Zapalenie rogówki to zapalenie rogówki oka różnego pochodzenia. Mogą być zakaźne (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze) i niezakaźne (urazowe, mechaniczne). W przypadku postępującego zapalenia rogówki rozwija się proces wrzodziejący. Zmętnienie, owrzodzenie, ból, zaczerwienienie, łzawienie i kurcz powiek to główne objawy choroby, a pogorszenie widzenia i ślepota są poważnymi powikłaniami. Rozpoznanie zapalenia rogówki opiera się na danych z badania za pomocą lampy szczelinowej, w razie potrzeby przeprowadza się badanie mikrobiologiczne. Specyficzne leczenie choroby zależy od czynnika etiologicznego. Dodatkowo zapobiega się rozwojowi jaskry wtórnej, pobudzane są procesy naprawcze, stosowane są techniki zapobiegające pogorszeniu ostrości wzroku, owrzodzenia rogówki są podstawą zabiegów mikrochirurgicznych.
Ryż. 1.Na zdjęciu widać zapalenie rogówki.
Klasyfikacja
Istnieje kilka klasyfikacji zapalenia rogówki:
W zależności od głębokości zmiany:
Powierzchowne (zajmuje 1/3 grubości - nabłonek i górna warstwa zrębu).
Głęboko (zaangażowany jest cały zrąb).
Według lokalizacji:
Centralny (naciek znajduje się w okolicy źrenicy).
Paracentralny (naciek znajduje się na poziomie strefy tęczówki).
Obwodowy (naciek znajduje się w obszarze rąbka - połączenie rogówki z twardówką lub pasem rzęskowym tęczówki).
Im bliżej środka znajduje się naciek, tym bardziej cierpi na ostrość wzroku podczas choroby.
Drogi rozprzestrzeniania się infekcji:
Egzogenny (o charakterze bakteryjnym, toksyczny, urazowy, zapalenie rogówki, które rozwija się, gdy krawędzie sieci naczyniowej są ściskane przez obrzęk spojówek, lagoftalmos, zapalenie meibomów, zapalenie powiek, zapalenie spojówek, zapalenie drożdżakowe, zapalenie kanalików itp.).
Endogenne (rozprzestrzenianie się infekcji drogą krwi w chorobach takich jak kiła, gruźlica, malaria, bruceloza itp.).
Najczęstsze zapalenie rogówki ma charakter wirusowy. W 70% przypadków stwierdza się wirusy opryszczki pospolitej i półpaśca. Rozwój choroby (częściej u dzieci) jest wywoływany przez ospę wietrzną, odrę i infekcję adenowirusem.
Bakteryjne zapalenie rogówki jest dość powszechne. Przyczyną ich rozwoju są paciorkowce, gronkowce, diplokoki, pneumokoki, Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli, Klebsiella i Proteus.Mniej powszechne jest zapalenie rogówki o charakterze gruźliczym, syfilityczne, salmonella, malaria, breceloza, chlamydia, rzeżączka, błonica itp.
Wśród pasożytniczego zapalenia rogówki szczególne miejsce zajmuje pełzakowe zapalenie rogówki, wywołane przez fakultatywną bakterię pasożyta Acanthamoeba. Choroba często występuje u osób noszących soczewki kontaktowe.
Przyczyną grzybiczego zapalenia rogówki są grzyby promieniste, pleśniowe i drożdżakowe (najczęściej grzyby Candida, Fusarium i Aspergillus).
Alergiczne zapalenie rogówki
Alergiczne zapalenie rogówki występuje w przypadku kataru siennego, inwazji robaków pasożytniczych oraz nietolerancji leków i pokarmów. Zapalenie rogówki o charakterze immunozapalnym rozwija się z guzkowym zapaleniem okołostawowym, reumatoidalnym zapaleniem stawów, zespołem Sjogrena itp.
Urazowe zapalenie rogówki
Zapalenie rogówki występuje w wyniku mechanicznego, chemicznego, termicznego i śródoperacyjnego wpływu na rogówkę. Fotokeratoza rozwija się pod wpływem promieniowania ultrafioletowego oraz nieprzestrzegania zasad przechowywania, dezynfekcji i stosowania soczewek kontaktowych.
