Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy jest zespołem klinicznym i morfologicznym, w którym zachodzą zmiany morfofunkcjonalne w endometrium, prowadzące do zakłócenia jego cyklicznej transformacji (zachodzi okresowo pod wpływem hormonów steroidowych) i receptywności (zdolności przyjęcia zarodka w stadium blastocysty). Choroba charakteryzuje się przebiegiem subklinicznym (bezobjawowym) i trudnościami diagnostycznymi.
Najwięcej przypadków występuje wśród kobiet w wieku rozrodczym. Liczba przypadków przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy stale rośnie, co wiąże się ze wzrostem liczby różnych interwencji wewnątrzmacicznych - aborcji i powszechnym stosowaniem wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych.
W przypadku wystąpienia choroby dochodzi do zaburzenia funkcji menstruacyjnych i rozrodczych, co ostatecznie prowadzi do poronienia, rozwoju niepłodności, niepowodzeń w zapłodnieniu in vitro, powikłanej ciąży i porodu, wzrostu liczby procesów rozrostowych i dysfunkcji seksualnych.
Flora bakteryjna choroby ma charakter asocjacyjny. Rośnie znaczenie flory wirusowej i oportunistycznej.Istnieją rozbieżności w definiowaniu kryteriów diagnostycznych i rosnący opór wobec tradycyjnych metod leczenia. Zwiększa się czas trwania i koszt leczenia.
W ostatnim czasie coraz częściej odnotowuje się przypadki, gdy pierwotny patogen traci wpływ na proces zapalny, a dalszy rozwój choroby wiąże się z wtórną infekcją. Ponadto chorobę pogarsza dysbioza rozwijająca się w wyniku terapii przeciwbakteryjnej oraz nadkażenie - autoinfekcja mikroorganizmami oportunistycznymi. W 91 - 96% przypadków flora bakteryjna ma charakter asocjacyjny. Połowa kobiet ma powiązania bakteryjne i wirusowe.
Według czynnika etiologicznego przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy dzieli się na niespecyficzne i specyficzne.
Niespecyficzne zapalenie błony śluzowej macicy rozwija się na tle długotrwałej antykoncepcji wewnątrzmacicznej, nieleczonego powolnego bakteryjnego zapalenia pochwy, radioterapii i zakażenia wirusem HIV. Ich przyczyną jest infekcja złożona: obligatoryjne mikroorganizmy beztlenowe (Bacteroides i peptostreptococci) w połączeniu z mikroaerofilami (mykoplazma i gardnerella), a także fakultatywne bakterie beztlenowe (ischerichia, paciorkowce grupy B i enterokoki).
Manipulacje inwazyjne: histeroskopia, łyżeczkowanie diagnostyczne i poronienia, histerosalpingografia, biopsja endometrium.
Przeprowadzenie zapłodnienia in vitro, inseminacja domaciczna, wprowadzenie domacicznych środków antykoncepcyjnych itp.).
Powikłania poporodowe o charakterze zakaźnym.
Choroby układu moczowego i rozrodczego.
Przewlekłe zapalenie jajowodów.
Obecność chorób, takich jak mięśniaki macicy, procesy hiper- i hipoplastyczne w endometrium, polipy endometrium i kanału szyjki macicy, adenomioza itp.
Poprzednie interwencje chirurgiczne na narządach miednicy.
Wskaż obecność zapalenia błony śluzowej macicy:
Zwykłe poronienie.
Nierozwijająca się ciąża.
Powikłania w czasie ciąży.
Nieprawidłowe krwawienie z macicy.
Przewlekły ból miednicy.
Rozwój zapalenia błony śluzowej macicy jest spowodowany obecnością materiału szwów i fragmentarycznych pozostałości szkieletu płodu w jamie macicy po zakończeniu ciąży w późniejszych stadiach.
U 1/3 pacjentek z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej macicy nie można ustalić przyczyny choroby.
Ryż. 4. Wkładka wewnątrzmaciczna jest jedną z przyczyn rozwoju choroby.
W przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy proces patologiczny rozwija się w funkcjonalnych warstwach podstawnych endometrium. W ciężkich postaciach choroby warstwa mięśniowa bierze udział w procesie zapalnym. Wzrost i odrzucenie endometrium zostaje zakłócone, co prowadzi do nieregularnych miesiączek i pojawienia się krwawienia z macicy. Kobiety często doświadczają niepłodności i nawracających poronień.
