Проказата (лепра) е същата болест, която има и много други имена: болест на Хансен, хансениоза, елефантиазис граекорум, лепра ориенталис, лепра арабум, сатириазис, кримска болест, кримска болест, финикийска болест, тъжна болест, болест на Свети Лазар, мързелив смърт и др. Проказата е хронично инфекциозно заболяване, вид грануломатозна болест. Причинителят на проказата е Mycobacterium leprae.
През 2008 г. е идентифициран втори причинител на проказата - Mycobacterium lepromatosis. Заболяването протича с увреждане на кожата, периферните нерви, предните части на очите и лигавицата на горните дихателни пътища. Микобактериите се предават от болен на здрав чрез увредена кожа и лигавици на дихателната система. Заболяването се развива при чести контакти с пациенти, които не се лекуват.
В Руската федерация проказата е рядка. Случаи на заболяването са регистрирани в страни от Южна Америка, Африка и Азия. По данни на СЗО през 2016 г. са регистрирани над 170 хиляди.пациенти, живеещи в 145 държави. Общо в света са регистрирани повече от 10 милиона пациенти с проказа.
Навременното диагностициране на заболяването и адекватното лечение водят до пълно възстановяване. В противен случай пациентите остават с дълбоки увреждания за цял живот.
Ориз. 1. Прокажени – така са наричали болните от проказа в древността.
История на проказата
Проказата е известна от древни времена. Информация за заболяването е записана още през 15-10 век пр.н.е. Проказата се споменава в Библията и папирусите на Еберс. Хипократ описва болестта. В древни времена проказата е била широко разпространена на изток. Широкото разпространение на болестта е отбелязано през Средновековието. В началото на 13 век в Европа започват епидемии. Предполага се, че болестта е пренесена на тази територия от кръстоносците. Деформацията на външния вид и деформацията на пациентите с проказа предизвиква отвращение и страх. Такива пациенти били наричани „прокажени“. Те бяха превърнати в истински изгнаници. За да се предотврати разпространението на инфекцията, бяха създадени много места за заселване на „прокажени“ - колонии на прокажени, където пациентите бяха държани до края на живота си. Първите колонии на прокажени са били разположени в рамките на манастирите и са допринесли за неразпространението на инфекцията, действайки като карантинни институции. В средата на 13 век в Европа е имало около 19 хиляди колонии на прокажени. Въпреки факта, че проказата е известна от древни времена, причинителят на заболяването е открит от Герхард Хансен едва през 1873 г. През 1948 г. френският журналист Раул Фолеро основава Ордена на милосърдието, а през 1966 г. Федерацията на европейските антилепрозоални асоциации. 30 януари е Денят на правата на болните от проказа.
Хенри XIV, Луи XI, византийският император Константин и художникът импресионист Пол Гоген страдат от проказа.
Ориз. 2. Болните от проказа („прокажени”) са били изгонени от селищата в древността.
Разпространение на заболяването
Проказата е разпространена предимно в страни с тропически климат. Максималният брой пациенти е регистриран в страни като Бразилия, Индия, Бирма, Индонезия, Филипините, Непал, Танзания и Република Конго.
Проказата в Русия
На територията на бившия СССР проказата е регистрирана в района на Долна Волга, Далечния изток, Каракалпакия, Северен Кавказ, Казахстан и балтийските държави. В съвременна Русия заболяването е рядко - отделни случаи всяка година. Общо има около 700 пациенти, които живеят в 4 колонии за прокажени, разположени в Астрахан, Твер, Московска област и Краснодарска територия.
Въпреки факта, че проказата е известна от древни времена, причинителят на заболяването е открит за първи път от норвежкия учен Герхард Хансен едва през 1873 г.
Таксономия на патогена
Оказа се, че причината за проказата е бактерия (бацил), принадлежаща към семейство Mycobacteriacea, т.нар. Mycobacterium Leprae hominis (бацил на Хансен, бацил на Хансен).
През 2008 г. е открит втори вид бактерии, които причиняват проказа - Mycobacterium lepromatosis. Установено е, че тези бактерии причиняват дифузна лепроматозна проказа, която се среща главно в Карибите. Заболяването се характеризира с обширни язви по кожата, увреждане на нервите и вътрешните органи.