Rodzaje zapalenia rogówki
Istnieje kilka rodzajów zapalenia rogówki:
Powierzchowne (katar). Przyczyną choroby jest infekcja bakteryjna. Przyczyną powierzchownego punktowego zapalenia rogówki są adenowirusy, wirusy opryszczki, promieniowanie ultrafioletowe itp. Dotknięte są powierzchniowe warstwy rogówki. Często spotykany w zapaleniu spojówek i zapaleniu drożdżycy. Po leczeniu z reguły nie pozostają blizny.
Śródmiąższowe (miąższowe) zapalenie rogówki. Proces zapalny wpływa na środkowe warstwy zrębu rogówki. Choroba ma przebieg przewlekły. Po leczeniu z reguły nie pozostają blizny. Występuje z kiłą.
Głębokie zapalenie rogówki. Proces zapalny wpływa na wewnętrzne warstwy zrębu rogówki.
Wrzodziejące zapalenie rogówki.Choroba charakteryzuje się rozwojem martwicy tkanki rogówki. Po wygojeniu w miejscu owrzodzenia tworzy się blizna. Częstą przyczyną jest czynnik zakaźny i mechaniczne ścieranie rogówki (noszenie soczewek kontaktowych). Niebezpiecznym powikłaniem jest utrata wzroku.
Fliktenularne zapalenie rogówki i spojówki. Choroba jest reakcją nadwrażliwości rogówki i spojówki oka na antygeny drobnoustrojów.
Kiedy rogówka jest uszkodzona, rozwija się naciek i obrzęk tkanki rogówki. Nacieki powstają w wyniku gromadzenia się leukocytów, histiocytów, komórek limfoidalnych i plazmatycznych. Mają różne kształty, rozmiary, niejasne granice i kolory.
Na etapie ustępowania nowo utworzone naczynia (neowaskularyzacja) wrastają do rogówki ze spojówki i/lub sieci pętli brzeżnej, co pomaga przyspieszyć procesy regeneracji i poprawić trofizm tkanki rogówki. Z drugiej jednak strony nowo utworzone naczynia stopniowo stają się puste, a przezroczystość rogówki maleje. Bliznowacenie wrzodów prowadzi do rozwoju tkanki bliznowatej, w wyniku czego powstają zmętnienia i białaczki (owrzodzenia) na oku.
Ryż. 3. Na zdjęciu naciek wywołany zapaleniem rogówki.
Obraz kliniczny zapalenia rogówki jest zróżnicowany w zależności od stanu ogólnego pacjenta, jego wieku, właściwości patogenu, lokalizacji zmiany i dróg szerzenia się.
Zapalenie rogówki charakteryzuje się rozwojem zespołu rogówki związanego z upośledzeniem wrażliwości zakończeń nerwowych przez powstający naciek.
Uczucie ciała obcego w oku, któremu często towarzyszy ból, zwłaszcza pod wpływem światła.
Znaki obiektywne:
Obecność nacieku zapalnego.
Naruszenie przezroczystości i lustrzaności rogówki, chropowatość powierzchni, brak kulistości.
Zmniejszona lub nieobecna wrażliwość rogówki.
Zastrzyk okołorogówkowy.
Wrastanie naczyń powierzchownych i głębokich.
Owrzodzenia.
Tworzenie się nacieków. Nacieki z zapaleniem rogówki mogą pojawić się w różnych częściach rogówki. Są punktowe, guzowate, liniowe i polimorficzne, pojedyncze i wielokrotne. Znajdują się one powierzchownie, głęboko lub rozproszonie. Nacieki pozbawiają rogówkę blasku, przezroczystości i odbicia.
