Fournierin kuolio on akuutti polymikrobisen etiologian kirurginen patologia, yksi nopeasti etenevän nekrotisoivan fasciitin muodoista, joka vaikuttaa sukuelimiin, perianaaliseen alueeseen ja perineumiin. Sairaudella on monia termejä, mutta useimmat patologian nimeämisessä kirjoittajat noudattavat historiallista nimeä "Fournierin gangreeni", joka on nimetty ranskalaisen dermatovenerologin J. A. Fournierin mukaan, joka kuvasi patologian ensimmäisen kerran vuonna 1883.
Kivespussin ja perineumin kudosten kuolioon välitön syy on erittäin virulentin aerobisen ja anaerobisen kasviston yhdistyminen faskian ja interfassiaalisten tilojen kontaminaatioon, tauti etenee salamannopeasti, ja ihokudosten nekroosiin liittyy ihonalainen kudos ja lihasseinä.
Taudin laukaisumekanismi on anogenitaalisen alueen vaurio ja/tai märkivä-tulehdusprosessi. Infektio tunkeutuu useimmiten paksusuolesta, virtsaelimistä, ihosta ja ulkoisten sukupuolielinten ihonalaisesta kudoksesta. Jopa 80 % kaikista Fournierin kuoliotapauksista johtuu perianaalisesta paiseesta.
Alistavia tekijöitä ovat perineumin ja ulkoisten sukuelinten rakenteen ja verenkierron anatomiset ominaisuudet sekä monet sairaudet, joista diabetes mellitus, krooninen alkoholismi ja krooninen munuaisten vajaatoiminta ovat ensisijaisia.
Fournierin gangreenin kliinisen kuvan pääominaisuus on taudin äkillinen ilmaantuminen ja nopea eteneminen ilman näkyvää syytä. Jos hoitotoimenpiteet viivästyvät, sukuelinten tuhoutuminen tapahtuu kirjaimellisesti 1–2 päivässä. Kuolleisuus vaihtelee 30-100 %:n välillä ja riippuu sairastumisalueesta.
Riisi. 1. Kuvassa Fournierin kuolio.
Taudin syyt
Pääsyy Fournierin kuolioon on erittäin virulentin aerobisen ja anaerobisen kasviston yhdistyminen, joka koostuu yleensä 4-5 tyypistä (enintään 9). Yleisimmät aerobiset mikro-organismit (yleisin) ovat Escherichia coli (50 % tai enemmän kaikista tapauksista), Klebsiella pneumonia ja Staphylococcus aureus, mukaan lukien sen metisilliiniresistentit kannat, anaerobisten mikro-organismien Bacteroides.
Riisi. 2. Fournierin kuolio iäkkäällä potilaalla.
Altistavat tekijät
Useat altistavat tekijät vaikuttavat Fournierin kuolioon, jotka on jaettu yleiseen ja paikalliseen.
Paikalliset altistavat tekijät
Paikallisista altistavista tekijöistä tietyt ulkoisten sukuelinten ja perineumin anatomisen rakenteen piirteet, mukaan lukien niiden verenkierto, ovat erityisen tärkeitä.
Patogeenisen mikroflooran helppoa tunkeutumista helpottaa kivespussin ohut iho ja sen lisääntynyt kosteus, löysä ja alikehittynyt ihonalainen rasvakudos.
Infektion nopeaa leviämistä helpottaa virtsaputken ja peräaukon läheisyys.
Kehittynyt laskimoverkosto luo olosuhteet verenkierron hidastumiselle, mikä edistää tromboosin ja lymfostaasin kehittymistä. Verisuonten tukkeutuminen johtaa verenkierron heikkenemiseen, ja sen täydellinen puuttuminen johtaa kudosnekroosiin.
Yleiset altistavat tekijät
Yleisistä altistavista tekijöistä sairauksilla ja vammoilla on suuri merkitys Fournierin kuolioon. Johtavat sairaudet ovat diabetes mellitus (45 - 78 % tapauksista), krooninen alkoholismi (34 - 56 % tapauksista) ja krooninen munuaisten vajaatoiminta (23 - 45 % tapauksista).