Структурата на причинителя на проказата
Mycobacterium lepra е подобен на туберкулозния бацил по много начини.
Бактериите са с цилиндрична форма. Прави или леко извити.Тяхната дължина варира от 1 до 8 микрона, ширина - от 0,3 до 0,5 микрона. Краищата са заоблени или леко заострени.
Те са разположени поединично или на групи, наподобяващи цигарени кутии или топчета (лептоспирозни топчета). Неподвижен.
Причинителите на проказата не образуват спори.
Бактериите са облигатни вътреклетъчни паразити. Те се поглъщат от макрофагите, но не се усвояват (непълна фагоцитоза).
Патогените имат свойството плеоцитоза (разнообразие от форми). При проказата можете да намерите гранулирани, бухалисти, пъпкуващи, разклонени, нишковидни, кокоидни и дъмбеловидни форми на бактерии.
Цитоплазмата на микобактериите е заобиколена от няколко мембрани:
първата (най-вътрешната) черупка е представена от трислойна цитоплазмена мембрана, който включва липопротеинови комплекси и ензимни системи;
следващото се намира клетъчна стена, осигуряваща стабилност на формата и размера на патогена, осигурява механична, химична и осмотична защита. Стената съдържа липиди, миколова и лепронова киселина и восък (лепрозин). Дебелината му е 3 - 10 nm;
тясно свързани с клетъчната стена микрокапсула - най-външната стена, която е полизахаридна обвивка, се състои от 3 - 4 слоя, дебелината й е 5 - 10 nm. Микрокапсулата предпазва клетката от въздействието на негативните фактори на околната среда.
Ориз. 4. Микобактериите на проказата са цилиндрични, прави или леко извити.
Фактори на патогенност
Вирулентният фактор на Mycobacterium Leprae е фосфатидната фракция, която е част от липидите на клетъчната стена.
Антигени на причинителя на проказа
Микрокапсулата на бактерията на проказата има антигенни свойства.Идентифицирани са два антигена: термостабилен и термолабилен. Термостабилният антиген (полизахарид) е общ за всички микобактерии; термолабилният антиген (протеин) е силно специфичен за микобактериите на проказата.
Геном на патогена
Геномът на причинителя на проказата е дешифриран за първи път през 2001 г. Състои се от 3 268 203 нуклеотидни базови двойки. Генетиката от университета в Тюбинген (Германия) доказа, че геномът на Mycobacterium leprae не се е променил през последните 500 години.
Възпроизвеждане
Mycobacterium lepra се възпроизвежда чрез напречно делене. Процесът на възпроизвеждане се извършва само в цитоплазмата на тъканните клетки.
устойчивост
Във външната среда патогените на проказата проявяват повишена устойчивост, но в същото време техните вирулентни свойства бързо се губят.
Микроскопия
Според Ziehl-Neelsen mycobacteria leprae се оцветяват в розово (грам-положителни, киселинно устойчиви). През последните години техниката на оцветяване на петна по метода на Марциновски стана широко разпространена.
Култивиране
Невъзможно е отглеждането на Mycobacterium Leprae върху изкуствена среда. За култивиране се използват специални среди, които съдържат човешки серум. In vitro, линиите на изолирани микобактерии се поддържат в броненосци и върху лапите на заразени мишки.
Ориз. 5. Причинителите на проказата (Mycobacterium Leprae) са разположени поединично или на гроздове, напомнящи цигарени кутии или балони.
Проказата е слабо заразна болест. При заразяване заболяването се развива в 10 - 20% от случаите. Има висока естествена устойчивост на инфекция с проказа. Силната имунна система гарантира, че човек няма да се разболее от проказа.
Рискова група
Хората с висок риск от проказа включват тези, които живеят в ендемични райони. Висок риск от заболяване има сред ловците на броненосци, тези, които правят занаяти от черупките на животните и при консумация на животинско месо. Животът в нехигиенични условия, недохранването, алкохолизмът, тежкият физически труд и заболяванията, които отслабват имунната система, допринасят за заболяването. Проказата е често срещана в икономически слабо развитите страни сред най-бедните слоеве от населението.
