Owrzodzenie rogówki to poważna patologia w okulistyce, trudna w leczeniu i zawsze skutkująca pogorszeniem wzroku, aż do ślepoty z centralnie umiejscowionymi zmianami wrzodziejącymi. Choroba polega na ubytku warstwy nabłonkowej rogówki oka z towarzyszącym stanem zapalnym i szybkim rozwojem martwicy zrębu. W przypadku opóźnionego i niewystarczającego leczenia dochodzi do zapalenia błony naczyniowej oka (zapalenie tęczówki, ciała rzęskowego i naczyniówki), perforacji rogówki z utratą tęczówki, hipopyonu (nagromadzenie ropy w komorze przedniej), zapalenia całego oka i zniszczenia oka. Często dotyczy to siatkówki i ciała szklistego.
Przyczynami owrzodzeń rogówki są zaburzenia troficzne i czynniki zakaźne. Nasilenie objawów zależy od głębokości zmiany. Pacjenci odczuwają narastające zaczerwienienie oka, ból, uczucie ciała obcego, łzawienie i światłowstręt.Rozpoznanie choroby opiera się na danych uzyskanych z badania narządu wzroku lampą szczelinową, barwienia fluoresceiną i badania mikrobiologicznego. Leczenie musi być pilne. Stosuje się leczenie etiologiczne, patogenetyczne i objawowe.
Ryż. 1 i 2. Na zdjęciu po lewej stronie nawracająca nadżerka rogówki, po prawej owrzodzenie rogówki o charakterze opryszczki. Barwienie fluoresceiną nadaje ubytkowi zielony kolor.
Etiologia
Wrzodziejące zmiany rogówki dzielą się na dwie duże grupy: zakaźne i niezakaźne. Przyczynami etiologicznymi owrzodzeń zakaźnych są bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki i chlamydie. Aż do 80% stanowią wady wrzodziejące o charakterze bakteryjnym. W większości przypadków owrzodzenia rogówki powstają na skutek noszenia soczewek kontaktowych, rzadziej jako wtórna infekcja w opryszczkowym zapaleniu rogówki.
Wrzody o charakterze niezakaźnym (troficzne) uważa się za takie do czasu dodania czynnika zakaźnego i wówczas interpretuje się je jako czysto zakaźne (często bakteryjne) owrzodzenia rogówki.
Przyczyną rozwoju wrzodów w bakteryjnym zapaleniu rogówki są Staphylococcus aureus, paciorkowce, pneumokoki, Escherichia coli, enterokoki, Pseudomonas aeruginosa, nocardia, gonokoki i inne bakterie.
Przyczyną rozwoju wrzodów w grzybiczym zapaleniu rogówki są Aspergillus, Fusarium, Candida, Rhizopus, Mucor itp.
Przyczyną rozwoju wrzodów o charakterze wirusowym są wirusy opryszczki pospolitej, półpaśca i adenowirusy itp.
Kiedy ameba Acanthamoeba przenika do rogówki oka, rozwija się zapalenie rogówki acanthamoeba, które występuje wraz z rozwojem wad rogówki.
Wrzody rogówki czasami rozwijają się w wyniku zakażenia chlamydią (Chlamydia trachomatis).
Czynniki ryzyka rozwoju bakteryjnych owrzodzeń rogówki:
Czynniki egzogenne: noszenie soczewek kontaktowych, urazy rogówki, interwencje chirurgiczne, miejscowa terapia lekowa, stosowanie zanieczyszczonych narzędzi i kropli do oczu.
Zakłócenie aparatu pomocniczego oka: zapalenie spojówek, zapalenie powiek, zapalenie drożdżycy, zapalenie kanalików, trichias, zespół suchego oka, uszkodzenie par nerwów czaszkowych III, V i VII.
Choroby ogólne: cukrzyca, niedożywienie, choroby skóry, niedobór witamin itp.
Terapia immunosupresyjna: stosowanie kortykosteroidów ogólnoustrojowych, cyklosporyny, mitomycyny i kortykosteroidów stosowanych miejscowo, radioterapia, terapia przy przeszczepianiu narządów i układowych chorobach immunologicznych.
Przyczynami rozwoju wrzodów o charakterze niezakaźnym (troficznym) są:
Zaburzenia pourazowe: niewłaściwe używanie soczewek kontaktowych (niedostateczna dezynfekcja i noszenie podczas snu), urazy rogówki, zabiegi chirurgiczne.
Choroby rogówki (keratopatia pęcherzowa, pemfigoid błony śluzowej, przebyte choroby przedniej części oka (zakażenia wirusem opryszczki i adenowirusem), zapalenie rogówki i spojówek (suche oko), jaglica, nadżerki rogówki
Choroby powiek i nieprawidłowości w ich funkcjonowaniu (przewlekłe zapalenie powiek, entropia, niepełne zamknięcie oka, trichiaza itp.).