W strefie nacieku rogówka staje się matowa (matowa) i szorstka. Nagromadzenie komórek limfoidalnych nadaje naciekowi szarawy odcień, natomiast leukocyty nadają mu żółty odcień (naciek ropny). W przypadku powierzchownych nacieków nabłonek ulega zniszczeniu, erozji i złuszczaniu, przy głębokich naciekach pojawiają się owrzodzenia. Powierzchowne nacieki znikają bez pozostawiania śladów. Przy głębokich naciekach tworzą się różne stopnie zmętnienia, zmniejszając ostrość wzroku.
Hyperemia. Zapalenie rogówki charakteryzuje się zaczerwienieniem oka związanym z wstrzyknięciem okołorogówkowym (rozszerzeniem głębokich naczyń spojówki). Przekrwienie ma charakter rozproszony i objawia się w postaci różowo-niebieskawej obwódki wokół rogówki. Czasami pojawia się tylko w dotkniętym obszarze. Czasami odnotowuje się zastrzyk mieszanego pochodzenia - okołorogówkowy i spojówkowy (rozszerzenie powierzchownych naczyń błony śluzowej).
Neowaskularyzacja. W przypadku zapalenia rogówki obserwuje się powstawanie nowych naczyń. Powierzchowne naczynia penetrują rogówkę ze spojówki.Zachowują jasnoczerwony kolor i odnotowuje się dużą liczbę zespoleń. Naczynia głębokie są kontynuacją naczyń twardówkowych i nadtwardówkowych. Nie ma między nimi zespoleń, wyglądają jak pędzle lub wiechy. Rogówka w obszarze głębokich naczyń nabiera ceglastego odcienia. Istnieje mieszany typ neowaskularyzacji.
Powstawanie wrzodów. Przy niekorzystnym przebiegu zapalenia rogówki rozwijają się owrzodzenia rogówki. Proces rozpoczyna się od powstania erozji powierzchniowej. Nabłonek zostaje odrzucony, a martwica tkanek prowadzi do powstania wrzodów. Jego spód jest mętnoszary i pokryty wysiękiem.
Ryż. 4. Na zdjęciu po lewej stronie jest zapalenie rogówki i spojówki.
Powierzchowne (nieżytowe) zapalenie rogówki charakteryzuje się uszkodzeniem powierzchniowych warstw rogówki. Często spotykany w zapaleniu spojówek i zapaleniu pęcherza moczowego. Po leczeniu z reguły nie pozostają blizny.
Powierzchowne nieżytowe zapalenie rogówki
Przyczyną tego typu patologii są choroby zapalne spojówek (zapalenie spojówek), powiek (zapalenie powiek), gruczołów Meiboma (zapalenie meibomy), narządy łzowe o charakterze gronkowcowym i paciorkowcowym. Opuchnięta spojówka uciska brzeżną zapętloną sieć naczyniową, w wyniku czego nabłonek rogówki ulega złuszczaniu i maceracji, pojawiają się nacieki bez udziału czynnika zakaźnego lub z udziałem słabo zjadliwych patogenów.
Nacieki zapalne tworzą się w powierzchniowych warstwach rogówki w pobliżu rąbka. Są w kolorze szarym. Otaczająca rogówka często pozostaje niezmieniona.Przy odpowiednim i terminowym leczeniu nacieki znikają bez pozostawiania śladów lub pozostają delikatne zmętnienia przypominające zasłonę, łączące się ze związanym z wiekiem zmętnieniem w kształcie pierścienia w strefie obwodowej rogówki.
Kiedy pojawiają się ubytki wrzodziejące, po wygojeniu nie pozostają blizny. Kiedy w proces patologiczny zaangażowana jest błona Bowmana i powierzchniowe warstwy zrębu, powstaje wrzód w postaci rowka z otaczającymi go zmętnieniami.
Zabieg ma działanie przeciwbakteryjne i przeciwzapalne; w przypadku pojawienia się owrzodzeń stosuje się środki stymulujące procesy gojenia i epitelizacji.
