Жълтата треска (Febris flava) е остро трансмисивно естествено огнищно заболяване, причинено от арбовируси, предавани чрез ухапвания от заразени комари от род Aedes и комари Haemagogus spegazzini, характеризиращи се с тежка интоксикация, треска, жълтеница, хеморагичен синдром, увреждане на черния дроб и бъбреците.
Основните огнища на инфекцията са в страните с горещ и влажен климат – Централна, Западна и отчасти Източна Африка и Южна Америка. Заболяването принадлежи към групата на особено опасните карантинни инфекции и подлежи на задължителна международна регистрация. Епидемиите от жълта треска отнемат десетки и стотици хиляди животи. Смъртността при тежките пациенти достига 50 - 60%. Бебетата и децата са най-застрашени. Ако резултатът е благоприятен, човек развива стабилен имунитет. Поради постоянното навлизане на малки дози от вируса в кръвообращението при ухапвания от комари, част от местното население също изгражда имунитет.Такива хора не са податливи на заболяването. Ваксинацията срещу жълта треска е най-важният метод за превенция в ендемичните региони.
Ориз. 1. На снимката са показани причинителите на жълтата треска - Yellow Fever virus.
Причинителят на жълтата треска
Причинителят на заболяването е вирус (Viscerophilus tropicus, Yellow Fever virus, YFV) от семейство Togaviridae, род Flavivirus. Принадлежи към групата на арбовирусите (пренася се чрез вектори).
Вирусът е филтрируем, малък (12 - 27 nm в диаметър), сферична форма.
Геномът съдържа (+) едноверижна РНК.
Според антигенната си структура, патогенът има афинитет към вирусите на треска денга, енцефалит Сейнт Луис и японски енцефалит. Принадлежи към 1-ва група на патогенност.
Проявява чувствителност към високи температури (инактивира се при температура 55 - 60С и когато са изложени на дезинфекционни разтвори. В изсушено състояние издържа дълго време и може да се съхранява замразено повече от година. Оцелява до 4 седмици в телата на мъртви комари при температура 27 - 30СЪС.
Вирусите се култивират в пилешки ембриони и миши тестиси. Повтарящите се пасажи значително отслабват тяхната патогенност, което се използва за получаване на ваксинални щамове.
Патогените са патогенни за примати, ленивци, опосуми, мравояди, морски свинчета и бели мишки.
Ориз. 2. На снимката причинителят на заболяването е вирус (Вирус на жълтата треска).
Чувствителността към жълта треска е универсална. Човек е включен в епидемичната верига в процеса на презаселване, лов, пътуване, експедиции и др. В случай на наличие на вирусоносители и вирусоносители на комари от рода Aedes aegypti, жълтата треска в тази област може да придобие епидемичен характер.
Източник на инфекция:
маймуни, броненосци, мравояди, опосуми, ленивци, таралежи, някои гризачи (агути и др.) и торбести.
болен човек и вирусоносители. Човек става заразен малко преди да се появят първите симптоми на заболяването и още 3-4 дни.
Предавателен механизъм:
трансмисивни;
контакт;
парентерално;
докладвани са случаи на вътрешнолабораторно замърсяване.
Вектори на инфекция:
комарите род Aedes: A. aegypti, A. simpsoni, A. calopus, A. africanus, A. vittatus, A. taylori, A. stokesi, A. metallicus, A. fluvatilis, A. geniculatus и scapularis;
комарите Haemagogus spegazzini и N.
След ухапване от заразено животно или човек, комарът става заразен в рамките на 9 до 12 дни. Колкото по-висока е температурата на околната среда, толкова по-бързо комарът става заразен. Броят на комарите рязко се увеличава след края на дъждовния сезон. При температури под 18Способността за предаване на вируси се губи. Тъй като яйцата на комарите Aedes и комарите Haemagogus spegazzini оцеляват през сухите сезони, векторите са основният резервоар на инфекцията.
Болният човек и животните, при липса на носители на инфекция, не са заразни за другите и са временни резервоари на патогени.
Ориз. 3. Страни, в които жълтата треска е ендемична.