Rozwój przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy jest spowodowany przedwczesną diagnozą choroby, niewłaściwym leczeniem ostrego zapalenia błony śluzowej macicy, przewlekłego zapalenia szyjki macicy itp.
Główne czynniki patogenezy:
Długotrwałe utrzymywanie się (pobyt) czynnika zakaźnego.
Zmiana wiodących czynników mikrobiologicznych w stronę dominacji flory wirusowej i oportunistycznej.
Długotrwała stymulacja odporności komórkowej.
Niekompletność końcowej fazy zapalenia.
Rozwój reakcji autoimmunologicznych i immunosupresji, co wynika z długotrwałego utrzymywania się drobnoustrojów w obszarach objętych stanem zapalnym.
Zakłócenie interakcji międzykomórkowych.
Zaburzenia angioarchitektury endometrium (rozwój stwardnienia ścian naczyń i powstawanie stwardnienia okołonaczyniowego wokół tętnic spiralnych), co prowadzi do zmniejszenia dopływu krwi do endometrium.
Rozwój zwłóknienia i stwardnienia.
Ryż. 5. Endoskopowy obraz przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy.
Biorąc pod uwagę czynnik etiologiczny, przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy dzieli się na niespecyficzne i specyficzne.
Przyczyną nieswoistego zapalenia błony śluzowej macicy są takie oportunistyczne mikroorganizmy, jak Escherichia coli, enterokoki kałowe, gronkowce, paciorkowce, Proteus).
Przyczynami specyficznego zapalenia błony śluzowej macicy są wirusy, gonokoki, chlamydie, mykoplazmy, grzyby, pasożyty, pierwotniaki, prątki gruźlicy i krętek pallidum.
Biorąc pod uwagę cechy morfologiczne, przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy dzieli się na zanikowe, przerostowe i torbielowate.
Postać zanikowa charakteryzuje się zanikiem gruczołów, naciekiem zrębu elementami limfoidalnymi i jego zwłóknieniem.
Postać przerostowa charakteryzuje się rozwojem rozrostu błony śluzowej.
Postać torbielowata charakteryzuje się rozwojem tkanki włóknistej, która ściska przewody gruczołów, a następnie tworzy się formacje torbielowate.
Klasyfikacja przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy według ICD-10: N71.1 Przewlekłe choroby zapalne macicy.
Oznaki i objawy przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy
Objawy kliniczne choroby nie są specyficzne. Często obserwuje się krwawienie z macicy, występujące w różnych okresach cyklu miesiączkowego: międzymiesiączkowym, przedmiesiączkowym i pomenstruacyjnym. Kobietom często dokucza ból w podbrzuszu i surowicza lub ropno-surowicza wydzielina z dróg rodnych. U 35 - 40% pacjentów objawy te nie występują. Ogólny stan pacjentów pozostaje zadowalający.
Krwawe upławy i krwawienie z macicy. Głównym i najczęstszym objawem choroby jest krwotok metrowy.
W niektórych przypadkach następuje wydłużenie czasu trwania miesiączki do 8 dni i odpowiednio skrócenie cyklu międzymiesiączkowego do 27 dni.
Podczas menstruacji krwawienie charakteryzuje się zwiększoną intensywnością.
Kilka dni przed i po menstruacji obserwuje się plamienie.
Krwawe upławy w środku cyklu miesiączkowego wiążą się ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń endometrium w okresie owulacji.
Naruszenie funkcji wydzielniczej. W przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy często upośledzona jest funkcja wydzielnicza, co objawia się pojawieniem się u pacjentów surowiczej lub surowiczo-ropnej wydzieliny.
Zespół bólowy. Ból związany z chorobą jest rejestrowany dość często. Mają charakter ciągnący lub bolesny. Zlokalizowane w dolnej części brzucha. Pojawiają się kilka dni przed miesiączką i znikają kilka dni po jej zakończeniu.Ból często pojawia się podczas stosunku płciowego (dyspareunia), podczas opróżniania pęcherza lub jelit.
Dysfunkcja rozrodu. Biorąc pod uwagę przewagę usuniętych postaci choroby wśród przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy, stany takie jak niepłodność, poronienie, nieskuteczność programów zapłodnienia in vitro i innych technologii reprodukcyjnych wskazują na obecność tej patologii.
