Rak prącia jest chorobą onkologiczną, która atakuje tkankę narządów – najczęściej napletek, główkę prącia lub bruzdę czołową, rzadziej – trzon prącia. Choroba charakteryzuje się wczesnymi (już w pierwszym stadium) przerzutami, które często wykrywane są już podczas pierwszej wizyty u lekarza.
Rak prącia jest chorobą dość rzadką. Wśród wszystkich typów nowotworów męskich narządów płciowych waha się od 2 do 4%. Co roku na świecie diagnozuje się około 1500 przypadków tego typu nowotworu. Częstość występowania tej choroby waha się od 1% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn w Stanach Zjednoczonych do 10–20% w niektórych regionach Afryki, Ameryki Południowej i Azji. W 2010 roku w Federacji Rosyjskiej zarejestrowano 499 nowych przypadków tej choroby.
Najczęściej rak prącia rejestrowany jest u osób w wieku 50 – 60 lat, nieobrzezanych i nie dbających o higienę osobistą. Ustalono, że obrzezanie napletka we wczesnym wieku zmniejsza ryzyko zachorowania na raka o 70%.
Dokładna przyczyna rozwoju patologii nie jest znana, ale ustalono, że wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV) typu 16 i 18 odgrywają ważną rolę w etiologii choroby. Udowodniono, że połowa wszystkich przypadków raka płaskonabłonkowego u mężczyzn jest rozpoznawana na podstawie DNA HPV. Spośród chorób przedrakowych główną rolę odgrywa śródnabłonkowa neoplazja penialna, reprezentowana przez erytroplazję Queyra, chorobę Bowena i papulozę Bowenoida. Czynnikami ryzyka rozwoju raka są stulejka, przewlekłe podrażnienia i procesy sklerotyczne, zła higiena, palenie tytoniu, rozwiązłość, fotochemioterapia i rozwinięta immunosupresja różnego pochodzenia.
Rak płaskonabłonkowy (głównie rogowacący) stanowi od 75 do 95% wszystkich nowotworów u mężczyzn.
Na obecność raka wskazują niegojące się wrzody, guzki i brodawki na prąciu, stulejka, ropna wydzielina i zmiany koloru skóry, szczególnie u nieobrzezanych pacjentów.
W diagnozowaniu choroby szczególną rolę odgrywa biopsja. Leczenie polega na usunięciu guza (wycięcie), częściowym usunięciu (resekcja) lub całkowitym usunięciu całego narządu (penektomia).
Ryż. 1. Zdjęcie przedstawia raka prącia.
Główne czynniki ryzyka rozwoju choroby
Istnieje kilka czynników ryzyka rozwoju raka prącia.
Stulejka. Stulejkę stwierdza się u jednej czwartej mężczyzn z guzami prącia. Jest to stan zwężenia napletka, w którym pojawiają się trudności w odsłonięciu główki prącia, do tego stopnia, że odsłonięcie staje się niemożliwe nawet w spoczynku. W przypadku stulejki rozwija się stagnacja plemników w worku napletkowym, pozostałości moczu i złuszczony nabłonek.
Ryż. 2 i 3. Na zdjęciu po lewej stronie drugi etap stulejki, po prawej czwarty.
Wirusy brodawczaka ludzkiego powodują rozwój brodawczaków narządów płciowych (brodawek narządów płciowych), które w niektórych przypadkach są podatne na zwyrodnienie nowotworowe. Typy HPV 16 i 18 powodują rozwój raka prącia.
Ryż. 4 i 5. Na zdjęciu brodawki narządów płciowych u mężczyzny.
Częste lub długotrwałe zapalenie prącia, w którym narząd ulega długotrwałemu podrażnieniu, często kończącemu się bliznami. Jednocześnie ryzyko rozwoju procesu onkologicznego wzrasta o 10%. Choroby przenoszone drogą płciową prowadzą do przewlekłego zapalenia balanoposthitis.
