Zhoubné nádory pochvy dělíme na primární a sekundární. Primární rakovina pochvy je maligní onemocnění, které se vyvíjí z epiteliálních buněk lemujících povrch orgánu. Jde o vzácné onemocnění. Jeho podíl na všech nádorech ženské genitální oblasti je menší než 1 %. Intraepiteliální neoplazie a hormonální poruchy přispívají k rozvoji onemocnění. Onemocnění se nejčastěji rozvíjí u nulipar ve věku 50–70 let. Tento věk tvoří až 85 % všech případů tohoto typu rakoviny. V 70 - 75% případů je rakovina diagnostikována v časných stádiích, v 25 - 30% - v pozdních stádiích.
Častější jsou sekundární (metastatické) nádory, které metastazují ze sarkomu a karcinomu dělohy, rakovina vejcovodů a vaječníků, nádory močového měchýře, ledvin a tlustého střeva.Sekundární karcinom se nejčastěji šíří z děložního čípku. Nejčastějším typem je spinocelulární karcinom (95 % všech případů). Lidské papilomaviry (HPV) hrají obrovskou roli v rozvoji maligních onemocnění. Příčinou rozvoje rakoviny anogenitální oblasti jsou vysoce onkogenní viry typu 16, 18, 31 a 33. Od roku 2011 do roku 2016 bylo v Ruské federaci registrováno 2 648 pacientek s rakovinou pochvy, z toho až 70 % případů je způsobeno HPV. Výskyt rakoviny pochvy se za posledních 10 let zvýšil o 22 %.
Rýže. 1. Sekundární karcinom se nejčastěji šíří z děložního čípku (obrázek uprostřed).
Faktory, které hrají negativní roli při vzniku onemocnění
Existuje několik důvodů pro rozvoj vaginální rakoviny:
Infekce vysoce onkogenními lidskými papilomaviry, zejména typy 16 a 18. Přítomnost anogenitálních kondylomů.
Postmenopauzální hypoestrogenismus.
Mezi rizikové faktory patří:
Infekce viry herpes simplex typu 2 a viry lidské imunodeficience.
Těžká chronická senilní a chronická nespecifická vaginitida.
Vliv radiační terapie prováděné u rakoviny děložního čípku v minulosti na vznik rakoviny pochvy.
Dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce.
Zvýšená sexuální aktivita (časté změny sexuálních partnerů).
Mít sexuálního partnera (partnery) s velkým počtem sexuálních vztahů.
Role lidských papilomavirů při vzniku rakoviny pochvy
Infekce HPV je nejčastější u sexuálně aktivní populace. Sexuální přenos je hlavní cestou jeho šíření.Během života se HPV nakazí až 85 % žen. Normální imunita brání rozvoji infekce. V 90 % případů je infekce přechodná a sama odezní během 1,5 - 2 let. V některých případech se u žen s oslabeným imunitním systémem vyvine onkologický proces.
Projevy HPV infekce:
Genitální kondylomy.
Vaginální intraepiteliální neoplazie (VaIN) stupeň 1 (mírný), stupeň 2 (střední) a stupeň 3 (závažný).
Rakovina pochvy je dlaždicobuněčná.
Vaginální intraepiteliální neoplazie
Rozvoji rakoviny pochvy předchází intraepiteliální neoplazie (VaIN). Prekancerózní stav se vyvíjí po mnoho let a prochází 3 fázemi. U onemocnění je narušena diferenciace epiteliálních buněk s rozvojem atypií, poruch histostruktury a ztráty polarity bez zapojení povrchové vrstvy a pojivové tkáně (stroma) epiteliální vrstvy do procesu. V 90% případů dysplazie postihuje horní třetinu pochvy, v 10% - spodní část. Je to první krok k rakovinové degeneraci. Invazivní karcinom děložního čípku začíná invazí stromatu (bazální membrány) a povrchové vrstvy epiteliální vrstvy.
Nemoc je asymptomatická, proto je cytologický screening klíčem k prevenci rakoviny pochvy. Při zjištění anomálie se provádí kolposkopické vyšetření poševní sliznice a test 3-5% roztokem kyseliny octové. Často je intraepiteliální neoplazie doprovázena výskytem anogenitálních bradavic - kondylomů.
U intraepiteliální neoplazie 1. stupně není nutná žádná léčba. Často patologické změny spontánně regredují.U souběžných kondylomatóz se využívá laserová, chemická nebo kapalná dusíková destrukce nádorů a lokální léčba interferonem 2a.
Když se vyvine invazivní rakovina, nádor může růst dovnitř (endofytická forma) nebo ven (exofytická forma).
