Paraproktit är en purulent inflammation i den perirektala vävnaden (rektala bölder). Med primär skada sprider sig inflammation från analkörtlarna och krypterna i ändtarmen. Med spontan eller felaktig öppning av abscessen utvecklas kronisk paraproctitis, kännetecknad av närvaron av ett fokus på purulent inflammation och fistulösa kanaler.
När sjukdomen uppstår, upptäcks som regel en polymikrobiell flora. Av de predisponerande faktorerna spelas den primära rollen av försvagad immunitet, som utvecklas mot bakgrund av smittsamma akuta eller kroniska sjukdomar, inklusive mag-tarmkanalen, vaskulära förändringar som inträffar mot bakgrund av diabetes mellitus, förekomsten av kryptot, analfissurer och hemorrojder.
Huvudsymtomet på sjukdomen är lokal smärta (med ytliga sår) eller diffus smärta (med djupa sår), förvärrad av promenader.
Paraproktit är en av de vanligaste sjukdomarna i proktologisk praxis och varierar från 20 till 40% (akut paraproktit - upp till 45%). Huvuddelen av patologin förekommer hos vuxna i åldern 30–50 år. Män blir sjuka 2-4 gånger oftare än kvinnor. Barn blir extremt sällan sjuka.
Ris. 1. Bilden visar akut paraproktit.
Kort om ändtarmen
Rektum är det sista organet i tarmkanalen. Den ligger i bäckenhålan, dess längd är 15 - 20 cm. Dess vägg består av flera lager: inre (slemhinna), mellersta (muskulära lager) och externa (bindvävsmembran). Utanför ändtarmen finns pararektal vävnad (fettvävnad). På den plats där ändtarmen passerar in i analkanalen finns fördjupningar i form av säckar (krypter), i botten av vilka analkörtlarnas kanaler som producerar slem öppnar sig. De spelar en viktig roll i utvecklingen av paraproktit.
Ris. 2. Anatomi av ändtarmen. Pararektal vävnad indikeras med gult.
Grundorsaken till utvecklingen av paraproctitis är infektion. I de flesta fall registreras en polymikrobiell flora med den obligatoriska närvaron av Escherichia coli och andra tarmpatogener. Streptokocker, stafylokocker och Proteus finns ofta i den mikrobiella floran.
Paraproktit, orsakad av anaerob flora (finns under syrefria förhållanden), är extremt svår. I detta fall utvecklas putrefaktiv paraproctitis, gasflegmon i bäckenet och anaerob sepsis.
Av de specifika infektionerna är de vanligaste syfilis, tuberkulos och aktinomykos, som står för 1 - 3% av den totala sjukdomen.
Akut paraproktit utvecklas alltid mot bakgrund av försvagning av kroppens immunsystem, vilket underlättas av diabetes mellitus, närvaron av foci av kronisk infektion, inklusive anorektalområdet, systemiska sjukdomar, inklusive leukemi, neurologisk patologi, alkoholism, Crohns sjukdom, ulcerös kolit etc.
I de flesta fall av paraproktit är ingångspunkterna för infektion analkrypterna och körtlarna.
Infektionen tränger in i den perirektala vävnaden genom lymfkärlen vid proktit, hemorrojder, sår och analfissurer.
Sjukdomen kan utvecklas med osteomyelit i bäckenbenen, slem i sätesregionerna, perineum och pung, parauretralabscesser, parametrit, bartolinit, inflammation i Cooperkörtlarna.
Mikrotrauma i rektalslemhinnan som uppstår under användning av instrumentella undersökningsmetoder, hemorrojder, analfissurer, sår och strikturer bidrar till utvecklingen av paraproktit. Slemhinnan kan skadas när oätliga föremål passerar genom ändtarmen - fruktfrön, spannmålsmarker, fisk och nötköttsben.
Paraproktit uppstår med skottskador och stickskador i anus.
Revor i slemhinnan som uppstår vid upprepade våldsamma försök att kasta ut avföring bidrar till utvecklingen av sjukdomen.
Ris. 3 och 4. Rektalfissurer och hemorrojder är vanliga orsaker till paraproktit.
