Ropień płuca to obszar ropnego topienia tkanki płucnej, ograniczony przez torebkę ropną. Występuje najczęściej w wyniku aspiracji (przenikania) do dróg oddechowych substancji płynnych lub stałych z jamy ustnej (najczęściej śliny u pacjentów z obniżoną świadomością), z późniejszym rozwojem różnych zapaleń płuc. Rzadziej zanieczyszczenie płuc następuje w sposób hematogenny. Najczęstszymi patogenami są bakterie beztlenowe. Głównymi objawami choroby jest utrzymujący się kaszel, gorączka, osłabienie, pocenie się i utrata masy ciała. Rozpoznanie opiera się głównie na danych radiograficznych. Podstawową terapię stosuje się w połączeniu z antybiotykami będącymi inhibitorami beta-laktamazy/beta-laktamu lub klindamycyną. W przypadku nieskuteczności lub wystąpienia zgorzeli płucnej stosuje się leczenie chirurgiczne – drenaż ropnia lub jego usunięcie.
Ryż. 1. Boczne zdjęcie rentgenowskie płuc. Duży ropień z poziomym poziomem płynu.
Przyczyny choroby
Czynnikami sprawczymi ropni płuc są różne mikroorganizmy - bakterie, grzyby, prątki i pierwotniaki. Chorobę poprzedza rozwój ropno-martwiczego zapalenia miąższu płuc (70% przypadków).
Najczęściej (80 - 90% przypadków) w florze bakteryjnej dominują nieprzetrwalnikujące bakterie beztlenowe z rodzaju Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides I Prevotella, rzadziej - mikroorganizmy takie jak paciorkowce ropotwórcze I gronkowce (czasami oporny na metycylinę Staphylococcus aureus), Klebsiella zapalenie płuc, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Gatunek Proteus.
W infekcjach wielodrobnoustrojowych wiodące miejsce zajmują beztlenowce. W przypadku monoinfekcji - Staphylococcus aureus I Klebsiella pneumoniaa.
Znacznie rzadziej w rozwoju ropni płuc biorą udział Mycobacterium tuberculosis, nokardia i flora grzybowa (aspergiloza, kokcydioidoza, histoplazmoza, mukoroza, kryptokokoza, sporotrychoza, promienica, blastomykoza).
W rzadkich przypadkach ropień płuc rozwija się na tle pełzakowicy lub paragonimiozy.
Ryż. 1.1. Ropień w górnym płacie lewego płuca z poziomym poziomem płynu.
Ropień płuca częściej odnotowuje się u mężczyzn (w proporcji do kobiet 10:1). Wiek pacjentów waha się od 20 do 45 lat.
Główną przyczyną ropni płuc jest zapalenie płuc powstałe na skutek aspiracji z jamy ustnej i gardła lub poszerzonych obszarów przełyku (70% przypadków). Substancje płynne i stałe (ślina, resztki jedzenia, wysięk zapalny, krew, kawałki tkanek, sztuczne zęby, ciała obce itp.) przedostają się do dróg oddechowych.Ropnie wykrywa się poprzez aspirację treści żołądkowej u pacjentów z obniżoną świadomością na skutek zatrucia alkoholem i lekami, w śpiączce lekarskiej, śpiączce, znieczuleniu oraz pod wpływem środków uspokajających.
Ropnie płuc powstają z powodu patologii przełyku (przepuklina, zwężenie, achalazja).
Jedną z przyczyn choroby jest uraz (tępe lub penetrujące rany klatki piersiowej, infekcja krwiaków płuc).
Do rzadszych przyczyn należą:
Miejscowa niedrożność mechaniczna w raku oskrzeli i przerzutowych węzłach chłonnych.
Zwężenie oskrzeli związane z wcześniejszą chorobą lub urazem.
W przypadku zapalenia płuc z późniejszym rozwojem ropni często stwierdza się zapalenie dziąseł i złą higienę jamy ustnej.
Częstą przyczyną ropni gronkowcowych jest rozsiew krwiopochodny ze zmianami zatorowymi w postaci zakażonych zatorów zakrzepowo-zatorowych do układu tętnic płucnych (zawał płuc) lub w wyniku bakteriemii.