Rýže. 2. Při dysplazii se v epiteliální vrstvě nacházejí maligně změněné buňky (lila barva). U rakoviny se na patologickém procesu podílí stroma a povrchová vrstva, která je vidět pouhým okem.
Mechanismus vzniku primárního karcinomu pochvy
Lidské papilomaviry infikují buňky bazální vrstvy dlaždicového epitelu, kam pronikají přes poraněná místa. Dále je virový genom integrován do chromozomů hostitelských buněk a je zaveden vlastní program buněčného dělení. Protilátky produkované infikovaným organismem nemají znatelný vliv na patologický proces a riziko infekce.
Nejdůležitější vliv na rozvoj karcinogenního procesu způsobeného HPV má estrogen-dependentní faktor. Aktivní reprodukce virů v infikovaných buňkách vede k tvorbě „agresivního“ estradiolu – 16α-hydroxyestronu, který následně stimuluje syntézu onkoproteinu E7, což vede k nekontrolovanému buněčnému dělení.
Klasifikace zhoubných nádorů pochvy podle histologických charakteristik
Na základě histologických charakteristik jsou vaginální nádory klasifikovány do následujících forem:
Spinocelulární karcinom různého stupně diferenciace. Zjištěno v 95 % případů. Vyvíjí se z epiteliální tkáně, která lemuje povrch pochvy. Vaginální intraepiteliální neoplazie (dysplazie) předchází rozvoji rakoviny.
Sarkom.Vyvíjí se z pojivové tkáně. Vyskytuje se ve 3 % případů. Nádor se nachází hluboko ve stěnách pochvy. Rychle se vyvíjí a rychle metastázuje.
Adenokarcinom. Mezi všemi zhoubnými nádory pochvy tvoří asi 2 %. Vyvíjí se ze žlázového epitelu. Jednou z forem adenokarcinomu je typ jasných buněk, který je diagnostikován u dívek a mladých žen vystavených během vývoje plodu diethylstilbestrolu, který ženy používají během těhotenství k prevenci potratu. Latentní období trvá od 15 do 30 let.
melanom. Mezi všemi zhoubnými nádory pochvy tvoří asi 2 %.
rabdosarkom. Je extrémně vzácný. Nádor je tvořen z příčně pruhovaných svalů.
Fáze 0. Carcinoma in situ (patologický proces je lokalizován v povrchové epitelové vrstvě a neproniká za ni přes bazální membránu nebo povrchovou vrstvu).
Stádium I. Postižena je pouze poševní stěna.
Etapa II. Nádor přesahuje poševní stěnu a postihuje okolní tkáně, ale nešíří se do pánevní stěny.
Stupeň III. Je zaznamenán růst nádoru pánevní stěny.
Stupeň IV. Nádor přesahuje pánev s poškozením nebo bez poškození sliznice močového měchýře a/nebo konečníku.
Stupeň IVa. Růst nádoru do sousedních orgánů a/nebo šíření mimo pánev.
Stupeň IVb. Metastázy nádoru do vzdálených orgánů (vzdálené metastázy).
V raných fázích jejího vývoje nejsou žádné příznaky rakoviny pochvy. Dále, když nádor prorůstá do submukózní vrstvy, když jsou zničeny lymfatické kapiláry, u žen se vyvine leucorrhoea. Když se připojí sekundární flóra, výtok získává nepříjemný zápach.
Když nádor ničí malé krevní kapiláry, je nejprve zaznamenáno slabé kontaktní krvácení, ke kterému dochází po pohlavním styku nebo digitálním vyšetření. Při zničení velkých kapilár je krvácení náhlé a hojnější. Exofytická forma rakoviny snadno krvácí.
Bolest z rakoviny pochvy se objevuje v pozdějších stádiích, kdy jsou lymfatické uzliny a pánevní tkáň zapojeny do patologického procesu. Infiltráty vzniklé v důsledku patologického procesu stlačují nervové plexy a kmeny.
Při prorůstání zhoubného nádoru do konečníku dochází k problémům s vyprazdňováním a objevují se falešná nutkání. Při rozpadu nádoru se tvoří rektálně-vaginální píštěle.
Při stlačení močovodů se objevují příznaky dysfunkce moči. V některých případech se vyvine hydronefróza, pyonefróza a urémie.
Když jsou stěny močového měchýře zničeny, objevují se příznaky dysurie a vezikovo-vaginálních píštělí.
Rakovina pochvy je doprovázena poškozením regionálních lymfatických uzlin. Při metastázování je třeba vzít v úvahu, že lymfatický tok do pánevních lymfatických uzlin se provádí z horních 2/3 pochvy, do tříselných lymfatických uzlin - ze spodní 1/3 pochvy.
Když nádor metastazuje do jater, objeví se žloutenka, kašel do plic a bolest do kostí.