Infektionen tränger in i den perirektala vävnaden genom analkörtlarna och krypterna, skadad slemhinna, genom lymfkanalen och hematogent.Smittspridningen kontrolleras av ett starkt immunförsvar. Så infektionen penetrerar inte alltid genom det skadade slemhinnan in i den perirektala vävnaden, utan stoppas i det submukosala lagret, där en submukosal abscess utvecklas.
Penetration av infektion sker oftast genom analkörtlarna och krypterna. De bakre krypterna är oftast involverade i utvecklingen av den infektiösa processen, där i de flesta fall öppningarna av pararektala fistlar öppnas.
Den inflammatoriska processen utvecklas som flegmon. Under påverkan av adekvat och snabb behandling och med tillräckligt kroppsmotstånd stoppas den inflammatoriska processen och förvandlas till en abscess, som öppnas antingen självständigt eller kirurgiskt. Den inflammatoriska processen i den perirektala vävnaden utvecklas långsamt med tuberkulos, actinomycosis, coccidioidomycosis, syfilis och med suppuration av dermoida cystor.
Av alla lokaliseringar av paraproktit är de vanligaste subkutana. Deras andel är cirka 56%. Infektionsprocessen utvecklas snabbt.
De mest karakteristiska symptomen på sjukdomen:
Ökande smärta i ändtarmen och anus, förvärras vid gång och hosta.
Kroppstemperaturen stiger, huvudvärk, sjukdomskänsla, apati och svaghet uppträder och ökar. Patienternas allmänna tillstånd förvärras särskilt med djupa bölder - bäcken-rektala och ischiorektala bölder.
Det finns kvarhållning av avföring, men samtidigt passerar gaser obehindrat, ibland diarré.
I vissa fall urinretention.
Tecken och symtom för ytliga sår:
Rodnad och hypertermi i huden över bölden.
Lokal svullnad.
Utseendet av smärta under undersökning av ändtarmen och palpation av det perianala området. Smärtan rycker och förvärras vid ansträngning, avföring, hosta och promenader.
Brott mot handlingen av avföring.
Kroppstemperaturen är mycket hög med frossa.
Tecken och symtom för djupa sår:
Svagt uttryck av lokala tecken.
Smärtan är diffus.
Lokaliseringen av abscessen är svår att identifiera. Hudrodnad och fluktuationer är ofta frånvarande.
Allvarliga symtom på berusning, hög kroppstemperatur - når 38 - 390MED.
Svårigheter med avföring och urinering.
Ris. 7 och 8. På bilden, ytlig paraproktit.
Tecken och symtom på submukosala sår:
Smärtan är mild och förstärks med avföring.
Det allmänna tillståndet är fortfarande tillfredsställande. Kroppstemperaturen stiger något.
Ris. 9. På bilden finns submukosal paraproktit.
Tecken och symtom på ischiorektal sår:
Patientens allmänna tillstånd är allvarligt. Kroppstemperaturen stiger avsevärt. Tecken på berusning är uttalade.
Smärtan är svår, lokaliserad djupt i bäckenet, pulserande, förvärrad av ansträngning, avföring, hosta och promenader.
Om abscessen ligger framför ändtarmen observeras urineringsstörning.
Asymmetri i skinkorna, hudhyperemi och infiltration uppträder den 5:e - 6:e dagen av sjukdomen.
Tecken och symtom på bäckensår:
Sjukdomsförloppet är det allvarligaste av alla typer av paraproktit. Sjukdomen utvecklas gradvis under 10 till 12 dagar. Då börjar patientens tillstånd att försämras kraftigt. Fokus för suppuration bildas på den 7:e - 20:e dagen. Kroppstemperaturen stiger till 40 - 410C. Symtom på berusning är signifikant uttryckta.
Bölden sitter djupt i bäckenet, varför patienter klagar över smärta i nedre delen av buken.
Smärtsam tenesmus uppträder.
Urinering är nedsatt.
När vävnaden smälter uppstår rodnad och svullnad av vävnaden i perinealområdet.