Ropnie rozwijają się na tle rozwiniętego szpitalnego zapalenia płuc lub z ostrym osłabieniem odporności w okresach epidemii grypy i innych ostrych infekcji wirusowych dróg oddechowych, u osób z immunosupresją, po przeszczepieniu narządów i podczas przyjmowania leków immunosupresyjnych.
Wprowadzenie zakażenia czyrakami górnej wargi i ropowicą jamy ustnej (limfogenna droga zakażenia).
Niemożność połykania śliny z powodu chorób neurologicznych.
Ropień to jama w tkance płucnej, której powstanie jest spowodowane zniszczeniem (zniszczeniem) nacieku zapalnego. Jama próchnicowa jest oddzielona od zdrowej tkanki torebką składającą się z fibryny i tkanki ziarninowej i stale wytwarza wysięk. Główne ogniwa w patogenezie ropnia płuc to:
Pojawienie się miejsca martwiczego zapalenia w płucach w wyniku miejscowego i ogólnoustrojowego działania toksycznego na organizm pacjenta.
Wyznaczenie obszaru martwiczego z utworzeniem trzonu leukocytów i białka stabilizującego fibrynę.
Tworzenie się drenażu oskrzeli.
Rozwój jamy próchnicowej (drenaż, oczyszczanie).
Zawalenie się ścian i blizny.
Choroba rozwija się etapami. Każdy etap ma szereg charakterystycznych cech:
Etap płucny (rozwój wysiękowego zapalenia) rozwija się 1 - 2 tygodnie po aspiracji. Przyczyną zapalenia jest początkowo infekcja tlenowa i nadwrażliwość organizmu na nią. Obrzęk błony śluzowej oskrzeli prowadzi do upośledzenia niedrożności oskrzeli. Ze względu na zwiększone ciśnienie w dotkniętym obszarze krążenie krwi zostaje zakłócone, co prowadzi do rozwoju martwicy. Na dotkniętym obszarze zaczynają intensywnie rozwijać się bakterie beztlenowe, a bakterie tlenowe giną bez dostępu do tlenu.
Faza przełomu. Druga faza rozwoju ropnia rozwija się po 2-3 tygodniach i charakteryzuje się zatopieniem tkanek martwiczych, a następnie ich przedostaniem się do światła oskrzela sąsiedniej wentylowanej przestrzeni. Ropne masy często wychodzą z kaszlem. W miejscu ropnego stopienia tworzy się wnęka wypełniona cieczą i powietrzem. W 30% przypadków ropa przedostaje się do jamy opłucnej, a następnie rozwija się ropniak opłucnej. Kiedy tlen dostaje się do jamy rozpadu, flora beztlenowa umiera i zaczynają się rozwijać tlenowce.
Faza jamy. Trzecia faza rozwoju charakteryzuje się rozwojem jamy ropnia. Zapalenie okołoogniskowe stopniowo maleje. Obszary martwej tkanki są oddzielane od tkanki żywej (sekwestracja), po czym następuje ich stopienie. Na zewnątrz tworzy się gęsta włóknista kapsułka, a wewnątrz tworzy się wał granulacyjny. Po oczyszczeniu ubytek zostaje zastąpiony tkanką łączną. W miarę jak proces się przeciąga, ropień staje się przewlekły.
Ryż. 3. Zdjęcie przedstawia prześwietlenie płuc. Na górze znajduje się ropień z poziomym poziomem płynu, na dole znajduje się pierwotna przyczyna ropnia - zapalenie płuc.
W zależności od przyczyny ropnie płuc rozwijają się ostro lub gładko. Najczęstsze objawy to kaszel (90% przypadków), gorączka (ponad 80%), ropna plwocina (ponad 60%), ból w klatce piersiowej (ponad 50%), utrata masy ciała (ponad 54%), nocne poty (ponad 45%) i krwioplucie (ponad 30%).
Na ropień płuca wskazuje:
Obecność objawów gorączki ropno-resorpcyjnej. Zespół ten jest spowodowany wchłanianiem toksycznych produktów rozkładu tkanek do krwi, co występuje podczas ropnego zapalenia. Stan pacjentów pogarsza utrata białka, elektrolitów i enzymów wraz z ropą, co prowadzi do rozwoju wyczerpania organizmu.