Syöpä, sädehoito, kortikosteroidihoito, liikalihavuus, tupakointi, huumeriippuvuus, aliravitsemus, sepelvaltimotauti, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, valtimoverenpaine, maksakirroosi, alaraajojen verisuonten ateroskleroosi vaikuttavat suoraan ja epäsuorasti kuolioon. , systeeminen lupus erythematosus, Crohnin tauti, C-hepatiittiviruksen ja HIV:n kantaminen, huono sukupuolielinten hygienia. Näiden sairauksien ja tilojen taustalla kehittyy yleisen ja paikallisen antibakteerisen immuniteetin heikkeneminen.
Mekaanisella traumalla on tärkeä rooli Fournierin kuoliossa. Infektion sisääntulokohdat ovat puremat, puristuminen, haavat, ihosairauksien aiheuttamat ihon eheyden loukkaukset, leikkaukset ja manipulaatiot.
Fournier-gangreenin kehittymiseen johtavat syyryhmät
Tällä hetkellä eniten huomiota kiinnitetään seuraaviin kuoliosyyryhmiin:
Anorektaalisen alueen sairaudet ja vammat (noin 48 %).Näitä ovat pääasiassa paise (useimmiten), halkeamat ja paksusuolen perforaatio. Anorektaalisen alueen Fournierin kuoliotulehdus voi ilmetä sigmoidoskopian, peräsuolen biopsian, fibrokolonoskopian ja hemorrhoidektomian aikana Milligan Morganin mukaan.
Virtsaelinten sairaudet ja vammat (noin 40 %). Tämä koskee ensisijaisesti virtsaputken, eturauhasen ja kivespussin märkiviä tulehduksellisia sairauksia (yli 50 % tapauksista). Virtsaelinten Fournierin kuolio voi tunkeutua eturauhasen TURP:n, traumaattisen katetroin, vasektomian, eturauhasen biopsian, peniksen proteesin ja kivesten kalvojen plastiikkakirurgian aikana.
Ihon ja ihonalaisen kudoksen sairaudet ja vauriotulkoiset sukuelimet, perineum ja perianaalinen alue (noin 25 % kaikista tapauksista). Ihon ja ihonalaisen kudoksen Fournierin kuoliotulehdus voi tunkeutua kirurgisten (kirurgisten toimenpiteiden seurauksena) ja ei-operatiivisten (sotilas-, koti-, urheilu-) vammojen kautta.
Riisi. 3. Fournierin kuolio iäkkäällä miehellä, joka kärsii diabetes melliuksesta ja kroonisesta alkoholiperäisestä maksavauriosta.
Fournier-gangreenin patogeneesissä on neljä pääasiallista toisiinsa liittyvää tekijää:
Laukaisumekanismi on märkivä-tulehdussairaus ja/tai anogenitaalisen alueen vaurio.
Vähentynyt kehon immuunireaktiivisuus.
Synergistinen ja symbioottinen vuorovaikutus erittäin virulentin aerobisen ja anaerobisen kasviston välillä. Jotkut niistä edistävät veritulpan muodostumista, toiset - tunkeutumista kudosten ja faskian syvyyksiin.
Fournierin gangreenin patogoninen histologinen merkki on verisuonitukos.Vaurioituneisiin kudoksiin kehittyy akuutteja verenkiertohäiriöitä, minkä jälkeen kehittyy kuolio kaikissa ihokerroksissa, ihonalaisessa kudoksessa, pinnallisissa ja syvässä faskiassa.
Fournierin gangreenin tärkeimmät kliiniset kriteerit ovat:
äkillinen, ilman näkyvää syytä, taudin puhkeaminen,
nopea etenevä kurssi.