Choroby ogólne (cukrzyca, choroby pochodzenia immunologicznego, w tym niedobory odporności, miejscowe zapalenie skóry, niedobór witaminy A, wyczerpanie itp.).
Ryż. 4 i 5. Rozgałęziony wrzód rogówki. Po zabarwieniu roztworem fluoresceiny wada staje się zielona.
Wrzody wrzodziejące dzielą się na dwie duże grupy:
Troficzny.
Zakaźny.
Według wagi:
Łagodne nasilenie (nacieki o średnicy do 3 mm, powierzchnia owrzodzenia do 25% powierzchni rogówki, głębokość zmiany nie większa niż 1/3 grubości zrębu rogówki).
Umiarkowane nasilenie (nacieki o średnicy 3–5 mm, powierzchnia owrzodzenia 25–50% powierzchni rogówki, głębokość zmiany nie większa niż 2/3 grubości zrębu rogówki).
Ciężkie nasilenie (nacieki o średnicy większej niż 5 mm, powierzchnia owrzodzenia przekraczająca 50% powierzchni rogówki, głębokość zmiany przekraczająca 2/3 grubości zrębu rogówki).
W zależności od głębokości owrzodzenia wyróżnia się:
Powierzchowne (utrata części warstwy nabłonkowej).
Głęboko (przejdź do wnętrza lub przez zręb).
Perforowany.
Według lokalizacji:
Owrzodzenia centralne (potraumatyczne, z suchością oczu, porażenie twarzy).
Znajduje się na granicy twardówki i rogówki (trądzik różowaty, reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina układowa).
Nasilenie objawów owrzodzeń rogówki i ich powikłań zależy bezpośrednio od głębokości zmiany. Ból, zaczerwienienie spojówek, uczucie ciała obcego, łzawienie i światłowstręt (główne objawy choroby) mogą na początku choroby mieć łagodny charakter. Zespół rogówkowy związany jest z wpływem nacieku na zakończenia nerwowe.
Powstałe nacieki mają szarawy kolor. Zmętnieniu towarzyszy naruszenie odbicia i zanik połysku rogówki.
Wadę rogówki można łatwo zidentyfikować poprzez barwienie roztworem fluoresceiny. Uszkodzone obszary zmieniają kolor na zielony.
W niektórych przypadkach objawami owrzodzenia są zwężenie źrenicy i zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka (zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego), efekt Tyndalla (rozproszenie wiązki światła podczas przechodzenia przez płyn wewnątrzgałkowy zawierający cząsteczki białka). .
Owrzodzenie rogówki charakteryzuje się wstrzyknięciem okołorogówkowym (rozszerzeniem głębokich naczyń spojówki). Zaczerwienienie jest bardziej widoczne wokół rogówki i zmniejsza się w kierunku sklepienia i ma fioletowe zabarwienie.
W fazie zaniku nowo powstałe naczynia wrastają do rogówki od strony spojówki i/lub sieci pętli brzeżnej (neowaskularyzacja).
W okresie gojenia zmniejsza się stan zapalny, wrzód ustępuje i ulega nabłonkowi, zręb zostaje bliznowaty, co prowadzi do zmętnienia rogówki lub powstania zaćmy.
W miarę postępu choroby wrzodziejący ubytek ropieje. Ropa może gromadzić się w przedniej komorze oka (hypopyon).
Jeśli wynik jest niekorzystny, wrzodziejący ubytek rozprzestrzenia się do przedniej komory oka, powodując przepuklinę błony Descemeta. W niektórych przypadkach wrzód ulega perforacji (perforacja rogówki). Kiedy tęczówka zostanie zaciśnięta w otworze perforacyjnym, powstaje przetoka rogówkowa. Zrosty przednie (zrosty) powstają wraz z późniejszym rozwojem jaskry wtórnej, zapalenia błony naczyniowej oka, ropnego zapalenia wnętrza gałki ocznej i zapalenia całego gałki ocznej, oftalmii współczulnej i powikłanej zaćmy. Czasami dotknięte jest ciało szkliste i siatkówka i rozwija się subatrofia gałki ocznej.
Ryż. 6 i 7. Na zdjęciu nadżerka (po lewej) i owrzodzenie (po prawej) rogówki. Barwienie fluoresceiną nadaje ubytkowi zielony kolor.
Najpierw narządy wzroku są badane wizualnie.Następnie do identyfikacji ubytków w warstwie nabłonkowej oraz obszarów uszkodzeń zrębu wykorzystuje się specjalne urządzenie optyczne – lampę szczelinową, przeznaczoną do prowadzenia biomikroskopii oka.
Nadżerki i owrzodzenia rogówki można łatwo rozpoznać po barwieniu nabłonka 0,5% roztworem fluoresceiny. Uszkodzone obszary zmieniają kolor na zielony. U każdego pacjenta zaleca się wykonanie badania diagnostycznego.