Основните огнища на инфекцията са в страните с горещ и влажен климат - Централна, Западна и отчасти Източна Африка (общо 45 страни) и Централна и Южна Америка (общо 13 страни). Списъкът включва Ангола, Судан, Бенин, Габон, Буркина Фасо, Гана, Гамбия, Гвинея, Камерун, Конго, Либерия, Кот д'Ивоар, Сенегал, Нигерия, Уганда, Замбия, Сомалия и Сиера Леоне, Перу, Боливия, Мексико, Бразилия, Колумбия, Еквадор, Френска Гвиана и Венецуела.
Огнища на жълта треска са докладвани в няколко региона на Тихия океан и тропическа Азия.
В Руската федерация не са регистрирани случаи на жълта треска, но е необходима известна бдителност по отношение на това заболяване, тъй като комарите Aedes aegypti и Aedes geniculatus се срещат на брега на Черно море от Батуми до Сухуми и следователно може да има и случаи на внесена инфекция със самолет и др.
Страните, в които жълтата треска е ендемична, изискват от посетителите да представят сертификат, потвърждаващ, че са ваксинирани срещу болестта.
В Бразилия през 2017 - 2017г Регистрирано е тежко огнище на жълта треска. За периода от 1 юли 2017 г. до 16 май 2018 г. Министерството на здравеопазването на страната регистрира 1266 случая на заболяването и 237 смъртни случая. Регистрирани са 10 случая на чужденци - от Аржентина, Чили, Румъния, Холандия, Швейцария и Франция. 4161 примати са починали, а 554 са с лабораторно потвърдена жълта треска.
Ориз. 4. Епидемия от болестта в Бразилия.
Ориз. 5. По време на последната епидемия в Бразилия са починали 4161 примати.
Епидемиологично има три основни вида на заболяването:
Епидемичен тип или градски (антропонозен).
Ендемичен тип или селски (жълта треска от джунглата).
Междинен тип.
Антропонозен тип жълта треска
Епидемиологичната верига е представена от болен човек и комар вектор от род Aegypti (подрод Stegomya). След ухапване човек остава заразен от края на инкубационния период и още 3 дни от момента на появата на първите симптоми на жълта треска. Няколко дни след ухапването женският комар става способен да заразява хората:
при t 30С и по-горе - около 7 дни;
при t 21C - около 18 дни;
при t 18С и по-горе - около 18 дни;
при t 18C, способността за предаване на вируси се губи.
В градовете огнищата на заболяването стават широко разпространени сред неимунизирани хора от различни възрасти. Напоследък този тип огнище е регистрирано само в Тропическа Африка.
Ориз. 6. Комари, които пренасят вируси от род Aegypti.
Жълта треска в джунглата
Този тип заболяване е свързано с естествени огнища. Основен резервоар на инфекцията са приматите, а нейни преносители са комарите Haemagogus spegazzini и N. janthinomys и A. leucocelaenus. Заболяването е широко разпространено в Южна Америка. Човек попада в епидемичната верига за втори път (случайно). От естествени огнища приматите проникват в насаждения, където живеят комари от рода Aеdes (A. simpsoni). При заразяване те предават вируси на хората. Така се появяват антропофилни огнища на инфекция.
Във влажните тропици на Африка вирусите циркулират между маймуни, мармозетки, гризачи, торбести таралежи, опосуми и животинските комари Aedes africanus, A. furcifer, A. luteocephalus и A. taylori.
Инфекцията е често срещана в малки, многобройни населени места, по-често се заразяват мъжете, занимаващи се със стопанска дейност в горите. Заболеваемостта е спорадична.
Ориз. 7. Болестта се пренася от комари Haemagogus spegazzini и N. janthinomys и A. leucocelaenus.
Междинни огнища на жълта треска
Този вид инфекция се среща само в Африка в райони на влажни или полувлажни савани. Резервоарът на инфекцията са маймуни, които нападат села и плантации. Вирусите се пренасят от комарите A. simpsoni, които ги предават чрез ухапвания на хората.По този начин се появяват локални огнища сред жителите на селата, главно сред неимунизирани лица.
