Dur brzuszny jest najcięższą chorobą zakaźną spośród wszystkich salmonelloz u ludzi. Patogen (Salmonella typhi) przedostaje się do organizmu człowieka przez usta wraz ze skażoną żywnością lub wodą. Patogeneza choroby jest złożona i nie do końca jasna. Objawy choroby są związane z zatruciem, powstawaniem ziarniniaków duru brzusznego w narządach miąższowych i uszkodzeniem jelita cienkiego.
W ustaleniu diagnozy pomoże wywiad epidemiologiczny (spożycie wody surowej z nieznanych źródeł, w tym wody stojącej, mleka, sałatek, kremów, lodów, nieumytych warzyw i produktów ulicznych w ciągu 21 dni). Pierwsze objawy kliniczne pojawiają się od momentu przedostania się patogenów do krwi. W tym czasie Salmonella typhi można wyizolować z krwi. Pacjenci stają się niebezpieczni od pierwszych dni choroby, ale maksymalna zakaźność występuje pod koniec drugiego - początku trzeciego tygodnia.
Ryż. 1 i 2. Brak wody pitnej jest głównym czynnikiem powstawania epidemii wielu chorób zakaźnych.
Patogeneza duru brzusznego
Najcięższą ze wszystkich salmonelloz jest dur brzuszny, wywoływany przez Salmonella typhi. Patogeneza choroby jest złożona i nie do końca jasna. Salmonella atakuje cały przewód pokarmowy, jednak najpoważniejsze zmiany rozwijają się w jelicie cienkim.
Infekcja
Dur brzuszny występuje, gdy Salmonella typhi przedostaje się do jelita cienkiego.
Reprodukcja patogenu
W jelicie cienkim bakterie poprzez mikrokapsułki przylegają do enterocytów i częściowo kolonizują błonę śluzową. Niektóre patogeny wnikają do lokalnej tkanki limfatycznej (kępki Peyera i pojedyncze pęcherzyki pojedyncze), gdzie są wychwytywane przez makrofagi, w obrębie których zaczynają się aktywnie namnażać. Następnie patogeny przedostają się do węzłów chłonnych krezki, skąd po kumulacji przedostają się do krwioobiegu.
Ryż. 3. Salmonella typhi pod mikroskopem.
Endotoksemia
Kiedy bakterie dostają się do krwioobiegu, rozwija się bakteriemia. Część patogenów ginie, a uwolnione toksyny powodują toksemię – zatrucie organizmu.
Uszkodzenie narządów miąższowych
Z krwi Salmonella typhi przedostaje się do narządów miąższowych (śledziony, wątroby, szpiku kostnego i węzłów chłonnych), gdzie tworzą się ziarniniaki duru brzusznego. Ziarniniaki stanowią podstawę do utrzymywania się wtórnych fal bakteriemii. Z komórek wątroby bakterie przedostają się do pęcherzyka żółciowego, gdzie intensywnie się namnażają (żółć jest pożywką dla salmonelli), a następnie poprzez dwunastnicę przedostają się do jelita cienkiego.
Ponowne wejście patogenów do jelit
Kiedy salmonella ponownie dostanie się do jelit, osadza się w układzie limfatycznym i ponownie aktywnie się rozmnaża.Zapalenie immunologiczne rozwija się w uprzednio uwrażliwionych obszarach jelita cienkiego (zwykle w odcinkach dystalnych). Jego etapy: „obrzęk mózgowy” tkanki limfatycznej → etap martwicy → powstawanie wrzodów → oczyszczenie wrzodów → gojenie. Czasami dochodzi do pęknięcia jelit, po którym następuje rozwój zapalenia otrzewnej i pojawia się krwawienie.
W pierwszym tygodniu choroby pojawia się „obrzęk mózgowy” formacji limfatycznych.
W drugim tygodniu rozwija się martwica, w niektórych przypadkach obejmująca całą grubość jelita.
W trzecim tygodniu elementy martwicze są odrzucane i tworzą się wrzody.
W czwartym tygodniu masy martwicze zostają odrzucone, a wrzody wygojone. Cienka warstwa błony surowiczej zapobiega przedostawaniu się treści jelitowej do jamy brzusznej. W tym okresie istnieje niebezpieczeństwo perforacji jelit z późniejszym krwawieniem i rozwojem zapalenia otrzewnej
Wysypka na dur brzuszny
Wysypka na skórze pojawia się w 8-9 dniu choroby. Reprezentowana jest przez pojedyncze różyczki pojawiające się na skórze dolnej części klatki piersiowej, brzucha i pleców. Jego przyczyną są procesy produktywno-zapalne o charakterze alergicznym w obszarach skóry w pobliżu naczyń limfatycznych, które zawierają mnóstwo patogenów.