Za pomocą techniki optycznej tomografii koherentnej (OCT) uwidacznia się wielkość i głębokość zmiany, wielkość i intensywność nacieku podścieliska, rozwój formacji pęcherzowych oraz obrzęk rogówki. Technika ta pomaga określić stan rogówki w okresie leczenia. OCT zaleca się wszystkim pacjentom.
Zeskrobiny rogówki i rozmazy wyciskowe bada się pod mikroskopem. Procedura pomaga zidentyfikować grzyby i bakterie. W niektórych przypadkach przeprowadza się badanie mikrobiologiczne (wysiew materiału biologicznego na pożywki z późniejszym badaniem flory pod kątem patogeniczności i wrażliwości na leki przeciwbakteryjne).
Zastosowanie testu Schirmera (określającego poziom produkcji płynu łzowego) pomaga w rozpoznaniu suchego zapalenia rogówki i spojówek; test Norna pozwala określić stabilność filmu łzowego.
Ryż. 8. U wszystkich pacjentów zaleca się biomikroskopię.
Powierzchowne wady wrzodziejące można leczyć ambulatoryjnie. Goją się szybko – w niecały tydzień. W przypadku nieprzestrzegania schematu leczenia ambulatoryjnego oraz w przypadku dużych owrzodzeń, zwłaszcza centralnie położonych i trudnych w leczeniu, pacjentów należy leczyć w szpitalu.
Leczenie owrzodzeń rogówki jest złożone: stosuje się określone środki lecznicze (przeciwbakteryjne i antyseptyczne), leczenie patogenetyczne i objawowe.Wśród środków terapii patogenetycznej stosuje się leki przeciwzapalne i środki rozszerzające źrenice, prowadzi się terapię metaboliczną, przeciwalergiczną, hipotensyjną i immunotropową. W niektórych przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne.
Leczenie antybakteryjne
Terapia antybakteryjna napotyka obecnie pewne trudności ze względu na powszechne występowanie opornych form drobnoustrojów i rosnącą częstotliwość infekcji bakteriami Gram-ujemnymi. Obserwuje się oporność na penicyliny, gentamycynę, makrolidy i tetracykliny. Obserwuje się minimalną oporność na antybiotyki chinolonowe.
Leczenie małych owrzodzeń o dowolnej etiologii należy rozpocząć od moksyfloksacyny lub gatifloksacyny, w przypadku ciężkich wrzodów - tobramycyny i cefazoliny. Na początku leczenia leki stosuje się często, następnie – w normalnym schemacie godzinowym. Bandażowanie jest przeciwwskazane.
Do środków antyseptycznych zalicza się krople do oczu Miramistin lub Picloxydine.
Terapia patogenetyczna
Wygaszenie wrzodu
W przypadku ograniczonych zmian wrzody gasi się 1% roztworem alkoholu o jaskrawej zieleni. W niektórych przypadkach wykonuje się krio- lub termokoagulację brzegów i dna owrzodzenia.
Znieczulenie
W celu złagodzenia bólu i zapobiegania powstawaniu zrostów tylnych (zrostów) w leczeniu owrzodzeń o dowolnej etiologii stosuje się cykloplegiki (atropina, skopolamina, tropikamid).
Terapia przeciwzapalna
Leki przeciwzapalne stosowane w leczeniu defektów wrzodziejących obejmują kortykosteroidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Kortykosteroidy są przepisywane wyłącznie przez okulistów i mają ograniczone zastosowanie.Pomagają zmniejszyć ból i światłowstręt, przyspieszają powrót wzroku, jednak niewłaściwie stosowane prowadzą do rozwoju nadkażenia (grzyby, bakterie). U pacjentów z korzystnym wynikiem leczenia należy ograniczyć stosowanie kortykosteroidów.
Spośród niesteroidowych leków przeciwzapalnych po całkowitym nabłonku stosuje się krople Diklofenaku, Nepafenaku, Indometacyny lub Ketorolaku.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne i kortykosteroidy spowalniają nabłonek, dlatego należy je przepisywać po całkowitym nabłonku i pod stałym monitorowaniem integralności rogówki.
Naprawczy (leczenie lecznicze)
Na etapie oczyszczania owrzodzenia stosuje się leki poprawiające regenerację rogówki. W tym celu stosuje się dekspantenol (Korneregel), taurynę, odbiałczony dializat z krwi zdrowych cieląt mlecznych, siarczanowane glikozaminoglikany itp. Lek wybiera lekarz prowadzący. Leki stosuje się w postaci kropli, maści lub żeli.