Ориз. 8. Депата за отпадъци в градските райони са оптимално място за размножаване на комари.
При благоприятен изход човек развива устойчив, до 6 години и повече, а в някои случаи и доживотен имунитет. Поради постоянното навлизане на малки дози от вируса в кръвообращението при ухапвания от комари, част от местното население също изгражда имунитет. Такива хора не са податливи на заболяването.
При ухапване от заразени комари вирусите проникват в регионалните лимфни възли, където се размножават и натрупват. След 3-5 дни патогените проникват в кръвта и се установяват в черния дроб, далака, миокарда, бъбреците, надбъбречните жлези, мозъка и костния мозък, причинявайки кръвоизливи и развитие на дегенеративни промени.
Хеморагичният синдром се развива в резултат на директно вирусно увреждане на ендотела на малките съдове, нарушено образуване на тромби и развитие на тромбоцитопения поради развитието на DIC синдром. Вътрешните органи страдат. На стомашната лигавица се откриват зони на кръвоизлив и ерозия. Появяват се кръвоизливи по чревната лигавица, плеврата, белодробната тъкан и сърцето. В мозъка се появяват леки кръвоизливи и подуване. По кожата на пациентите се появява петехиален обрив. При обилни кръвоизливи във вътрешните органи се развива шок, често с фатален изход.
В черния дроб и бъбреците се появяват признаци на мастна дегенерация.
Вирусите се унищожават от вирус-неутрализиращи антитела, произведени в тялото на пациента в отговор на инфекция.
Ориз. 9. Когато се разпространяват по кръвен път, вирусите се установяват във вътрешните органи.
Инкубационният период продължава от 3 до 7 дни, по-рядко - 9 - 10 дни. Болестта протича циклично. Има фебрилни, ремисионни и реактивни периоди.
Симптоми на жълта треска в началния период
Началният стадий на заболяването (активна хиперемия) започва остро. Пациентът развива силно главоболие, болка в задната част на главата и мускулите на гърба, силно гадене и болезнено многократно повръщане. Телесната температура се повишава до 39-40 °C в рамките на 1-2 дни. Пулсът достига 100 - 130 удара в минута. Пациентът се държи неспокойно и понякога изпада в делириум. Лицето става хиперемично и подпухнало, очите стават "кървави", устните се подуват, а езикът става яркочервен. Има мъчителна жажда.
На 3-4-ия ден от заболяването пациентът развива жълтеница. Първо се наблюдава пожълтяване на склерата, последвано от пожълтяване на лигавицата на устата и кожата. Степента на жълтеница варира.
По кожата се появява петехиален оток (малки кръвоизливи).
Фебрилният период продължава 5 - 7 дни, в тежки случаи - 8 - 10 дни.
Ориз. 10. Симптоми на жълта треска: кървене и жълтеница.
Симптоми на жълта треска по време на ремисия
На 4-5-ия ден симптомите на заболяването отслабват: телесната температура намалява, повръщането спира и общото състояние се подобрява. В случай на лек курс настъпва възстановяване. Но най-често след няколко часа (до 1 ден) състоянието на пациента започва да се влошава. Телесната температура отново се повишава. Започва реактивният период на жълтата треска.
Симптоми на жълта треска през реактивния период
Този период се нарича венозен застой. Тенът на пациента се променя от хиперемичен до жълтеникава бледност.
Телесната температура отново се повишава и продължава 4 - 6 дни.В по-леките случаи - по-малко висока, в тежките случаи - до 40 ° C. Гаденето и повръщането се появяват отново или се влошават. Пулсът спада до 50 - 40 удара в минута, което не съответства на повишена телесна температура.
Кръвното налягане спада. Слабостта нараства прогресивно. Възможни са прострация и делириум.
Увреждането на бъбреците се проявява чрез появата на голям брой отливки и протеин в урината. При тежки случаи количеството на урината рязко намалява, което води до анурия.
Развива се хеморагичен синдром: появяват се кървене от венците и кърваво повръщане, кървене от носа, матката, пикочния мехур, червата (черни изпражнения), появяват се или се засилват кръвоизливи по кожата.
