Епидемичният тиф е остро инфекциозно заболяване, причинено от бактерии от рода Rickettsia - рикетсия на Провачек. Патогените навлизат в човешкото тяло чрез ухапвания от въшки, в чиито черва се размножават.
Единственият резервоар на инфекцията е болен човек. Заболяването засяга малките съдове (главно капиляри, прекапиляри и артериоли) на всички органи и системи. Развива се универсален генерализиран панваскулит, който води до метаболитни нарушения, хипоксия и дистрофични промени в органите и тъканите. Заболяването се повлиява добре от лечение с тетрациклинови антибиотици. След лечението остава дългосрочен стабилен имунитет. Въпреки това, при някои пациенти патогените могат да персистират в мононуклеарните фагоцити на лимфните възли за доста дълго време и впоследствие да причинят рецидив на заболяването - болест на Brill.
Ориз. 1. На снимката рикетсията на Провачек е причинителят на тиф.
Симптоми на тиф
Епидемичният тиф протича циклично. Има начален период на заболяването, период на разгаряне и възстановяване (реконвалесценция). Заболяването продължава 3 - 5 седмици.
Инкубационен период
При надраскване на местата на ухапване рикетсиите навлизат в кръвта в рамките на няколко минути. Някои от тях умират, останалите проникват в ендотелните клетки на малките съдове, където започват да се размножават. Инкубационният процес продължава 5 - 23 дни, средно от 7 до 15 дни.
Симптоми на тиф в началния период на заболяването
Пролиферацията на патогени води до развитие на деструктивни и некробиотични процеси в съдовите ендотелни клетки, което води до тяхната смърт. Рикетсиите навлизат в кръвта и заразяват нови клетки. Някои от тях умират. Процедурата се повтаря 3-4 пъти. Токсините от патогените и токсичните вещества от разлагащите се ендотелни клетки причиняват тежка токсикоза, която бележи началото на заболяването. Началната менструация продължава 4 - 5 дни. Краят му се показва от появата на обрив по кожата.
Заболяването започва подостро. В рамките на 2 - 3 дни телесната температура се повишава до 39 - 40,5 ° C, появяват се силно главоболие, слабост, болка в мускулите и ставите. Приемът на аналгетици не намалява главоболието. Пациентът се притеснява от шум в ушите и безсъние. От първите дни на заболяването пациентът е развълнуван, еуфоричен, приказлив, суетлив и не може да отговори конкретно на въпроси. Някои от тях показват раздразнителност. В тежки случаи слуховите, светлинните и тактилните възприятия се променят, което става причина за делириум. Поради възбуда пациентите могат да останат на крака 2-3 дни.
ангиопарализа. Под въздействието на токсините се развива ангиопарализа на малките съдове. Съдовете се разширяват, кръвотокът в тях се забавя, пропускливостта на съдовата стена се увеличава. Това води до развитие на хипоксия и дистрофични промени в органите и тъканите.Има изразена хиперемия на лицето и горната половина на тялото. Очите стават червени и лъскави („пияно лице“).
Ориз. 2. Застой на кръвта (забавяне на движението) в малките съдове по време на тиф.
кръвоизливи. Причината за кръвоизливи е повишената пропускливост на съдовата стена. Още на 2-3-ия ден при 10-25% от пациентите се появява обрив под формата на петехии (дребни точковидни кръвоизливи) или отделни розеоли (розови петна) с диаметър 0,5-1,0 mm по преходната гънка на конюнктивата и долния клепач. (симптом на Зорохович-Киари). При вливане на разтвор на адреналин на фона на бледа лигавица се наблюдава обрив при 80 - 90% от пациентите (тест на Avtsyn). Ден преди появата на обрива по кожата се появява обрив по мекото небце, предните арки и увулата под формата на малки червени петна (енантема на Розенберг). Симптомът има голяма диагностична стойност.
При епидемичен тиф се развива универсален генерализиран панваскулит (увреждане на всички съдови мембрани), образува се деструктивно-пролиферативен тромбоендоваскулит - патоморфологичната основа на тифа.
Образуване на "съединители". На местата на дефекти в съдовата стена се образуват клетъчни инфилтрати ("муфи"), което показва развитието на периваскулит. В преходната гънка на конюнктивата на долния клепач се виждат удебеления по съдовите стени.
Кожен обрив. Появата на обрив по кожата показва края на началния период на заболяването.
Увреждане на нервната система. При тежък тиф, още в началния период, при някои пациенти на 3-4-ия ден от заболяването се появяват признаци на увреждане на ядрата на хипоглосалния нерв.Пациентът трудно показва езика си, изплезва го рязко и бавно, има забележими фибрилни потрепвания (симптом на Говоров-Годелие). Слюноотделянето намалява, езикът става сух и покрит с дебел налеп.