Dane z badania obiektywnego. Podczas badania ginekologicznego macica jest powiększona, stwardniała i bolesna.
Główne powikłania przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy:
W momencie wystąpienia choroby zostają zakłócone funkcje menstruacyjne i rozrodcze, co ostatecznie prowadzi do poronienia, rozwoju niepłodności, niepowodzeń w zapłodnieniu in vitro i innych technologiach rozrodu, a także skomplikowanej ciąży i porodu.
Powstają warunki wstępne do rozwoju procesów hiper- i hipoplastycznych endometrium: endometrioza, polipy kanału szyjki macicy i endometrium. Pojawiają się zrosty wewnątrzmaciczne, a w jajowodach rozwija się proces adhezyjny. Występuje erozja, zapalenie szyjki macicy itp.
Pogarsza się jakość życia pacjentek, pojawiają się problemy psychiczne na skutek zespołu objawów: zaburzenia miesiączkowania, pojawienie się upławów, przewlekłe bóle w obrębie miednicy, w tym występujące podczas stosunku płciowego.
Oznaczenie ewentualnych patogenów (bakterioskopia rozmazu, posiew wydzieliny z kanału szyjki macicy, pochwy, endometrium i materiału z usuniętej wkładki wewnątrzmacicznej, zastosowanie metody PCR i oznaczenie przeciwciał).
Instrumentalne metody badań (USG i Dopplerometria naczyń macicznych).
Określenie stanu hormonalnego (poziom hormonów LH, FSH, progesteron).
Technikę PCR stosuje się do oznaczania rzęsistków, chlamydii i gonokoków.
Do badania bakteriologicznego wykorzystuje się materiał uzyskany z zeskrobin z jamy macicy, biopsji pipetowej lub ręcznej aspiracji próżniowej.
Określa się wrażliwość zidentyfikowanego patogenu na antybiotyki.
Pomiary dopplerowskie (ocena stanu naczyń krwionośnych) służą w chorobie do oceny skuteczności leczenia. Ponadto za pomocą tej metody można wykryć różne nowotwory w narządach miednicy.
W celu dobrania optymalnej terapii hormonalnej przeprowadza się ocenę stanu hormonalnego, przeprowadzaną w drugim etapie procesu leczenia.
USG
USG miednicy mniejszej wykonuje się w 5–7 i 22–24 dniu cyklu miesięcznego kobiety. Stosuje się metody przezbrzuszne i przezpochwowe. Najczęstsze objawy choroby to:
Rozszerzenie jamy macicy z powodu gromadzenia się wysięku.
W strefie podendometrycznej określa się rozsiane zmiany ogniskowe i torbielowate. Linia zamknięcia jest nierówna. Przednia i tylna ściana macicy są asymetryczne.
W jamie macicy widoczne są pęcherzyki.
Określa się ścieńczenie endometrium.
Ryż. 6.Schematyczne przedstawienie techniki ultrasonografii przezpochwowej.
Ryż. 7 i 8. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy. Objawy USG: gaz w jamie macicy (po lewej) i poszerzenie jamy macicy (po prawej).
Ryż. 9 i 10. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy. Objawy ultrasonograficzne: hiperechogeniczne wtrącenia w projekcji warstwy podstawnej (efekt „obręczu”).
Leczenie choroby na obecnym etapie jest skomplikowane ze względu na wzrost oporności na tradycyjne metody leczenia, którego przyczyną jest:
Duża liczba usuniętych postaci choroby.
Brak specyficznych (wrodzonych tylko dla tej choroby) objawów klinicznych.
Zmiana czynnika etiologicznego.
Przewlekły przebieg endometrium ma charakter falowy i bez odpowiedniego leczenia choroba zawsze postępuje. Eliminacja czynnika drobnoustrojowego nie przyczynia się do odbudowy uszkodzonych tkanek, dlatego w celu wyeliminowania kaskady wtórnych uszkodzeń, oprócz leczenia przeciwdrobnoustrojowego, wymagana jest ukierunkowana terapia patogenetyczna.
Leczenie przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy ma na celu:
całkowita eliminacja objawów klinicznych choroby,
eliminacja chorobotwórczego czynnika zakaźnego,
normalizacja funkcjonowania komórek immunokompetentnych,
przywrócenie dopływu krwi do endometrium,
poprawa właściwości reologicznych krwi,
zmniejszenie nasilenia zwłóknień i stwardnień,
przywrócenie funkcji rozrodczych.