Powierzchowne punkcikowe zapalenie rogówki
Ten typ patologii charakteryzuje się pojawieniem się rozproszonych drobnopunktowych defektów w warstwie nabłonkowej rogówki różnego pochodzenia. Wirusowe zapalenie spojówek (najczęściej adenowirusy), zapalenie powiek, jaglica, zespół suchego oka, oparzenia chemiczne, narażenie na promieniowanie ultrafioletowe, noszenie soczewek kontaktowych, porażenie Bella (porażenie obwodowe nerwu twarzowego) przyczyniają się do rozwoju powierzchownego punktowego zapalenia rogówki. Choroba może rozwinąć się przy stosowaniu niektórych leków ogólnoustrojowych i miejscowych, a także toksycznych konserwantów.
Przekrwienie, uczucie obcego ciała w oku, światłowstręt, łzawienie i pogorszenie widzenia to główne objawy choroby. Podczas badania ogniska zmętnienia ujawniają się w postaci wielopunktowych ognisk zmętnienia.
Leczenie ma charakter etiotropowy, patogenetyczny i objawowy.
Kiedy choroba wystąpi, proces zapalny rozwija się w środkowych warstwach warstwy rogowej naskórka. Przyczyną choroby jest czynnik zakaźny. Rzadko widziany.Częściej odnotowuje się ją u dzieci z kiłą wrodzoną (początkowo dotyczy to jednego, a następnie obu oczu). Choroba występuje podczas zakażenia wirusem opryszczki pospolitej i półpaśca, zakażenia wirusem Epsteina-Barra, boreliozy, zespołu Cogana, kiły nabytej i gruźlicy.
Łzawienie, światłowstręt, ból i stopniowa utrata wzroku to główne objawy choroby. Przy współistniejącej kile rogówka przybiera wygląd matowego szkła, co zakłóca badanie tęczówki. Z rąbka zaczynają wyrastać nowe naczynia (neowaskularyzacja), co prowadzi do pojawienia się objawu „łososiowych plam” - pomarańczowo-czerwonego obszaru. Często rozwija się zapalenie naczyniówki i zapalenie przedniego błony naczyniowej oka. Po 1-2 miesiącach obszar zapalenia i neowaskularyzacji zaczyna się zmniejszać. Po zabiegu pozostaje zmętnienie rogówki. Ostrość wzroku zmniejsza się z lekkiej do umiarkowanej. Leczenie ma charakter etiotropowy, patogenetyczny i objawowy.
Ryż. 6. Na zdjęciu śródmiąższowe zapalenie rogówki.
Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki
Choroba charakteryzuje się rozwojem stanu zapalnego i owrzodzenia rogówki w chorobach tkanki łącznej - aktywnych i długotrwałych procesach autoimmunologicznych (reumatoidalne zapalenie stawów, nawracające zapalenie wielochrzęstne, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawniej ziarniniakowatość Wegenera).
Głównymi objawami choroby są światłowstręt, uczucie obcego ciała w oku i pogorszenie widzenia. Początkowo na obwodzie rogówki pojawia się obszar zmętnienia w kształcie półksiężyca. Następnie rozwijają się wrzody. Aby wykluczyć zapalenie rogówki o charakterze zakaźnym, zaszczepia się kulturę pobraną z wrzodu i krawędzi powiek.
W leczeniu stosuje się ogólnoustrojową terapię immunosupresyjną i leczenie miejscowe (klej tkankowy, bandaż soczewek kontaktowych, zastosowanie przeszczepów itp.). Schemat leczenia obejmuje tetracyklinę, N-acetylocysteinę i inhibitory kolagenazy.
W chorobie ognisko stanu zapalnego znajduje się w pobliżu błony Descemeta (warstwa pośrednia między śródbłonkiem a zrębem rogówki). Obserwuje się rozwój umiarkowanego zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego. Unaczynienie jest nieznaczne. Czasami tworzą się wrzody. Po zagojeniu może pozostać szorstkie zmętnienie.
W obecności głębokiego zapalenia twardówki rozwija się stwardniające zapalenie rogówki. Początkowo dotyczy to obszaru rąbka, a następnie rozprzestrzenia się w kierunku centrum. Nad naciekiem obserwuje się obrzęk nabłonka. Owrzodzenia nie tworzą się. Unaczynienie jest słabe lub całkowicie nieobecne. Po utwardzeniu pozostaje porcelanowo-białe zmętnienie.
