Kronisk endometrit är ett kliniskt och morfologiskt syndrom där morfofunktionella förändringar inträffar i endometriet, vilket leder till störningar av dess cykliska transformation (förekommer periodiskt under påverkan av steroidhormoner) och mottaglighet (förmågan att acceptera ett embryo i blastocyststadiet). Sjukdomen kännetecknas av ett subkliniskt (asymtomatiskt) förlopp och svårigheter att ställa diagnos.
Det maximala antalet fall förekommer bland kvinnor i fertil ålder. Antalet fall av kronisk endometrit ökar stadigt, vilket är förknippat med ökningen av olika intrauterina interventioner - aborter och den utbredda användningen av intrauterina preventivmedel.
När sjukdomen uppstår störs menstruations- och reproduktionsfunktionerna, vilket i slutändan leder till missfall, utveckling av infertilitet, misslyckanden i provrörsbefruktning, komplicerad graviditet och förlossning, en ökning av antalet hyperplastiska processer och sexuell dysfunktion.
Den mikrobiella floran i sjukdomen är associativ till sin natur. Betydelsen av viral och opportunistisk flora ökar.Det råder oenighet när det gäller att definiera diagnostiska kriterier och öka motståndet mot traditionella behandlingsmetoder. Behandlingens varaktighet och kostnad ökar.
Ris. 1. Schematisk representation av de kvinnliga könsorganen.
Orsaker till sjukdomen
Nyligen har fall registrerats alltmer när den primära patogenen förlorar sitt inflytande på den inflammatoriska processen, och den fortsatta utvecklingen av sjukdomen är förknippad med en sekundär infektion. Dessutom förvärras sjukdomen av dysbios som utvecklas som ett resultat av antibakteriell terapi, och superinfektion - autoinfektion med opportunistiska mikroorganismer. I 91 - 96% av fallen är den mikrobiella floran associativ till sin natur. Hälften av kvinnorna har bakteriella-virala associationer.
Enligt den etiologiska faktorn är kronisk endometrit uppdelad i ospecifik och specifik.
Ospecifik endometrit utvecklas mot bakgrund av långvarig intrauterin preventivmedel, obehandlad trög bakteriell vaginos, strålbehandling och HIV-infektion. Deras orsak är en kombinerad infektion: obligatoriska anaeroba mikroorganismer (bakteroider och peptostreptokocker) i kombination med mikroaerofyller (mykoplasma och gardnerella), såväl som fakultativa anaeroba bakterier (ischerichia, grupp B streptokocker och enterokocker).
Typer av specifik kronisk endometrit:
Viral (HSV - herpes simplex virus, CMV - cytomegalovirus, enterovirus Coxsackie A och B).
Bakteriell (orsakande medel för gonorré, syfilis, meningit, mycobacterium tuberculosis).
Orsakas av sexuellt överförbara patogener (gonokocker, ureaplasma, klamydia, mykoplasma, trichomonas).
Orsakas av svampar av släktet Candida.
Orsakas av protozoer (schistosom, toxoplasma).
Parasitisk.
Ris. 2 och 3.Endometrit är en inflammation i livmoderns slemhinna.
Invasiva manipulationer: hysteroskopi, diagnostisk curettage och aborter, hysterosalpingografi, endometriebiopsi).
Genomföra IVF, intrauterin insemination, införande av intrauterina preventivmedel etc.).
Postpartumkomplikationer av smittsam natur.
Sjukdomar i urinvägarna och reproduktionssystemet.
Kronisk salpingooforit.
Förekomsten av sjukdomar som myom, hyper- och hypoplastiska processer i endometrium, polyper i endometrium och livmoderhalskanalen, adenomyos, etc.
Tidigare kirurgiska ingrepp på bäckenorganen.
Indikera närvaron av endometrit:
Vanligt missfall.
Icke-utvecklande graviditet.
Komplikationer under graviditeten.
Onormal livmoderblödning.
Kronisk bäckensmärta.
Utvecklingen av endometrit orsakas av närvaron av suturmaterial och fragmenterade rester av fosterskelettet i livmoderhålan efter graviditetsavbrott i de senare stadierna.