Noin 90 % tautitapauksista esiintyy kivespussissa, peniksessä ja perineumissa. Vatsan seinämä vaikuttaa harvoin, useammin naisilla. On erittäin harvinaista, että virtsaputken kivekset, penis ja corpus spongiosum osallistuvat patologiseen prosessiin, joka liittyy näiden elinten erilliseen verenkiertoon.
Fournierin kuolio kulkee kehityksessään läpi 4 peräkkäistä vaihetta:
Prodromaalinen vaihe (kesto keskimäärin 1-2 päivää (vaihtelut 1-12 päivää).
Varhainen vaihe (kesto 10–12 tunnista 4–5 päivään).
Myöhäinen vaihe (kesto 12–14 tunnista 4–12 päivään).
Korjausvaihe (kesto yli 12-14 päivää).
Fournierin gangreenin kliiniset ilmenemismuodot jaetaan paikallisiin (spesifisiin ja epäspesifisiin) ja yleisiin. Yleisimmät paikalliset kliiniset oireet ovat:
Ulkoisten sukuelinten turvotus (havaittu keskimäärin 93 %:ssa tapauksista).
Kipu ulkoisissa sukupuolielimissä, peräsuolessa ja perineumissa (87 %).
Ulkoisten sukuelinten ja perineumin punoitus (punoitus) (76%).
Kivespussin, peniksen ja perineumin pehmytkudosten nekroosi (46 %).
Ihonalainen crepitus (45%).
Nekroosialueiden hajoaminen ja hylkääminen, johon liittyy haisevaa hajua (44 %).
Fournierin gangreenilla on useita muunnelmia kulusta:
Sairauden akuutti puhkeaminen ja nopea eteneminen, jonka jälkeen kehittyy tarttuva-toksinen shokki.
Taudin subakuutti alkaminen ja hitaasti etenevä kulku (40 % tapauksista). Edistyneessä vaiheessa tauti saa salamannopean septisen luonteen. Tämä kurssin muunnos on tyypillinen diabetes mellitusta ja lihavuutta sairastaville potilaille.
Sula virta. Sairaus alkaa sepsiksen oireilla ja etenee salamannopeasti. Paikallisia oireita ei ilmene. Lopputulos on yleensä kohtalokas. Se on erittäin harvinainen.
Fournierin kuolio kulkee kehityksessään läpi 4 peräkkäistä vaihetta:
Taudin merkit ja oireet prodromaalisessa vaiheessa
On lähes mahdotonta diagnosoida Fournierin kuolio prodromivaiheessa. Potilaat ilmoittavat epämukavuudesta, kuumeesta ja heikkoudesta. He yhdistävät tilansa sairauksiin, kuten eturauhasen adenoomaan, peräpukamiin, hematoomaan tai kivespussin kiehumiseen, eivätkä he kiirehdi hakemaan lääkärin apua. Prodromaalivaiheen kesto on 1-12 päivää.
Taudin merkit ja oireet alkuvaiheessa
Fournierin gangreenin varhainen tai pregangreeninen vaihe kehittyy nopeasti ja kestää ensimmäisistä 10–12 tunnista 4–5 päivään. Tälle ajanjaksolle on ominaista aerobisen kasviston hallitsevuus vaurioissa.
Aluksi kivespussin ja perineumin pinnallinen fascia vaikuttaa. Tulehdukselle on tunnusomaista diffuusi nekrotisoiva faskiitti. Lisäksi patologinen prosessi leviää nopeudella 2 - 3 cm/tunti faskiaalisia tuppeja pitkin viereisille alueille - reisille, vatsan etureunalle ja pakaraan. Kivespussin ja peniksen turvotusta ja punoitusta ilmaantuu.Hieman myöhemmin sisäänkäyntiportin alueelle ilmaantuu voimakasta kipua. Nekroosi leviää kudoksen syvyyksistä ulospäin. Myöhemmin (myöhäisessä vaiheessa) kehittyy nekrotisoiva selluliitti ja dermatiitti.