Pokud onemocníte, měli byste věnovat pozornost příznakům, jako je únava, nedostatek chuti k jídlu a hubnutí.V posledních fázích vývoje se rozvíjí kachexie.
Rýže. 4. Fotografie zdravého děložního čípku (vlevo) a pochvy (vpravo).
Metastatické (sekundární) nádory pochvy jsou mnohem častější než primární.
Sarkomy a karcinomy dělohy, rakoviny vejcovodů a vaječníků, nádory močového měchýře, ledvin a tlustého střeva metastazují do pochvy. Sekundární poševní nádory vznikají také z maligních melanomů.
Rakovina pochvy je snadno diagnostikována při gynekologickém vyšetření.
Gynekologické vyšetření. Při vyšetření pochvy pomocí gynekologického zrcadla je detekována většina nádorů. V raných fázích vývoje je 90 % intraepiteliálních neoplazií lokalizováno v horní třetině pochvy.
Cytologie. Cytologické vyšetření (studium buněčného složení) pomáhá identifikovat jak prekancerózní onemocnění, tak rakovinu.
Rýže. 5. Cytologické vyšetření odhalí poruchy diferenciace epiteliálních buněk se zvyšujícím se stupněm dysplazie.
Kolposkopie. Kolposkopie se provádí při sebemenším vizuálním podezření na patologii a při zjištění atypie při cytologickém vyšetření pomocí kolposkopického přístroje. Pomocí mikrokolposkopie je studován stav děložního čípku, pochvy a vulvy. Rozšířená kolposkopie se provádí, pokud je nutné použít biopsii z podezřelých oblastí. Vyšetření lze doplnit provedením testu s 3% roztokem kyseliny octové, pod jehož vlivem dochází k zúžení cév subepiteliální vrstvy sliznice, koagulaci bílkovin a změně barvy, která způsobuje je možné identifikovat atypická místa (místa).
Rýže. 6.Při použití 3-5% roztoku kyseliny octové se odhalí atypické oblasti (bílá barva).
Cílená biopsie. Cílená biopsie má zvláštní hodnotu, protože poskytuje spolehlivou diagnózu. S 95% přesností umožňuje vyloučit nebo potvrdit přítomnost rakovinného nádoru. Histologické vyšetření vyšetřuje všechny vrstvy epitelu, což umožňuje určit stadium dysplazie.
Rýže. 7. Histologické vyšetření vyšetřuje všechny vrstvy epitelu.
Mezi léčebné metody používané k léčbě rakoviny pochvy patří chirurgie, ozařování a chemoterapie. Volba léčebné metody závisí na stadiu onemocnění.
V časných stádiích onemocnění se používá kombinovaná léčba - kombinace operace a radiační terapie v pozdějších stádiích se používá komplexní léčba, když se přidá chemoterapie;
Radiační terapie je hlavní léčebnou metodou. Ozařování může být vzdálené a endovaginální.
Chirurgická léčba se používá zřídka, hlavně v kombinované léčbě u mladých lidí a lidí středního věku, kdy je nádor lokalizován v horní třetině pochvy. U pacientů s rakovinou stadia IV je tato technika jedinou šancí na prodloužení života. V těchto případech se provádí operace zvaná exenterace pánve – rozšířená exstirpace (úplné odstranění) pánevních orgánů a okolní tkáně, perineální tkáně a regionálních lymfatických uzlin. Tento typ chirurgické léčby zajišťuje 50 % pacientů 5leté přežití.
Při detekci karcinomu in situ se používá celkové ozáření poševní sliznice, protože je možný výskyt několika patologických ložisek.
Neexistují žádné spolehlivé způsoby, jak zabránit rakovině pochvy. Snižte riziko rozvoje onemocnění:
Každoroční preventivní prohlídky u gynekologa, prováděné s cílem včasného záchytu přednádorových stavů a nádorových onemocnění v raném stádiu vývoje.
Aby se zabránilo rozvoji onemocnění způsobených lidským papilomavirem (anogenitální rakovina a kondylomy), používají se vakcíny: di-, quad- a devítivalentní. Očkování je indikováno pro ženy od 9 do 26 let, které v minulosti neměly pohlavní styk. Maximálního účinku je dosaženo při očkování dívek ve věku 10-14 let.
Měli byste se zbavit závislosti na kouření. Karcinogenní látky nacházející se v tabákovém kouři negativně ovlivňují děložní a poševní sliznici.
Vyhněte se rané sexuální aktivitě a příležitostnému sexu. Držte se monogamního vztahu.
Včasná detekce a léčba základních onemocnění doprovázená snížením imunitního stavu a hormonálními poruchami.