Terapia zastępująca łzy
W przypadku zespołu suchego oka zaleca się terapię zastępczą łzami. Obecnie w naszym kraju zarejestrowane są 42 preparaty „sztucznych łez”, różniących się w różnym stopniu lepkością i wariantem składu, dlatego lek dobierany jest indywidualnie dla każdego pacjenta przez okulistę.
Wybór leku na „sztuczną łzę” opiera się na patogenetycznym typie choroby, ciężkości przebiegu klinicznego oraz charakterze patologii rogówki i/lub spojówki towarzyszącej suchości skóry.
Leczenie antyalergiczne
W przypadku alergii stosuje się leki przeciwhistaminowe (nafazolina + difenhydramina, loratadyna) i inhibitory komórek tucznych (chlorowodorek olopatadyny itp.).
Chirurgia
W przypadku głębokich, niegojących się owrzodzeń z uszkodzeniem do 2/3 głębokości zrębu rogówki, descemetocele, perforacji owrzodzenia rogówki, obrzęku zaćmy lub nieskuteczności innych metod leczenia wskazane jest zastosowanie leczenia chirurgicznego.
Ryż. 9 i 10. Na zdjęciu po lewej stronie wrzód bakteryjny, po prawej zmętnienie rogówki (zaćma) - ciężkie powikłanie zapalenia rogówki.
Wrzodziejące wady o charakterze bakteryjnym stanowią około 80% wszystkich owrzodzeń rogówki. Choroba jest klasyfikowana jako ciężka, trudna w leczeniu i prawie zawsze kończy się zaburzeniami wzroku, a nawet ślepotą. Najczęstszymi przyczynami jego rozwoju są gronkowce, paciorkowce, pneumokoki i Pseudomonas aeruginosa, rzadziej - enterokoki, Escherichia coli, gonokoki, nocardia i inne bakterie.
Czynniki ryzyka rozwoju wrzodów bakteryjnych obejmują:
Czynniki egzogenne.
Zakłócenie aparatu pomocniczego oczu.
Zaburzenia rogówki.
Choroby ogólne.
Terapia immunosupresyjna.
W przypadku zapalenia rogówki o charakterze bakteryjnym nacieki mają żółtawy kolor, ze znacznym unaczynieniem, mają rdzawy odcień i niejasne granice. Wada warstwy nabłonkowej wiąże się z rozpadem i martwicą tkanek – powierzchniowych, środkowych i głębokich warstw zrębu rogówki. Owrzodzenia rejestrowane są w różnych obszarach rogówki. Owrzodzenia zlokalizowane w części środkowej są cięższe i trudniejsze w leczeniu, a po wygojeniu (bliznowacenie) zawsze obserwuje się częściową lub całkowitą utratę wzroku. Kiedy zaatakowane zostaną głębsze obszary rogówki, rozwija się zapalenie rogówki i rogówki, zapalenie rogówki i ciała rzęskowego oraz zapalenie rogówki i błony naczyniowej. W tym przypadku następuje osadzanie się osadów na tylnej powierzchni rogówki, w wilgoci komory przedniej pojawia się fibryna i gromadzi się ropa.
Owrzodzenia bakteryjne często prowadzą do perforacji rogówki, rozwoju ropnego zapalenia wnętrza gałki ocznej, jaskry wtórnej, oftalmii współczulnej i utraty oczu. Szybkie zniszczenie zrębu jest spowodowane przez Pseudomonas aeruginosa i gonokoki. W przypadku zakażenia gronkowcami, paciorkowcami i pneumokokami ognisko stanu zapalnego jest ograniczone, a sama choroba przebiega spokojnie.
Leczenie owrzodzeń bakteryjnych odbywa się za pomocą terapii etiologicznej i patogenetycznej.
Ryż. 12 i 13. Na zdjęciu bakteryjny owrzodzenie rogówki.
Wrzód rogówki wywołany przez Pseudomonas aeruginosa
Pojawianiu się owrzodzeń rogówki wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa sprzyja saprofityczne istnienie bakterii na skórze powiek i w jamie spojówkowej, mikrourazy oraz tendencja do zrostów (sklejania się) w obszarach ubytków nabłonkowych przyczyniając się do rozwoju wad wrzodziejących, wiodące miejsce zajmują urazy (noszenie soczewek kontaktowych), długotrwały przebieg zapalenia rogówki o charakterze opryszczkowym i zwyrodnienie rogówki przy nieracjonalnym stosowaniu antybiotyków, kortykosteroidów, środków znieczulających i przeciwwirusowych.
Wrzody rogówki rozwijają się szybko. Głównymi objawami choroby są silny ból cięcia, światłowstręt i łzawienie. Wydzielina ma charakter śluzowo-ropny, umiarkowana, przyczepiona z jednej strony do wrzodu. Zapalenie błony naczyniowej rozwija się szybko. Ropa gromadzi się w przedniej komorze oka. Dno wrzodziejącego ubytku ma kształt krateru, pokryte ropnymi masami. W przypadku braku odpowiedniego leczenia perforacja rogówki następuje w ciągu 2–3 dni. W przypadku długotrwałego leczenia przeciwbakteryjnego istnieje ryzyko rozwoju wtórnej infekcji grzybiczej.