Kipuoireyhtymä on selvä. Sen voimakkuus on epäsuhtainen sairastuneen alueen kanssa, eikä sitä hallita tavanomaisilla kipulääkkeillä. Kipu ulottuu anogenitaalisen alueen ulkopuolelle.
Turvotus lisääntyy nopeasti. Penis ja kivespussi kasvavat merkittävästi. Turvotus saavuttaa maksimikokonsa 2-3 sairauspäivänä.
Ensimmäisten 12–14 tunnin aikana ulkoisten sukuelinten iho muuttuu pronssiväriseksi. Puolessa tapauksista kivespussin iho saa "puumaisen" tiheyden samalla tiheydellä, iholle muodostuu pulloja (kuplia), jotka menevät nopeasti nekroosiin ja puhkeavat vapauttaen luonteeltaan seroosi-hemorragista eritystä; epämiellyttävä haju.
Fournierin gangreeni alkuvaiheessa on erotettava useista iho-, sukupuolisairauksista, kirurgisista ja tartuntataudeista. Luotettavat erotusdiagnostiset merkit ovat:
Vaikea kipu, jonka voimakkuus on epäsuhtainen vaurioalueen kanssa, jota tavanomaiset kipulääkkeet eivät lievitä.
Nopea, hoidosta huolimatta, progressiivinen kulku, jonka jälkeen kehittyy infektio-toksinen shokki.
Riisi. 6. Turvotus, punoitus ja kehittyvä nekroosivyöhyke (merkitty nuolella) ja Fournierin kuolio.
Pitkälle edenneen taudin merkit ja oireet
Fournierin kuolio kehittyy nopeasti ja kestää yli 12-14 tunnista 4-12 päivään.Tälle ajanjaksolle on ominaista anaerobisen kasviston vallitsevuus leesioissa, jolle on ominaista voimakas kaasunmuodostus, joka ilmenee krepituksen oireina. Ihonalainen emfyseema kehittyy.
Potilaan tila huononee asteittain, sepsiksen oireita ilmaantuu ja lisääntyy intensiivisestä antibioottihoidosta huolimatta. Potilaat ovat huolissaan päänsärystä, korkeasta ruumiinlämpöstä, toistuvista toistuvista vilunväristyksistä, hengenahdistusta ja sydämentykytystä. Tarttuva-toksinen sokki kehittyy nopeasti.
Nekroosin kehittymisestä kertoo tummansinisten tai mustien pisteiden ilmaantuminen kivespussin tai peniksen iholle. Näkyvät nekroosialueet ovat paljon pienempiä kuin faskian ja ihonalaisen rasvakudoksen nekroosialueet ("jäävuori"-ilmiö). Ihonalainen emfyseema ja nekroosi ovat ehdottomia merkkejä kirurgiselle toimenpiteelle - sairastuneiden alueiden tarkistamiselle ja terveydelle nekrektomialle.
Hermopäätteiden tuhoutumisen vuoksi kipuoireyhtymän voimakkuus vähenee.
Kivespussin ja peniksen turvotus aiheuttaa joissakin tapauksissa virtsaamisvaikeuksia ja jopa akuuttia virtsanpidätystä.
Turvotus ja kaasun muodostuminen suljetussa kudostilassa pahentavat jo ennestään heikentynyttä verenkiertoa, mikä edistää märkivä-nekroottisten prosessien etenemistä. Toissijainen infektio ilmenee. Patologinen prosessi koskee perineumin, sisäreiden ja lantion elinten kudoksia.
Taudin 7–8 päivinä nekroosialueiden ympärille ilmestyy rajaviiva. Kivespussin kuolleiden alueiden hylkäämisprosessi alkaa, johon liittyy suuri määrä likaisen harmaata väriä, jossa on märkivän vuodon ja kaasukuplien haiseva haju.Päivinä 10–12 hylkäysprosessi päättyy. Kivekset osoittautuvat paljaiksi, niillä on kirkkaan punainen väri ja ne näyttävät olevan ripustettuna siittiöiden johtoihin. Kivekset ja siittiönauhat pysyvät erillisen verenkierron seurauksena ennallaan patologisesta prosessista.