Ryż. 10. Na zdjęciu stwardniające zapalenie rogówki.
Choroba jest reakcją nadwrażliwości rogówki i spojówki oka, rozwijającą się na antygeny bakteryjne (zwykle gronkowce, rzadziej gruźlica, chlamydia itp.).
Na rogówce, rąbku lub spojówce opuszkowej tworzą się flyctenae – małe żółtoszare guzki, które utrzymują się od kilku dni do 2 tygodni. Migotanie na spojówce często powoduje owrzodzenie, ale goi się bez pozostawiania blizn.Silne łzawienie, ból, światłowstręt i uczucie obcego ciała w oku to główne objawy uszkodzenia rogówki.
Dzieci chorują częściej. Choroba u wielu pacjentów występuje na tle zapalenia powiek.
Powikłania obejmują wystąpienie zmętnienia i unaczynienia rogówki, a w konsekwencji pogorszenie ostrości wzroku. W leczeniu stosuje się miejscowe antybiotyki i glikokortykosteroidy.
Ryż. 11. Na zdjęciu klictenuliczne zapalenie rogówki.
Rozpoznanie zapalenia rogówki opiera się na danych z wywiadu, badania zewnętrznego, metod badań laboratoryjnych i instrumentalnych.
Nasilenie zespołu rogówkowego i zmian miejscowych ustala się na podstawie badania zewnętrznego w lampie szczelinowej. Wielkość i charakter zmian rogówkowych ocenia się za pomocą biomikroskopii oka, grubość rogówki – pachymetria optyczna i ultradźwiękowa, krzywiznę powierzchni rogówki – za pomocą keratometrii komputerowej, refrakcję – keratotopografię komputerową, odruch rogówkowy – test wrażliwości lub estezymetria, identyfikacja owrzodzeń i nadżerek - próbki do wkraplania fluoresceiny.
W niektórych przypadkach konieczne jest zaszczepienie materiału biologicznego pobranego z brzegów i dna ubytku wrzodziejącego oraz badanie cytologiczne zeskrobin nabłonka rogówki i spojówki.
W razie potrzeby wykonywana jest diagnostyka PCR, PIF i ELISA.
W przypadku podejrzenia alergii wykonuje się badania alergologiczne, badania na gruźlicę – próby tuberkulinowe.
Ryż. 12 i 13. Na zdjęciu rozgałęziony wrzód na rogówce ze zmianą opryszczkową. Barwienie fluoresceiną nadaje owrzodzeniu zielony kolor.
Leczenie zapalenia rogówki odbywa się w specjalistycznym szpitalu pod kontrolą okulisty przez 2 do 4 tygodni i obejmuje terapię miejscową i ogólnoustrojową z zastosowaniem leków przeciwdrobnoustrojowych. Leki przeciwbakteryjne takie jak Lewomycetyna, Gentamycyna (Tobramycyna, Tobrex), Ciprofloksacyna (Tsipromed, Uniflox, Vigamox) stosowane są miejscowo w postaci kropli i maści. Część z nich podaje się podspojówkowo i paraopuszkowo.
Wśród leków przeciwzapalnych lokalnie stosuje się leki zawierające hormonalne i niesteroidowe leki przeciwzapalne (hydrokortyzon, deksametazon, Dexon, indometacyna, Diklo-F, Uniclofen itp.). Antybiotyki i leki sulfonamidowe są często stosowane w połączeniu z kortykosteroidami (Tobradex, Maxitrol, Dexagentamycin, Combinil-duo).
W przypadku zapalenia rogówki o różnej etiologii prowadzi się zapobieganie rozwojowi jaskry wtórnej (siarczan atropiny i skopolamina).
Aby zapobiec rozwojowi zapalenia tęczówki i zrostów, przepisuje się leki rozszerzające źrenice - leki rozszerzające źrenicę.
W przypadku ubytków w warstwie rogowej naskórka stosuje się Taurynę w celu stymulacji procesów epitelizacji oraz stosuje się maści lecznicze. Procesy nabłonka rogówki usprawnia roztwór chlorowodorku chininy, Solcoseryl, Taufon, Actovegin, Korneregel, Lipoflavone.