Ориз. 3. Петехиален обрив при тиф.
Симптоми на тиф в разгара на заболяването
Повечето от симптомите на тиф в началния период продължават по време на разгара на заболяването. Продължителността му е средно 10 дни, но може да бъде по-кратка или да продължи до 1 месец.
Треска. Повишената температура през този период на заболяването достига максимално ниво, продължава 14 - 16 дни, със сложно протичане - 25 - 30 дни. Телесната температура намалява или постепенно в продължение на 3-4 дни, или критично.
обрив Обривът по кожата е водещият симптом на заболяването. Появява се на 4-5-ия ден от заболяването и се представя от петехии (дребни точковидни кръвоизливи) и розеоли (червено-розови петна). Регистрира се при 90% от пациентите.
Първоначално обривът е розов с лек синкав оттенък, с отделни петехии. На 2-ия ден от заболяването обривът придобива типичен розеоло-петехиален характер. При тежки случаи има значителен брой петехии още в началото на заболяването. Обривът се появява в субклавиалната област, под мишниците, по вътрешната повърхност на раменете, след това по страничните повърхности на гърдите и гърба. Рядко се засягат корема и задните части. В тежки случаи обривът се появява по лицето. Понякога обривът се появява по дланите и стъпалата, но изчезва в рамките на няколко часа, рядко в рамките на 2 до 3 дни.
Обривът, който е хеморагичен по природа, "цъфти" (променя цвета си), докато се развива.Обривите се различават по форма, размер и време на поява, което кара кожата да изглежда мръсна.
От 11-ия ден на заболяването кожният обрив става блед и след това постепенно изчезва. В тежки случаи обривът продължава до 16 дни. След като обривът изчезне, пигментацията остава върху кожата за известно време.
Ориз. 4. Тифният обрив е един от основните симптоми на заболяването.
Образуване на специфични грануломи. Тифоидните грануломи се образуват в резултат на изтъняване на съдовата стена и развитие на пролиферативни процеси. Голям брой клетки - макрофаги и полиморфонуклеарни клетки - се натрупват около засегнатите области. Развива се възпалителна реакция. Така се образуват тифозни грануломи (нодули на Попов-Давидовски).
Грануломите се срещат в много органи и тъкани. Те се проявяват от 5 до 8 дни на заболяването. Процесът е най-силно изразен в мозъка, сърцето, кожата, лигавиците, хипофизната жлеза, бъбреците, надбъбречните жлези и половите органи. Гръбначният мозък е засегнат по-малко интензивно.
Увреждане на нервната система. Булбарните нарушения се причиняват от развитието на глиогрануломатоза. На 8-ия ден от заболяването се регистрират дизартрия (нарушена реч) и дисфагия (нарушено преглъщане) с различна тежест. В резултат на увреждане на слуховия нерв слухът намалява. При засягане на малкия мозък се наблюдават гадене и световъртеж. Менингеалните признаци показват възпаление на менингите: схванат врат, симптоми на Брудзински и Керниг. Налягането в гръбначно-мозъчната течност се повишава и в нея често се откриват рикетсии. При тежки случаи на тиф се регистрират неврити, невралгии и плексити.
Психични разстройства. Психичните разстройства се развиват на 5-8 дни от заболяването. Водещият симптом на тиф е силно главоболие в разгара на заболяването - психични разстройства: психомоторна възбуда, делириум, халюцинации, нарушено съзнание, нарушения на паметта (тифозен статус). Сънят става повърхностен и е придружен от сънища от плашещ характер.
Симптоми на увреждане на сърдечно-съдовата система. Първите симптоми на увреждане на сърдечно-съдовата система се записват от първите дни на заболяването. Кръвното налягане спада, в разгара на заболяването - до колапс. Хипотонията е придружена от тахикардия. Сърдечната честота е по-бърза от нивото на треска. Развиват се дифузни дистрофични промени в миокарда.
Други лезии при тиф. Увеличаването на черния дроб и далака се отбелязва още в началото на заболяването. В разгара на заболяването се появява жълтеница. Често пациентите се притесняват от диария, по-рядко от запек. От 5-ия ден диурезата намалява и относителната плътност на урината се увеличава. В някои случаи възниква остър нефрит. В тежки случаи възникват усложнения под формата на тромбофлебит, белодробна емболия и мозъчен кръвоизлив.