Ryż. 11. Zapalenie rogówki i spojówek wywołane przez Pseudomonas aeruginosa.
Wrzód rogówki wywołany przez gronkowce, paciorkowce, pneumokoki
W przypadku ubytków wrzodziejących wywołanych przez gronkowce, paciorkowce i pneumokoki choroba rozwija się spokojnie, oko jest umiarkowanie podrażnione, ognisko nacieku jest ograniczone, owrzodzenie pojawia się stopniowo, perforacja rozwija się rzadko, a objawy zapalenia tęczówki są łagodne.
Wrzód rogówki wywołany przez gonokoki
Choroba jest poprzedzona charakterystycznym wywiadem. Wrzód rozwija się szybko. Zwykle dotyczy to obu oczu. Wydzielina jest obfita i ropna. Zrąb ulega szybkiemu zniszczeniu. W ciągu jednego dnia może rozwinąć się perforacja rogówki.
Pnący się wrzód rogówki
Przyczyną choroby jest infekcja kokosowa (zwykle pneumokoki, rzadziej paciorkowce i gronkowce), która często rozwija się po urazach rogówki. Ropne zapalenie worka łzowego (dacryocystitis) przyczynia się do rozwoju pełzającego wrzodu. Choroba jest ciężka i agresywna. W przypadku braku szybkiego i odpowiedniego leczenia pojawiają się powikłania, w tym perforacja rogówki.
Przebieg choroby jest ostry. Początkowo na tle przekrwionej spojówki pojawia się szaro-żółty naciek, który szybko ulega owrzodzeniu. Następuje przesunięcie wrzodziejącego ubytku na bok, a po drugiej stronie następuje jego nabłonek. W miarę rozwoju wrzód pogłębia się do wewnątrz. Stopniowo wpływa na tęczówkę i rogówkę. Ropa gromadzi się w przedniej komorze oka. Perforacja rogówki, powstanie przetoki, niedociśnienie oczne i rozwój zapalenia wnętrza gałki ocznej stanowią poważne powikłania choroby. Pełzający wrzód może zniszczyć prawie całą powierzchnię warstwy rogowej naskórka. W ciężkich przypadkach tworzy się rozległa zaćma zrośnięta z tęczówką.
Wrzodziejące wady o charakterze wirusowym zajmują drugie miejsce po bakteryjnych owrzodzeniach rogówki. Wśród nich w 70% przypadków stwierdza się wirusy opryszczki pospolitej i półpaśca. Nieco rzadziej występują wrzody wywołane przez adenowirusy i koronawirusy.
Wirus opryszczki jest niezwykle niebezpieczny dla człowieka. Wpływa na różne struktury oka. Zapalenie rogówki występuje wraz z powstawaniem nadżerek i owrzodzeń w takich postaciach powierzchownego zapalenia rogówki, jak drzewo i karta. Kiedy dendrytyczne zapalenie rogówki rozprzestrzenia się w głębokie warstwy zrębu, rozwija się metaherpetyczne zapalenie rogówki, które występuje wraz z powstawaniem rozległych owrzodzeń metaherpetycznych.
Drzewne zapalenie rogówki
Wrzody i nadżerki rogówki powstają w wyniku dendrytycznego zapalenia rogówki o charakterze opryszczki. Kiedy biomikroskopia w błonie Bowmana środkowej części rogówki wzdłuż włókien nerwowych ujawnia grupy małych pęcherzyków i powierzchowne nacieki o szarawym kolorze, podczas łączenia tworzą się dziwne postacie w kształcie przypominającym gałąź drzewa. Rejestruje się wstrzyknięcie okołorogówkowe. Kiedy nabłonek się złuszcza, często odsłaniają się wrzody. Czasami dochodzi do powtarzającego się odrzucania zregenerowanego nabłonka. Unaczynienie pojawia się tylko w przypadku długotrwałego przebiegu. Czułość rogówki gwałtownie maleje. Kiedy stan zapalny przechodzi do zrębu, rozwija się zapalenie tęczówki i zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego.
Ryż. 14 i 15. Na zdjęciu dendrytyczne zapalenie rogówki.
Zapalenie rogówki w kształcie mapy (geograficznej lub ameboidalnej).
Zapalenie rogówki w kształcie mapy (geograficznej lub ameboidalnej) rozwija się w wyniku rozprzestrzeniania się stanu zapalnego na powierzchniowe warstwy zrębu rogówki.
Częściej wykrywa się go u osób z niedoborami odporności oraz podczas stosowania kortykosteroidów.