Niedobór odpornościowy. Immunosupresja i niedobory odporności różnego pochodzenia są czynnikiem ryzyka rozwoju patologii nowotworowej. Jest to szczególnie częste u pacjentów chorych na AIDS.
Palenie. Ryzyko zachorowania na raka prącia u palących mężczyzn wzrasta wielokrotnie. Jest to związane z rakotwórczym działaniem produktów spalania tytoniu na komórki układu moczowo-płciowego i tłumieniem układu odpornościowego, który nie jest w stanie zapewnić miejscowej ochrony.
Nieprzestrzeganie zasad higieny osobistej. Wielu ekspertów uważa, że niewystarczająca higiena jest również czynnikiem ryzyka rozwoju nowotworu u mężczyzn. Zatem u obrzezanych mężczyzn ryzyko zachorowania na raka prącia jest znacznie niższe niż u mężczyzn nieobrzezanych. Powodem tego jest nagromadzenie smegmy (lubrykantu napletka) i złuszczonych komórek nabłonka, które powodują ciągłe podrażnienie i zapalenie żołędzi prącia. Ustalono, że obrzezanie wykonane w okresie niemowlęcym zmniejsza ryzyko zachorowania na raka o 70%.
Fotochemioterapia. Uważa się, że stosowanie terapii PUVA znacząco zwiększa ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego.
Czynnik dziedziczny.Mimo że do tej pory nie odkryto genu odpowiedzialnego za nowotwór, osoby z powikłaniami dziedzicznymi zaliczane są do grupy ryzyka.
Rozwiązły stosunek seksualny. Częsta zmiana partnerów seksualnych zwiększa ryzyko zachorowania na raka prącia 4–5 razy. Choroby przenoszone drogą płciową prowadzą do przewlekłego zapalenia balanoposthitis. Homoseksualiści stanowią szczególną grupę ryzyka.
Stan psychosomatyczny. Ciągła depresja, fobia nowotworowa i długotrwały stres u osób o labilnej psychice wyzwalają w niektórych przypadkach procesy autodestrukcyjne.
Schorzenie to ma drugie imię – rak przedinwazyjny lub rak in situ (rak in situ). Komórki zmienione złośliwie pozostają w warstwie nabłonkowej przez długi czas. Proces patologiczny z reguły jest wykrywany przypadkowo podczas badania histologicznego materiału biopsyjnego. Przejście od dysplazji do raka zajmuje dużo czasu – wiele lat.
Choroba Bowena
Choroba Bowena należy do grupy raków płaskonabłonkowych in situ. Przyjmuje się, że przyczyną tego typu patologii jest długotrwałe narażenie na skórę i błony śluzowe, szkodliwe czynniki środowiskowe oraz przyczyny endogenne związane z infekcją wirusową. Choroba występuje częściej u nieobrzezanych mężczyzn.Choroba atakuje trzon prącia lub obszar czołowy. Zmiany patologiczne mają postać plam lub blaszek o nierównych konturach o jasnoczerwonym kolorze. Z biegiem czasu u 5–10% pacjentów rozwija się rak płaskonabłonkowy.
Ryż. 7. Na zdjęciu choroba Bowena jest przednowotworową chorobą prącia.
Ryż. 8 i 9. Na zdjęciu choroba Bowena.
Papuloza Bowenoidowa
Papuloza Bowenoidów należy do grupy raków płaskonabłonkowych in situ. Obecnie istnieją dowody na związek pomiędzy tą chorobą a infekcją HPV. Typy HPV 16, 18, 31 i 33 indukują rozwój grudkowatości jelit. Chorobę często obserwuje się u młodych, aktywnych seksualnie mężczyzn.
Kiedy choroba wystąpi, na trzonie prącia pojawiają się liczne małe, brodawkowate zmiany pigmentowane o gładkiej powierzchni.
Ryż. 10 i 11. Na zdjęciu papuloza Bowenoidowa jest przednowotworową chorobą prącia.