Източник на инфекция
Резервоар и източник на патогени на проказа е болен човек и броненосец. Човек се заразява от животно чрез драскотини, получени по време на лов или чрез ядене на месо. Броненосците живеят в Централна и Южна Америка и принадлежат към класа на бозайниците. Всяка година до 150 души се разболяват от проказа в Съединените щати. Всички те или ловуваха броненосци, или ядяха месото им, или правеха фалшификати от бронята на животните.
Как се предава проказата?
Въздушно-капковият и контактният път са основните пътища на предаване. Заболяването не се предава вътреутробно.
Болен човек, който не се лекува, разпространява Mycobacterium проказа чрез кашляне и кихане. При разговор бактериите се разпространяват в радиус до 1,5 метра.
Малко по-рядко патогените навлизат в човешкото тяло чрез контакт чрез микропукнатини, драскотини, рани или драскотини. Фактор за предаване на инфекцията са и вещите на болния. Mycobacterium проказа при пациенти по време на периоди на обостряне се открива в урината, сълзите, спермата, уретралния секрет, кръвта и кърмата.
Ориз. 6. На снимката е броненосец. Животното има черупка, състояща се от рогови щитове, подвижно свързани помежду си.
Патогените на проказата навлизат в човешкото тяло през лигавицата на горните дихателни пътища и увредената кожа. Пълната картина на заболяването се развива след инкубационен период от години или десетилетия. Проникването на Mycobacterium lepra в човешкото тяло причинява заболяване само в 10 - 20% от случаите.
Лепроматозни грануломи
Микобактериите засягат кожата, лигавиците, повърхностно разположените периферни нерви и вътрешните органи, където се образуват грануломи. При лепроматозния тип проказа грануломите се състоят от пенести макрофаги, пълни с микобактерии. Клъстери от грануломи образуват лепроми. При туберкулоидния тип проказа грануломите се състоят от епителни клетки и съдържат малък брой патогени.
Ориз. 7. Болни от проказа. Лепроматозните грануломи се виждат по лицето и шията.
Лепроматозен неврит
Проказата засяга периферната нервна система. Има изразен тропизъм на патогени за леммоцити - Schwann клетки, разположени по аксоните на нервните клетки (дълъг процес), които изпълняват поддържащи и трофични функции. Възпалението на периферните нерви и свързаните с него неврологични разстройства се развиват по-бързо при туберкулоидния тип. При лепроматозната проказа периферните нерви се засягат късно. Лепроматозният неврит има възходящ характер. Постепенно нервните влакна се разрушават и се заместват от съединителна тъкан. Увреждането на периферните нерви води до развитие на двигателни и трофични нарушения.
Ориз. 8. Увреждане на периферните нерви. Четка с форма на нокът.
Увреждане на вътрешните органи
По-изразено възпаление на вътрешните органи се наблюдава при лепроматозния тип проказа. В лигавицата на горните дихателни пътища, лимфните възли, черния дроб, далака, тестисите, надбъбречните жлези, бъбреците, сърцето, белите дробове се появяват грануломи, състоящи се от макрофаги, пълни с огромен брой патогени на проказа.
Видове проказа
В зависимост от степента на имунологична реактивност (клетъчен имунитет) пациентът развива един или друг вид проказа.
Туберкулоиден тип проказа (най-благоприятен) се формира при лица с висока степен на имунологична реактивност. Болестта е по-малко опасна за другите. Протичането е нетежко, с първично увреждане на кожата и периферните нерви. Обривите по кожата изглеждат като малки папули и са придружени от анестезия. Инфилтратите съдържат малък брой патогени.
Лепроматозен тип проказа се образува при лица с ниска степен на имунологична реактивност. Антителата, произведени по време на заболяване, не предпазват тялото от инфекция. Заболяването засяга кожата и лигавиците, нервните стволове, лимфните възли и вътрешните органи. Инфилтратите на Leproma съдържат огромен брой микобактерии. С течение на времето лепромите се разпадат. Получените язви заздравяват бавно. Лепроматозният тип проказа може да има замъглени и нетипични форми.
