Стронгилоидозата е паразитно заболяване при човека, причинено от нематоди (кръгли червеи), наречени чревни змиорки, обикновено Strongyloides stercoralis, по-рядко Strongyloides fulleborni. Първата информация за хелминтозата е получена от френския лекар Луи Алексис Норманд през 1876 г. Заболяването е наречено "диария на Кохин" поради появата на разхлабени изпражнения при пациентите.
Източникът на инфекция е болен човек. Ларвите на патогените навлизат в тялото през кожата от почвата, замърсена с връзки и устата от зеленчуци, плодове, плодове и вода със замърсени яйца на хелминти. Важна характеристика на стронгилоидозата е способността на чревната змиорка да премине през жизнения си цикъл, без да напуска гостоприемника, поради което пациентите страдат от хелминтоза в продължение на десетилетия. Заболяването засяга кожата, дихателната система и стомашно-чревния тракт. Разпространената стронгилоидоза без адекватно лечение е фатална. Лечението на заболяването се извършва с антихелминтни лекарства.
Хелминтозата е широко разпространена в страните от тропическата и субтропическата зона, където разпространението на чревните змиорки сред населението достига 30-40%. Заболяването се класифицира като ХИВ-асоциирана паразитоза.
Ориз. 1. Областите на разпространение на стронгилоидозата са обозначени с червено на картата.
Чревна змиорка
Чревната змиорка е нишковидна нематода, принадлежи към класа на кръглите червеи и е причина за развитието на стронгилоидоза (диария на Cochin, anguilleuses) при хората. Има 2 вида хелминти: Strongyloides stercoralis (причинителят на стронгилоидозата при хората) и Strongyloides fulleborni (причинителят на стронгилоидозата при маймуните; хората са рядко засегнати). И двата вида принадлежат към род Strongyloides.
Хелминтите са двудомни.
Женските са морфологично различни:
Свободно живеещите женски от Strongyloides stercoralis са много малки. Размерът им е 1 х 0,06 мм. Има рабдитен хранопровод, цилиндрично черво и репродуктивни пъпки. Яйца 0,07 х 0,04 мм. Гениталните и аналните отвори са разположени от вентралната страна на опашката.
Паразитните женски са по-големи. Размерът им е 2,2 х 0,3 мм. Те са безцветни и полупрозрачни. Устната кухина е заобиколена от 4 недоразвити устни, хранопроводът е дълъг и цилиндричен, червата завършват с ануса, разположен от вентралната страна на опашката. Репродуктивната система е представена от сдвоени яйцепроводи и матка, в чиято кухина са поставени до 12 сегментирани яйца с овална форма. Яйцата са по-малки от тези на свободно живеещите женски.
Мъжките от паразитните поколения и свободно живеещите са сходни по морфология. Размерите им са по-малки от женските и възлизат на 0,7 х 0,04 - 0,06 mm. Хранопроводът е рабдитиформен.Краят на опашката е с форма на кука и има рулус с две спикули.
След оплождането женските чревни змиорки снасят до 50 зрели яйца в червата на ден. Яйцата са с овална форма, черупката е полупрозрачна. Излизащите от тях рабдитиформени ларви се откриват в изпражненията 28 - 30 дни след заразяването. Размерът им е 0,2 - 0,3 х 0,014 - 0,016 mm.
Ларвите имат две характерни отоци на хранопровода.
Ориз. 2. Чревната змиорка е причинителят на стронгилоидозата.
Цикъл на развитие на чревни змиорки
Чревните змиорки принадлежат към групата на геохелминтите и имат разнообразен цикъл на развитие.
Свободно живеещите женски и мъжки обикновено живеят в почвата. След копулация женските възпроизвеждат оплодени яйца, от които при оптимални условия на средата се излюпват рабдитиформени ларви, от които се развива поколение свободно живеещи мъжки и женски хелминти. Продължителността на тяхното съществуване е 1 - 4 седмици.
При липса на благоприятни условия на околната среда, малка част от яйцата стават инвазивни филариални ларви, които пораждат паразитно поколение. За да продължат развитието си, те се нуждаят от организъм гостоприемник, където проникват дори през непокътнатата кожа и след това чрез кръвния поток навлизат в белите дробове. От белите дробове двудомните индивиди навлизат в ларинкса и със слюнката проникват в тънките черва на стомашно-чревния тракт на гостоприемника. Тук се осъществява съвкуплението им. Женските снасят яйца, от които излизат рабдитиформени ларви, които се откриват в изпражненията след 28 - 30 дни. Във външната среда, след 4 молта, ларвите се превръщат във възрастни и активно се размножават, произвеждайки неинвазивни ларви.Ларвите, излизащи от червата в рамките на 3 дни от човек, могат да преминат през две вместо четири линеения и да станат филариформни инвазивни ларви.
Само женските могат да паразитират в тялото на гостоприемника. Тяхното оплождане става без участието на мъжките (партогенеза). Ролята на мъжките е важна само при свободно живеещите индивиди.