Tecken och symtom på rektalsår:
Smärtan är svår i ändtarmen och korsbenet, intensifieras vid avföring, vid tryckning på svanskotan, i sittande läge och strålar ut till låren.
Genombrott av bölden utåt, rengöring av suppurationskaviteten och läkning.
I de fall där fisteln inte har bildats och källan till inflammation förblir i området för det intersfinkteriska utrymmet och analkörtlarna, uppstår återfall av sjukdomen.
Penetrering av bakterier i abscesshålan genom fistulösa kanaler, vilket stöder den inflammatoriska processen - övergång till den kroniska fistulösa formen.
Genombrott av en abscess i fettvävnaden i bäckenet, följt av purulent smältning av ändtarmens vägg och/eller urinledaren hos män, slidan - hos kvinnor. När purulenta massor bryter in i bukhålan utvecklas peritonit.
Ris. 10. Bilden visar kronisk paraproktit hos ett barn under 1 år
Kronisk paraproktit uppstår ofta på grund av spontan öppning av en abscess eller felaktig behandling (öppning) av akut paraproktit.
Sjukdomen fortskrider i vågor: perioder av välbefinnande följs av perioder av exacerbation. När fistelkanalen stängs ackumuleras pus igen i stora mängder. Patientens tillstånd förvärras. Efter ytterligare öppning och utsläpp av pus förbättras patientens allmänna tillstånd. Gradvis börjar fisteln sluta, men sjukdomen fortsätter att existera.
Under perioder av exacerbation registreras följande tecken och symtom:
Utsläpp från fistelkanalen (pus, slem, gaser, avföring) är knapphändig.
Smärtsyndromet är inte tydligt uttryckt.
Allmäntillståndet blir lidande. Patienten utvecklar sömnlöshet, irritabilitet, huvudvärk och nedsatt prestationsförmåga.
Med kronisk paraproktit bildas följande typer av fistlar:
Full.De har två utlopp: på huden och ändtarmsslemhinnan.
Ofullständig. De har två hål: det ena slutar blint i form av en "väska", och det andra fungerar.
Extern. Hålet går ut och sitter på huden.
Inre. Hålet kommer ut innanför ändtarmen på slemhinnan.
Det finns komplexa fistlar som förbinder ändtarmen med närliggande organ - slidan (rektovaginala fistlar) och urinblåsan (entero-urin).
Rektala fistlar
Rektalfistel är en kronisk inflammation i analkryptan, pararektalvävnaden eller det intersfinkteriska utrymmet med bildandet av en fistelkanal. Fistlar bildas som regel mot bakgrund av felaktig behandling eller spontan öppning av en abscess under akut paraproktit.
Hur sjukdomen utvecklas
En fistel som spontant öppnar sig inne i ändtarmen läker ofta av sig själv, men med ett ömtåligt ärr, som kan öppna sig igen på grund av skada - cykling, förstoppning etc. Vid nästa läkning ackumuleras pus igen, och en abscess kan bildas på ett annat ställe . Samma sak händer när abscessen öppnas felaktigt, när fistelöppningen, som ständigt infekteras av tarmfloran, inte elimineras. Med tiden bildas bindväv runt fistelkanalen, och i fettvävnaden, med otillräcklig dränering, bildas purulenta infiltrat och håligheter.
Endast 1/3 av patienterna söker medicinsk hjälp i tid, en annan tredjedel av patienterna vänder sig till läkare först efter självöppning av abscessen, den återstående tredjedelen - efter öppning av abscess och bildandet av kronisk paraproctitis.
Ris. 11. Genombrott av bölden utåt med paraproktit.
Tecken och symtom på sjukdomen
Utsöndring från ändtarmen av ichor, pus och partiklar av avföring, vilket är anledningen till att patienter måste använda bindor och tvätta ofta.
När fistelkanalen blockeras av granulationsvävnad eller purulent-nekrotiska massor, ackumuleras pus igen i den perirektala vävnaden eller det intersfinkteriska utrymmet. Uppkomsten av nya bölder uppstår mot bakgrund av en försämring av patientens allmänna tillstånd. Patienter är oroliga för huvudvärk, svaghet, nedsatt prestationsförmåga och styrka och psykiska problem. Smärta uppträder i perinealområdet. Det finns avföringsretention och svårigheter att urinera, och tenesmus uppstår.