Успоредно с увеличаването на симптомите се отбелязва увеличаване на жълтеницата. Обикновено е светло. често се проточва и поема фазата на възстановяване. Но в тежки случаи може да отсъства.
При поражение на сърцето се появява систоличен шум на върха, звуците са заглушени и се отбелязват промени на ЕКГ. Често се развиват аритмии.
В тежки случаи настъпва мозъчен оток и се развива енцефалит. Има рязко намаляване на броя на левкоцитите в кръвта и повишаване на количеството на билирубина. До 8-9 ден, ако резултатът е благоприятен, състоянието на пациента започва да се подобрява и започва период на възстановяване.
Ориз. 11. Жълтеницата е постоянен симптом на жълтата треска.
Заболяването може да има различна степен на тежест.
При типичен курс жълтата треска продължава около 2 седмици.
При атипични форми на заболяването и изтрити форми се наблюдава липса на характерни симптоми. Диагнозата се поставя само въз основа на серологични тестове.
При леки случаи фебрилният период продължава 2 до 3 дни.Болните страдат от главоболие, гадене, понякога има кървене от носа, склерата е субиктерична, в урината има малко количество белтък.
В тежки случаи се появяват симптоми на увреждане на черния дроб, бъбреците, сърцето и мозъка. Смъртта на пациента настъпва на 6-7-ия ден от инфекциозен колапс, бъбречна недостатъчност или токсичен енцефалит.
При фулминантната форма на заболяването смъртта настъпва на 2-4 дни от чернодробна или бъбречна кома.
В повечето случаи възстановяването настъпва бързо и напълно. Рядко се записват усложнения. Основните са: пневмония, миокардит, бъбречен абсцес, паротит, енцефалит (едно от най-тежките усложнения), заболявания, причинени от добавяне на вторична инфекция (гангрена на меките тъкани, бактериален сепсис и др.).
В повечето случаи прогнозата за жълта треска е благоприятна. Възстановяването на пациентите настъпва на 15-ия ден от заболяването. Общата смъртност е около 5%. Прогнозата се влошава с увеличаване на тежестта на инфекциозния процес. В тежки случаи смъртността достига 50 - 60%. Причината за смъртта е остра бъбречна недостатъчност с развитие на уремична кома, токсичен енцефалит, чернодробна кома или сърдечно-съдова недостатъчност. Усложненията се развиват на 6-7-ия ден от заболяването. Прогнозно неблагоприятни признаци са хематемеза (стомашно кървене), често кървене, анурия (уремична кома) и значително ускорен пулс (миокардит).
Предварителната диагноза на жълтата треска може да се направи въз основа на престоя на пациента в ендемичен регион, симптомите на заболяването (двойна вълна, жълтеница и хеморагичен синдром) и данните от кръвния тест (биохимични и общи тестове). Окончателната диагноза се поставя въз основа на специфични лабораторни изследвания, проведени в лаборатории с IV ниво на биологична безопасност.
Изолиране на вируса. Патогените могат да бъдат изолирани от кръвния серум на пациента през първите четири дни от заболяването или от тъканите на мъртви пациенти чрез интрацеребрална инфекция на лабораторни животни.
Серологични изследвания. В ранния период се откриват антитела срещу вируса - анти-YFV-lgM - в кръвния серум на пациента, в по-късните етапи се определя повишаване на титъра на антителата в RSC, RN, RTPGA и RNGA;
Хистологично изследване. При изследване на черния дроб се откриват огнища на некроза на чернодробните лобули (субмасивни и масивни) и ацидофилни тела на Съветник.
Експресна диагностика. Този вид изследване се основава на идентифициране на антигена, проведено с помощта на ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA). Резултатът се получава в рамките на 3 часа.
Жълтата треска трябва да се разграничава от други тропически вирусни хеморагични трески, злокачествена тропическа малария, вирусен хепатит, лептоспироза, треска Денга, коремен тиф и тиф, сепсис, увреждане на черния дроб и бъбреците от токсични вещества.
Не е разработено антивирусно лечение. Използват се патогенетична и симптоматична терапия.