При чревни дивертикули, запек, имунодефицитни състояния, включително вродени, при хора, приемащи цитостатици и глюкокортикоиди, под въздействието на лъчева терапия рабдитиформните ларви, излизащи от яйцата, се превръщат в филароидни ларви директно в червата на човека с последващо развитие автосуперинфекции. Тази характеристика на паразитите прави стронгилоидозата сериозно заболяване. Такива пациенти могат да страдат от хелминтиаза в продължение на десетилетия. В някои случаи е необходимо лечение през целия живот за потискане на инфекцията.
В случай на орална инфекция, ларвите проникват в устната лигавица и след това следват същия (описан по-горе) сложен път.
Ориз. 3. На снимката ларвите на чревната змиорка: филариформени (вляво) и рабдоидни (вдясно).
Хората са единственият източник на хелминтиоза. Някои изследователи придават значение на котките и кучетата, в чиито тела може да се развие стронгилоидоза.
Механизмът на заразяване със стронгилоидоза в повечето случаи е перкутанен - през кожата и нейните придатъци (космени фоликули, мастни и потни жлези). Инфекцията със замърсени яйца от хелминти в плодове, горски плодове, зеленчуци и вода е по-рядка. Регистрирани са случаи на автоинвазия, когато рабдитиформени ларви, излизащи от яйца, се трансформират във филароидни ларви директно в червата на човека.
Фактори на предаване на стронгилоидозата:
Замърсена почва, в която инфекциозните ларви персистират 3–4 седмици при благоприятни условия на околната среда.
Плодове, горски плодове, зеленчуци и билки, замърсени с яйца на хелминти, които остават опасни за 4-5 дни.
Водата, като фактор за инфекция с хелминтиаза, се записва изключително рядко. Във вода ларвите не се развиват, а оцеляват 1 - 2 дни.
Пикът на заболяването настъпва, когато дневната температура надвиши 12C и има достатъчно почвена влага. Най-често стронгилоидозата засяга работниците в мини, фабрики за плочки и тухли, строители на тунели, копачи и др. Ниско разпространение на населението се наблюдава в райони със сух климат.
Бързото узряване на ларвите, които се екскретират с изпражненията, води до образуване на огнища на стронгилоидоза.
Когато попаднат в човешкото тяло през кожата или лигавиците на стомашно-чревния тракт, ларвите навлизат в бронхите и бронхиолите по кръвен път чрез белодробното кръвообращение. Фазата на миграция продължава около 1 месец. През този период се отбелязва развитието на сенсибилизация на тялото на гостоприемника с отпадъчни продукти и разпадане на ларвите, което се проявява чрез изразени алергични реакции: възпаление, еозинофилна инфилтрация в белите дробове, появата на грануломи и абсцеси.
След това с храчки ларвите се издигат в фаринкса, поглъщат се и проникват в храносмилателния тракт, където се превръщат в полово зрели индивиди и започват да снасят яйца.Женските червеи паразитират в liberkühn жлезите на дванадесетопръстника, проксималните части на йеюнума (частично в стромата на вилите, понякога достигайки мускулния слой), където се развива остро възпаление с алергичен компонент. Има повишена пропускливост на стените на малките съдове, появява се подуване на интерстициалната тъкан, съдовите стени и интерстициалната тъкан се инфилтрират с кръгли клетъчни компоненти и еозинофили, а около мъртвите ларви се образуват грануломи. Развиват се ерозивно-язвен гастродуоденит и ентероколит (по-рядко). При хронични състояния се развиват атрофични процеси в стените на стомаха и червата.
Възрастните остават в тялото на гостоприемника няколко месеца, но при автоинвазия заболяването продължава 20-30 години. Когато паразитозата се генерализира при пациенти с намален имунитет, ларвите могат да мигрират в черния дроб, миокарда и мозъка. В белодробната тъкан се образуват еозинофилни инфилтрати. Когато възникне бактериална инфекция, настъпват смъртни случаи.
Клиничното протичане на стронгилоидозата е разнообразно - от латентно и безсимптомно до упорито рецидивиращо. Безсимптомно заболяване се среща при хора, живеещи в ендемични райони. Протичането на манифестните форми на хелминтозата може да бъде леко, умерено или тежко. В този случай се разграничават 2 фази на заболяването: ранна (миграционна) и късна (хронична). Заболяването няма специфични симптоми. Продължителността на инкубационния период не може да се определи. Продължителността на инвазията е дълга. Периодите на обостряне са последвани от периоди на ремисия. При автоинвазия заболяването продължава години и дори десетилетия.При всяка форма на стронгилоидоза при пациентите се регистрира еозинофилия.
Признаци и симптоми на стронгилоидоза в ранния период
При 7 - 25% от болните има остро начало. Телесната температура се повишава до 38-39В. Пациентите са загрижени за силно главоболие, слабост, умора, раздразнителност и болки в мускулите и ставите.
Алергични прояви
Алергичните прояви се записват под формата на сърбящ обрив, който обикновено се локализира върху кожата на задните части, бедрата, корема, гърдите и гърба. Обривът изчезва без следа след 2-3 дни, но може да се появи отново. По време на миграционната фаза могат да се видят ивици под кожата на местата, където са локализирани ларвите. Ларвите се движат с няколко сантиметра на ден и след това изчезват без следа.