Недиференциран тип проказа се развива, когато типът имунологична активност все още не е формиран при пациентите. При благоприятен курс се развива туберкулоидният тип проказа в бъдеще с ниска степен на имунологична реактивност, развива се лепроматозен тип проказа.
Ориз. 9. Туберкулоиден (снимка вляво) и лепроматозен (снимка вдясно) тип проказа.
Средният инкубационен период на проказата е 3-6 години. Възможната продължителност на латентния период е от 3 до 35 години. Продромалният период няма специфични симптоми и често не се записва. Началото на заболяването е незабележимо. Първо се появяват слабост и неразположение. Пациентът става летаргичен и претоварен. Някои от тях изпитват изтръпване на пръстите на ръцете и краката.
Лепроматозният тип проказа се характеризира с развитието на различни елементи на кожни лезии - размити петна, плаки, инфилтрати и възли. При възникване на заболяването лигавиците и вътрешните органи се включват в патологичния процес доста рано, а нервната система - доста късно. Този вид проказа е труден за лечение. Огромен брой патогени са локализирани в елементите на кожни лезии. Реакцията на лепромин е отрицателна поради развитата анергия.
Кожни лезии от проказа
Най-често заболяването засяга кожата на лицето, ушите, китките, лактите, коленете и седалището. Лепромите се появяват изключително рядко по скалпа, вътрешните части на клепачите, подмишниците, лактите и подколените.
Петна и плаки
В началото на заболяването по кожата се появяват едва забележими, замъглени, червеникави петна, които се трансформират в плаки. Плаките нямат ясни граници.С течение на времето, в резултат на развитието на съдова пареза и хемосидероза, петна и плаки придобиват кафяв или меден (ръждив) оттенък. Поради повишеното отделяне на себум повърхността им става гладка, лъскава, лъскава (мазна). Разширените отделителни канали на потните жлези и космените фоликули на велуса в областта на инфилтратите придават на кожата вид на "портокалова кора". С течение на времето изпотяването намалява и спира напълно. Чувствителността в засегнатите области не е нарушена. След 3-5 години петната и плаките се трансформират в лепроми.
Лепроми
Първоначално лепромите приличат на малки единични или множество плътни възли с размери от 1 - 2 mm до 2 - 3 cm, безболезнени, с мазна повърхност, рязко ограничени от околните тъкани и съдържат много патогени на проказата. С течение на времето туберкулите се трансформират в мощни инфилтрати - възли. Лепромите са дермални и хиподермални.
Хиподермални лепроми се намират под дермата (самата кожа) и в началото заболяванията се откриват само чрез палпация. Когато достигнат дермата, те стават видими за окото.
Кожни лепроми Първоначално изглеждат като папули с овална форма, постепенно се превръщат в туберкули с червеникаво-ръждив цвят, с лъскава повърхност и се издигат над повърхността на кожата.
Понякога лепромите изчезват. На тяхно място остава пигментирано петно. Понякога лепромите се улцерират. Образуването на язви става от центъра. Те имат стръмни, стръмни, повдигнати ръбове. Дъното на язвите е покрито с жълтеникаво-сив налеп. Язвите могат да се слеят, за да образуват обширни улцеративни повърхности. Кървавият секрет съдържа огромен брой микобактерии (до 1 милиард на 1 cm3). Постепенно язвите се образуват белези.На тяхно място остава хлътнал (понякога келоиден) белег. При разязвяване на дълбоко разположени лепроми в патологичния процес се включват стави и малки кости, които се разрушават и падат (mutilatio), което води до деформации и обезобразяване.
Признаци и симптоми на проказа, засягащи лицето
Дифузната инфилтрация на кожата на лицето води до задълбочаване на естествените бръчки и гънки. Гребените на веждите започват да изпъкват рязко напред. Ушните миди растат. Носът, устните, бузите и брадичката се удебеляват. Те придобиват изпъкнал вид и свирепо изражение, напомнящо на „лъвско лице“ (fades leonina).
Ориз. 10. Снимки на хора, страдащи от проказа. По кожата на лицето се виждат множество лепроми.