Строга почивка на легло.Грижата за пациентите е щателна. Млечно-зеленчукова диета (лека). Пийте много. Комплексна витаминна терапия: витамин Р, рибофлавин, тиамин, аскорбинова киселина и викасол.
Комплексът от терапевтични мерки включва противошокови и детоксикиращи средства, корекция на нарушенията на хемостазата и борба с ацидозата.
При продължително повръщане хидрокортизонът се прилага парентерално.
При болки в мускулите и ставите се предписват аналгетици.
За стимулиране на сърдечно-съдовата система е показано прилагане на камфор, кофеин и др.
Преднизолонът се използва като противовъзпалително, десенсибилизиращо и съдово укрепващо средство.
За борба с токсикозата се прилагат глюкозо-солеви разтвори, физиологични и албуминови разтвори, трансфузии на плазма и плазмени заместители.
За профилактика и лечение на хеморагичен синдром се предписват аминокапронова киселина и преднизолон. При значителна кръвозагуба се извършва кръвопреливане.
При недостатъчна бъбречна функция се стимулира диурезата и при показания се провежда хемодиализа.
При увреждане на черния дроб се вземат мерки за детоксикация на организма.
При възникване на вторична инфекция се предписват антибиотици.
Ориз. 13. Смъртността при тежки случаи достига 50 - 60%.
Превантивните мерки срещу жълтата треска са насочени към намаляване или елиминиране на популацията на комарите, които пренасят инфекцията, защита на хората от насекоми и ваксинация.
Лицата, за които има съмнение за заболяването, подлежат на изолация за 6-7 дни при условия, които изключват достъпа на вирусоносители до тях. Препоръчително е да използвате лични предпазни средства като мрежи, завеси, специални мехлеми и др.
Комплексът от мерки за унищожаване на комари включва унищожаване на крилати индивиди, техните ларви и обработка на местата за размножаване.
На държавно ниво са разработени мерки, насочени към предотвратяване на въвеждането на инфекция от чужбина. Всички видове транспорт, идващи от ендемични страни, са напълно дезинфектирани. Всички болници, в които се изолират пациенти с жълта треска или съмнения за жълта треска, са напълно оборудвани с уреди против комари.
Ориз. 14. Единственият надежден метод за предпазване от болестта е ваксинацията срещу жълта треска.
Заболяването принадлежи към групата на особено опасните карантинни инфекции и подлежи на международна регистрация. Систематично се провежда взаимно информиране на страните за заболеваемостта от жълта треска. Пътуването до страни, където жълтата треска е ендемична, е разрешено само с международен сертификат за ваксинация.
Ваксинацията срещу жълта треска е най-важният метод за предотвратяване на заболяването в ендемичните региони. За да се предотвратят епидемии, най-малко 80% от населението трябва да бъде ваксинирано. Превантивната ваксинация се извършва за лица, пътуващи до необлагодетелствани страни.
За ваксинация се използват 2 отслабени (атенюирани) щамове на патогена:
Американски вирус 17D (получен през 1936 г. от Theiler).
Вирусът е френски щам от типа Dakar (получен през 1929 г. от Pelletier и други).
В Руската федерация, произведената в страната жива суха ваксина, произведена от щам 17D, се използва в чужбина, ваксината Stamaril Pasteur (произведена от Aventis Pasteur, Франция).
Ваксинацията срещу жълта треска трябва да се прилага в лицензирани центрове за ваксинация.Местоположението на неговото провеждане може да бъде намерено във Федералната бюджетна здравна институция „Център по хигиена и епидемиология“ на региона по местоживеене. Ваксинацията се заплаща. Цената му варира от 800 до 1800 рубли.
Показания за ваксинация
На ваксинация подлежат деца от 9-месечна възраст и възрастни, пътуващи в чужбина в ендемични за жълта треска страни, както и лабораторни служители, работещи с живи култури от патогени.
Противопоказания
Остри заболявания (инфекциозни и неинфекциозни) и хронични в остър стадий. При такива лица ваксинацията срещу жълта треска се извършва 1 месец след възстановяване или ремисия.