В белодробната тъкан се появяват еозинофилни инфилтрати. Развиват се астматичен бронхит и миокардит. В кръвта се записва висока еозинофилия.
Ориз. 6 и 7. Алергичните прояви на стронгилоидозата се проявяват под формата на сърбящ обрив, който обикновено се локализира върху кожата на задните части, бедрата, корема, гърдите и гърба.
Диспептични разстройства
На 2-3 седмица от заболяването се появяват диспептични разстройства. Пациентите развиват болка в епигастричния регион, гадене и повръщане, диария с тенезми. Понякога черният дроб и далакът се увеличават, кожата и склерите стават жълтеникавични. В тежки случаи се развиват язви на дванадесетопръстника и стомаха (по-рядко), некротизиращ панкреатит и перитонит.
Някои автори идентифицират формата на жлъчния мехур, при която пациентите се притесняват от оригване, загуба на апетит, болка в десния хипохондриум и горчивина в устата.
Ориз. 8. По време на миграционната фаза на стронгилоидозата могат да се видят ивици под кожата на местата, където са локализирани ларвите.
Признаци и симптоми на стронгилоидоза в късния период
В късната фаза симптомите на стронгилоидозата зависят от преобладаващия синдром: дуоденовезикална форма (протича като жлъчна дискинезия), стомашно-чревна (диспептични разстройства), нервно-алергична (прояви на алергии и астено-невротичен синдром) и смесена форма. При пациенти с имуносупресия стронгилоидозата се усложнява от енцефалит, миокардит, хепатит, кератит, конюнктивит, мозъчен абсцес и пиелонефрит.
Признаци и симптоми на стронгилоидоза в хроничен стадий
В хроничния стадий стронгилоидозата протича като хроничен рецидивиращ гастродуоденит и/или хроничен холецистит с алергични прояви (кожни и белодробни, висока еозинофилия) и артралгия. В някои случаи хроничното заболяване протича безсимптомно. Дисеминирана стронгилоидоза се развива при пациенти с имуносупресия. Ако не се лекува, заболяването при такива пациенти е фатално. Липсата на еозинофили в кръвта е лош прогностичен признак.
Няма специфични признаци, уникални за стронгилоидозата. Пациентите могат да бъдат подложени на продължително лечение от лекари за заболявания на стомашно-чревния тракт, алергии и кожни заболявания. Основните признаци на хелминтна инвазия са комбинация от диария, уртикария и висока еозинофилия, както и липсата на ефект от лечението. Особено важни са епидемиологичните анамнези (пристигане от места, където стронгилоидозата е широко разпространена и чести контакти с почва, замърсена с човешки изпражнения).
От лабораторните методи на изследване на преден план е микроскопското изследване на изпражненията (откриване на ларви и яйца на паразита), храчки и материал, получен по време на дуоденална интубация за откриване на живи ларви на чревна краставица. Поради факта, че ларвите на хелминтите са доста трудни за разграничаване от анкилостомите, надеждна диагноза може да се направи само по вида на яйцата, което изисква многократно събиране на проби от изпражнения и използване на техники за обогатяване.
Серологичните методи за изследване не са много информативни поради големия брой фалшиви резултати.
Има постоянно повишаване на броя на еозинофилите и повишена СУЕ в кръвта.
Ориз. 9. Ларва на чревна змиорка под микроскоп.
Диференциална диагноза
Стронгилоидозата трябва да се разграничава от аскаридоза, анкилостома, алергични реакции от непаразитен характер, в късния стадий - от дизентерия, в хроничния стадий - от хроничен гастродуоденит и холецистит.
Ориз. 10. По време на миграционната фаза на стронгилоидозата можете да видите контурите на ларвите под кожата.
Поради факта, че стронгилоидозата често протича тежко, лечението на хелминтиозата се препоръчва в болница.
Лекарството от първа линия за лечение на заболяването е Ивермектин. Лекарството се предписва перорално в продължение на 1 до 2 дни. При дисеминирана стронгилоидоза лекарството се прилага перорално, докато ларвите изчезнат в изпражненията. Има опит с прилагането на Ivermectin директно в ректума в случаите, когато е невъзможно да се приема антихелминтното лекарство през устата.
Други използвани лекарства включват албендазол и, в някои страни, тиабендазол.
Поради повишената си токсичност антихелминтните лекарства се предписват само от лекар.
Сред патогенетичните агенти се използват антихистамини, провежда се ензимна заместителна терапия и борба с токсикозата.
Всички пациенти със съмнение за дисеминирана стронгилоидоза се лекуват. Особено внимание се обръща на лица с намален имунитет. В някои случаи лечението може да продължи през целия живот.
Повторни тестове за наличие на ларви и яйца в изпражненията се извършват след 2 седмици и след това три пъти всеки месец през следващите 6 месеца. През втората половина на годината анализите се извършват на тримесечие.
Ако стронгилоидозата се открие навреме, прогнозата е благоприятна. При дисеминираните форми на заболяването прогнозата е неблагоприятна. Хроничните форми на хелминтиаза изискват продължително лечение. Смъртността при увреждане на вътрешните органи достига 60 - 85%.