Wraz z postępem owrzodzenia rogówki wskazana jest elektro- i kriokoagulacja, diatermokoagulacja brzegów owrzodzenia, gaszenie wrzodziejącej wady roztworem jodu i zieleni brylantowej.
Jeśli ostrość wzroku zmniejsza się, zalecana jest fizjoterapia - elektro- i fonoforeza z preparatami enzymatycznymi.
W przypadku silnego bólu zaleca się stosowanie ogólnoustrojowych leków przeciwbólowych.
W niektórych przypadkach wskazane są zabiegi mikrochirurgiczne: koagulacja laserowa, mikrodiatermokoagulacja, krioaplikacja ubytku. W przypadku bliznowatego zmętnienia rogówki wykonuje się zabieg laserem ekscymerowym i keratoplastykę w leczeniu jaskry wtórnej. W przypadku ciężkiego zapalenia rogówki gałka oczna zostaje całkowicie usunięta.
Ryż. 14 i 15. Na zdjęciu po lewej stronie pneumokokowe zapalenie rogówki, po prawej grzybicze zapalenie rogówki.
Zapalenie rogówki często występuje na tle zapalenia spojówek, zapalenia twardówki, zapalenia błony naczyniowej oka, zapalenia tęczówki i zapalenia tęczówki.
W przypadku szybkiego i odpowiedniego leczenia powierzchowne nacieki w rogówce często znikają bez śladu lub pozostawiają lekkie zmętnienia. W przypadku głębokiego centralnego i przyśrodkowego zapalenia rogówki, w tym wrzodziejącego, rozwijają się zmętnienia o różnym nasileniu: w postaci chmury, plamki lub zaćmy (białaczka). Wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego zaćma może stać się cieńsza, tworząc gronkowce - wypukłości.
Głębokie ubytki wrzodziejące stwarzają ryzyko perforacji rogówki (descemetocele). Kiedy nastąpi perforacja, tęczówka przesuwa się w stronę utworzonego otworu i zatyka go. Komora przednia zanika, a tęczówka łączy się z rogówką, tworząc zrosty przednie. Rogówka staje się spłaszczona. Jeśli tęczówka zostanie zaciśnięta w otworze perforacyjnym, nie może powstać gęsta blizna, ale powstaje przetoka rogówkowa.
Do powikłań zapalenia rogówki zalicza się także jaskrę wtórną, zanik nerwu wzrokowego i gałki ocznej. Powikłania zagrażające życiu obejmują zakrzepicę zatok jamistych, ropowicę oczodołową i posocznicę.
Zmętnienie rogówki. Nacieki, które z różnych powodów tworzą się w rogówce, albo znikają bez śladu (powierzchowne), albo po zagojeniu pozostawiają zmętnienie o różnej wielkości i intensywności.
Zachmurzenie w formie chmury ma szarawą barwę, niejasne granice, często niewidoczne gołym okiem, wyraźnie widoczne przy badaniu lampą szczelinową lub przy oświetleniu bocznym.
Zachmurzenie w formie kropki ma białawy lub szarawy kolor, widoczny gołym okiem. W przypadku lokalizacji w centrum oka obserwuje się różny stopień upośledzenia wzroku.
Belmo Jest to intensywna biała blizna z neowaskularyzacją. Może być spłaszczony lub wystający. Ból oczu prowadzi do znacznego pogorszenia widzenia lub jego całkowitego braku i rozwoju jaskry wtórnej.
Ryż. 16 i 17. Na zdjęciu po lewej stronie widać zmętnienie rogówki w postaci chmurki (nubecula corneae), po prawej - w postaci plamki (plamka rogowa).
Ryż. 18. Na zdjęciu zaćma (białak).
Ryż. 19. Zdjęcie przedstawia keratopatię pęcherzową (dystrofię rogówki), powstałą w wyniku uszkodzenia rogówki powstałego podczas usuwania zaćmy.