Napady (ataki) kaszlu z plwociną, z infekcją beztlenową o nieprzyjemnym zapachu, zwiększenie jej ilości wraz ze zmianą pozycji ciała.
Rentgenowskie oznaki obecności jamy rozpadu w płucach.
W rozwoju ropnia płuca wyróżnia się dwa okresy: przed otwarciem jamy (zapalenie płuc) i po drenażu jamy.
Pierwszy okres choroby (faza nacieku) trwa od 2 dni do kilku tygodni (średnio 7 – 10 dni). Pacjenci odczuwają spadek apetytu, temperatura ciała wzrasta do 380C i powyżej, dreszcze, nocne poty, ból w klatce piersiowej, nieproduktywny kaszel, możliwa krwioplucie.
W drugiej fazie (faza przełomowa) uwalniane są masy ropne w ilości od 100 do 1500 ml na dobę. Plwocina jest obfita, pienista i często ma nieprzyjemny zapach.W tym okresie stan pacjentów poprawia się, w płucach tworzy się jama zanikowa z poziomym poziomem płynu.
Ryż. 4. Na zdjęciu rentgenowskim po prawej stronie widoczna jest duża jama rozpadu.
Najczęściej (60 – 75%) ropnie płuc zlokalizowane są w płucu prawym.
Rentgenowskie oznaki ropnia płuc w fazie naciekowej
Na rozwijający się ropień płuca wskazuje pojawienie się w obszarze zapalenia jednego lub kilku dużych, gęstych ognisk o okrągłym kształcie i średniej intensywności. Płucne Fot. nasila się, obserwuje się deformację korzeni i powiększenie węzłów chłonnych po stronie zapalenia. Stopniowo na środku zaczyna tworzyć się niewielki obszar polany. W przypadku licznych ropni naciek w płucach jest rozległy; powstaniu ropnia często towarzyszy wysięk opłucnowy.
Rentgenowskie oznaki ropnia płuc w fazie przełomu ropnia
W drugiej fazie choroby w środku nacieku zapalnego obserwuje się utworzenie kulistej jamy z poziomym poziomem cieczy zawierającej szczątki, ropę i powietrze. Jest oddzielony od zdrowych tkanek błoną ropną.
ropień-legkogo-5 Ryc. 5. Na zdjęciu rentgenowskim płuc widać proces rozwoju ropnia: fazę naciekową, tworzenie się jamy próchnicowej i jej bliznowacenie w postaci linijnego zwłóknienia płuc.
Radiologiczne objawy powikłań ropnia płuc
Opcje odzyskiwania klinicznego:
Na tle dobrego drenażu jama próchnicowa szybko się oczyszcza i stopniowo zmniejsza w wyniku wypełnienia się wewnątrz tkanką ziarninową. Jego całkowite zatarcie następuje po 2 – 4 tygodniach. Na jego miejscu powstaje obszar zwłóknienia płuc.
Czasami jama rozpadu nie zapada się.Wokół niej tworzy się „komora bliznowata” – zmiany pneumosklerotyczne. Wewnętrzna powierzchnia jest nabłonkowa. Tworzy się formacja przypominająca cystę (fałszywa cysta), wypełniona powietrzem.
Przy słabym drenażu, obecności wysoce zjadliwych bakterii, nieodpowiednim leczeniu lub niedoborze odporności, postępuje topienie tkanki ropnej (tworzenie ropnia). Tworzy się wiele małych jam próchnicowych („płuco o strukturze plastra miodu”). Choroba ma długotrwały, skomplikowany przebieg. Często rozwija się ropień płucny, krwotok płucny, rozprzestrzenianie się infekcji na inne obszary tkanki płucnej lub posocznica.
Ryż. 6. Zdjęcie przedstawia prześwietlenie płuc. Po lewej stronie ropień z poziomym poziomem płynu, poniżej pierwotna przyczyna ropnia - zapalenie płuc.