Ryż. 6 i 7. „Obrzęk mózgu” kępek Peyera i zgrupowanych pęcherzyków, spowodowany ziarniniakową proliferacją makrofagów i monocytów. Dotknięte obszary mają wygląd rowków.
Ryż. 8. W drugim tygodniu choroby rozwija się martwica formacji limfatycznych, w niektórych przypadkach obejmująca całą grubość jelita.
Ryż. 9 i 10.W trzecim tygodniu choroby elementy martwicze są odrzucane i tworzą się wrzody. Krawędzie takich owrzodzeń przypominają kratery, których krawędzie wiszą nad obszarami ubytków. Wrzody są wypełnione detrytusem i wysiękiem, dlatego nazywane są „brudnymi wrzodami”.
Ryż. 11. Etap oczyszczania wrzodów („czyste wrzody”). Ubytki są płytkie, krawędzie niskie, bez mas martwiczych. W okresie gojenia na dnie owrzodzeń tworzy się warstwa tkanki ziarninowej, a z brzegów owrzodzenia wyrasta regenerujący nabłonek.
Ryż. 12. Cienka warstwa błony surowiczej zapobiega przedostawaniu się treści jelitowej do jamy brzusznej. W tym okresie istnieje niebezpieczeństwo perforacji (perforacji) jelita, a następnie krwawienia i rozwoju zapalenia otrzewnej.
Okres inkubacji duru brzusznego wynosi około 2 tygodni (różnice od 3 do 56 dni). Długość okresu inkubacji zależy od stopnia zjadliwości patogenów – im wyższy stopień zjadliwości, tym krótszy okres inkubacji.
I okres - okres nasilania się objawów duru brzusznego (przyrost stadionowy)
W pierwszym tygodniu choroby pojawiają się objawy, a ich intensywność wzrasta. Ostry początek stwierdza się w 2/3 przypadków. Na pierwszy plan wysuwają się objawy zatrucia: narastające osłabienie, złe samopoczucie, zawroty głowy, brak apetytu, bezsenność, stopniowy (w ciągu 3 - 4 dni) wzrost temperatury ciała do 40 - 42°C. Głównymi objawami duru brzusznego w tym okresie są silny ból głowy i gorączka utrzymująca się dłużej niż 5 dni.
Skóra jest blada. Z ostrym początkiem twarz jest przekrwiona.Język jest pogrubiony, pokryty w strefie środkowej grubym nalotem, jego czubek i krawędzie pozostają czyste, występują na nich ślady zębów. Brzuch jest spuchnięty (wzdęcia). Zaparcie jest typowe, ale w niektórych przypadkach w początkowym okresie obserwuje się luźne stolce. Podczas badania palpacyjnego stwierdza się dudnienie i ból w prawej okolicy biodrowej, a przy opukiwaniu przytępienie dźwięku opukiwania (objaw Padałki). Do czwartego dnia choroby śledziona i wątroba powiększają się. Pod koniec pierwszego okresu dźwięki serca stają się stłumione, puls przyspiesza, a ciśnienie krwi spada.
Ryż. 13. Język na dur brzuszny.
II okres - okres szczytu choroby (dostęp na stadion)
Okres szczytowy występuje po 2-3 tygodniach choroby. W tym okresie obserwuje się szczytowe nasilenie objawów zatrucia.
Temperatura ciała pozostaje wysoki, płynie falami, ma stały lub nieregularny przebieg.
Wysypka z brzuchem Dur brzuszny pojawia się od 8 do 9 dnia choroby, ma wygląd różyczek (roseolae levatae), jest słabo zabarwiony, a na tle starych wysypek pojawiają się nowe (zjawisko „zraszania”). Wysypka pojawia się głównie na skórze dolnej części klatki piersiowej i przedniej ścianie brzucha. Liczba elementów jest niewielka (2 - 5). elementy). W niektórych przypadkach nie ma wysypki. Wysypka ma charakter alergiczny.
Okres maksymalnej manifestacji objawów klinicznych duru brzusznego trwa 1–2 tygodnie. W tym okresie, na tle szczytowych objawów głównych objawów choroby, pojawiają się powikłania:
Uszkodzenie układu nerwowego objawia się majaczeniem, halucynacjami, konwulsyjnymi drganiami mięśni twarzy i kończyn, mimowolnym oddawaniem moczu i defekacją oraz śpiączką.
Kiedy układ sercowo-naczyniowy jest uszkodzony, następuje gwałtowny spadek ciśnienia krwi, aż do zapaści.
Kiedy dochodzi do perforacji jelit, rozwija się zapalenie otrzewnej i pojawia się krwawienie.
Okres III – okres wygaśnięcia objawów duru brzusznego (stadium dekrementi)
Okres wygaśnięcia objawów choroby rozpoczyna się od 4 tygodnia. Temperatura ciała stopniowo spada, ciśnienie krwi normalizuje się, chociaż w niektórych przypadkach nadal pozostaje niskie. W ciężkich przypadkach ilość wydalanego moczu pozostaje nadal niewielka. Nasilenie innych objawów choroby jest osłabione.