Ryż. 12 i 13. Na zdjęciu papuloza Bowenoida. W niektórych przypadkach, na skutek nadmiernej syntezy melaniny w keratocytach, zmiany nabierają zabarwionego wyglądu.
Erytroplazja Keira
Choroba należy do grupy raków płaskonabłonkowych in situ. Dotyczy to szyjki macicy, napletka i żołędzi prącia. Rak inwazyjny (wychodzący poza warstwę nabłonkową) rozwija się u jednej trzeciej pacjentów, przeważnie nieobrzezanych. Dotknięte obszary to wyraźnie określone obszary jaskrawoczerwonych plam o aksamitnej powierzchni.
Ryż. 14 i 15. Zdjęcie przedstawia erytroplazję Keira.
Condylomy kończyste
Condylomas acuminata to rodzaj brodawek pojawiających się w okolicy odbytowo-płciowej.Nowotwory mają wygląd miękkich narośli zrazikowych, których przyczyną jest filtrowalny wirus brodawczaka ludzkiego. W wielu przypadkach stwierdza się zwyrodnienie złośliwe, co stanowi podstawę do uznania kłykcin za opcjonalny stan przednowotworowy.
Condylomas acuminata to miękkie, brodawkowate narośla, z wyglądu przypominające zarozumialec lub kalafior, często o zmacerowanej powierzchni. Mają wysokość od 3 do 5 mm, kosmkową, białawą mokrą powierzchnię. Zewnętrzna strona pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, często z elementami keratynizacyjnymi. Konsystencja jest miękka. Podstawa jest zwężona. Kolor jest cielisty, różowawy, czerwony lub przebarwiony. Rozmiary są różne - od małych guzków po gigantyczne formacje (gigantyczny kłykcin Buschkego-Levenshteina). Często zlokalizowane w grupach.
Ryż. 16 i 17. Brodawki narządów płciowych.
Olbrzymie kłykciny Buschkego-Levenshteina
Kłykciny olbrzymie Buschkego-Levenshteina to duże brodawki narządów płciowych powstałe w wyniku proliferacji i fuzji mniejszych elementów. Przyczyną ich rozwoju są typy HPV 6 i 11. U mężczyzn kłykciny lokalizują się na głowie (częściej) i trzonie (rzadziej) prącia.
Ryż. 18. Kłykciny Buschkego-Levenshteina na prąciu.
Mięsak Kaposiego
Mięsak Kaposiego jest złośliwym, wieloogniskowym nowotworem pochodzenia naczyniowego. Choroba objawia się pojawieniem się plam, guzków i blaszek o jasnoczerwonym lub czerwono-brązowym kolorze, szybko rozprzestrzeniających się na całą skórę, błony śluzowe i narządy wewnętrzne. Na penisie (główce lub trzonie) guz wygląda jak niebieskawo-fioletowe, bolesne plamki lub grudki.
Ze względu na powszechne rozprzestrzenianie się zakażenia wirusem HIV, mięsak Kaposiego staje się coraz bardziej powszechny. Występuje 300 razy częściej u osób zakażonych wirusem HIV niż u pacjentów leczonych immunosupresyjnie i 2000 razy częściej niż w populacji ogólnej.
Ryż. 19. Mięsak Kaposiego na narządach płciowych u pacjenta zakażonego wirusem HIV.
Kserotyczne zarostowe zapalenie żołędzi
Choroba ma kilka nazw - męski liszaj twardzinowy, krauroza prącia lub porost. Kiedy choroba wystąpi, na żołędzi prącia lub napletku pojawia się suchy, białawy obszar, często otaczający zewnętrzny otwór kanału moczowego. W dotkniętym obszarze obserwuje się atrofię skóry i blaszki rogowacenia. Za przyczynę choroby uważa się długotrwały, przewlekły stan zapalny. Do częstych powikłań zalicza się zwężenie cewki moczowej, stulejkę i parafimozę. W niektórych przypadkach obserwuje się wzrost wieloogniskowy lub wieloośrodkowy z ryzykiem rozwoju patologii onkologicznej.