Zmiany lokalizują się na poziomie warstwy nabłonkowej, błony Bowmana lub powierzchniowych warstw zrębu. Wrzody opryszczkowe mają postrzępione krawędzie. Zmętnienie rogówki jest trwałe. Pogorszenie widzenia jest znaczne.
Ryż. 16. Zdjęcie przedstawia opryszczkowe zapalenie rogówki w kształcie karty. Rogówkę barwi się barwnikiem fluoresceinowym.
Metaherpetyczne zapalenie rogówki
Metaherpetyczne zapalenie rogówki rozwija się, gdy dendrytyczne zapalenie rogówki rozprzestrzenia się do głębokich warstw zrębu, co często ułatwia długotrwałe stosowanie kortykosteroidów. W przypadku wystąpienia choroby tworzy się rozległy wrzód metaherpetyczny o zarysach krajobrazowych. Choroba ma ostry początek. Występuje z objawami zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego. Zmniejsza się wrażliwość rogówki. Pacjenci niepokoją się łzawieniem, silną światłowstrętem i kurczem powiek.
Podczas badania stwierdza się obrzęk i zgrubienie rogówki, w jej wnętrzu widoczne są małe pęcherzyki. Unaczynienie jest nieobecne lub wyrażone minimalnie. Wiele osadów pojawia się na tylnej powierzchni rogówki.
Pojawienie się silnego bólu wskazuje na zaangażowanie tęczówki i ciała rzęskowego w proces patologiczny (zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego).
Przebieg choroby jest długi i powolny. Często dochodzi do wtórnej infekcji, po której w przedniej komorze gałki ocznej można zaobserwować nagromadzenie ropy (hypopion). Postępujące niszczenie tkanki rogówki niesie ze sobą ryzyko perforacji ściany oka i późniejszego rozwoju zapalenia wnętrza gałki ocznej. Tworzenie się rozległego zmętnienia prowadzi do gwałtownego spadku ostrości wzroku; gdy tworzy się zaćma, wzrok zostaje całkowicie utracony.
Głębokie wrzodziejące wady rogówki powstają w wyniku zapalenia rogówki o charakterze grzybiczym.Ich przyczyną są grzyby Aspergillus, Candida, Fusarium, Mucor itp. Choroba rozwija się powoli, stopniowo. W badaniu zauważalne jest ropienie i niewielkie zmiany satelitarne wokół owrzodzenia.
Ryż. 19 i 20. Na zdjęciu grzybicze zapalenie rogówki. Choroba występuje z powstawaniem głębokich owrzodzeń rogówki.
Wrzody spowodowane przez pierwotniaki (często Acanthamoeba) powstają, gdy woda zanieczyszczona amebami dostanie się do oka, często podczas pływania w basenie lub kropli wody z roślin, drzew, gleby lub trawy. Osoby noszące soczewki kontaktowe często chorują.
Przebieg acanthamoeba keratitis jest powolny i postępujący. Początkowo w centralnym obszarze rogówki tworzy się powierzchowny (nabłonkowy) naciek w kształcie pierścienia, który stopniowo rozprzestrzenia się do głębszych warstw (zrębu). Możliwe są powikłania, takie jak zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego z hipopyonem. Perfrakcja rogówki występuje w przypadku infekcji bakteryjnej.
Ryż. 21 i 22. Zapalenie rogówki wywołane przez Acanthomoeba.
Istnieje wiele przyczyn rozwoju owrzodzeń troficznych. Proces patologiczny charakteryzuje się upośledzoną produkcją łez, tworzeniem niestabilnego filmu łzowego, zmniejszeniem jego funkcji odżywczych i ochronnych oraz upośledzeniem unerwienia i funkcji naprawczych tkanek rogówki. Wrzody troficzne mogą być „czyste” lub powikłane florą bakteryjną.
W przypadku wystąpienia choroby obserwuje się umiarkowane podrażnienie spojówki, obrzęk jej części opuszkowej i łagodne rozszerzenie naczyń głębokich spojówki (wstrzyknięcie okołorogówkowe).
Wrzody troficzne mają zwykle wyraźne granice, czasami wzdłuż krawędzi rejestrowane są zmiany kserotyczne. Powierzchnia jest czysta. Okołoogniskowo występuje łagodny obrzęk i naciek podścieliska.Czasami rejestrowane są strefy z przerzedzonym zrębem.
Kiedy w proces patologiczny zaangażowane są głębsze błony oka, rozwija się zapalenie rogówki, zapalenie rogówki i rogówki. W tym przypadku następuje osadzanie się osadów na tylnej powierzchni rogówki, a w wilgoci komory przedniej pojawia się fibryna. W przypadku perforacji wrzodziejącej wady powstają poważne powikłania: jaskra wtórna, ropne zapalenie wnętrza gałki ocznej, oftalmia współczulna, subatrofia gałki ocznej.