Признаци и симптоми на проказа с назални лезии
Носната лигавица се засяга винаги при проказа и много преди да се засегне кожата. Ринитът и кървенето от носа са първите признаци на проказа. Носната лигавица се зачервява и набъбва, след това се появяват малки ерозии и се образуват масивни корички, което води до затруднено дишане. Развива се картина на лепронозен ринит.
Улцерацията на проказата води до разрушаване на носната преграда. Първо върхът на носа се издига нагоре, след това носът потъва („седловиден нос“).
Mycobacterium lepras се открива в мукозните скоби. Особено много патогени са локализирани в лигавицата на хрущялната част на преградата.
Ориз. 11. Хората, страдащи от лепроматозна проказа, се наричаха прокажени. Снимката показва пациенти, чиито лица са обезобразени от проказа.
Признаци и симптоми на проказа в устата
При тежка проказа се отбелязва увреждане на лигавицата на устната кухина и ларинкса. Засягат се мекото и твърдото небце, задната част на езика и червената граница на устните.
Увреждането на гласните струни и епиглотиса води до стесняване на глотиса и афония (загуба на звучност на гласа).
Ориз. 12. При проказата ушните миди растат.
Признаци и симптоми на проказа в очите
При лепроматозна проказа често се засягат органите на зрението: еписклерата се възпалява (еписклерит), роговицата на окото (фокален кератит), ириса (иридоциклит), външния слой на окото (конюнктивит), помътняване на лещата се отбелязва и ръбовете на клепачите се възпаляват.
Появата на лепроми на повърхността на ириса води до нарушаване на настаняването и деформация на зеницата. Лепронозен кератит и иридоциклит без лечение водят до пълна загуба на зрение. Когато ръбовете на клепачите се възпалят, миглите падат. Лепрозен кератит се характеризира с липса на секрет и леки симптоми на възпаление.
Ориз. 13. Увреждане на органите на зрението поради проказа.
Увреждане на косата и ноктите поради проказа
След 3-5 години от началото на заболяването се наблюдава загуба на коса в области на инфилтрация. Косата пада от областта на веждите, миглите, брадата и мустаците. На веждите космите започват да падат от външния ръб. В областите на инфилтрация се забелязва косопад на велус.
Ноктите с проказа губят блясъка си, стават матови, удебелени, чупливи и придобиват сивкав оттенък.
Ориз. 14. В резултат на трофични разстройства при проказа се развива осакатяване (отхвърляне) на ръцете и краката.
Признаци и симптоми на проказа, засягащи вътрешните органи
При лепроматозна проказа се отбелязва увреждане на вътрешните органи.
Черният дроб и далакът се увеличават по размер и стават по-плътни. В тъканите на тези органи се появяват много подобни на просо лепроми. Развива се хроничен хепатит.
Всички групи лимфни възли (с изключение на гръдните и мезентериалните) са увеличени. Те придобиват плътна консистенция, подвижни са и безболезнени.
Проказата засяга ендокринните жлези. Човек остарява бързо. Жените изпитват менструални нередности и ранна менопауза. При мъжете се засягат тестисите (орхит) и придатъците (епидидимит). Функцията на тестисите намалява. Склеротичният процес води до азоспермия. Развиват се гинекомастия и инфантилизъм. Потентността намалява до импотентност.
Ориз. 15. При атрофия на кръговите мускули очите не се затварят напълно.
Признаци и симптоми на проказа, засягащи нервната система
При проказата периферната нервна система се засяга късно. Това се дължи на високата устойчивост на аксиалните цилиндри към лепроматозна инфекция. По принцип пациентите развиват симетричен полиневрит. Засегнатите от инфекцията нервни стволове се удебеляват, стават плътни и гладки и лесно се палпират.
В областите, където се развиват инфилтрати на проказа, чувствителността продължава дълго време, но се губи с времето до постигане на пълна анестезия, което води до чести изгаряния и наранявания, които пациентите не забелязват. Причините за него са притискане на нервите от клетъчни инфилтрати.
Дълбоката чувствителност, периосталните и сухожилните рефлекси са запазени.
При увреждане на централната нервна система се развиват неврози и психози.
Когато периферната нервна система е увредена, пациентите с проказа развиват двигателни и трофични нарушения, чувствителността е нарушена.