Riisi. 7 ja 8. Fournierin kuolio pitkälle edennyt vaihe. Sukuelinten ulkonäkö Vasemmalla olevassa kuvassa on peniksen nekroosi, oikealla kivespussi.
Korjaava vaihe
Jos Fournierin kuolio lopputulos on suotuisa, mikä on erittäin harvinaista, paranemisvaihe alkaa taudin 12-14 päivänä. Potilaan vointi alkaa kohentua: vilunväristykset ja kipu häviävät, ruumiinlämpö ja veren soluparametrit normalisoituvat. Kudokset uusiutuvat ja granulaatiokudos kehittyy. Syvien vaurioiden yhteydessä muodostuu arpia, jotka johtavat sukuelinten muodonmuutokseen. Korjausvaiheen kesto vaihtelee ja riippuu useista tekijöistä, yleensä 2–3 viikosta useisiin kuukausiin. 30 % potilaista tarvitsee jatkuvaa hoitoa sairaalasta poistumisen jälkeen, 50 % korjaavaa plastiikkakirurgiaa.
Fournierin kuolioon, joka esiintyy paljon useammin, epäsuotuisa lopputulos, potilaan tila heikkenee asteittain taudin alusta alkaen. Myrkyllinen enkefalopatia, oliguria ja sepsis kehittyvät.
Taudin ennenaikaisen havaitsemisen ja nopean leviämisen vuoksi Fournierin kuolio kehittää vakavan komplikaation, kuten sepsiksen, sukuelinten osittaisen tai täydellisen menetyksen.
Kiinnittyvä arpiprosessi johtaa erektiotoiminnan heikkenemiseen ja hedelmättömyyteen, imusolmukkeiden poistoon, sukuelinten turvotukseen ja krooniseen kipuoireyhtymään.
Jos diagnoosi viivästyy, kuoleman riski on suuri. Ilman hoitoa kuolleisuus on 100 %. Potilaiden kuolinsyy on sepsis, monielinten vajaatoiminta, koagulopatia, diabeettinen ketoasidoosi, akuutti munuaisten vajaatoiminta.
Fournierin kuoliodiagnoosi perustuu ensisijaisesti kliinisiin tietoihin. Diagnoosi vahvistetaan tutkimalla leikkauksen aikana poistettu kudospala (incisional biopsia).
Pakollinen toimenpide on mikrobiologisen analyysin suorittaminen. Mikroflooran tunnistaminen on tarpeen riittävän antibioottihoidon suorittamiseksi.
Röntgentutkimus suoritetaan nekroosialueiden havaitsemiseksi.
Ultraääni mahdollistaa kaasujen kerääntymisen pehmytkudoksiin, jotka ilmaantuvat jo ennen kuin nekrotisoitumisen merkkejä ilmenee. Kivekset ja lisäkkeet, joissa on Fournierin kuolio, pysyvät ehjinä (ennallaan).
Yleisessä verikokeessa taudin varalta määritetään suuri määrä leukosyyttejä (yli 14 x 109/ml), biokemiallisessa – kreatiniini (yli 150 mmol/l).
Koagulaatioprofiilitutkimus tehdään sepsiksen taustalla kehittyvän koagulopatian tunnistamiseksi.
Riisi. 9 ja 10. Vasemmalla olevassa kuvassa on ultraäänikuva Fournierin kuoliosta. Nuolet osoittavat kaasujen kerääntymistä pehmytkudoksiin, jotka ilmaantuvat jo ennen kuin nekroosin merkkejä ilmenee. Oikeanpuoleisessa kuvassa on taudin CT-kuva. Nuolet osoittavat nekroosialueita.