W niektórych przypadkach ropień płuca ma skomplikowany przebieg:
Przejście do postaci przewlekłej.
Krwioplucie i krwawienie.
Ropień opłucnej i ropień opłucnej (30% przypadków).
Ropne zapalenie śródpiersia, rozedma podskórna.
Bakteriemia i sepsa. Kiedy infekcja rozprzestrzenia się przez krew, powstają ogniska przerzutowe w wątrobie, nerkach, mózgu (ropień i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) itp.
Rozwój zespołu niewydolności oddechowej u dorosłych.
Zakrzepica naczyń płucnych.
Rozwój martwiczego zapalenia płuc.
Ryż. 7. Duży ropień zgorzelinowy w płacie górnym lewego płuca.
Przewlekłe ropnie powstają w wyniku niepełnego opróżnienia jamy próchnicowej. Stanowią one około 40% wszystkich przypadków ropni płuc. Mają czas trwania od chwili choroby dłuższy niż 6 tygodni.
Podczas powstawania przewlekłego ropnia po poprawie klinicznej, którą obserwuje się w okresie przełomowym, ponownie obserwuje się pogorszenie stanu pacjenta.Pojawiają się objawy charakterystyczne dla ostrego ropnia w fazie naciekowej. Pacjenci martwią się wysoką gorączką, ciągłym wydzielaniem ropnej plwociny, bólem w klatce piersiowej, utratą masy ciała i wyczerpaniem. W niektórych przypadkach choroba postępuje bez okresu poprawy.
Następnie po okresach zaostrzeń następują okresy remisji. Kiedy ropień przedostaje się do oskrzeli, kaszel nasila się, wydziela się plwocina, której objętość zależy od wielkości jamy próchnicowej, a w niektórych przypadkach ma nieprzyjemny i soczysty zapach. Kiedy plwocina zastyga, tworzą się 3 warstwy: górna (pienna), środkowa (płynna) i dolna (gęsta, zawiera resztki rozkładającej się tkanki).
W okresach zaostrzeń ponownie pojawia się naciek zapalny, jama jest wypełniona ropnymi masami. Po uszkodzonej stronie bronchoskopia ujawnia ropne zapalenie wnętrza oskrzeli.
Przy długim przebiegu przewlekłego ropnia z częstymi zaostrzeniami u pacjentów rozwijają się objawy ciężkiej hipoproteinemii, przewlekłego niedotlenienia i zatrucia. Paznokcie u palców przybierają wygląd „szkieletów zegarkowych”, palce – „podudzia”.
Choroba ma wiele objawów rentgenowskich:
Obecność cienia w kształcie pierścienia w tkance płucnej.
Obecność niewielkiej ilości płynu w jamie i sekwestracja.
Wygładzenie wewnętrznej ściany ubytku.
Pogrubienie ściany jamy rozpadu.
Tworzenie się zwłóknienia w otaczającej tkance.
Po długim czasie w tkance płucnej pojawia się rozstrzenie oskrzeli, rozwija się zwłóknienie płuc i rozedma płuc, a w niektórych przypadkach tak poważne powikłania, jak powstawanie ropnia, ropniak opłucnej, krwotok płucny, amyloidoza narządów wewnętrznych itp.
Leczenie ropnia przewlekłego jest chirurgiczne, w okresie przedoperacyjnym i przy przeciwwskazaniach – zachowawcze. W przypadku poważnych powikłań stosuje się resekcję całego płuca lub jego płata.
ropień-legkogo-8 Ryc. 8. Rentgen płuc wykazuje przewlekły ropień. Strzałki wskazują poziomy poziom cieczy w jamie rozpadu. Ściany zewnętrzne są grube i włókniste.
Rozpoznanie ropnia płuca opiera się na wywiadzie pacjenta i potwierdzane jest badaniem RTG klatki piersiowej, czasami tomografią komputerową. Stosowane są również dodatkowe metody badawcze: hodowla i fibroobronchoskopia.