Алергия към пилешки протеин.
Първични имунодефицити.
Бременност
Вторични имунодефицити. Ваксинацията за такива лица се извършва не по-рано от 1 година след края на лечението (възстановяване).
Разрешението за ваксиниране се издава от лекар, който провежда преглед, интервю и термометрия в деня на ваксинацията.
Взаимодействие
Ваксинацията срещу жълта треска за лица над 15 години е позволено да се комбинира с други ваксинации, но при условие, че ваксините се прилагат в различни части на тялото.
За по-малките деца интервалът между ваксинациите трябва да бъде най-малко 2 месеца.
Прилагането на ваксина срещу жълта треска не трябва да се комбинира с ваксини срещу холера и паратиф А и В. Разликата във времето трябва да бъде 3 месеца или повече.
Как да използвате ваксината
Ваксината срещу жълта треска се инжектира подкожно в областта на външния ъгъл на лопатката или делтоидния мускул. Напоследък за тази цел се използват безиглени инжектори.
Дозата е 0,5 ml за лица от всяка възраст.
Времето за администриране е не по-късно от 10 дни преди планираното заминаване в чужбина.
Специфични антитела, които неутрализират вирусите, се появяват в кръвта от 7 до 9 дни след прилагането на ваксината и продължават да съществуват в продължение на 10 години.
Ориз. 15. Ваксината се инжектира подкожно в областта на външния ъгъл на лопатката или делтоидния мускул.
Реваксинация
Повторна ваксинация (повторна ваксинация) се извършва 10 години след първата ваксинация в същата доза.
Странични ефекти от ваксината
В 5% от случаите след прилагане на ваксината се развиват както местни, така и общи реакции.
Местна реакция се проявяват под формата на оток и хиперемия, които се развиват 12-24 часа след инжектирането и изчезват след 2-3 дни сами. Изключително рядко може да се появи болезнен инфилтрат и уголемяване на регионалните лимфни възли на мястото на приложение на ваксината.
Обща реакция се развива в интервала от 4 до 10 дни след ваксинацията. Характеризира се с повишаване на телесната температура до 38,5Със, замайване, неразположение и втрисане. След 3 дни всички явления изчезват без лечение.
При алергии Може да се развие алергична реакция към пилешки протеин. В тази връзка всички ваксинационни пунктове са снабдени с необходимите средства за противошокова терапия, като след поставяне на ваксината лицето трябва да остане на място за 30 минути.
Енцефалит се развива изключително рядко след въвеждането на ваксина.
Ориз. 16. Снимката показва местна ваксина срещу жълта треска.
За международния сертификат
Пътуването до страни, където жълтата треска е ендемична, изисква специален сертификат - специален международен сертификат за ваксинация (ваксинация или реваксинация) срещу болестта. Сертификатът става валиден от 10-ия ден след ваксинацията. Срокът му на валидност е ограничен до 6 години.
Ваксинирането се извършва в лицензирани ваксинационни центрове. Мястото на събитието можете да намерите в Центъра по хигиена и епидемиология във вашия регион на пребиваване. Ваксинацията се заплаща. Цената му варира от 800 до 1800 рубли.
Наличие на международен сертификат Задължително когато пътувате до Габон, Бурунди, Ангола, Гана, Гвинея-Бисау, Френска Гвиана, Конго, ДР Конго, Кот д'Ивоар, Камерун, Мали, Нигер, Либерия, Сиера Леоне, Того, Руанда и Централноафриканската република.
Наличие на международен сертификат препоръчително когато пътувате до Аржентина, Бенин, Боливия, Бразилия, Буркина Фасо, Бурунди, Венецуела, Гамбия, Гана, Гвиана, Гвинея, Кения, Колумбия, Мавритания, Нигерия, Панама, Сенегал, Парагвай, Перу, Тринидад и Тобаго, Судан, Суринам, Уганда, Чад, Еквадор, Екваториална Гвинея, Етиопия и Южен Судан.
Ориз. 17. Общ изглед на международния сертификат.
Ориз. 18. Изисква се международен сертификат при посещение на страни, където жълтата треска е ендемична.