Jos Fournierin kuolio todetaan, potilaat eristetään leikkausosaston teho-osastolle. Maksimaalisen steriiliyden varmistaminen on välttämätöntä avoimen haavan tartunnan estämiseksi sairaalan infektiokannoilla. Joissakin tapauksissa potilaat sijoitetaan teho-osastolle.
Taudin hoidossa on kolme pääsuuntaa: vieroitus, antibioottihoito ja hätäkirurgia. Toipumisjakson aikana korjaava leikkaus voi olla tarpeen.
Aggressiivinen elvytys
Potilailla, joilla on systeemistä toksisuutta, tarvitaan aggressiivista elvytystoimia elinten normaalin toiminnan palauttamiseksi leikkausta odotellessa. Jos on merkkejä kuivumisesta tai sokista, infusoidaan suonensisäisesti myrkkyjen poistamiseksi, albumiiniliuoksia annetaan ja joissakin tapauksissa suoritetaan hemodialyysi;
Kirurginen debridement
Kun käytetään varhaista leikkausta, kuolleisuus vähenee merkittävästi. Kirurginen puhdistus suoritetaan optimaalisen nekroottisen kudoksen poistamiseksi. Tämän tyyppinen leikkaus toistetaan usein.Joskus kirurgien on suoritettava epikystostomia tai kolostomia. Harvemmin suoritettuja ovat orkiektomia ja penektomia.
Riisi. 12 ja 13. Kuvassa vatsan etuseinän, ulkoisten sukuelinten, pakaroiden ja perineumin laaja nekroosi. Tila aggressiivisen kirurgisen hoidon jälkeen
Korjaavat leikkaukset
Jälleenrakentavat leikkaukset suoritetaan granulaatiokudosten muodostumisen jälkeen. Sukuelinten kunnostamisessa tarvitaan useita plastiikkaleikkauksia, jotka riippuvat sukupuolielinten kudosten gangreenisten vaurioiden laajuudesta.
Laajoissa ihovaurioissa dermotension suoritetaan käyttämällä kudosten laajentajia.
Riisi. 14. Kuvassa potilaan tila useiden korjaavien leikkausten jälkeen. Haava suljetaan iholäpällä.
Antibioottihoito
Leikkauksen lopussa potilaille määrätään laajakirjoisia antibiootteja. Ensin empiirisesti ja sitten mikrobiologisen tutkimuksen tulosten perusteella. Ennen kuin vastaanotetaan analyysin tulokset mikroflooran herkkyydestä antibiooteille, määrätään tikarsilliiniä, karbapeneemejä, amoksisilliinia, III ja IV sukupolven kefalosporiineja ja metronidatsolia. Jos pehmytkudosvaurioita esiintyy, määrätään tetanuslääkkeitä.
Samanaikaisten patologioiden hoito
Fournierin kuolioa hoidettaessa taustalla olevat liitännäissairaudet, kuten alkoholismi, diabetes mellitus ja krooninen munuaisten vajaatoiminta, on oltava hallinnassa. Niitä löytyy usein potilaista, ne ovat mahdollisesti vaarallisia taudin kehittymiselle ja vaikeuttavat sen kulkua.
Fysioterapia
Osana Fournierin taudin monimutkaista hoitoa erityinen paikka on hyperbaariselle hapetukselle (HBO), jonka käyttö lisää hoidon tehokkuutta lisäämällä antibioottien tunkeutumista sairastuneisiin kudoksiin ja vähentämällä turvotusta. vasokonstriktio, joka stimuloi fibroblastien synteesiä ja rakeiden muodostumista.
Riisi. 15, 16 ja 17. Vasemmalla olevassa kuvassa on Fournierin sukuelinten kuolio. Musta nuoli osoittaa kivesten altistumista nekroottisen ihon menetyksen vuoksi. Keskellä olevassa valokuvassa on sama haava 3 leikkausleikkauksen jälkeen. Oikeanpuoleisessa kuvassa sama haava 2 viikon hoidon ja antibioottihoidon jälkeen.