Ryż. 21 i 22. Kserotyczne zarostowe zapalenie żołędzi z niedrożnością cewki moczowej.
Leukoplakia
Leukoplakia jest chorobą tła (przednowotworową) rozwoju procesu onkologicznego. Zmiany patologiczne w postaci białawych blaszek występują w okolicy żołędzi prącia, wędzidełka i dalszej części cewki moczowej. Choroba rozwija się w wyniku długotrwałej stulejki i zastoju smegmy, często u pacjentów z cukrzycą.
Ryż. 23. Leukoplakia jest jedną z chorób przednowotworowych prącia.
Róg skórny
Formacja zwana „rogiem skórnym” to stożkowaty narośl o zwiększonej gęstości na głowie prącia.Choroba występuje w wyniku rozrostu i metaplazji warstwy brodawkowej naskórka z rogowaceniem. Keratomy mogą osiągnąć kilka centymetrów wysokości i są brązowawe lub żółtawe.
W niektórych przypadkach róg skórny jest oznaką początkowego stadium płaskonabłonkowego raka skóry.
Rak prącia jest zasadniczo nowotworem skóry. Jest kilka jego rodzajów:
Rak płaskonabłonkowy (głównie rogowacący) stanowi od 75 do 95% wszystkich przypadków raka. Reprezentuje ogniskową keratynizację. Należy do typu normalnego.
Rak podstawnokomórkowy wyrasta z komórek podstawnych skóry właściwej.
Mezenchymalny - z tkanek surowiczych, naczyniowych i mięśniowych.
Czerniak składa się z komórek barwnikowych (melanocytów).
Rak płaskonabłonkowy reprezentowany jest przez dwa typy - brodawkowaty i płaskonabłonkowy, różniące się różnym stopniem zróżnicowania. Rak brodawkowaty przypomina brodawki narządów płciowych i wygląda jak kalafior. Płaski wygląd reprezentują grudki - obszary pogrubionego nabłonka z zmętnieniem i pękaniem błony śluzowej cewki moczowej. W miarę postępu choroby obserwuje się owrzodzenie.
Dobrze zróżnicowanym nowotworem o wzroście egzofitycznym jest rak brodawkowaty, który ma niski potencjał złośliwości.
Raki brodawkowate, podstawnokomórkowe i brodawkowate prącia są rzadkie.
Głównymi miejscami lokalizacji raka płaskonabłonkowego są żołądź prącia (48%) i wewnętrzna powierzchnia napletka w pobliżu bruzdy wieńcowej (21%). Rzadziej rak występuje na trzonie prącia.
Oznaki i objawy choroby we wczesnych stadiach
Inwazyjny rak płaskonabłonkowy rośnie powoli i jest bezbolesny. Często od chwili choroby do pierwszej wizyty pacjenta u lekarza mija ponad rok. Objawy takie jak nadżerka, niegojące się wrzody, stwardnienie, brodawki sugerują obecność u pacjenta guza nowotworowego.
Wrzód jest gęsty i głęboki, z zaokrąglonymi krawędziami. Często u pacjentów wyczuwalne są pachwinowe węzły chłonne, co wiąże się z rozwojem wtórnej infekcji. Ból nie jest typowy w początkowej fazie rozwoju raka.
Kiedy guz gęstnieje i powiększa się, rozwija się stulejka, która uniemożliwia pacjentowi wykrycie guza, co prowadzi do późnej wizyty u lekarza. Na rozwój stulejki wskazują takie objawy, jak pojawienie się nieprzyjemnego zapachu i ropnej wydzieliny.
W miarę postępu raka pacjenci odczuwają dyskomfort i swędzenie w okolicy żołędzi prącia, a nieco rzadziej trudności i ból podczas oddawania moczu.
Ryż. 27. Na zdjęciu rak prącia to typowy wrzód nowotworowy.
