro vývoj onemocnění:
Endokrinní poruchy a užívání hormonálních léků.
Užívání cytostatik a radioterapie.
Riziko rozvoje bakteriální vaginózy se výrazně zvyšuje, když je instalováno nitroděložní tělísko. Podle mnoha odborníků se onemocnění rozvíjí u 50 % žen pomocí nitroděložního tělíska.
Nesystematická léčba antibiotiky.
Bakteriální vaginóza je často zaznamenána u žen s předchozími nebo souběžnými zánětlivými onemocněními pohlavních orgánů.
K rozvoji onemocnění přispívá časté sprchování, dlouhodobé užívání různých druhů antikoncepce, diagnostické postupy, chirurgické zákroky a neustálé vystavování se malým dávkám ionizujícího záření.
Bylo zjištěno, že více než 80 % žen s poruchami mikrobiocenózy urogenitálního traktu má alergické reakce na potraviny a léky.
Více než 50 % žen s bakteriální vaginózou má dysbiózu gastrointestinálního traktu.
Neexistují žádné přesvědčivé důkazy o sexuálním přenosu nemoci.
Rýže. 2. Stěrová mikroskopie. Laktobacily na fotce. Jsou velké, tlusté, rovné nebo mírně zakřivené, někdy uspořádané do řetízků.
V gynekologické praxi vliv bakteriální vaginózy na rozvoj zánětlivých procesů pohlavních orgánů (endometritida, salpingooforitida, kolpitida), pooperační komplikace, neoplastické procesy děložního čípku, neplodnost, zvyšuje riziko infekce pohlavně přenosnými chorobami.
V porodnické praxi je zaznamenán vliv bakteriální vaginózy na rozvoj chorioamnionitidy, poporodní endometritidy, předčasný porod, porod dětí s nízkou tělesnou hmotností, purulentně-septické komplikace plodu a matky.
Existují úvahy o účasti obligátních anaerobů na vzniku dysplazie a rakoviny děložního čípku (produkty metabolismu těchto bakterií jsou koenzymy karcinogeneze).
Rýže. 4. Stěrová mikroskopie. Gramova skvrna. Obrázek bakteriální a kandidální vaginitidy. Jsou viditelné bakterie a fragmenty houbového pseudomycelia.
Bakteriální vaginóza má 2 varianty klinického průběhu. Onemocnění může být asymptomatické nebo s klinickými příznaky. V polovině případů je zaznamenána asymptomatická progrese. Nemoc je detekována pomocí laboratorních výzkumných metod. Hlavními příznaky klinické bakteriální vaginózy jsou vaginální výtok a svědění.
Vaginální výtok je obvykle homogenní, viskózní, lepkavý, bílé nebo šedavé barvy a často má nepříjemný „rybí“ zápach, zvláště patrný během menstruačních cyklů a po nechráněném pohlavním styku. Množství leucorrhoea může být mírné a velmi hojné. Po dlouhou dobu získá poševní výtok zelenožlutou barvu a zesílí.Tento stav trvá roky bez léčby.
V 25 - 30% případů se vyskytuje svědění a pálení v oblasti vnějších genitálií řada žen si stěžuje na bolest v pochvě.
Poruchy močení (dysurie) a bolestivý pohlavní styk (dyspareunie) podle některých autorů nejsou pro onemocnění charakteristické, jiní identifikovali tyto příznaky u 16 - 23 % pacientů.
Často s onemocněním jsou silné a prodloužené menstruace.
Charakteristickým rysem bakteriální vaginózy je absence známek zánětu poševních stěn - otoky a hyperémie.
Bez ohledu na nepřítomnost nebo přítomnost příznaků a příznaků má onemocnění vždy laboratorní příznaky.
Rýže. 5. Stěrová mikroskopie. Gramova skvrna. „Klíčová“ buňka (zralá buňka vaginálního epitelu, na jejímž povrchu je obrovské množství bakterií Gardnerella).
Diagnóza bakteriální vaginózy je stanovena na základě klinických a speciálních laboratorních výzkumných metod. „Zlatý diagnostický standard“ navržený R. Amselem jsou:
Poševní výtok homogenní konzistence, šedobílá barva s nepříjemným zápachem.