Hos 1/3 av patienterna med kronisk endometrit kan orsaken till sjukdomen inte identifieras.
Ris. 4. Den intrauterina enheten är en av orsakerna till utvecklingen av sjukdomen.
Vid kronisk endometrit utvecklas den patologiska processen i endometriets funktionella basala lager. I svåra former av sjukdomen är muskelskiktet involverat i den inflammatoriska processen. Tillväxten och avstötningen av endometriet störs, vilket leder till menstruationsoregelbundenheter och uppkomsten av livmoderblödning. Kvinnor upplever ofta infertilitet och återkommande missfall.
Utvecklingen av kronisk endometrit orsakas av tidig diagnos av sjukdomen, otillräcklig behandling av akut endometrit, kronisk endocervicit, etc.
Huvudfaktorer för patogenes:
Långvarig persistens (vistelse) av ett smittämne.
Förändring av ledande mikrobiella medel mot dominansen av viral och opportunistisk flora.
Långtidsstimulering av cellulär immunitet.
Ofullständighet av den sista fasen av inflammation.
Utvecklingen av autoimmuna reaktioner och immunsuppression, som är resultatet av långvarig beständighet av mikroorganismer i områden med inflammation.
Störning av intercellulära interaktioner.
Störningar i endometriets angioarkitektur (utvecklingen av skleros i kärlväggarna och bildandet av perivaskulär skleros runt spiralartärerna), vilket leder till en minskning av blodtillförseln till endometriet.
Med hänsyn till den etiologiska faktorn är kronisk endometrit uppdelad i ospecifik och specifik.
Orsaken till ospecifik endometrit är sådana opportunistiska mikroorganismer som Escherichia coli, fekala enterokocker, stafylokocker, streptokocker, Proteus).
Orsakerna till specifik endometrit är virus, gonokocker, klamydia, mykoplasmer, svampar, parasiter, protozoer, mycobacterium tuberculosis och treponema pallidum.
Med hänsyn till de morfologiska egenskaperna är kronisk endometrit uppdelad i atrofisk, hypertrofisk och cystisk.
Den atrofiska formen kännetecknas av atrofi av körtlarna, infiltration av stroma med lymfoida element och dess fibros.
Den hypertrofiska formen kännetecknas av utvecklingen av hyperplasi av slemhinnan.
Den cystiska formen kännetecknas av utvecklingen av fibrös vävnad som komprimerar körtelkanalerna med den efterföljande bildandet av cystiska formationer.
Klassificering av kronisk endometrit enligt ICD-10: N71.1 Kroniska inflammatoriska sjukdomar i livmodern.
Kliniska manifestationer av sjukdomen är inte specifika. Uterin blödning observeras ofta, som uppstår vid olika perioder av menstruationscykeln: intermenstruell, pre- och postmenstruell. Kvinnor besväras ofta av smärta i nedre delen av buken och serösa eller purulenta-serösa flytningar från underlivet. Hos 35 - 40 % av patienterna saknas dessa symtom. Patienternas allmänna tillstånd är fortfarande tillfredsställande.
Blodiga flytningar och livmoderblödningar. Metroragi är det huvudsakliga och vanligaste symtomet på sjukdomen.
I vissa fall sker en ökning av menstruationens varaktighet till 8 dagar och följaktligen en förkortning av den intermenstruella cykeln till 27 dagar.
Under menstruationen kännetecknas blödningen av ökad intensitet.
Några dagar före och efter menstruationen observeras fläckar.
Blodig flytning i mitten av menstruationscykeln är förknippad med ökad permeabilitet av endometriekärl under ägglossningsperioden.
Brott mot sekretorisk funktion. Vid kronisk endometrit är sekretorisk funktion ofta försämrad, vilket manifesteras av uppkomsten av serös eller serös-purulent flytning hos patienter.
Smärtsyndrom. Smärta i samband med sjukdomen registreras ganska ofta. De har en drande eller värkande karaktär. Lokaliserad i nedre delen av buken. De dyker upp några dagar före menstruationen och försvinner några dagar efter att den tar slut.Smärta uppstår ofta vid samlag (dyspareuni), när man tömmer urinblåsan eller tarmen.