Oznaki i objawy choroby na etapie niszczenia guza
Kiedy guz rozpada się, zauważa się swędzenie, pojawia się ból, a ze strefy rozpadu pojawia się krwawa, ropna i krwawa wydzielina. Gdy rak wrasta do cewki moczowej, obserwuje się osłabienie strumienia i uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, swędzenie, pieczenie i ból.
Oznaki i objawy zaawansowanej choroby
W późniejszych stadiach choroby guz zajmuje cały fallus, powodując krwawienie. U pacjenta pojawiają się oznaki zatrucia, pojawia się przewlekłe złe samopoczucie i zmęczenie, pacjent traci na wadze, rozwija się kacheksja.
Rozpad guza może prowadzić do autoamputacji prącia.
Ryż. 28 i 29. Zdjęcie przedstawia raka żołędzi prącia.
Zwyrodnienie płaskonabłonkowe dzieli się na 2 typy w zależności od rodzaju wzrostu:
Rak egzofityczny. Rośnie i rozprzestrzenia się powoli. Obejmuje to brodawkowatą postać raka.
Endofityczny. Szybko się rozwija i rośnie. Należą do nich formy guzkowe i obrzękowe.
Rak prącia występuje w różnych postaciach klinicznych:
Rak brodawkowaty (brodawkowaty). Zewnętrznie wygląda jak kalafior. Kiedy wrasta w pobliskie tkanki, obserwuje się krwawą wydzielinę zmieszaną z krwią. Przebieg jest długi (do 10 lat), łagodny. Przerzuty później.
Guzkowa postać raka. Charakteryzuje się pojawieniem się gęstego guzka pod skórą. Prąd jest powolny. Przerzuty później. Podczas rozpadu tworzą się przetoki z ropną wydzieliną.
Wrzodziejąca postać raka. Charakteryzuje się pojawieniem się owrzodzeń o gęstych krawędziach i wyraźnych granicach już we wczesnych stadiach. Wzrost jest szybki i destrukcyjny. Przerzuty są wczesne.
Obrzękowa postać raka. Rzadko widziany. Choroba charakteryzuje się pojawieniem się dość znacznego obrzęku prącia. Prąd jest niezwykle agresywny i szybki. Przerzuty są wczesne. Ciężka limfostaza i zapalenie naczyń chłonnych.
rak-polovogo-chlena-30 Ryc. 30. Stadia raka prącia: Ta – nieinwazyjny rak brodawkowaty, T1 – uszkodzenie tkanki łącznej pod nabłonkiem, T2 – uszkodzenie ciał jamistych lub gąbczastych, T3 – uszkodzenie cewki moczowej i prostaty, T4 – uszkodzenie innych narządy.
Przerzut
Przerzuty w raku prącia występują głównie limfogennie, rzadziej - hematogennie. Rozprzestrzenianie się nowotworu następuje stopniowo.Najpierw dotknięte są węzły chłonne pachwinowe, następnie węzły chłonne miednicy, a dopiero potem pojawiają się odległe przerzuty. Choroba charakteryzuje się uszkodzeniem obustronnym. W niektórych przypadkach zajęte węzły chłonne łączą się ze sobą, tworząc konglomeraty, przerastają skórę i tworzą przetoki zewnętrzne. Kiedy odpływ limfy z kończyn dolnych jest upośledzony, rozwija się obrzęk. W 20% przypadków mikroprzerzuty stwierdza się w niewyczuwalnych węzłach chłonnych. Przerzuty odległe (wątroba, płuca, serce, mózg i kości) stwierdza się w 1–10% przypadków w późnych stadiach choroby.
Aby określić rodzaj nowotworu i ocenić stopień jego aplazji, wymagane jest badanie cytologiczne i histologiczne, które pozwala prawidłowo określić taktykę leczenia raka pierwotnego i jego przynależności do różnych grup przerzutów. Materiał morfologiczny do badań uzyskuje się metodą biopsji (aspiracyjnej, otwartej, kolumnowej). W przypadku umiejscowienia niewielkich guzów na napletku i główce prącia dopuszczalne jest ich całkowite usunięcie w celu pierwotnej weryfikacji rozpoznania.