Badanie kulturowe
Znajomość wrażliwości flory bakteryjnej na antybiotyki optymalizuje wybór leku przeciwbakteryjnego. Jednak w niektórych przypadkach pojawiają się pewne trudności w prowadzeniu tego typu badań ze względu na wielodrobnoustrojowy charakter tej infekcji. Podczas badania płynu opłucnowego obowiązkowe jest posiew bakteryjny. Gdy prawdopodobieństwo zakażenia beztlenowego jest mniejsze, podejrzewa się zakażenie tlenowe, grzybicze lub mykobakteryjne. W tym celu bada się plwocinę i/lub aspirat pobrany metodą bronchoskopii.
Metody wizualizacji
Metody obrazowania ropni płuc obejmują radiografię, ultrasonografię i tomografię komputerową.
Podstawowym rodzajem badania diagnostycznego jest badanie rentgenowskie. Klatkę piersiową bada się w projekcjach bezpośrednich i bocznych, a także w pozycji na plecach (badanie tylnych odcinków górnych płatów płuc i górnych płatów dolnych. Istnieje kilka rodzajów ropni płuc: niszcząco-płucna, jama okołoogniskowa , cystopodobne i nowotworowe.
Dokładną lokalizację przestrzenną zapewnia ultradźwięki. Nie przenosi ekspozycji na promieniowanie i pozwala na uzyskanie obrazów w czasie rzeczywistym.
CT zapewnia dobrą wizualizację struktur wewnątrz klatki piersiowej.
Bronchoskopia światłowodowa
Bronchoskopia światłowodowa pozwala ocenić stan błony śluzowej oskrzeli przed pęknięciem ropnia. A po przełomie pozwala pobrać materiał (ropną wydzielinę) do badania kulturowego. Za jego pomocą możliwa jest identyfikacja nowotworów, ciał obcych, a także wykrywanie infekcji grzybiczych i mykobakteryjnych. Dokładność badania sięga 80 - 94%.
Ropień płuc należy odróżnić od innych chorób jamy ustnej o charakterze niezakaźnym: pęcherze, ropniak, torbielowate rozstrzenie oskrzeli, rak, zawał płuc, zatorowość płucna, sarkoidoza, zapalenie naczyń itp.
Ryż. 9. W badaniu RTG stwierdza się obecność dużego ropnia w płucu prawym z poziomym poziomem płynu.
Leczenie ropnia płuca jest zachowawcze (antybiotykoterapia) i chirurgiczne. Leczenie zachowawcze i chirurgiczne daje pozytywny efekt u 80 - 90% pacjentów. Obowiązkowa jest późniejsza obserwacja kliniczna i ściśle przemyślany system rehabilitacji.
Terapia antybiotykowa
Podstawą leczenia choroby jest antybiotykoterapia. Lekiem z wyboru jest klindamycyna lub kombinacja inhibitorów beta-laktamu/beta-laktamazy. W ciężkich przypadkach klindamycynę podaje się dożylnie, w mniej ciężkich przypadkach - doustnie. Jako inhibitory beta-laktamu/beta-laktamazy stosuje się ampicylinę/sulbaktam lub amoksycylinę/klawulanian.
Alternatywne leczenie obejmuje stosowanie imipenemu z cylastatyną lub terapię skojarzoną z dożylnym metronidazolem i penicyliną.
W przypadku zakażeń gronkowcem złocistym opornym na metycylinę (zakażenia MSRA) lekami z wyboru są wankomycyna lub linezolid.
Oporność na antybiotyki rozwija się w obecności ropni pozaobturacyjnych i dużych ubytków. Na obecność antybiotykooporności wskazuje brak poprawy w zakresie objawów gorączkowych lub poprawy klinicznej po 7–10 dniach antybiotykoterapii.
Czas trwania antybiotykoterapii jest różny. Wykonuje się go do całkowitego ustąpienia lub powstania zmian resztkowych (bliznowacenie ubytku) – średnio od 3 do 6 tygodni.
Ryż. 10. Rentgen wykazuje ostry ropień w prawym płucu: wewnętrzny kontur jamy jest nierówny z powodu odrzucenia mas martwiczych, ściany są pogrubione z powodu nacieku zapalnego. Po lewej stronie - 7 dni po leczeniu zachowawczym: ściany jamy są gładkie, cienkie, w jamie znajdują się masy ropne.