Reproduktiv dysfunktion. Med tanke på dominansen av raderade former av sjukdomen bland kronisk endometrit, indikerar tillstånd som infertilitet, missfall, ineffektivitet av IVF-program och andra reproduktionsteknologier närvaron av denna patologi.
Objektiva undersökningsdata. Vid en gynekologisk undersökning är livmodern förstorad, härdad och smärtsam.
De viktigaste komplikationerna av kronisk endometrit:
När sjukdomen inträffar störs menstruations- och reproduktionsfunktionerna, vilket i slutändan leder till missfall, utveckling av infertilitet, misslyckanden i provrörsbefruktning och annan reproduktionsteknik samt komplicerad graviditet och förlossning.
Förutsättningar uppstår för utveckling av hyper- och hypoplastiska processer i endometrium: endometrios, polyper i livmoderhalskanalen och endometrium. Intrauterina synechiae uppträder, och en adhesiv process utvecklas i äggledarna. Erosion, endocervicit etc förekommer.
Patienternas livskvalitet minskar, psykologiska problem uppstår på grund av följande symtomkomplex: menstruationsrubbningar, uppkomsten av leukorré, kronisk bäckensmärta, inklusive de som uppstår under samlag.
De viktigaste diagnostiska kriterierna för kronisk endometrit är:
Data erhållna från intervjuer med patienten och sjukdomshistoria.
Morfologisk undersökning av endometrium är "guldstandarden" för diagnos av denna sjukdom.
Hysteroskopi är ett obligatoriskt diagnostiskt steg för kvinnor med reproduktionsstörningar.
Immunhistokemisk undersökning av endometriet ökar noggrannheten av morfologisk verifiering av kronisk inflammation i endometriet.
Bestämning av möjliga patogener (utstryksbakterioskopi, odling av flytningar från livmoderhalskanalen, vagina, endometrium och material från den avlägsnade intrauterina preventivanordningen, användning av PCR och bestämning av antikroppar).
Instrumentella forskningsmetoder (ultraljud och dopplerometri av livmoderkärl).
Bestämning av hormonell status (nivåer av hormoner LH, FSH, progesteron).
PCR-tekniken används för att bestämma trichomonas, klamydia och gonokocker.
För bakteriologisk undersökning används material som erhållits från skrapningar från livmoderhålan, pipettbiopsi eller manuell vakuumaspiration.
Känsligheten hos den identifierade patogenen för antibiotika bestäms.
Dopplermätningar (bedömning av blodkärlens tillstånd) används vid sjukdomen för att bedöma behandlingens effektivitet. Med denna metod är det också möjligt att upptäcka olika neoplasmer i bäckenorganen.
En bedömning av hormonstatus utförs för att välja optimal hormonbehandling, utförd i det andra steget av behandlingsprocessen.
Ultraljud
Ett bäckenultraljud utförs på dagarna 5–7 och 22–24 av en kvinnas månatliga cykel. Transabdominala och transvaginala metoder används. De vanligaste tecknen på sjukdomen är:
Ändrad (heterogen) ekostruktur av endometrium.
Utvidgning av livmoderhålan på grund av ackumulering av exsudat.
I subendometrialzonen bestäms diffusa fokala och cystiska förändringar. Stängningslinjen är ojämn. Livmoderns främre och bakre väggar är asymmetriska.
Bubblor är synliga i livmoderhålan.
Uttunning av endometrium bestäms.
Ris. 6.Schematisk representation av den transvaginala ultraljudstekniken.
Ris. 7 och 8. Kronisk endometrit. Ultraljudstecken: gas i livmoderhålan (vänster) och utvidgning av livmoderhålan (höger).
Ris. 9 och 10. Kronisk endometrit. Ultraljudstecken: hyperekoiska inneslutningar i projiceringen av basalskiktet ("kanteffekt").
Behandling av sjukdomen i det nuvarande skedet kompliceras av ökningen av motståndet mot traditionella behandlingsmetoder, anledningen till detta är:
Ett stort antal raderade former av sjukdomen.
Frånvaro av specifika (endast inneboende för denna sjukdom) kliniska symtom.
Förändring av etiologisk faktor.