Трофични нарушения:
Пигментацията на кожата е нарушена.
На краката се появяват трофични язви.
Отбелязва се осакатяване (отхвърляне) на ръцете и краката.Отначало ръцете и краката стават меки, като краката на жаби или тюлени, а след това спонтанно се откъсват. Ръцете и краката са скъсени.
Функцията на потните и мастните жлези е нарушена. С течение на времето хипофункцията се заменя с пълна липса на изпотяване и себумна секреция. Кожата става груба и допълнително се напуква.
Двигателни нарушения:
В резултат на преобладаването на флексорния тон се развиват контрактури. Пръстите на ръцете и краката се огъват (ръка с форма на нокът, cauda equina).
В резултат на мускулна атрофия, междукостните пространства се срутват. Ръката става сплескана и заприличва на маймунска лапа.
При атрофия на орбикуларните мускули очите не могат да се затворят напълно (лагофталм).
Увреждането на лицевия нерв води до атрофия на лицевите мускули. Лицето става маскообразно и придобива тъжно изражение.
При заболяването се развива пареза на дъвкателните мускули.
Ориз. 16. Последици от проказа. При увреждане на нервната система се развиват контрактури, мускулна атрофия и трофични нарушения.
Туберкулоидната проказа протича сравнително доброкачествено и бавно. Заболяването засяга кожата и периферните нерви. Вътрешните органи са леко засегнати. Често се наблюдават случаи на спонтанна регресия. В повечето случаи прогнозата на заболяването е благоприятна. Туберкулоидната проказа има ниска степен на заразност.
Кожни лезии
При туберкулоидната форма на заболяването върху кожата се появяват депигментирани или червеникави петна с централно избелване и рязко очертани граници. Петната се увеличават с времето, ръбовете им се издигат.По краищата на петна има плътни и плоски папули, които разделят увредената област от здравата кожа. Когато петна се сливат по кожата, се образуват шарки с причудлива пръстеновидна конфигурация. Централната част на петната претърпява депигментация и атрофия и избледнява с времето. В засегнатата зона липсва чувствителност на кожата, изпотяването и отделянето на себум спират. Получените наранявания, повреди и изгаряния водят до развитие на вторична флора.
Ориз. 17. Туберкулоидна проказа.
Увреждането на периферните нерви се развива по същия начин, както при лепроматозната форма на заболяването, но вече в първите стадии на заболяването и по-лесно. Засегнатите нервни стволове (обикновено радиалния, лакътния, лицевия и паротидния нерв) с течение на времето стават болезнени, удебеляват се и започват да се палпират. Развиват се контрактури и мускулна атрофия, което води до придобиване на характерен вид на крайниците и лицето (маскоподобно лице, ръка с форма на нокът, конски крак). Засягат се кожните придатъци - нарушава се работата на мастните и потните жлези, косите и миглите падат, ноктите се удебеляват и ронят. Реакцията на лепромин е рязко положителна.
Недиференцираният (граничен) тип проказа се развива, когато пациентът все още не е развил определен тип имунологична активност. При благоприятен курс впоследствие се развива туберкулоидният тип проказа с ниска степен на имунологична реактивност, развива се лепроматозен тип проказа. Реакцията на лепромин, в зависимост от посоката на патологичния процес, може да бъде отрицателна или положителна.Недиференцираният (граничен) тип проказа съчетава клиничните прояви на 2 основни вида на заболяването, но с по-леко протичане.
Ориз. 19. Недиференцираният (граничен) тип проказа се развива в случаите, когато видът на имунологичната активност все още не е формиран.
Естественият имунитет при проказа е клетъчен по природа. Макрофагите са способни да улавят микобактериите, но не могат да ги усвояват (непълен имунитет). Броят и активността на Т-лимфоцитите (клетките, отговорни за клетъчния имунитет) намаляват и се развива вторичен имунодефицит. Антителата се произвеждат в кръвта на пациентите, но те не предпазват тялото от инфекция. Придобитият имунитет е слабо изразен. Хората с естествен имунитет не развиват проказа дори при близък контакт с пациенти.
Ориз. 20. Болестта проказа. Сериозните последици включват контрактури и отхвърляне на пръстите.