Okres IV – okres rekonwalescencji (rekonwalescencja stadionowa)
W okresie rekonwalescencji temperatura ciała całkowicie normalizuje się, a objawy zatrucia znikają. Trzeba jednak wiedzieć, że wrzody jelit nie goją się tak szybko, dlatego w tym okresie istnieje niebezpieczeństwo perforacji i krwawienia.
Dur brzuszny nie zawsze występuje z klasycznymi objawami. Czasami objawy kliniczne choroby mogą być łagodne lub całkowicie nieobecne (nietypowa forma). Ta postać choroby nazywana jest także „tyfusem ambulatoryjnym”. Rozpoznanie choroby w takich przypadkach jest trudne.
Formularz nieudany Dur brzuszny charakteryzuje się krótkotrwałym (w ciągu kilku dni) wzrostem temperatury ciała i szybkim ustąpieniem objawów zatrucia.
Wymazana forma Choroba charakteryzuje się krótkotrwałą gorączką, brakiem wysypki i łagodną toksykozą.
W niektórych przypadkach choroba objawia się ciężkim zatruciem i objawami uszkodzenia płuc (pneumotyfus), błon mózgowych (meningotif), jelit (kolotyfus) lub nerek (nefrotyfoidalny).
Objawy duru brzusznego podczas zaostrzeń i nawrotów
W niektórych przypadkach dur brzuszny nabiera długotrwałego przebiegu, którego przyczyną jest zaostrzenia. Występują na tle obniżenia gorączki i objawów zatrucia. Objawy choroby ponownie się nasilają, wzrasta temperatura ciała, nasilają się objawy zatrucia, pojawiają się nowe wysypki, zwiększa się wielkość wątroby i śledziony.
Czasami po normalizacji temperatury ciała i ogólnego stanu pacjenta, nawrót choroby. Nawroty duru brzusznego rozwijają się u 7 - 9% pacjentów, zwykle 2 - 3 tygodnie (w niektórych przypadkach później) po ustąpieniu gorączki. Nawrót choroby rozpoczyna się ostro. W ciągu 1 do 2 dni u pacjenta pojawia się pełny obraz choroby, a pierwszego dnia pojawia się wysypka. Nawroty występują łatwiej niż dur brzuszny pierwotny. Jego czas trwania jest krótszy.
Najniebezpieczniejsze powikłania duru brzusznego to wstrząs zakaźny, perforacja (perforacja) ściany jelita cienkiego i krwawienie z jelit.
Wstrząs infekcyjno-toksyczny
Wstrząs infekcyjno-toksyczny to poważny stan spowodowany zatruciem bakteryjnym. Proces patologiczny polega na gwałtownym spadku ciśnienia krwi ze zmniejszeniem dopływu krwi do ważnych narządów. W wyniku rozszerzenia małych naczyń krew w łożysku naczyniowym ulega redystrybucji, zmniejsza się jej objętość krążąca, a narządy i tkanki organizmu - nerki, wątroba, serce, płuca itp. - cierpią.
Perforacja jelita cienkiego
Perforacja, a następnie krwawienie i zapalenie otrzewnej rozwijają się pod koniec drugiego - początek trzeciego tygodnia choroby.
Kiedy dochodzi do perforacji jelit, pacjentowi dokucza ból brzucha. Ból może mieć różny charakter – od łagodnego do „sztyletowego”. Brak szumu perystaltyki jelit („ogłuszająca cisza”) jest pośrednią oznaką powikłań. Ściana brzucha napina się. Temperatura ciała gwałtownie spada. Bradykardia zostaje zastąpiona tachykardią.
Krwawienie jelitowe
Krwawienie jelitowe objawia się obecnością krwi w kale i zmniejszeniem ilości hemoglobiny. W przypadku masywnego krwawienia nagle spada temperatura ciała i ciśnienie krwi, puls przyspiesza, stolec staje się czarny (melena), u pacjenta pojawia się uczucie pragnienia i wymioty. Wymiociny przypominają „fusy od kawy”. Perforacja jelita występująca jednocześnie z krwawieniem przebiega w większości przypadków bez bólu.
Niespecyficzne powikłania
Salmonella typhi, wpływając na ludzkie narządy i tkanki, wywołuje rozwój procesów zapalnych. Pierwotnemu zapaleniu często towarzyszy wtórna infekcja. Rozwija się zapalenie płuc, zapalenie nerwu, zapalenie błony serca, nerek, stawów, pęcherza moczowego i prostaty.
Ryż. 16 i 17. Kał z krwawieniem jelitowym staje się czarny (melena).