Żrący wrzód Moraine’a
Przyczyną choroby jest prawdopodobnie choroba autoimmunologiczna. Rzadko widziany. Charakteryzuje się pojawieniem się żrącego owrzodzenia po jednej stronie (u pacjentów w podeszłym wieku) lub po obu stronach (postać uporczywie postępująca, występująca u młodych mężczyzn). Zaczerwienienie, ostry ból oka, światłowstręt, wydzielina, pogorszenie widzenia to główne objawy choroby.
Podczas badania stwierdza się obecność owrzodzeń na obwodzie rogówki. Rozprzestrzenianie się wrzodów następuje w kierunku centrum. W przypadkach przewlekłych na obwodzie rogówki tworzy się rowek. Perforacja jest rzadka. Rogówka po wygojeniu jest ścieńczona i unaczyniona.
W leczeniu stosuje się antybiotyki, leki cykloplegiczne, glikokortykoidy ogólnoustrojowe i miejscowe (pod kontrolą rogówki), inhibitory kolagenazy oraz ogólnoustrojową terapię immunosupresyjną. W niektórych przypadkach stosuje się leczenie chirurgiczne.
Ryż. 24 i 25. Na zdjęciu korodujący wrzód morenowy.
Ryż. 26. Na zdjęciu żrący wrzód morenowy.
Trwałe owrzodzenia rogówki
Owrzodzenia rogówki nazywane są trwałymi ze względu na ich słabe gojenie i ciągłe nawroty. Przypuszczalnie powstają w obecności defektów błony podstawnej i braku przyczepów półdesmosomalnych.Podczas badania stwierdza się zniszczenie nabłonka otaczającego wrzód i obecność lekkiej skorupy. Często dotyczy to obu oczu. Trwałe wrzody są bardzo podobne do dystrofii torbielowatej Cogana; często występują u osób chorych na cukrzycę i niedobory odporności.
Leczenie jest długotrwałe. Całkowite wygojenie trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy. Stosuje się antybiotyki i leki cykloplegiczne. Jeżeli wrzodziejące zmiany postępują i nie goją się, wskazane jest leczenie chirurgiczne.
Wrzody spowodowane zespołem suchego oka
Suche zapalenie rogówki i spojówek (zespół suchego oka) występuje w wyniku wyraźnego zmniejszenia produkcji łez i zakłócenia stabilności filmu łzowego. Choroba częściej występuje u kobiet i osób po 70. roku życia. Zespół suchego oka rozwija się w 80% przypadków u pacjentów, którzy przebyli wirusowe lub bakteryjne zapalenie rogówki i spojówek, w 50% przypadków – chlamydiowe zapalenie rogówki i spojówek. Rozwój suchego zapalenia rogówki i spojówek często obserwuje się po operacjach fotorefrakcyjnych i keratoplastyce.
Pieczenie, ból oka, suchość, uczucie ciała obcego, światłowstręt, słaba tolerancja na dym i wiatr, dyskomfort po zakropleniu kropli do oczu to główne objawy choroby. Podczas badania ujawnia się tendencja do rozszerzenia naczyń spojówkowych aby utworzyć fałdy błony śluzowej, powierzchnia rogówki jest nierówna, w płynie łzowym pojawiają się łuszczące się wtrącenia.
W zespole suchego oka najczęściej występują mikronadżerki, rzadziej duże nadżerki, nitkowate zapalenie rogówki, keratopatia nabłonkowa i owrzodzenia rogówki.
Oprócz charakterystycznych dolegliwości pacjentów i danych z badań biomikroskopowych, do diagnozy choroby wykorzystuje się specjalne testy: test Norna (określający stabilność filmu łzowego), test Schirmera (określający poziom produkcji płynu łzowego), identyfikujący martwe komórki pokrycie nabłonkowe spojówki i rogówki za pomocą barwienia roztworem bengalskim na różowo.
W przypadku objawów alergii stosuje się krople Prenacid, Octilia, Cromohexal.
W przypadku ubytków w warstwie rogowej naskórka stosuje się Taurynę w celu stymulacji procesów epitelizacji oraz stosuje się maści lecznicze. Procesy nabłonka rogówki usprawnia roztwór chlorowodorku chininy, Solcoseryl, Emoxipin, Taufon, Actovegin, Korneregel, Lipoflavon, Balarpan.
Ryż. 27 i 28. Na zdjęciu suche zapalenie rogówki i spojówek (zespół suchego oka).