Wskazane jest leczenie przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy w dwóch etapach:
W pierwszym etapie przeprowadza się terapię etiotropową, zapobiega się rozwojowi zrostów, koryguje mikrobiocenozę pochwy i leczenie fizykalne.
W drugim etapie leczenia następuje korekta stanu hormonalnego kobiety (wg wskazań) i fizjoterapia.
Leczenie przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy w pierwszym etapie
Terapia przeciwdrobnoustrojowa
Terapia antybiotykowa. W pierwszym etapie stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania w celu wyeliminowania czynnika drobnoustrojowego, ale tylko w okresie pojawienia się objawów choroby i po otrzymaniu wyników badania mikrobiologicznego. Przepisywanie antybiotyków w okresach remisji jest nieuzasadnione. W przypadku braku możliwości przeprowadzenia tego typu badań lub uzyskania sterylnych posiewów empirycznie przepisuje się leki przeciwbakteryjne, do których stosuje się leki o szerokim spektrum działania. W razie potrzeby stosuje się kilka kursów antybiotykoterapii, zmieniając grupy leków.
Zaleca się stosowanie leków przeciwbakteryjnych: Amoksycylina/klawulanian w połączeniu z Doksycykliną,
Azytromycyna w połączeniu z metronidazolem,
Ofloksacyna lub Lewofloksacyna w połączeniu z metronidazolem i cefiksymem, moksyfloksacyna (monoterapia).
Terapia przeciwwirusowa. Spośród leków przeciwwirusowych zalecany jest Panavir. Lek jest aktywny przeciwko wirusom opryszczki, brodawczakowi ludzkiemu i wirusowi cytomegalii.
Schematy leczenia Panavirem:
Dożylnie co drugi dzień o 5,0 przez 10 dni.
Dożylnie przez 5 dni, a następnie 1 czopek doodbytniczo.
W przypadku kłykcin Panavir podaje się dożylnie w dawce 5,0 w pierwszym, trzecim, piątym, ósmym i jedenastym dniu leczenia. W 14 i 15 dniu leczenia żel Panavir (w pochwie).
Zastosowanie poliwalentnych bakteriofagów w leczeniu przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy.
W ostatnich latach uwagę klinicystów w wielu krajach świata przyciągnął pomysł wykorzystania fagów w leczeniu i profilaktyce przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy.Proponuje się wprowadzenie wieloważnego bakteriofaga do jamy macicy z jednoczesnym podaniem na skórę lasera podczerwonego. Przy stosowaniu tej techniki działanie przeciwdrobnoustrojowe osiąga się poprzez wpływ na wiele patogenów, osiąga się efekt immunomodulujący, poprawia się hemodynamika narządów miednicy i stymuluje się aktywność receptora endometrium. Podczas stosowania bakteriofaga zmniejsza się częstość ogólnoustrojowych działań niepożądanych obserwowanych podczas stosowania antybiotyków.
Tłumienie procesów powstawania zwłóknień
Tłumienie procesów powstawania zwłóknienia jest jednym z podstawowych zadań w leczeniu przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy, ponieważ rozwój zwłóknienia i stwardnienia prowadzi do zakłócenia funkcji rozrodczych kobiet.
W przypadku przewlekłego stanu zapalnego kwas hialuronowy gromadzi się w tkankach dotkniętych narządów (syntetyzowany przez fibroblasty), co prowadzi do rozwoju stwardnienia i zwłóknienia. Pojawiają się zmiany bliznowate, miąższ narządów zostaje zastąpiony gęstą tkanką łączną, a dopływ krwi do dotkniętych tkanek zostaje zakłócony. Kwas hialuronowy rozkłada się pod wpływem szeregu enzymów – hialuronidaz, wśród których czołowe miejsce zajmują kolagenaza i hialuronidaza. Organizm zawiera dużą liczbę inhibitorów tych enzymów, dlatego leki je zawierające mają szereg poważnych wad.
Główne działanie hialuronidaz:
Zwiększona przepuszczalność tkanek poprzez zmniejszenie lepkości mukopolisacharydów wchodzących w ich skład.
Wyrównanie stwardnienia i zwłóknienia endometrium.