Vaginální výtok má pH vyšší než 4,5.
Přítomnost pozitivního aminového testu.
Přítomnost „klíčových“ buněk (pokrytých gramvariabilní flórou) v nátěrech poševního výtoku.
Diagnóza je stanovena, i když jsou přítomna 3 ze 4 kritérií popsaných výše.
pH-metrický test je nízko specifický, ale vysoce citlivý (80 - 98 %).
Aminový test je vysoce specifický (87 - 97 %), jeho senzitivita se pohybuje v rozmezí 34 - 79 %.Podstatou aminového testu je zvýšit nebo objevit „rybí“ zápach při smíchání stejných poměrů vaginálního sekretu a hydroxidu draselného. Specifický zápach ukazuje na přítomnost těkavých aminů: kadaverinu, tyraminu, fenetylaminu, histaminu, putrescinu a isobutylaminu, což jsou metabolické produkty striktně anaerobních bakterií.
V 70 - 90 % případů odhalí bakterioskopie vaginálního výtoku „klíčové“ buňky (buňky vaginálního epitelu pokryté gramvariabilními tyčinkami a/nebo kokobacily). Vysoké citlivosti a specifičnosti techniky je dosaženo Gramovým barvením nátěrů.
Charakteristické příznaky onemocnění jsou:
Přítomnost velkého počtu vaginálních epiteliálních buněk v nátěrech.
Přítomnost velkého počtu „klíčových“ buněk v nátěrech.
Úplná absence nebo prudký pokles laktobacilů.
Přítomnost velkého počtu gramnegativních a/nebo gramvariabilních bacilů a/nebo kokobacilů (Gardnerella vaginalis, Fusobacterium spp, Bacteroides spp.), jakož i virionů podobných gramvariabilních bacilů (Mobiluncus spp.) v nátěrech.
Vzácná přítomnost nebo úplná absence polynukleárních leukocytů.
Obecná mikrobiální kontaminace se hodnotí pomocí 4bodového systému:
„+“ - minimální (až 10) počet mikrobiálních buněk v jednom zorném poli.
„++“ — střední (od 11 do 100) počet mikrobiálních buněk v jednom zorném poli.
„+++“ - velký (od 100 do 1000) počet mikrobiálních buněk v jednom zorném poli.
„++++“ je obrovský (více než 1000) počet mikrobiálních buněk v jednom zorném poli.
Správnost předběžné diagnózy je potvrzena bakteriologickým vyšetřením, které je nejspolehlivějším krokem v diagnostice bakteriální vaginózy.Tato technika se také používá ke sledování účinnosti antimikrobiální terapie. Vzhledem ke své nespecifitě pro bakteriální vaginózu se kultivační vyšetření na Gardnerella vaginalis nedoporučuje.
Rýže. 6 a 7. Stěrová mikroskopie. Gramova skvrna. „Klíčové“ buňky (zralé buňky vaginálního epitelu, pokryté gram-variabilními bakteriemi).
Rýže. 8 a 9. Nátěrová mikroskopie. Gramova skvrna. „Klíčové“ buňky, na jejichž povrchu je obrovské množství bakterií Gardnerella.
Léčba bakteriální vaginózy není snadný úkol. V současné době neexistují žádné optimální léčebné režimy. Pozdní diagnóza a nízká účinnost antimikrobiálních léků vedou k častým recidivám. Pacienti nemusí léta dostávat odpovídající lékařskou péči.
Cílem léčby je oddálit růst mikroorganismů, které nejsou pro tuto mikrocenózu typické, a obnovit normální poševní mikroflóru.