Jednym z rodzajów zapalenia rogówki, które rozwija się na tle niedoczynności gruczołów łzowych i wysuszenia nabłonka rogówki, jest nitkowate zapalenie rogówki, które często występuje z powstawaniem nadżerek i owrzodzeń. Choroba to ciężka suchość rogówki i spojówki. Etiologia pierwotnego nitkowatego zapalenia rogówki nie została w pełni poznana. Choroba często rozwija się wraz z zespołem Sjögrena. Zanik gruczołów łzowych, podeszły wiek i zaburzenia hormonalne u kobiet w okresie przedmenopauzalnym i menopauzy przyczyniają się do rozwoju zapalenia rogówki. Wtórne nitkowate zapalenie rogówki rozwija się z bliznowatością sklepienia spojówki (po oparzeniu), wytępieniem gruczołu łzowego, jaglicą, błonicą itp.
Częściej chorują pracownicy biurowi, kobiety powyżej 45 roku życia i osoby starsze.
Pacjenci zauważają suchość oczu, a nawet brak łez podczas płaczu, ból cięcia, światłowstręt, uczucie obcego ciała w oku i mimowolne zamykanie powiek. W oku tworzy się nitkowata lepka wydzielina, składająca się ze zwyrodnieniowych komórek nabłonka rogówki, pojawiają się punktowe zmętnienia, nacieki i ogniska nadmiernego rogowacenia. Często pojawiają się nadżerki i owrzodzenia, które są wyraźnie widoczne podczas badania fluoresceiną. Stopień nawilżenia oka określa się za pomocą testu Schirmera i Norna.
W ciężkich przypadkach rozwija się nadmierne rogowacenie, czasami obejmujące całą powierzchnię rogówki. Stopniowo obserwuje się pogorszenie widzenia. Przewlekłe stany zapalne i zmiany dystroficzne w rogówce prowadzą do rozległego rogowacenia (kserozy) rogówki, w wyniku czego zmniejsza się jej przezroczystość, dochodzi do zmiękczenia i perforacji. W niektórych przypadkach wypadają błony gałki ocznej.
Ryż. 29. Zdjęcie przedstawia nitkowate zapalenie rogówki.
Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki
Choroba charakteryzuje się rozwojem stanu zapalnego i owrzodzenia rogówki w chorobach tkanki łącznej - aktywnych i długotrwałych procesach autoimmunologicznych (reumatoidalne zapalenie stawów, nawracające zapalenie wielochrzęstne, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawniej ziarniniakowatość Wegenera).
Głównymi objawami choroby są światłowstręt, uczucie obcego ciała w oku i pogorszenie widzenia. Początkowo na obwodzie rogówki pojawia się obszar zmętnienia w kształcie półksiężyca. Następnie rozwijają się wrzody. Aby wykluczyć zapalenie rogówki o charakterze zakaźnym, zaszczepia się kulturę pobraną z wrzodu i krawędzi powiek.
W leczeniu stosuje się ogólnoustrojową terapię immunosupresyjną i leczenie miejscowe (klej tkankowy, bandaż soczewek kontaktowych, zastosowanie przeszczepów itp.). Schemat leczenia obejmuje antybiotyki, N-acetylocysteinę i inhibitory kolagenazy.
Ryż. 30. Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki.
Inne rodzaje owrzodzeń troficznych
Wrzody z brzeżnym zapaleniem rogówki. Nieżytowy owrzodzenie rogówki występuje z brzeżnym zapaleniem powiek i zakaźnym zapaleniem spojówek. W przypadku choroby na obwodzie rogówki tworzą się punktowe nacieki, które są podatne na fuzję i owrzodzenie. Zapalenie rogówki brzeżnej charakteryzuje się powolnym przebiegiem.
Wrzody w wiosennym katarze. Przyczyną rozwoju wiosennego zapalenia rogówki i spojówek są alergeny w powietrzu. Choroba zwykle rozwija się wiosną i jest reakcją nadwrażliwości. Uszkodzenie rogówki obserwuje się zawsze podczas wiosennego kataru. Częściej odnotowuje się mikroerozje, rzadziej makroerozje. Deformacje błony śluzowej wpływają na obszary górnej i środkowej części rogówki. Rozwija się hiperkeratoza.
Wrzody z trichiazą. Jeśli rzęsy rosną nieprawidłowo w wyniku ciągłego urazu, na rogówce mogą wystąpić makroerozje, które po zainfekowaniu zamieniają się w wrzody. Zaczerwienienie, uczucie ciała obcego w oku i łzawienie to główne objawy choroby. Zabieg ma na celu usunięcie rzęs pęsetą. W przypadku nawrotów stosuje się kriodestrukcję lub elektrolizę.
Wrzodziejące zapalenie rogówki. Choroba charakteryzuje się naruszeniem warstwy nabłonkowej wpływającej na zręb rogówki. Choroba jest związana z niedoborami żywieniowymi i niedoborami witamin.Na niedobór witaminy A często cierpią ludzie żyjący w krajach tropikalnych i dzieci żyjące w krajach rozwiniętych. Pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem rogówki są narażeni na wysokie ryzyko pogorszenia, a nawet utraty wzroku.