Det kroniska förloppet av endometrit har en vågliknande karaktär och utan adekvat behandling fortskrider sjukdomen alltid. Eliminering av den mikrobiella faktorn bidrar inte till återställandet av skadade vävnader, därför, för att eliminera kaskaden av sekundär skada, krävs förutom antimikrobiell behandling riktad patogenetisk terapi.
Behandling av kronisk endometrit syftar till:
fullständig eliminering av kliniska symtom på sjukdomen,
eliminering av ett patogent smittämne,
normalisering av immunkompetenta cellers funktion,
återställande av blodtillförseln till endometriet,
förbättra de reologiska egenskaperna hos blod,
minskning av intensiteten av fibros och skleros,
återställande av reproduktiv funktion.
Det är tillrådligt att behandla kronisk endometrit i två steg:
I det första skedet utförs etiotropisk terapi, förebyggande av utvecklingen av vidhäftningar, korrigering av vaginal mikrobiocenos och fysisk behandling.
I det andra stadiet av behandlingen korrigeras kvinnans hormonella status (enligt indikationer) och fysioterapi.
Behandling av kronisk endometrit i första skedet
Antimikrobiell terapi
Antibiotisk terapi. I det första skedet används bredspektrumantibiotika för att eliminera den mikrobiella faktorn, men endast under den period då tecken på sjukdomen uppträder och vid mottagandet av resultaten av en mikrobiologisk studie. Att förskriva antibiotika under perioder av remission är obefogat. Om det är omöjligt att bedriva denna typ av forskning eller när sterila kulturer erhålls, ordineras antibakteriella läkemedel empiriskt, för vilka bredspektrumläkemedel används. Vid behov används flera kurser av antibiotikabehandling, byte av läkemedelsgrupper.
Det rekommenderas att använda antibakteriella läkemedel: Amoxicillin/klavulanat i kombination med Doxycyklin,
Azitromycin i kombination med metronidazol,
Ofloxacin eller Levofloxacin i kombination med Metronidazol och Cefixime, Moxifloxacin (monoterapi).
Antiviral terapi. Bland antivirala läkemedel rekommenderas Panavir. Läkemedlet är aktivt mot herpesvirus, humant papillom och cytomegalovirus.
Behandlingsregimer för Panavir:
Intravenöst varannan dag vid 5,0 i 10 dagar.
Intravenöst i 5 dagar och sedan 1 suppositorium rektalt.
I närvaro av kondylom administreras Panavir intravenöst i 5,0 doser under den första, tredje, femte, åttonde och elfte dagen av behandlingen. På den 14:e och 15:e dagen av behandlingen, Panavir gel (i slidan).
Användning av polyvalent bakteriofag vid behandling av kronisk endometrit.
Under de senaste åren har läkares uppmärksamhet i många länder runt om i världen lockats av idén om att använda fager vid behandling och förebyggande av kronisk endometrit.Det föreslås att introducera en polyvalent bakteriofag i livmoderhålan med samtidig användning av en infraröd laser kutant. Vid användning av denna teknik realiseras en antimikrobiell effekt genom att påverka ett antal patogener, en immunmodulerande effekt uppnås, hemodynamiken i bäckenorganen förbättras och receptoraktiviteten i endometriet stimuleras. Vid användning av en bakteriofag minskar frekvensen av systemiska biverkningar som observeras vid användning av antibiotika.
Undertryckande av fibrosbildningsprocesser
Undertryckande av fibrosbildningsprocesser är en av de primära uppgifterna vid behandling av kronisk endometrit, eftersom utvecklingen av fibros och skleros leder till störningar av kvinnors reproduktiva funktion.
Med kronisk inflammation ackumuleras hyaluronsyra i vävnaderna i drabbade organ (syntetiserad av fibroblaster), vilket leder till utvecklingen av skleros och fibros. Ärrförändringar uppträder, organens parenkym ersätts av tät bindväv och blodtillförseln till de drabbade vävnaderna störs. Hyaluronsyra bryts ner under påverkan av ett antal enzymer - hyaluronidaser, bland vilka den ledande platsen ges till kollagenas och hyaluronidas. Kroppen innehåller ett stort antal hämmare av dessa enzymer, varför läkemedel som innehåller dem har ett antal allvarliga nackdelar.