Do określenia głębokości inwazji guza wykorzystuje się ultrasonografię i/lub rezonans magnetyczny.
W przypadku powiększonych węzłów pachwinowych wskazana jest biopsja.
W poszukiwaniu przerzutów odległych wykorzystuje się tomografię komputerową jamy brzusznej, narządów miednicy i mózgu, radiografię płuc i scyntygrafię kości.
Raka prącia należy odróżnić od chorób przednowotworowych, kiły, gruźlicy, wrzodziejącego zapalenia balanoposthitis, nowotworów łagodnych i opryszczki.
Nieleczony rak prącia powoduje śmierć pacjenta w ciągu 2 lat. Wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie najczęściej skutkuje wyzdrowieniem.
Główne rodzaje leczenia:
Chirurgia.
Radioterapia.
Chemoterapia.
Chirurgia
Leczenie chirurgiczne raka prącia dzieli się na oszczędzające narządy i radykalne.
W przypadku małych, nieinwazyjnych zmian stosuje się techniki oszczędzające narządy:
Ablacja laserowa, kriochirurgia lub chirurgia mikrograficzna oraz zastosowanie kremu 5-fluorouracylu lub imikwimodu.
Usunięcie guza w obrębie tkanki zdrowej (szerokie wycięcie i operacja Mohsa).
Obrzezanie (obrzezanie napletka) wykonuje się, gdy guz zlokalizowany jest na wewnętrznej warstwie napletka.
Skalpowanie prącia przeprowadza się, gdy guz zlokalizowany jest na wewnętrznej warstwie napletka lub w bruździe wieńcowej, pod warunkiem, że żołądź prącia pozostaje nienaruszona.
Radykalne leczenie chirurgiczne:
Usunięcie żołędzi prącia z rekonstrukcją lub bez. Radioterapia według wskazań.
Resekcję prącia przeprowadza się, gdy guz wrasta w ciała gąbczaste/jamiste. Radioterapia według wskazań.
W przypadku dużych guzów stosuje się amputację narządów (penektomię) z uretrostomią krocza lub cystostomią. Radioterapia i chemioterapia zgodnie ze wskazaniami.
Operacje usunięcia węzłów chłonnych
W przypadku wykrycia przerzutów regionalnych stosuje się leczenie skojarzone: operację (operacja Duquesne’a) z przedoperacyjną radioterapią i/lub chemioterapią.
Radioterapia i chemioterapia
Promieniowanie i chemioterapia dają w przybliżeniu takie same wyniki.Proponuje się wykonanie obrzezania napletka przed radioterapią w celu zapobiegania stwardnieniu popromiennemu. Chemioterapię stosuje się samodzielnie lub w połączeniu z radioterapią.
Rak prącia na ogół postępuje powoli. Wielkość guza i stopień jego kiełkowania nie wpływają na czas trwania choroby. Najważniejszym czynnikiem jest kategoria N - stan obwodowych węzłów chłonnych pod kątem przerzutów, ich liczba, lokalizacja i stopień kiełkowania torebki:
Pacjenci bez cech zmian przerzutowych w węzłach chłonnych przeżywają okres 5 lat.
Około 50% chorych z przerzutami do pojedynczego węzła chłonnego przeżywa 5 lat.
Około 7% pacjentów z przerzutami w 2 lub więcej węzłach chłonnych przeżywa okres 5 lat.
Dzięki terminowemu i odpowiedniemu leczeniu polegającemu na leczeniu chirurgicznym, radioterapii i chemioterapii wskaźnik przeżycia wzrasta do 75%. Po penektomii, pod warunkiem, że nie ma przerzutów, wskaźnik przeżycia 5-letniego sięga 70–80%.
W przypadkach nieleczonych średnia długość życia pacjentów wynosi około 3 lata.
Niekorzystnym objawem jest obecność wzrostu guza endofitycznego, wrzodziejącej postaci raka i przerzutów regionalnych.