Poprawa mikrokrążenia w tkankach endometrium.
Zmniejszenie obrzęku tkanek.
Zwiększenie biodostępności leków, a przede wszystkim leków przeciwbakteryjnych.
Preparaty enzymatyczne, takie jak Longidaza i Wobenzym, są szeroko stosowane w leczeniu przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy. Wskazane jest stosowanie ich jednocześnie z lekami przeciwbakteryjnymi. Liofilizat longidazy podaje się domięśniowo lub podskórnie; dopochwowo lub doodbytniczo stosuje się w postaci czopków.
Zabieg nie wpływa na normalnie zachodzące procesy naprawcze.
Normalizacja mikrobiocenozy pochwy
Niemałe znaczenie w leczeniu choroby ma normalizacja mikrocenozy pochwy. Korektę biocenozy przeprowadza się za pomocą środków antyseptycznych, preparatów kwasowych, eubiotyków i probiotyków.
Leczenie przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy w drugim etapie
W drugim etapie leczenia przepisuje się leki hormonalne (zgodnie ze wskazaniami), stosuje się powtarzane kursy fizjoterapii i leczenia sanatoryjnego.
Fizjoterapia
W leczeniu przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy tradycyjnie stosuje się fizjoterapię. Stosowany poprawia hemodynamikę narządów miednicy, pobudza funkcję receptorową endometrium, przyspiesza procesy regeneracji tkanek i zwiększa właściwości immunologiczne.
Najczęściej używane:
Terapia elektropulsacyjna.
Prądy zakłócające.
Prąd o częstotliwości supertonowej.
Zmienne pole magnetyczne o niskiej częstotliwości.
Pulsacyjne promieniowanie laserowe o niskiej intensywności o widmie czerwonym.
Elektroforeza cynkowa (do infiltracji limfatycznej).
Wskazane jest leczenie uzdrowiskowe. Pozytywny wpływ mają zabiegi borowinowe, ozokeryt, parafina i woda radonowa.
Terapia hormonalna
Ze względu na fakt, że w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy, na tle procesu zapalnego, występuje patologia wzrostu i odrzucania endometrium, w niektórych przypadkach kobietom przepisuje się leki hormonalne, a przede wszystkim doustne środki antykoncepcyjne (Novinet, Regulon, Rigevidon ). Przebieg leczenia wynosi od 3 miesięcy do sześciu miesięcy. Wskazaniami do stosowania terapii hormonalnej są NLF i przewlekły brak owulacji.
Stosowanie immunomodulatorów
Stosowanie immunomodulatorów jest wskazane w leczeniu przewlekłych procesów zapalnych. Polioksydonium jest szeroko stosowane w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy, którego punktem zastosowania jest fagocytarne połączenie odporności. Klinicznie udowodniono trzy elementy skuteczności leku: immunostymulujące, detoksykujące i przeciwutleniające. Lek można stosować pozajelitowo, doodbytniczo i dopochwowo. W razie potrzeby wskazane są powtarzane kursy.
Inne sposoby terapii patogenetycznej
Jeśli zapalenie ma charakter autoimmunologiczny, wskazana jest terapia przeciwzapalna niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).
Aby przywrócić wrażliwość odpowiedzi immunologicznej endometrium, przepisuje się estrogeny i progestyny.
Aby zmniejszyć niedotlenienie żylne, przepisuje się venotonics (Phlebodia).
Interwencja chirurgiczna
Wskazaniem do operacyjnego leczenia endometrium jest obecność zrostów (zrostów, zrostów) w jamie macicy, którą określa się za pomocą histeroskopii. Rodzaje operacji:
łyżeczkowanie jamy macicy;
histeroresektoskopia.
Po wyzdrowieniu
Po zabiegu należy:
Wybierz odpowiedni rodzaj antykoncepcji (w przypadku braku przeciwwskazań należy preferować antykoncepcję hormonalną).
Obserwacja przez ginekologa przynajmniej raz w roku.
Przynajmniej raz w roku należy wykonać USG jamy brzusznej.
Zapobieganie rozwojowi przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy polega na skutecznym leczeniu infekcji przenoszonych drogą płciową, zmniejszaniu liczby zabiegów wewnątrzmacicznych i aborcji chirurgicznych, a czas stosowania wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych powinien być ściśle kontrolowany.