Huvudverkan av hyaluronidaser:
Ökad vävnadspermeabilitet genom att minska viskositeten hos mukopolysackarider som ingår i deras sammansättning.
Utjämning av skleros och fibros i endometrium.
Förbättring av mikrocirkulationen i endometrievävnader.
Minska vävnadssvullnad.
Öka biotillgängligheten av läkemedel och framför allt antibakteriella läkemedel.
Enzympreparat som Longidaza och Wobenzym används i stor utsträckning vid behandling av kronisk endometrit. Det är tillrådligt att använda dem samtidigt med antibakteriella läkemedel. Longidas lyofilisat administreras intramuskulärt eller subkutant intravaginal eller intrarektal administrering i form av suppositorier.
Behandlingen påverkar inte normalt förekommande reparativa processer.
Normalisering av vaginal mikrobiocenos
Av ingen liten betydelse vid behandlingen av sjukdomen är normaliseringen av den vaginala mikrocenosen. Korrigering av biocenos utförs med hjälp av antiseptika, syrapreparat, eubiotika och probiotika.
Behandling av kronisk endometrit i andra steget
I det andra stadiet av behandlingen ordineras hormonella läkemedel (enligt indikationer), upprepade kurser av fysioterapi och sanatoriumbehandling används.
Fysioterapi
Sjukgymnastik används traditionellt vid behandling av kronisk endometrit. Vid användning förbättras hemodynamiken i bäckenorganen, receptorfunktionen hos endometrium stimuleras, vävnadsregenereringsprocesser påskyndas och immunologiska egenskaper ökas.
Används oftast:
Elektropulsterapi.
Interferensströmmar.
Supertonal frekvensström.
Lågfrekvent magnetiskt växelfält.
Lågintensiv pulsad laserstrålning av det röda spektrumet.
Zinkelektrofores (för lymfatisk infiltration).
Spabehandling är indikerad. Mudprocedurer, ozokerit, paraffin och radonvatten har en positiv effekt.
Hormonterapi
På grund av det faktum att vid kronisk endometrit, mot bakgrund av en inflammatorisk process, det finns en patologi för tillväxt och avstötning av endometriet, i vissa fall ordineras kvinnor hormonella läkemedel och framför allt orala preventivmedel (Novinet, Regulon, Rigevidon ). Behandlingsförloppet sträcker sig från 3 månader till sex månader. Indikationer för användning av hormonbehandling är beprövad NLF och kronisk anovulering.
Användning av immunmodulatorer
Användningen av immunmodulatorer är indikerad vid behandling av kroniska inflammatoriska processer. Polyoxidonium används ofta för kronisk endometrit, vars appliceringspunkt är den fagocytiska länken av immunitet. Tre komponenter av läkemedlets effektivitet har bevisats kliniskt: immunstimulerande, avgiftande och antioxidant. Läkemedlet kan användas parenteralt, rektalt och intravaginalt. Vid behov indikeras upprepade kurser.
Andra sätt för patogenetisk terapi
Om inflammationen är autoimmun är antiinflammatorisk behandling med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) indicerad.
För att återställa mottagligheten av endometrieimmunsvaret ordineras östrogener och gestagen.
För att minska venös hypoxi ordineras venotonik (Phlebodia).
Kirurgiskt ingrepp
Indikationen för kirurgisk behandling av endometrit är närvaron av synechiae (vidhäftningar, sammanväxningar) i livmoderhålan, vilket bestäms med hjälp av hysteroskopi. Typer av operationer:
curettage av livmoderhålan;
hysteroresektoskopi.
Efter återhämtning
Efter behandlingen bör du:
Välj rätt typ av preventivmedel (i avsaknad av kontraindikationer bör hormonella preventivmedel föredras).
Förebyggande av utvecklingen av kronisk endometrit innebär effektiv behandling av sexuellt överförbara infektioner, minskning av antalet intrauterina ingrepp och kirurgiska aborter, och varaktigheten av användningen av intrauterina preventivmedel bör kontrolleras strikt.