Komplikationer
Med den långsiktiga existensen av kronisk paraproktit, mot bakgrund av utvecklingen av ärrvävnad, bildas allvarliga lokala förändringar i form av deformation av lumen i rektum och perineum, vilket orsakar otillräcklig retention av avföring och gaser.
Malignitet i fistelkanalerna.
Utveckling av amyloidos av inre organ.
Diagnostik
Diagnos av sjukdomen är inte svårt. Först och främst identifieras den inre öppningen av fistelkanalen och dess riktning mot fibrerna i analsfinktern. Men med tidigare misslyckade operationer visar sig denna procedur vara komplex och kräver kvalificerad diagnostik.
Ris. 12. Fistlar vid kronisk paraproktit.
Ris. 13 och 14. På bilden till vänster är en extern fistelöppning vid kronisk paraproctitis, till höger är deformation av analkanalen och multipla fistlar.
Diagnos av paraproktit utförs på grundval av patientklagomål, medicinsk historia och objektiva undersökningsdata. Du bör konsultera en gynekolog (kvinnor) och en urolog (män) för att utesluta komplikationer av akut paraproktit.
Extern inspektion
På grund av deras smärta upptäcks rektalabscesser lätt genom extern undersökning och palpation. En extern undersökning utförs för att identifiera hyperemi, ödem och upptäcka ett smärtsamt infiltrat eller fluktuation i abscessområdet.
Rektal undersökning
Denna typ av undersökning är den huvudsakliga vid misstanke om akut paraproktit. Med dess hjälp bedöms det funktionella tillståndet av analkanalen och ändtarmen, förekomsten av infiltrat, läckor och samtidiga sjukdomar bestäms. En digital undersökning avslöjar områden med smärta, och ibland släpps pus ut under undersökningen.
Ris. 15 och 16. Genomföra en digital undersökning av ändtarmen.
Anoskopi och sigmoidoskopi
Anoskopi och sigmoidoskopi undersökning utförs med ett speciellt instrument.
Med hjälp av anoskopi undersöks den nedre ampulära delen av ändtarmen och analkanalen - till ett djup av 8 till 10 cm från kanten av anus.
Med hjälp av sigmoidoskopi är det möjligt att undersöka ändtarmen och den distala sigmoidea kolon - till ett djup av 15 till 20 cm från kanten av anus.
Ris. 17 och 18. Engångsanoskop och sigmoidoskop.
Ris. 19 och 20. Bilden visar processen med sigmoidoskopi.
Sondering av fisteln
Sondering av fisteln och aspirationsfärgning av dess hålighet med en blandning av metylenblått och väteperoxid utförs för att bestämma positionen i förhållande till ändtarmens vägg, arten av den inre reliefen och detektering av ytterligare grenar och håligheter .
Ris. 21 och 22. Sondering av fistel och färgämnestest.
Fistelografi
Fistelografi är en röntgenundersökning. Med dess hjälp bestäms placeringen och storleken av den purulenta kaviteten, fistelkanalens riktning och purulenta fickor.
Ris. 23.När man utför fistulografi injiceras ett röntgentätt ämne i fistelkanalen.
Endorektal ultraljudsundersökning
Effektiviteten av denna forskningsmetod är 80 - 89%. Med dess hjälp bestäms lokaliseringen och strukturen av inflammationskällan, ytterligare fistelkanaler och graden av involvering av rektalväggen och muskelfibrerna i den yttre sfinktern i den patologiska processen.
Bakteriologisk forskning
Med hjälp av den bakteriologiska forskningsmetoden bestäms mikroflorans natur och dess känslighet för antibiotika. Denna teknik används för fördröjd operation och för att bestämma typen av immunstimulerande terapi.
Differentialdiagnos
Akut paraproktit bör särskiljas från en böld i Douglas-påsen, en suppurerande keratom och en sönderfallande tumör.