Симптоми на тиф по време на възстановителния период
В хода на заболяването в тялото на пациента се образуват и повишават титри на антитела, което води до намаляване на броя на патогените и токсикемия. Това се изразява в подобряване на състоянието на пациента. Периодът на възстановяване започва със спад (нормализиране) на температурата - от 12-ия ден на заболяването. В продължение на 2-3 седмици пациентите остават летаргични, адинамични и полусънни. Хиперемията намалява, но все още продължава известно време. Обривът става блед и изчезва с времето. Нормализират се размерите на далака и черния дроб.Косата се възстановява и здравите нокти растат. В случай на развитие на неврит на тригеминалния и слуховия нерв, възстановяването се забавя. Паметта страда дълго време. Възстановяването на работоспособността на пациента отнема месеци.
Ориз. 5. Обривът, свързан с тиф, има розеоло-петехиален характер.
Болестта на Brill е отдалечен рецидив на епидемичен тиф. Заболяването възниква внезапно, източникът на инфекцията и носителите на патогени (въшки) липсват, клиничните признаци са подобни на тези на тиф, но с по-леко протичане. Заболяването има няколко имена: спорадичен тиф, рецидивиращ или болест на Brill-Zinsser.
Случаите на заболяването са описани за първи път през 1908 - 1909 г. от N. Brill в Америка и през 1938 г. от N. Zinsser. Голям принос в изучаването на болестта имат руските учени К. Токаревич, Г. С. Мозинг и П. Ф. Здроровски.
След боледуване от тиф пациентите развиват стабилен и дълготраен имунитет, но при някои пациенти рикетсиите могат да персистират (да останат) дълго време в мононуклеарните клетки на лимфните възли и тифните грануломи и с намаляване на имунитета могат да причинят развитието на рецидив на заболяването - болест на Brill. В този случай пациентите стават източник на инфекция за въшки. Клиничната картина на заболяването е замъглена, трудно е да се изолира рикетсия от кръвта, серологичните реакции със специфични антигени дават положителен резултат. Методите за диагностициране на заболяването и режимите на лечение са подобни на тези при епидемичния тиф.
Характеристики на клиниката на болестта на Brill
Клинично, болестта на Brill е леко протичане на тиф с присъщите му признаци и периоди на развитие на заболяването.Продължителността на инкубационния период не е установена. Началото на заболяването е остро. Телесната температура се повишава в рамките на 3 дни и достига значителни стойности - 39-40 ° C, и продължава 10 - 11 дни. Когато се използват антибиотици, телесната температура се понижава много бързо (като криза). Главоболието е основното оплакване на пациента. Има хиперемия на лицето и горната половина на тялото, очите стават червени и лъскави. Самите пациенти са превъзбудени, еуфорични и приказливи. По лигавиците се появяват точковидни кръвоизливи, енантеми на Розенберг и Котляренко.
обрив На 4-5-ия ден от заболяването върху кожата се появява полиморфен обрив под формата на розеола и петехии. Елементите на обрива са по-слабо изразени, отколкото при тиф, понякога са единични. Обривът продължава 3 дни, след което започва да избледнява и изчезва до 5-7 дни. При 60-70% от пациентите се появява обрив.
Соматични разстройства. Увреждането на сърдечно-съдовата система е незначително. Сърдечните увреждания са по-чести при пациенти в напреднала възраст. Увреждането на продълговатия мозък (ядрата на хипоглосния мозък) се показва от симптома на Govorov-Godelier: пациентът изпъва езика си с резки движения, бавно, със забележимо фибриларно потрепване. Рядко се записват налудни състояния. Делириумът е умерен, психоза не се наблюдава. В някои случаи се появяват менингеални симптоми, рядко - серозен менингит.
Диагностика на заболяването. Болестта на Brill е показана от епидемиологични данни - преди това прекаран тиф. Антителата срещу рикетсия при такива пациенти продължават през целия им живот (при извършване на серологична реакция на RSK се открива титър на антитела 1:10).Следователно получаването на положителен резултат от RSC от първите дни на заболяването елиминира възможността за развитие на първично заболяване. Серологичните реакции при първичен коремен тиф стават положителни вече от 4 до 7 дни от началото на заболяването. Болестта на Brill се показва чрез откриване на IgG антитела в острия период на заболяването, IgM - при първичен тиф.
Възстановяване. Периодът на възстановяване започва след като температурата изчезне, протича спокойно и работоспособността се възстановява в рамките на 2 седмици. Рядко се записват усложнения. Обикновено се проявява под формата на пневмония, тромбоза и тромбофлебит. Прогнозата е благоприятна.
Ориз. 6. На снимката рикетсиите са червени и са разположени вътреклетъчно. Те продължават дълго време (десетилетия) в мононуклеарните клетки на лимфните възли и тифните грануломи и с намаляване на имунитета могат да причинят развитие на рецидив на заболяването - болест на Brill.