K odstranění obligátní anaerobní mikroflóry se používají antimikrobiální léky s různým mechanismem účinku. Metronidazol a Clindamycin jsou léky volby pro léčbu bakteriální vaginózy. Účinnost těchto léků dosahuje 85 - 95%.
metronidazol
Metronidazol (Trichopol, Metrogyl) je jedním z léků volby v léčbě bakteriální vaginózy. Deriváty 5-nitroimidazolu jsou účinné proti prvokům a anaerobním bakteriím. Používají se jak orálně, tak intravaginálně. Nejúčinnější je kombinovaná léčba, kdy se lék užívá současně perorálně a intravaginálně:
Metronidazol, Metrogyl a Trichopolum se užívají perorálně. Nežádoucí účinky z trávicího traktu, nervového systému a časté alergické projevy omezují příjem léků.
Vaginální cesta podávání je výhodnější. Trichopolum se používá intravaginálně ve formě tablet 1krát denně, 500 mg po dobu 7 - 10 dnů. Před zavedením do pochvy se tableta navlhčí ve studené převařené vodě. Metrogyl gel se aplikuje 2x denně 1 aplikátor 5 dní po sobě.
Další léky ze skupiny nitroimidazolů
Při léčbě bakteriální vaginózy se také používají další léky ze skupiny nitroimidazolů: Tinidazol, Ornidazol. Léky této skupiny jsou během těhotenství kontraindikovány.
klindamycin
Clindamycin (Dalacin) je jedním z léků volby pro léčbu bakteriální vaginózy. Jeho účinnost dosahuje 91%. Používá se perorálně a intravaginálně ve formě vajíček a krému. Alergie a zvýšený růst plísní podobných kvasinkám jsou hlavními vedlejšími účinky léku.
Prevence rozvoje vaginální vaginózy
Aby se zabránilo rozvoji vaginální kandidózy, je léčba doplněna antimiotiky. Pohodlné použití jsou takové léky, jako jsou intravaginální tablety Terzhinan (ternidazol + neomycin sulfát + nystatin + prednisolon), čípky Klion-D (metronidazol + mikonazol), gel Metrogyl Plus (metronidazol + klotrimazol), čípky Metromicon-Neo (metronidazol) + mikonazol.
Vnitřně se k prevenci kandidózy používají léky jako Fluconazol, Diflucan, Mikosist aj.
Obnova vaginální mikrocenózy
Eubiotika jako Atsilak, Lactobacterin, Bifidumbacterin stimulují růst vaginální laktoflory. Léky se užívají ve formě čípků 1x denně na noc po dobu 10 dnů. Před použitím eubiotik je povinné kontrolní mikrobiologické potvrzení nepřítomnosti plísní.
Rýže. 10 a 11. Metronidazol a Clindamycin jsou léky volby pro léčbu bakteriální vaginitidy.
Vlastnosti a léčba bakteriální vaginózy u těhotných žen
Během těhotenství jsou vytvořeny příznivé podmínky pro existenci laktobacilů. Vlivem hormonálních změn poševní sliznice ztlušťuje, buňky mezivrstvy se stávají elastičtějšími, dochází k intenzivnější syntéze glykogenu. Postupně se zvyšuje koncentrace laktobacilů a snižuje se počet přechodných mikroorganismů, což má příznivý vliv na novorozence, neboť během porodu se dítě dostává do těsného kontaktu s mateřskou mikroflórou, která kontaminuje jeho sliznice a pokožku.
V porodnické praxi je zaznamenán vliv bakteriální vaginózy na rozvoj chorioamnionitidy, poporodní endometritidy, předčasný porod, porod dětí s nízkou tělesnou hmotností, purulentně-septické komplikace plodu a matky.
V poporodním období jsou změny v poševní mikroflóře ovlivněny prudkým poklesem hladiny estrogenů, traumatem a pooperační léčbou antibiotiky.
Při léčbě bakteriální vaginózy u těhotných žen je třeba vzít v úvahu následující faktory:
Nitromidazol a Clindamycin jsou kontraindikovány u těhotných žen v 1. trimestru a během laktace.
Existují důkazy o mutagenním a karcinogenním účinku nitromidazolů na plod, a to i při lokální aplikaci.
U klindamycinu je méně pravděpodobné, že se vyvine nežádoucí účinky, takže jej lze použít při léčbě těhotných žen.
Rýže. 12. Různé formy klindamycinu pro léčbu bakteriální vaginózy.