Behandling av akut paraproktit är huvudsakligen kirurgisk. Konservativ behandling används i de tidigaste stadierna av sjukdomen, när kirurgisk behandling är kontraindicerad hos äldre patienter och under förberedelse för operation.
Kirurgisk behandling
Den huvudsakliga behandlingsmetoden för akut paraproktit är kirurgi. Dess mål är att öppna abscessen så tidigt som möjligt och ta bort purulenta massor annars kan den purulenta processen snabbt spridas över hela bäckenvävnaden och förstöra de muskulära strukturerna i bäckenbotten och sfinktern, såväl som ändtarmens väggar.
Före operationen är det nödvändigt att bestämma den exakta platsen för abscessen, den purulenta kanalen och den drabbade kryptan.
Kontraindikationer för radikal kirurgi är oförmågan att bestämma den drabbade kryptan, allvarlig inflammation i de omgivande vävnaderna och det svåra somatiska tillståndet hos patienten.
Under operationen utförs en bred öppning av abscessen, revision och sanering av det postoperativa såret.
Det finns två typer av kirurgisk behandling:
Radikal omedelbar.
Flersteg. Är det mest lämpliga. I det första skedet öppnas abscessen och ett adekvat utflöde av purulenta massor skapas, det andra steget (efterföljande radikal kirurgi) utförs 5 - 7 dagar efter att svårighetsgraden av inflammationen har avtagit.
Konservativ behandling
Ibland kan akut paraproktit i stadiet av början av infiltration botas endast med användning av konservativ terapi, vars grund är antibakteriell behandling. Konservativ behandling används till äldre personer som har kontraindikationer för operation, samt som förberedelse för operation.
Förutom administrering av antibiotika används lumbala novokainblockader och ett lokalt novokain-streptomycinblock. För djupt belägna foci av suppuration administreras mediciner från ändtarmen och för subkutana abscesser - från huden.
I det tidiga skedet av utveckling av inflammation med djupt belägna sår utan vävnadsmjukning indikeras följande:
Under dagen - sittbad en gång om dagen i 15 minuter i 2 veckor, en värmedyna och medicinska lavemang 2 - 3 gånger om dagen med en lösning av Colimycin, Protargol eller Collargon, Ichthyol eller Rivanol.
Vid kronisk paraproktit bildas en fistel mellan ändtarmen och omgivande vävnader, vilket uppstår när en abscess spontant öppnar sig eller felaktig behandling (öppning) av akut paraproktit. Behandling av fistlar är endast kirurgisk. Dess mål är att eliminera den primära fistelkanalen och purulenta fickor.Radikal kirurgi med bevarande av normal funktion av analsfinktermusklerna leder till ett fullständigt botemedel. I komplexa fall, när excision påverkar en liten grupp av analsfinktermuskler, förloras kontrollen över tarmretention. Vid operationen avlägsnas även samtidiga sjukdomar som hemorrojder, analfissurer etc.
Det finns flera kirurgiska tekniker:
Excision av fisteln längs hela dess längd, följt av suturering av såret.
Excision av utloppet (fistel) följt av plastikkirurgi.
Att stänga hålet med biomaterial.
Kauterisering med laser.
Ligaturapplikation.
Om sfinktermuskelfibrerna är djupt skadade sys de.
Under rehabiliteringsperioden utförs följande:
Under den postoperativa perioden av radikal kirurgisk behandling och efter det första steget av flerstegsbehandling genomgår patienter dagliga förband med väteperoxid och alkohol- eller jodbaserade antiseptika.
Salvor som påskyndar vävnadsreparation (Methyluracil) och har en antimikrobiell och antiinflammatorisk effekt (Methyluracil + Kloramfenikol) används lokalt tills såret läker.
Med snabb medicinsk hjälp och adekvat (korrekt utförd) radikal behandling är prognosen gynnsam.
Under kirurgisk behandling i de fall där sambandet mellan abscess och tarmlumen inte har eliminerats, är prognosen ogynnsam på grund av bildandet av en rektal fistel eller förekomsten av återfall av akut paraproktit.
När det gäller prognos är faktumet med en lång sjukdomsförlopp och allvarlig samtidig patologi ogynnsam.
